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Il SOCCORRITORE DI LIVELLO AVANZATO

Con il decreto n. 5371 del 4 Ottobre 2001 è stata approvata la Legge Regionale n° 25 che contiene le

tabelle relative ai requisiti del personale e alle attrezzature tecniche delle ambulanze. La stessa L.R

stabilisce che in caso di trasporto, di soccorso e rianimazione o trasporto assistito, sulle ambulanze di

tipo A-A1 è obbligatoria la presenza a bordo di: Un autista in possesso della patente di guida come previsto dal c.s.

Due soccorritori di Livello Avanzato

Un Medico con attestato DEU o un Infermiere Professionale la cui presenza non

è obbligatoria nel caso in cui la Centrale Operativa attiva la modalità organizzativa del cosiddetto

“Rendez Vous”.

Al corso di formazione si accede dopo il compimento del 18° anno di età previa presentazione di

certificato medico di idoneità psicofisica al servizio. Questo si sviluppa in una parte teorica, una

pratica ed un tirocinio da eseguire presso l’Associazione. Alla fine del corso è previsto un esame la cui

commissione è composta dal direttore del corso (Medico o Infermiere designato dall’Associazione), da

un delegato dell’Organismo Federativo e dal responsabile medico della C.O. 118. E’ prevista una prova

scritta con 20 test a risposta multipla e una pratica con l’esecuzione di tecniche manuali inerenti le

manovre del B.L.S. e del supporto vitale al traumatizzato. Ogni due anni l’Associazione

organizza un Retraining obbligatorio i cui risultati vengono trasmessi all’Organismo

Federativo che conferma modifica o revoca l’abilitazione di Livello Avanzato. Il personale

dipendente o volontario che presta servizio presso le Associazioni di Volontariato è

considerato Incaricato di Pubblico Servizio e la sua attività si deve limitare a : Rimozione del casco, estricazione manuale o con dispositivi specifici di traumatizzati

imprigionati, emostasi diretta e indiretta, medicazione di ferite semplici ed ustioni, immobilizzazione

con presidi

Valutazione primaria del paziente, RCP, manovre di ventilazione artificiale, compressioni

toraciche esterne, disostruzione delle vie aeree

Somministrazione di ossigeno e misurazione della pressione arteriosa

Raccolta e trasferimento del malato sulla barella

Igiene personale, delle ambulanze e delle attrezzature

Collaborazione con il personale sanitario nella preparazione di strumenti elettromedicali, dei

loro accessori, del materiale per l’intubazione oro-tracheale e di farmaci.

Se il soccorritore supera tali limiti commette il REATO di “Esercizio Abusivo di Professione”.

ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI DI EMERGENZA

Ogni volta che viene effettuata una chiamata per una emergenza o urgenza sanitaria si

mette in funzione un sistema organizzato per l’ottimizzazione di tempi, risorse e

qualità. La Centrale Operativa del 1.1.8. ha a disposizione in tempo reale la

situazione dei mezzi di soccorso e delle strutture sanitarie e gestisce tutti i

trasporti primari e secondari. Nelle 24 ore sono sempre presenti Operatori tecnici,

Infermieri Professionali, un Medico e un Responsabile di Centrale. Questi per ogni

chiamata devono valutare la richiesta di soccorso, codificarla secondo codici di gravità

definiti dalla legislazione internazionale e attivare le risorse a disposizione di cui fa parte anche

l’Elisoccorso. Il controllo dei mezzi e delle abilitazioni del personale di soccorso è di competenza della

Centrale così come la divulgazione di tutte le notizie relative agli interventi sanitari. Dal ’92 un D.p.r. ha

vietato alle Associazioni di organizzare, ricevere e gestire in proprio le chiamate di soccorso per cui

ogni intervento deve essere richiesto al n° gratuito nazionale 1.1.8.

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INTERVENTO A SUPPORTO DELL’ELISOCCORSO

L’attivazione dell’Elisoccorso è di esclusiva competenza della Centrale Operativa 118. Questa avviene

secondo criteri situazionali e clinici: Incidente in luogo difficilmente raggiungibile

Collisione tra due mezzi pesanti

Collisione tra mezzi con vittime incarcerate o ribaltamento di autoveicoli

Caduta dell’autoveicolo in acqua

Coinvolgimento di sostanze pericolose o in presenza di pericoli attuali o evolutivi

Caduta di aeromobile e Macro-emergenze.

L’intervento dell’elisoccorso può essere richiesto, sempre alla C.O., anche dall’unità di soccorso giunta

sul posto o anche durante il trasporto verso le strutture sanitarie per:

Velocizzare l’accesso ad una struttura adeguata

Intervento complesso che ha reso necessario uno “stay & play” prolungato

Luogo dell’evento lontano

Pazienti con elevato grado di priorità

Ferite penetranti o sospette emorragie interne

Ustioni gravi e amputazioni

Pazienti con danni midollari

La responsabilità dell’atterraggio dell’elicottero è del pilota; l’equipaggio dell’ambulanza può rendersi

utile individuando un’area di circa 30 x 30 metri su terreno piano libera da fili sospesi torri o oggetti

mobili, e chiudere tutte le porte e i finestrini dell’ambulanza. Per l’avvicinamento all’elicottero è

obbligatorio attenersi alle istruzione del copilota che scende per primo e che dirige le operazione di

caricamento della vittima.

SUPPORTO VITALE di BASE (B.L.S.)

Prefazione

Il Corso Basic Life Support è volto a formare il maggior numero possibile di individui per il trattamento

d’urgenza dell’arresto Cardio Circolatorio. Alla fine del corso l’esecutore B.L.S. “Saprà” (attraverso

l’acquisizione delle conoscenze necessarie della materia), “Saprà Fare” (attraverso l’acquisizione di

manualità e protocolli d’intervento) e “Saprà Essere” (con l’acquisizione di schemi di comportamento). Il

corso è diviso in una parte teorica in cui si inquadrerà il problema, si esporranno le conoscenze sanitarie

e si spiegherà quello che poi sarà eseguito nella parte pratica. Quest’ ultima riguarda l’esecuzione della

Rianimazione Cardio Polmonare effettuata a uno o due soccorritori e la disostruzione delle vie aeree.

Alla fine del corso sarà effettuato un test di verifica teorico – pratico che ha lo scopo di valutare

l’efficacia del percorso formativo. Ogni 12 mesi è previsto un Retraining che consiste in 2 ore di

autoapprendimento, l’esecuzione di un questionario e di una prova pratica seguiti dall’istruttore.

Chiaramente esistono delle linee guida per la cura cardiaca in emergenza derivanti da esperienze

internazionali cui fanno riferimento anche i protocolli di questo corso dettati dall’ Italian Resuscitation

Council.

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Cenni di anatomia e fisiologia del sistema cardiovascolare

Il cuore è un organo cavo costituito da tessuto muscolare che si trova all’interno della gabbia toracica

tra lo sterno e la porzione toracica della colonna vertebrale. E’ diviso in 2 camere superiori (ATRI) e 2

inferiori (VENTRICOLI). Delle valvole regolano il flusso ematico tra ventricoli e atri dello stesso lato e

un setto ne impedisce il flusso tra lati diversi. Il sangue entra attraverso le vene cave e le vene

polmonari ed esce tramite l’Aorta e le arterie polmonari. Dal ventricolo sinistro attraverso l’Aorta e le

arterie il sangue viene spinto verso la periferia dove rilascia ossigeno alle cellule che rilasciano a loro

volta l’anidride carbonica che attraverso il sistema venoso raggiunge l’atrio destro. Dall’atrio passa al

ventricolo destro che lo spinge attraverso le arterie ai polmoni. Qui scambia l’anidride carbonica con

l’ossigeno torna alla parte sinistra del cuore e inizia un nuovo ciclo. Questo in un soggetto normale

succede dalle 60 alle 80 volte per minuto. Ogni contrazione del muscolo cardiaco viene provocata da un

impulso elettrico generato da cellule “pace maker”.

La malattia cardiovascolare rappresenta la prima causa di morte con una percentuale del 40% sul totale.

La miocardiopatia coronarica si può manifestare con due quadri clinici: l’attacco cardiaco e la morte

improvvisa.

L’attacco cardiaco è caratterizzato da dolore toracico transitorio o persistente. Il dolore viene

descritto come senso di oppressione in zona retrosternale che può irradiarsi alle spalle, al collo, alla

mandibola, al torace posteriore e all’addome superiore. Può essere accompagnato da sudorazione,

nausea, debolezza e dispnea. Può regredire con il riposo: in questo caso si può parlare di “Angina” che in

genere si manifesta in soggetti con malattia nota. Il dolore può essere invece persistente e non

regredire con il riposo: può indicare in questo caso l'infarto miocardico acuto che si manifesta in

soggetti con malattia nota o sconosciuta. In entrambi i casi bisogna saper riconoscere velocemente i

segni dell’attacco cardiaco, far sospendere ogni attività e far sedere o sdraiare il soggetto e

comunicare con la Centrale Operativa del 118.

La morte improvvisa è la cessazione brusca e inaspettata dell’attività respiratoria e cardiocircolatoria.

Può verificarsi senza segni premonitori ed essere la prima manifestazione di malattia coronarica in un

soggetto apparentemente sano. In Italia ogni anno il numero delle morti improvvise è stimato intorno

alle 60.000 (il 10% del totale).

L’arresto cardiaco rappresenta una condizione di Morte Clinica che comporta la cessazione di funzione

respiratoria e cardiocircolatoria che in ogni caso è una condizione reversibile. La Morte Biologica è

diversa dalla Morte Clinica solo per l’irreversibilità della condizione con la conseguente morte cerebrale

derivante dalla mancanza prolungata di ossigeno. La Rianimazione Cardio Polmonare (B.L.S.) instaurata

nei primi minuti di morte clinica arresta l’evoluzione in morte biologica. Infatti, il danno cerebrale

derivante da mancanza di ossigeno inizia dopo 4 - 6 minuti di arresto di circolo e diviene irreversibile

dopo 10. Il tempo di inizio di RCP influenza così la probabilità di sopravvivenza e la qualità di vita in caso

di ripristino di circolo valido e spontaneo. Gli interventi che, se condotti tempestivamente, esercitano

un ruolo chiave nella sopravvivenza all’arresto cardiaco sono quelli descritti nella

Catena della Sopravvivenza

La metaforica catena sta a sottolineare l’interdipendenza dei 4 interventi, ciascuno dei quali è

essenziale e condiziona l’efficacia degli altri. 1° Anello “Accesso precoce”: Comprende tutti gli eventi

che vanno dal momento del malore all’arrivo di personale

addestrato al B.L.S. In questa fase qualcuno deve

prontamente riconoscere i sintomi premonitori o l’evento

acuto e attivare tempestivamente il sistema di soccorso

chiamando il numero unico nazionale e gratuito 118. Deve

fornire il più esattamente possibile l’indirizzo, il n° di

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telefono da dove sta chiamando, indicazioni utili al reperimento del luogo di chiamata, la descrizione

obiettiva dell’evento e del paziente e deve con calma rispondere all’intervista dell’operatore di centrale.

2° Anello “B.L.S. precoce”: La rianimazione cardio polmonare è tanto più efficace quanto prima viene

iniziata. Per questo si sta tentando la diffusione più capillare possibile nella popolazione delle tecniche

di B.L.S. Maggiore è il numero di cittadini formati, più probabilità ci saranno che qualche soccorritore

sia testimone di un arresto cardio circolatorio.

3° Anello “Defibrillazione precoce”: E’ la

manovra più importante per la sopravvivenza di

pazienti in Arresto Cardio Respiratorio. Nell’85%

dei casi l’Arresto Cardiaco viene preceduto da

Fibrillazione Ventricolare per la quale la

Defibrillazione Elettrica è l’unica manovra

efficace. Nei nuovi piani per l’emergenza

territoriale si sta studiando una distribuzione

più capillare possibile di defibrillatori automatici

che, facendo diagnosi automaticamente, possono

essere usati da personale “laico”. In alcune realtà l’uso di questi apparecchi ha triplicato la

sopravvivenza all’Arresto Cardiaco extraospedaliero.

4° Anello “A.L.S. precoce”: (Advanced Life Support) In molti casi il B.L.S. e la Defibrillazione

Precoce non bastano a ripristinare e soprattutto a mantenere un ritmo cardiaco valido e spontaneo per

cui c’è la necessità di un soccorso di secondo livello con mezzi che garantiscano la diagnosi

elettrocardiografica, l’intubazione, l’assistenza respiratoria e la somministrazione di farmaci.

La Rianimazione Cardio Polmonare nell’adulto

La Rianimazione Cardio Polmonare è necessaria in caso di Arresto Respiratorio e Arresto Cardiaco. Ogni

fase del soccorso è irrinunciabile e insostituibile, inizia con una fase di attenta valutazione e prosegue

con l'esecuzione di manovre appropriate.

L’Arresto Respiratorio

La causa di A.R. nel 95% dei casi è l’ostruzione delle vie aeree che avviene in seguito alla perdita di

coscienza che determina ipotonia muscolare con la conseguente caduta all’indietro della lingua. Altre

cause possono essere l’annegamento, l’ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo, l’overdose da

oppiacei, la folgorazione, il soffocamento e il trauma. Nell’A.R. un cuore può mantenere la sua funzione

per un po’ di tempo ma inevitabilmente, se non viene velocemente riconosciuto e trattato, dopo 7-8

minuti porta all’Arresto Cardiaco.

L’Arresto Cardiaco

Quando il cuore si ferma il sangue non circola e l’ossigeno non raggiunge più il cervello. In 30 secondi si

determina la perdita di coscienza, la midriasi pupillare e l’ A.R.

La Rianimazione Cardio Polmonare è composta di tre fasi fondamentali, A-B-C, ognuna delle quali è

preceduta da una fase di attenta valutazione. Infatti, le manovre di R.C.P. sono invasive e cruente per

cui nessuna vittima deve essere sottoposta a tali manovre finché non sia stata accertata l’effettiva

necessità mediante appropriate valutazioni.

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B

C

A

a

Fasi della Rianimazione Cardiopolmonare

Airways – Pervietà delle Vie Aeree

Valutazione dello stato di Coscienza

Ripristino della pervietà delle Vie Aeree

Breathing - Respiro

Valutazione Assenza / Presenza di Respiro

Circulation - Circolazione

Compressioni Toraciche Esterne

Ventilazioni

Airways – Vie aeree

Sicurezza: in ogni situazione il soccorritore deve prioritariamente garantire a se stesso e al paziente la

sicurezza dello scenario. In caso di scena non sicura o sospetta si devono chiamare le forze preposte

allo scopo (Vigili del fuoco, Carabinieri, Polizia Stradale……). NON INTERVENIRE fino alla totale messa

in sicurezza dello scenario e rivalutare periodicamente, nelle fasi successive, la permanenza della

stessa.

Valutazione dello Stato di Coscienza: è il primo passo nel soccorso ad una persona apparentemente

priva di vita. Si scuote per le spalle e si chiama ad alta voce. Se la vittima

risponde va lasciata dove si trova, se non ci sono pericoli, si cerca di capire cosa è

successo e, se serve, si chiede aiuto.

Attivazione del sistema di soccorso: se la vittima NON risponde è necessario

attivare la catena della sopravvivenza facendo una richiesta di aiuto generico

gridando e alzando una mano per attirare l’attenzione se siamo soli; se sono presenti dei testimoni

bisogna individuarne uno e invitarlo a chiamare la Centrale Operativa del 118 comunicandole la presenza

di una persona “NON COSCIENTE”.

Posizionamento: il paziente deve essere posto assolutamente in posizione supina (a pancia su) sopra un

piano rigido. Se il paziente si trova in posizione prona (a faccia giù) deve essere

girato con le dovute ed indispensabili precauzioni se si sospetta un trauma. Una volta

posizionato si scopre il torace liberandolo dai vestiti.

Posizione del soccorritore: esso deve posizionarsi in ginocchio a fianco del paziente

all’altezza delle spalle.

Pervietà delle Vie Aeree: un paziente incosciente può

avere le vie aeree ostruite dalla lingua. Di seguito è descritta la tecnica per

ripristinare la pervietà:

Porre una mano sulla fronte del paziente;

Posizionare due dita (indice e medio) dell’altra mano sotto la parte

ossea della mandibola;

Controllare ed eventualmente svuotare il cavo orale da corpi estranei;

Spingere la testa all’indietro;

6

B

Spingere il mento verso l’alto.

In caso di sospetto trauma è assolutamente vietata questa manovra da sostituire come vedremo più

avanti.

Cannula Orofaringea: Per mantenere la pervietà delle

vie aeree può essere utilizzata una Cannula Orofaringea

chiamata anche di “Guedel” o di Majo”. Ne esistono diverse

misure da scegliere appoggiandola sulla guancia del paziente in

modo da coprire la distanza che va dal margine della bocca al

lobo dell’orecchio. Per posizionarla bisogna inserirla nella bocca con la punta rivolta verso l’alto e, una

volta arrivata alla parte morbida del palato, ruotarla di 180° portando la punta

verso il mento in modo da catturare e mantenere la lingua in posizione tale da

garantire il passaggio di aria. Attenzione! La presenza di riflessi faringei può

stimolare il vomito che complicherebbe in modo importante l’ostruzione delle vie

aeree, per cui è assolutamente controindicata l’applicazione di Cannule Orofaringee

in pazienti che reagiscono allo stimolo.

BREATHING - RESPIRO

1. Valutazione della presenza / assenza di respiro

Per determinare l’assenza di respiro è fondamentale aver completato le fasi precedenti. Infatti

sarebbe inutile valutare il respiro senza avere garantito la pervietà

delle vie aeree. Questa valutazione non ha bisogno di strumenti ma si

effettua con una semplice manovra detta G.A.S.

Guarda se il torace si alza e si abbassa

Ascolta la presenza di rumori respiratori

Senti il flusso dell’aria sulla guancia

Il soccorritore infatti a questo punto in ginocchio a fianco del paziente,

avvicina la propria guancia al volto della vittima e per non più di 10

secondi Guarda, Ascolta e Sente la presenza / assenza di attività

respiratoria.

Questa manovra viene compiuta simultaneamente alla valutazione del polso carotideo descritta

successivamente.

2. Posizione Laterale di Sicurezza

Se il paziente respira ma non è cosciente il soccorritore deve garantirgli la

pervietà delle vie aeree mantenendolo con la testa iperestesa e mettendolo in

posizione laterale di sicurezza, impedendo così alla lingua di tornare ad ostruire le

vie aeree: a) Posizionare il braccio della vittima dal lato del soccorritore disteso ad

angolo retto rispetto al tronco con il palmo della mano rivolto verso l’alto;

b) Flettere l’altro braccio in modo che il dorso della mano si posi sulla guancia

del paziente dal lato del soccorritore;

c) Sollevare la gamba del lato opposto del soccorritore mantenendo il piede

appoggiato per terra;

d) Con l’altra mano prendere il

paziente per la spalla del lato opposto

al soccorritore e ruotarlo sul fianco;

e) Aggiustare la gamba

appoggiando il ginocchio per terra;

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f) Controllare l’iperestensione della testa in modo da garantire la pervietà delle vie aeree;

g) Aggiustare la mano sotto la guancia del paziente in modo da tenergli ferma la testa;

h) Controllare periodicamente polso e respiro.

i) Girare la vittima dal lato opposto se deve essere lasciata in P.L.S. per più di 30 minuti.

3. GASPING (Respiro Agonico)

Durante la fase di valutazione del respiro può essere presente soltanto l’escursione toracica ma senza

flusso respiratorio valido. E’ una respirazione totalmente inefficace da trattare come l’arresto

respiratorio.

4. Respiro assente

Se la vittima NON respira, o se non si è certi che lo faccia normalmente, è necessario far chiamare il

servizio di emergenza o, se si è da soli, allontanarsi dalla vittima per attivare il 118 e al ritorno iniziare

le compressioni toraciche. Se qualcuno ha già chiamato i soccorsi il soccorritore laico inizia la

rianimazione cardiopolmonare che può essere interrotta soltanto dall’utilizzo di un defibrillatore

semiautomatico esterno, dalla ripresa di una respirazione efficace, dall’arrivo di un’equipe avanzata,

dall’esaurimento fisico del soccorritore o dall’arrivo di un medico.

5. Valutazione del circolo

Durante la valutazione GAS l’operatore sanitario valuta anche i segni di circolo: colpi di tosse,

movimenti e polso carotideo. L’assenza di respiro e di segni di circolo impone l’inizio dell’ RCP. La tecnica

per la ricerca del polso carotideo prevede di:

Mantenere la testa iperestesa con la mano lato testa

Con l’indice e il medio dell’altra mano individuare il “pomo d’Adamo” e far scivolare le dita verso

di sé fino a trovare una fossetta posta tra i muscoli laterali del collo

Sostare in questo punto esercitando una modesta pressione con i polpastrelli.

Se sono presenti segni di circolo ma non è apprezzabile un polso carotideo il circolo è da considerare

presente. Se il polso o i segni di circolo sono presenti si inizia la ventilazione mantenendo una frequenza

di 10 atti/minuto (una ventilazione ogni 6 secondi). Se il polso e i segni di circolo sono assenti DEVE

ESSERE ATTIVATO IL SOCCORSO AVANZATO e bisogna iniziare l’RCP con 30 massaggi alternati a 2

ventilazioni.

5. Posizione del soccorritore In ginocchio a fianco del paziente;

Gomiti bloccati e braccia tese;

Spalle esattamente perpendicolari al punto di compressione

toracica;

L’articolazione delle anche diventa il fulcro del movimento;

Le spinte devono essere perpendicolari allo

sterno.

6. Compressioni Toraciche Esterne (massaggio cardiaco)

Se è indicato iniziare la RCP (la vittima non è cosciente, non respira e non ha

circolo), il soccorritore deve prepararsi per effettuare il massaggio cardiaco:

Porre la parte prossimale del palmo della mano al centro del torace

facendo attenzione ad appoggiarla sullo sterno e non sulle coste.

Sovrapporre l’altra mano alla prima e intrecciare le dita facendo

attenzione a non appoggiarsi sopra l’addome o l’estremità dello sterno.

La frequenza delle compressioni deve essere di 100/minuto, poco meno di

2 compressioni/secondo.

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Esercitare una pressione che faccia abbassare il torace della vittima di almeno 5-6 centimetri.

Consentire al torace di riespandersi completamente dopo ogni compressione.

Assicurare approssimativamente lo stesso tempo per compressioni e

rilasciamento.

Ridurre al minimo le interruzioni nelle CTE.

Ogni volta che si riprendono le compressioni il soccorritore dovrebbe porre le

mani senza indugi al centro del torace (posizione originale).

Le C.T.E. possono anche provocare danni se non fatte correttamente. Infatti,

se non vengono fatte sul punto giusto o se troppo brusche, si possono rompere coste,

perforare polmoni, fratturare lo sterno, lacerare il fegato; se sono troppo superficiali

(profonde meno di 5-6 cm) il circolo risulta insufficiente (se fatte correttamente si

dovrebbe palpare il polso carotideo durante l’esecuzione).

7. Respirazione artificiale

E’ necessario praticare la respirazione artificiale in modo da far affluire ossigeno al cervello cercando

di prevenire così i danni anossico cerebrali. Una persona adulta compie circa 14-16 atti respiratori al

minuto, inspirando il 21% di ossigeno presente nell’aria ambiente. La RCP prevede l’esecuzione di due

ventilazioni, da effettuare con le vie aeree pervie, della durata di circa 1 secondo con un volume d’aria

sufficiente a far espandere il torace evitando insufflazioni troppo veloci o energiche che potrebbero

determinare distensione gastrica. Questo potrebbe causare vomito con inalazione nell’albero

respiratorio peggiorando sensibilmente il quadro clinico della vittima.

Respirazione “Bocca a Bocca”

E’ la tecnica più semplice e rapida da praticare dal

soccorritore “laico”. Il soccorritore in ginocchio a fianco del paziente

mantiene iperestesa la testa e con il pollice e l’indice

della mano appoggiata sulla fronte chiude le narici. Dopo

aver inspirato profondamente, fa aderire la propria

bocca a quella dell’infortunato, dopo aver messo una

qualche barriera protettiva, e insuffla osservando che il torace si alzi. Infine sposta la propria testa da

quella del paziente e lascia libero il naso in modo da favorire la fuoriuscita dell’aria valutando sempre il

movimento del torace.

Respirazione “Bocca – Naso”

Questa è raccomandata quando, per qualsiasi motivo, risulta impossibile aprire la bocca del paziente. Il

soccorritore, sempre in ginocchio nella stessa posizione, mantiene iperestesa la testa. Con la mano

sotto il mento lo solleva fino a chiudere perfettamente la bocca. Dopo avere inspirato profondamente

fa aderire la propria bocca al naso della vittima e insuffla osservando che il torace si sollevi. Infine

sposta la testa dalla vittima e libera la bocca valutando sempre il movimento del torace che dovrebbe

tornare in posizione di riposo.

Respirazione “Bocca – Stoma” Questa è da praticare alle persone cui è stata rimossa la laringe per cui la trachea è stata raccordata

direttamente alla cute del collo. E’ sufficiente insufflare facendo aderire la bocca allo stoma in quanto

non c’è più collegamento tra trachea, naso e bocca. Bisogna comunque valutare l’espansione toracica.

Respirazione assistita con mezzi ausiliari Esistono mezzi ausiliari studiati per la respirazione artificiale che garantiscono notevoli vantaggi e

aumentano l’efficacia del soccorso.

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a) Maschere Facciali: una valida alternativa al

metodo Bocca a Bocca è la maschera facciale che è

appunto una maschera trasparente che copre la bocca e

il naso del paziente. Il soccorritore non ha contatto

diretto con la vittima, ma insuffla in un tubo con una

valvola unidirezionale che impedisce il riflusso dell’aria

respirata. Altro importante vantaggio è quello di poter

raccordare una fonte di ossigeno.

b) Pallone – Maschera: tale sistema è utilizzabile

solo nella R.C.P. a due soccorritori che fanno parte di una equipe di soccorso vera e propria. Si tratta di

utilizzare un pallone autoespandibile raccordato ad una maschera

facciale che può essere di diverse misure che vanno da quella

pediatrica a quella per adulti. Il pallone, prima di tutto,

garantisce una più alta concentrazione di ossigeno. Infatti, con il

semplice uso di questo ausilio, facciamo salire la percentuale di

ossigeno insufflato dal 16% al 21% che è la percentuale

normalmente presente nell’aria ma non impoverita dal fabbisogno

del soccorritore che fa la respirazione Bocca a Bocca. Inoltre,

collegato il pallone ad una fonte di ossigeno, la percentuale

raggiunge il 50-60%, e infine, se il pallone è dotato di reservoir, garantiamo alla vittima il 90-95% di

ossigeno, con i vantaggi facilmente immaginabili per la prevenzione dei danni anossico-cerebrali. Tecnica di ventilazione con pallone Autoespandibile

1) Il soccorritore si posiziona in ginocchio dietro la testa del paziente;

2) Garantisce l’iperestensione della testa;

3) Posiziona la maschera facciale della giusta misura in modo da coprire la bocca e il naso della

vittima; 4) Facendo una “C” con il pollice e l’indice comprime la maschera

sulla faccia;

5) Con le restanti 3 dita uncina la mandibola e tira il mento in

modo da garantire l’iperestensione e la conseguente pervietà delle vie

aeree;

6) Schiaccia il pallone in modo da insufflare una quantità di aria

tale da far sollevare il torace della vittima;

Controllare continuamente che la ventilazione provochi l’escursione toracica o eventualmente

ricontrollare la pervietà delle vie aeree.

8. Rapporto Compressioni/Ventilazioni La Rianimazione Cardiopolmonare prevede l’esecuzione di 30 Compressioni Toraciche Esterne alternate

a 2 ventilazioni artificiali in modo da fornire il compromesso migliore tra il flusso ematico e l’ossigeno

somministrato. Come detto in precedenza il soccorritore “laico” non interrompe la sequenza di RCP fino

all’utilizzo di un defibrillatore semiautomatico, fino alla ripresa di una respirazione efficace e

spontanea, all’arrivo del soccorso avanzato o di un medico, o allo sfinimento fisico del soccorritore

stesso.

Riassumendo la Rianimazione Cardiopolmonare – un soccorritore

SICUREZZA SEMPRE !!!!!!

Valutazione stato coscienza

SE LA VITTIMA NON RISPONDE:

Richiesta di aiuto generico o se presenti testimoni chiamata al 118

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Posizionamento paziente (allineamento e scopertura torace)

Pervietà Vie Aeree (sollevamento mento, iperestensione testa, asportazione corpi estranei

visibili) Valuta per non più di 10 secondi la presenza di respiro e dei segni di circolo

Se respiro presente Posizione Laterale di Sicurezza

SE RESPIRO NORMALE ASSENTE E SEGNI DI CIRCOLO NON APPREZZABILI: Se non ancora fatto, chiamare 118 personalmente e al ritorno: Iniziare RCP con rapporto 30/2

SE RESPIRO NORMALE ASSENTE E SEGNI DI CIRCOLO PRESENTI

Se non ancora fatto, chiamare 118 personalmente e al ritorno:

Inizia le ventilazioni artificiali ad una frequenza di 10 al minuto (1 ogni 6 secondi)

Riassumendo la Rianimazione Cardiopolmonare – due soccorritori

IL PRIMO SOCCORRITORE

Valuta la sicurezza ambientale

Valuta la coscienza della vittima

SE LA VITTIMA NON RISPONDE

Chiama aiuto posiziona e allinea la vittima e ne scopre il torace

Pervietà Vie Aeree (sollevamento mento, iperestensione testa, asportazione corpi estranei visibili)

Valuta per non più di 10 secondi la presenza di respiro e dei segni di circolo

SE RESPIRO NORMALE ASSENTE E SEGNI DI CIRCOLO NON APPREZZABILI: Il secondo soccorritore chiama l’ALS e conferma l’arresto cardiaco Il primo soccorritore inizia l’RCP alternando 30 CTE a 2 insufflazioni

Al suo ritorno il secondo soccorritore passa a praticare il massaggio mentre il primo continua con le

ventilazioni. SE RESPIRO NORMALE ASSENTE E SEGNI DI CIRCOLO PRESENTI

Il secondo soccorritore chiama l’ALS e conferma l’arresto cardiaco

Il primo soccorritore inizia le ventilazioni ad una frequenza di 10/minuto.

In presenza di 2 soccorritori è necessario eseguire uno scambio di ruoli ogni 2 minuti (5 cicli di 30/2) in

quanto il massaggio è più faticoso e diventa inefficace nel tempo. La giusta tecnica è la seguente: dopo

il 4° ciclo, dopo aver ventilato, il primo soccorritore passa al lato della vittima di fronte a chi sta

massaggiando e lo sostituisce a partire dal 16°, il soccorritore che stava massaggiando passa alla

testa della vittima e si prepara a ventilare dopo la 30° compressione.

Il BLS in situazioni particolari

In caso di TRAUMA, ANNEGAMENTO, INTOSSICAZIONE DA FARMACI o ALCOOL, SE LA

VITTIMA è UN BAMBINO, fai 5 insufflazioni e un minuto di RCP prima di andare a chiamare aiuto.

ACCIDENTE CEREBROVASCOLARE

Si può presentare in diversi modi (alterazione della coscienza, della parola, della motilità, convulsioni …);

la pervietà delle vie aeree deve essere assicurata nei casi in cui il rilassamento muscolare e la riduzione

del livello di coscienza ne provocano l’ostruzione.

TRAUMA

Nessuna differenza tranne la posizione della testa che deve essere “NEUTRA”. Da considerare il

sollevamento del mento e la sublussazione della mandibola. La posizione laterale di sicurezza è

controindicata.

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ELETTROCUZIONE – FOLGORAZIONE

L’esposizione a scariche elettriche può provocare l’arresto cardiaco immediato (per FV o altre aritmie

gravi)o apnea (per inibizione dei centri respiratori o paralisi muscolare prolungata). Le procedure di

BLS sono invariate dopo che il soccorritore ha provveduto a salvaguardare la sua sicurezza.

ANNEGAMENTO

Le possibilità di sopravvivenza dipendono dalla durata dell’ipossia pertanto è necessario iniziare al più

presto il BLS standard. NON ritardare le ventilazioni tentando di estrarre acqua dalle vie aeree: è

molto difficile che sia presente o comunque quasi sempre impossibile toglierla. Le CTE possono essere

fatte soltanto su un piano rigido, mai quindi in acqua. La manovra di Heimlich non è utile per estrarre

liquido dalle vie aeree. Nel ripristinare la pervietà delle vie aeree bisogna valutare la possibilità di

trauma cervicale.

Ostruzione delle Vie Aeree da corpo estraneo

In tutti i pazienti che troviamo in Arresto Respiratorio può essere ipotizzata l’ostruzione delle vie

aeree. Questa può essere favorita , soprattutto durante i pasti, da fattori quali:

protesi dentarie

difficoltà nella deglutizione per varie patologie

grossi pezzi di cibo poco masticati

presenza di livelli alcolici molto elevati.

L’ostruzione può essere parziale, quando il paziente mantiene ancora uno scambio

respiratorio tale da permettergli di tossire, ed è questo che inviteremo a fare.

Attiveremo il Sistema di soccorso se l’ostruzione persiste o peggiora fino a

diventare completa. In questo caso il paziente non riesce più né a parlare, né a

tossire, né a respirare. Il segnale universale di questa situazione è il paziente che

si porta le mani al collo e cerca aria, in genere verso una finestra o una porta.

L’evoluzione di questa situazione in mancanza di soccorsi adeguati sarà

inevitabilmente l’Arresto Respiratorio e Cardiaco. E’ indicata a questo punto

l’esecuzione delle manovre indicate per la disostruzione delle vie aeree, con cui si

cerca di provocare una tosse artificiale forzando l’uscita dell’aria dai polmoni. A

paziente cosciente, in piedi o seduto, bisogna porsi al suo fianco, sostenergli il

torace con una mano facendo in modo che si sporga in avanti appoggiandosi sul

nostro braccio e con l’altra mano si praticano fino a

5 “pacche” dorsali fra le scapole uscendo verso le

spalle; se l’ostruzione persiste si circonda il corpo del paziente con le

braccia, si stringe una mano a pugno e si appoggia la parte del pollice

sull’addome tra l’ombelico e il processo xifoideo. Con l’altra mano si

afferra il pugno e si praticano ripetute e brusche spinte sull’addome dal

basso verso l’alto nel tentativo di provocare una tosse artificiale

sfruttando l’aria residua nei polmoni. Se la vittima perde coscienza si

posiziona supina, si allerta la C.O. 118 e si iniziano le manovre di RCP; ogni

volta che si aprono le vie aeree prima della ventilazione bisogna guardare

nella bocca alla ricerca del corpo estraneo eventualmente dislocato.

L’ostruzione deve essere sospettata anche nel corso delle manovre rianimatorie in una vittima che,

trovata non cosciente, presenti difficoltà alla ventilazione (il torace non si espande nonostante la

corretta ventilazione).

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Nozioni di Pronto Soccorso

LO SHOCK

E’ una condizione di insufficiente circolazione sanguigna con conseguente inadeguato apporto di

ossigeno agli organi vitali. Può essere causato da importanti emorragie interne o esterne, da ferite, da

ustioni, intossicazioni, reazioni allergiche, insufficienza cardiaca, danni cerebrali. I segni che fanno

presupporre uno stato di shock sono pallore, polso debole e accelerato, brividi, agitazione psicomotoria

fino a disturbi psichici e infine coma.

Nello shock cardiogeno possiamo riscontrare dolori precordiali, polso irregolare, dispnea e cianosi.

Prima di tutto bisogna intervenire sulle cause dello shock, (es. tamponare un’emorragia esterna),

bisogna controllare continuamente le funzioni vitali ed essere pronti nel mantenerle e ripristinarle; si

deve posizionare la vittima in posizione “Trendelemburg” (Antishock) cioè in posizione supina con le

gambe sollevate in modo da favorire la circolazione del sangue verso il cervello; cercare di ridurre il

dolore se presente perché questo contribuisce ad aggravare il quadro del paziente; non somministrare

liquidi per bocca, né alcool, né fumo; proteggere dal freddo con un telino termico e sostenerlo

psicologicamente.

LA LIPOTIMIA

E’ nota come “svenimento”, è una sensazione improvvisa di debolezza che non comporta la completa

perdita di coscienza. Avviene in seguito alla insufficiente ossigenazione del cervello a causa di notevole

affaticamento, calore eccessivo, dolore intenso, permanenza in luoghi chiusi e poco areati, digiuno, ecc.

I sintomi possono essere pallore con sudorazione fredda, disturbi della vista, vertigini, perdita di

equilibrio, polso debole e lento. In questo caso il paziente va posto in posizione “Trendelemburg” o, se

impossibile, fargli mettere la testa tra le ginocchia, slacciare indumenti stretti, portarlo in un ambiente

fresco e ventilato e non somministrare alcolici.

LA SINCOPE

E’ una generalizzata debolezza muscolare che porta alla caduta e alla perdita completa e improvvisa di

coscienza con gravi alterazioni delle funzioni vitali fino all’Arresto Cardio Respiratorio. Oltre alle

misure adottate per la lipotimia, si agirà con il controllo delle funzioni vitali e il B.L.S. in caso di A.C.R.

L’ICTUS CEREBRALE

Nessuna variazione sui protocolli se il paziente si presenta in arresto cardiaco. In caso di alterazione

dello stato di coscienza bisogna far attenzione alla pervietà delle vie aeree che può venir meno. E’

buona norma somministrare Ossigeno durante il trasporto in ospedale comunicandolo alla C.O.

LA CRISI EPILETTICA

E’ una manifestazione neurologica caratterizzata da una prima fase in cui si ha una perdita di coscienza

con rigidità e serrata della bocca seguita da una seconda fase in cui tutti i muscoli si scuotono. Il

paziente in questa fase può provocarsi lesioni in tutto il corpo e soprattutto alla lingua. La fase

successiva è caratterizzata dall’incoscienza della vittima che lentamente si risveglierà dopo qualche

minuto ma è possibile anche dopo alcune ore. Il soccorritore durante le prime fasi non deve fare niente

se non cercare di proteggere il paziente da mobili e oggetti che possano ferirlo durante la crisi.

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Successivamente l’approccio dovrà essere quello del B.L.S. E’ fondamentale somministrare ossigeno

(comunicandolo alla C.O.) poiché il fabbisogno durante la crisi aumenta fino al 300%.

DONNA IN GRAVIDANZA

In questo particolare tipo di soccorso bisogna considerare in modo particolare il forte coinvolgimento

emotivo dei soccorritori e dei testimoni. Bisogna posizionare la donna ruotandola sul fianco sinistro

alzando il fianco destro di 10-15 cm (inserendo per esempio una coperta) poiché l’utero gravido tende a

comprimere l’aorta addominale e la vena cava inferiore impedendo il ritorno del sangue verso il cuore da

cui deriva un improvviso e importante crollo pressorio.

FERITE

Le ferite possono essere semplici ma possono anche interessare le arterie o vene provocando delle

emorragie. Le emorragie venose sono più semplici da gestire e in genere si risolvono senza richiedere

particolari manovre che comunque prevedrebbero il tamponamento con materiale sterile. Quelle

arteriose sono davvero pericolose poiché in brevissimo tempo possono provocare uno shock che

addirittura può portare alla morte del soggetto. Intanto si riconoscono facilmente dal fatto che il

sangue, di colore chiaro, “zampilla” spinto dalla pressione presente nelle arterie necessaria per

trasportarlo nella periferia del corpo. La prima cosa da fare è tamponare applicando una pressione

diretta sulla ferita usando materiale preferibilmente sterile o comunque pulito. Ci possiamo aiutare

sollevando l’arto interessato per sfavorire il flusso verso la periferia; se ancora persiste possiamo

ricercare a monte l’arteria interessata e comprimerla interrompendo la circolazione a valle; se

l’emorragia persiste e solo dopo averlo comunicato alla C.O. è il momento di applicare il LACCIO

EMOSTATICO da considerare veramente come ultima spiaggia. E’ buona norma annotare l’ora esatta

dell’applicazione che servirà in seguito al personale specializzato che provvederà alla rimozione. NON

rimuovere mai l’oggetto, se ancora presente, l’oggetto che ha determinato la ferita provocando

l’emorragia.

L’USTIONE

In caso di ustione la vittima va avvolta in una coperta per soffocare il fuoco, se ancora presente, e

allontanata dalla fonte di ustione. Chiamare la C.O. 118

comunicando l’estensione, la profondità dell’ustione e l’agente che

l’ ha determinata, e, in attesa dei soccorsi, procedere come segue: SE POSSIBILE togliere gli indumenti

Lavare la zona interessata con acqua distillata sterile o soluzione

fisiologica

Ricoprire la zona con materiale sterile se possibile.

Sicuramente sono da evitare applicazioni di olio, pomate o

medicazioni artigianali che addirittura possono provocare danni in

una vittima che già per l’accaduto va incontro a notevoli rischi di infezioni e non solo.

AVVELENAMENTO

L’avvelenamento è provocato dall’ingestione volontaria o accidentale di sostanze tossiche per

l’organismo. In ogni caso bisogna attivare il 118 comunicando (se possibile) la sostanza dando loro la

possibilità di pianificare un soccorso adeguato coinvolgendo il Centro Antiveleno. In attesa dei soccorsi

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sicuramente non dobbiamo somministrare liquidi come latte o altro che potrebbero far vomitare il

paziente.

TRAUMA

La rianimazione al traumatizzato è lo scenario più complesso da affrontare che prevede algoritmi e

procedure che non possono essere trattate in questo corso. In ogni caso si deve sapere che il testimone

tassativamente non dovrà spostare la vittima e, alla fase “A”, non dovrà iperestendere la testa fino

all’arrivo delle squadre di soccorso. Per quanto riguarda invece i traumi che si possono riscontrare normalmente se ne possono elencare

alcuni come la distorsione, la lussazione o la frattura.

Distorsione: è un temporaneo spostamento di capi ossei senza la perdita dei rapporti articolari. In

questo caso basta tenere fermo e sollevato l’arto interessato applicando delle pomate e del ghiaccio. Un

controllo sarà opportuno nel caso in cui il dolore persista e la cute abbia una reazione esagerata.

Lussazione: è uno spostamento permanente di capi ossei articolari con perdita di rapporto. Nel caso

della spalla (per es.) la troveremo visibilmente spostata e molto dolorante. E’ indispensabile recarsi in

Pronto Soccorso dove, dopo controllo radiografico, verrà riposizionata.

Frattura: si tratta di una interruzione di continuità di un osso. Questa può essere COMPOSTA,

SCOMPOSTA o ESPOSTA. Il paziente manifesta:

Dolore

Impossibilità di compiere normali movimenti

Deformità dell’arto interessato, gonfiore, accorciamento, extra - intrarotazione

Al tatto si avvertono rumori di scroscio e crepitii.

Il quadro del paziente può complicarsi perché la frattura può provocare:

Infezione

Lesioni viscerali

Lesioni vascolari

Lesioni nervose

Emorragie

Esageriamo sempre nella valutazione e sospettiamo una frattura appena il soggetto manifesta uno dei

segni descritti e, nell’attesa dei soccorsi, possiamo cercare di immobilizzare l’arto interessato con

l’obiettivo di rendere trasportabile il ferito, attenuare il dolore e soprattutto impedire l’aggravamento

delle probabili lesioni. Si possono improvvisare delle stecche con vari materiali quali legno, cartone,

coperte arrotolate. La lunghezza deve comprendere, oltre al moncone fratturato, il moncone non

interessato dalla frattura. Bisogna preparare materiale per il fissaggio come cravatte, cinghie o nastri

adesivi. Infine un soccorritore tiene in leggera trazione l’arto leso e un altro soccorritore applica la

stecca. Il materiale scelto per il fissaggio non deve venire a contatto diretto con eventuali ferite

presenti. Sarebbe buona norma ricercare i polsi periferici per controllare che l’immobilizzazione non sia

troppo stretta. In mancanza di materiale adeguato, in attesa dei soccorsi, possiamo temporaneamente

immobilizzare il segmento osseo fissandolo ad una parte del corpo (es. un braccio al torace o una gamba

all’altra gamba). Il ghiaccio istantaneo è utile ad alleviare il dolore e a diminuire la formazione di edemi.

15

AADDVVAANNCCEEDD LLIIFFEE SSUUPPPPOORRTT

Come sappiamo dal corso di livello base, la sopravvivenza all’Arresto Cardiaco e il miglioramento della

qualità della vita del sopravvissuto aumentano se vengono eseguiti in maniera corretta e precoce gli

interventi descritti dalla “Catena della Sopravvivenza”. In molti casi, anche quando il BLS o la

defibrillazione hanno ripristinato un ritmo di perfusione, questo può non essere sufficiente a sostenere

il circolo e si manifesta l’esigenza di un ulteriore trattamento avanzato eseguito da una equipe avanzata,

che nel nostro sistema è rappresentata dal medico dell’ambulanza o dell’elisoccorso, volto alla

stabilizzazione del paziente e all’aumento della sopravvivenza a lungo termine. E’ essenziale che la

squadra sia ben organizzata e che tutti i componenti conoscano il proprio ruolo ed eseguano

correttamente le manovre previste per le singole figure.

Algoritmo universale dell’ALS

ARRESTO CARDIACO

ALGORITMO B.L.S.

CONNESSIONE MONITOR DEFIBRILLATORE

VALUTAZIONE RITMO

=

RITMO DEFIBRILLABILE (FV/TV) o RITMO NON DEFIBRILLABILE

VALUTAZIONE DEL RITMO CARDIACO: In emergenza il monitoraggio viene fatto in un primo

momento attraverso l’appoggio delle piastre sul torace del paziente mentre il soccorritore comincia a

posizionare gli elettrodi. Al soccorritore volontario in questa fase è richiesta una buona conoscenza del

monitor defibrillatore a disposizione che deve essere operativo e ben mantenuto.

RITMO DEFIBRILLABILE: L’unica manovra per risolvere la Fibrillazione Ventricolare e la Tachicardia

Ventricolare senza polso è la defibrillazione. Se la valutazione del ritmo manifesta uno dei due casi il

soccorritore deve prepararsi ad assistere il personale sanitario che effettuerà uno shock elettrico a

360 joule con gli apparecchi monofasici o a 150/200 joule con gli apparecchi bifasici. Dopo lo shock,

qualunque sia il ritmo di uscita dalla defibrillazione, sono previsti due minuti di RCP. Al termine dei due

minuti si controlla il ritmo e, se persiste FV/TV, si ripete uno shock seguito da due minuti di RCP. Il

ciclo è quindi così articolato: “Shock – RCP per due min. – controllo del ritmo – shock – RCP per due min.

– controllo del ritmo ecc… In questa fase il soccorritore deve avere a disposizione un flacone di gel

conduttore, collaborare con il personale sanitario nel garantire la sicurezza dello scenario durante gli

shock, conoscere il Pacing Esterno e, una volta terminato il servizio, ripristinare la piena operatività del

defibrillatore.

RITMO NON DEFIBRILLABILE: L’Asistolia e la “PEA” (Attività Elettrica senza Polso) sono ritmi per i

quali sono previsti inizialmente 2 minuti di RCP seguiti da una nuova valutazione del monitor. Hanno

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prognosi più spesso infausta dei ritmi defibrillabili. Il soccorritore in questa fase deve saper eseguire il

BLS.

DURANTE LA RCP: Mentre viene effettuato il BLS a due soccorritori qualcuno deve preoccuparsi del

posizionamento degli elettrodi, di controllare le connessioni del monitor o l’adesione delle piastre.

Bisogna organizzarsi per la gestione delle vie aeree e per un accesso venoso. Secondo i ruoli stabiliti

nelle fasi di preparazione il soccorritore che assiste il medico nella gestione delle vie aeree deve

conoscere e avere a disposizione tutto il materiale relativo all’intubazione e il soccorritore che assiste

il medico nella gestione dell’accesso venoso tutto il materiale per il reperimento della vena periferica o

centrale.

DEFIBRILLAZIONE: Nell’ 85 % dei casi, di fronte all’arresto cardiaco, si trova un ritmo defibrillabile

(Fibrillazione Ventricolare – Tachicardia Ventricolare senza polso). La Rianimazione Cardiopolmonare

praticata nell’attesa dell’arrivo del defibrillatore prolunga senz’altro la durata della FV e ossigena il

cervello prevenendo i danni anossico cerebrali, ma da sola NON può ripristinare un ritmo di pompa

efficace. La Defibrillazione è una corrente elettrica di intensità adeguata che in un brevissimo tempo

attraversa una parte di cuore interrompendo la FV e producendo una Asistolia per consentire al

Pacemaker fisiologico di ripristinare un ritmo cardiaco organizzato. L’efficacia della Defibrillazione

dipende da alcuni fattori:

La disponibilità del miocardio nel lasciarsi defibrillare. Questo dipende da:

1. la durata della FV.

2. lo stato del cuore

3. il tempo trascorso

4. la somministrazione di farmaci

La quantità di energia erogata nello shock: questa deve essere il risultato di un

compromesso fra le probabilità di successo e il rischio di un danno ulteriore (troppo elevata

converte la FV in Asistolia e troppo bassa fa permanere FV).

L’impedenza toracica. La resistenza al passaggio dell’energia dipende da:

1. l’energia erogata

2. la grandezza e il posizionamento delle piastre

3. il numero degli shock e l’intervallo tra questi

4. la pressione esercitata sulle piastre

5. la conformazione della vittima

PROCEDURA PER LA DEFIBRILLAZIONE:

a. SICUREZZA!!!

b. Il torace del paziente deve essere asciutto e, se necessario, depilato

c. Porre il Gel Conduttore sulle piastre prima di farle impugnare al medico

d. Impostare i Joule (energia da erogare) richiesti dal medico

e. Al segnale del medico chiudere l’ossigeno, non toccare il paziente o la struttura dove giace e

assicurarsi che nessuno lo faccia.

f. Il MEDICO posiziona le piastre sul torace, una sotto la clavicola destra e l’altra sotto la

mammella sinistra del paziente (è la posizione che garantisce il massimo flusso di energia attraverso il

miocardio)

g. Il MEDICO defibrilla.

INTUBAZIONE OROTRACHEALE: E’ una manovra che il medico effettua su pazienti incoscienti per

mantenere il controllo delle vie aeree che devono essere pervie. Permette una ventilazione

ottimale con percentuali di ossigeno pari al 100%. Dal tubo ben posizionato è possibile

aspirare materiale inalato dal paziente e somministrare farmaci in alternativa all’accesso

venoso che può risultare difficile.

PROCEDURA PER L’INTUBAZIONE:

a. Il paziente deve essere iperventilato per 15 sec. poiché, durante le manovre per

l’intubazione, che dovrebbero durare massimo 30 secondi, rimane senza ossigeno.

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b. La testa deve essere iperestesa e si deve passare al medico il Laringoscopio con la lama della

misura richiesta montata con la luce accesa (controllare che la lampada sia stretta).

c. Tenere a portata di mano l’aspiratore di secreti con sondini di grosso calibro.

d. Passare il Tubo Oro Tracheale della misura richiesta dopo averlo mandrinato se necessario. Il

mandrino è un presidio di materiale semirigido che aiuta l’operatore nell’inserimento e posizionamento

del tubo in trachea.

e. Cuffiare il T.O.T. con una siringa da 10 ml controllando che anche la cuffia esterna alla bocca

sia gonfia.

f. Passare un fonendoscopio al medico che controllerà il buon posizionamento del T.O.T. valutando

l’epigastrio e i 4 campi polmonari mentre il soccorritore ventila.

g. Fermare il T.O.T. con cerotto o sistema di fissaggio “Endofix”.

h. Posizionare il Catheter Mount o raccordo corrugato tra il pallone e il TOT. Questo ci consente

una maggiore libertà di movimento e di aspirare o somministrare farmaci per via tracheale senza

staccare il pallone.

i. Può essere utilizzato al posto del pallone il “Va e Vieni” o Unità Respiratoria Manuale.

Durante le fasi dell’intubazione può risultare utile la “Pinza di Magyl” che è una pinza semicurva studiata

per aiutarsi nell’inserimento del tubo o per togliere materiale presente nelle cavità orali.

ACCESSO VENOSO E SOMMINISTRAZIONE FARMACI: nell’ALS è prevista anche la

somministrazione di farmaci per stabilizzare le funzioni vitali mantenute fino a quel momento. Il

soccorritore che assiste il personale sanitario in questa fase deve preparare:

1. laccio da prelievo

2. materiale per disinfettare la cute

3. materiale sterile

4. agocannula della misura richiesta

5. cerotto per mantenere posizionata la cannula

infusione della sostanza richiesta

6. deflussore

7. farmaci richiesti

8. siringa per farmaci Quando tutto il materiale è stato preparato deve comunicare al medico che inizierà le manovre per il

reperimento della vena periferica o centrale.

Per preparare il flacone si deve togliere il tappo – inserire il deflussore nel flacone avendo prima chiuso

il “rubinetto” – aprire lo sportellino per far entrare l’aria – pinzare il pozzetto per farlo riempire fino a

circa la metà – aprire tutto il rubinetto del deflussore fino a che il liquido non raggiunge l’altra

estremità in modo da far uscire tutta l’aria – chiudere di nuovo il rubinetto – quando il medico ha

reperito la vena togliere il tappino all’estremità e passare il deflussore al medico che ci farà togliere il

mandrino della cannula.

TUBO LARINGEO

E’ un dispositivo in dotazione dei mezzi avanzati (Alfa, India, Mike) e

viene utilizzato esclusivamente da personale sanitario. Il soccorritore

Dipendente o volontario dell’Associazione deve essenzialmente

conoscere il suo utilizzo, saperlo individuare, conoscere la collocazione

sul mezzo o nello zaino, saper rilevare la misura e aiutare il personale

sanitario nella gestione una volta posizionato al paziente. E’ un presidio

di ventilazione sopraglottico, pratico e semplice che necessita di una

breve formazione. Non può essere un’alternativa all’intubazione oro

tracheale perché non protegge in maniera ottimale le vie aeree ma può

essere utilizzato quando sia impossibile o particolarmente difficile intubare se non perdendo troppo

tempo. Il paziente deve avere un basso livello di coscienza. La squadra deve tenere a disposizione il

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tubo, la sua siringa e il suo fermatubo o cerotto, l’aspiratore con relative sonde, il Luan o gel

lubrificante, il pallone, l’ossigeno, il fonendoscopio, il saturimetro, sondino naso-gastrico ed

eventualmente la sonda per la rilevazione della CO2. La misura va in base all’altezza del paziente:

GIALLO – altezza < 155 cm

ROSSO – altezza fra 155 e 180 cm

VIOLA – oltre 180 cm

CPAP (ventilazione a pressione positiva continua)

E’ un metodo di ventilazione non invasivo che non necessita

dell’intubazione. E’ in dotazione dei mezzi avanzati sul territorio

fiorentino. Il soccorritore Dipendente o volontario

dell’Associazione deve essenzialmente conoscere il suo utilizzo,

conoscere la collocazione sul mezzo, collaborare con il personale

sanitario per il posizionamento e la gestione della maschera.

Questa maschera a tenuta ermetica viene posizionata al paziente

dal personale sanitario e collegata con l’apposita valvola

all’ossigeno che deve avere un erogatore da 30 lt/min. Per questo

motivo si utilizza la CPAP con le bombole della centrale

dell’ambulanza o con bombole portatili particolari. La squadra deve tenere a disposizione la valigetta e

tutto il materiale che contiene che raccomandiamo di conoscere prima, l’ossigeno, il monitor, il saturi

metro e il materiale per l’accesso venoso perché potrebbe in certi casi essere necessaria una blanda

sedazione se il paziente non collabora.

INCANNULAMENTO INTRAOSSEO

Si tratta di un metodo alternativo per reperire un accesso

nell’impossibilità di utilizzare vene periferiche visto che sul

territorio sono altamente sconsigliate le vie centrali. Il personale

dipendente o volontario dell’associazione deve conoscere il

dispositivo, conoscere il collocamento sul mezzo e nello zaino,

collaborare con il personale sanitario per il reperimento e la

gestione durante il trasporto. Deve quindi tenere a disposizione il

kit dell’intraosseo, le infusioni, disinfettante, sistemi di fissaggio

(cerotto ecc.), spremi sacca, farmaci. Una volta posizionato tutta

la squadra deve fare attenzione a non sposizionare il presidio durante le fasi di movimentazione del

paziente.

APPARECCHI RELATIVI ALL’A.L.S.

MONITOR DEFIBRILLATORE:

E’ un apparecchio con una batteria che deve essere rimessa in carica ogni volta che la macchina su cui è

alloggiato staziona in garage. Ha una serie di funzioni tra le quali:

1. Valutare il ritmo cardiaco in emergenza tramite la derivazione “Piastre” appoggiandole

direttamente sul torace.

2. Monitorare l’attività cardiaca durante tutte le fasi del soccorso compreso il trasporto con le

tre derivazioni D 1-2-3.

3. Impostare degli allarmi che avvertono in caso di superamento dei limiti preimpostati.

4. Stampare le tre derivazioni su carta.

5. Defibrillare manualmente un ritmo defibrillabile (ha una autonomia di 30 – 50 shock secondo i

modelli).

6. Regolare l’energia degli shock in manuale.

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7. Pacing Esterno: è possibile posizionare e utilizzare un Pace Maker esterno impostandone la

frequenza e l’energia da erogare in pazienti in bradicardie marcate anche durante il trasporto. Va

sostituita la frusta degli elettrodi con quella apposita delle piastre adesive multifunzione.

8. Cardioversione elettrica con il dispositivo “Sincro”. Serve ad interrompere una fibrillazione

atriale o una tachiaritmia ventricolare. Consente di erogare lo shock esattamente sull’onda “R” del QRS

riducendo il rischio di provocare una fibrillazione ventricolare. Il paziente cosciente dovrebbe essere

sedato con a disposizione tutto il materiale per la RCP.

9. E’ possibile tenere in memoria un diario degli eventi in modo da rianalizzare l’attività svolta.

ASPIRATORE PORTATILE DI SECRETI:

E’ un apparecchio con batteria da tenere in carica che, con i sondini da aspirazione di varie misure, ci

consente di aspirare liquidi nelle fasi del ripristino della pervietà delle vie aeree.

ELETTROCARDIOGRAFO:

E’ uno strumento con batteria da tenere in carica che consente di valutare il ritmo cardiaco analizzando

tutte e 12 le derivazioni permettendo al medico di fare diagnosi. Ci sono dei filtri che attenuano i

disturbi elettrici o di tremolio del paziente.

Posizione degli elettrodi periferici:

ROSSO: braccio destro

GIALLO: braccio sinistro

VERDE: gamba sinistra

NERO: gamba destra

Posizione degli elettrodi precordiali:

V1 ROSSO: 4° spazio intercostale a destra dello sterno

V2 GIALLO: 4° spazio intercostale a sinistra dello sterno

V3 VERDE: 5° costa sinistra

V4 MARRONE: 5° spazio intercostale sulla linea mediana della clavicola

V5 NERO: all’altezza di V4 sotto la piega ascellare anteriore

V6 VIOLA: all’altezza di V4 V5 sulla linea medio-ascellare.

RESPIRATORE AUTOMATICO:

Può funzionare a batteria ricaricabile o direttamente a ossigeno. Consente di impostare la frequenza

respiratoria e la quantità di ossigeno somministrata in maniera automatica e libera il soccorritore

dedicato alla ventilazione.

GLUCOTEST: E’ un apparecchio a pile con cui si può facilmente e velocemente rilevare i valori della

glicemia. Nella confezione deve sempre essere presente una quantità di strisce sufficiente, una penna

con lance per pungere la cute, disinfettante e materiale sterile.

SFIGMOMANOMETRO:

E’ uno strumento che, insieme al fonendoscopio, permette la rilevazione dei valori pressori sistolici e

diastolici.

PULSIOSSIMETRO o SATURIMETRO:

E’ uno strumento a pile atto alla rilevazione della percentuale di ossigeno nel sangue e alla frequenza

cardiaca. E’ una monitorizzazione di base.

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Paediatric Basic Life Support

Le emergenze pediatriche

extraospedaliere non sono molte,

anche perché troppo spesso il bambino

viene portato direttamente in Pronto

Soccorso dai familiari che non

attivano nemmeno il Sistema di

Emergenza Territoriale. Infatti

nessun’altra situazione crea tanta

ansia quanta ne provoca un bambino in

condizioni critiche. Le cause dell’Arresto Cardiaco nell’età

evolutiva sono molto diverse da quelle

che lo determinano nell’adulto. Infatti

l’Arresto Respiratorio e Cardiaco in

genere non sono improvvisi, ma sono il

momento terminale di una situazione di

progressiva gravità derivante da

patologia respiratoria, neurologica,

traumatica o infettiva iniziata magari

da ore o giorni precedenti. Le tachicardie o le fibrillazioni ventricolari e le aritmie in genere sono rare

in età pediatrica.

Il P.B.L.S. ha come obiettivo primario, come del resto il B.L.S., la preven zione del danno anossico

cerebrale derivante da mancanza di ossigeno nel paziente in Arresto Respiratorio e/o Cardiaco tramite:

il pronto riconoscimento

il tempestivo allarme

la precoce Rianimazione Cardio Polmonare

il riconoscimento e trattamento dell’ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo

la prevenzione degli incidenti.

Catena della sopravvivenza pediatrica

Gli interventi che, se condotti

tempestivamente, possono

aumentare le possibilità di successo

nel supporto vitale di base in età

pediatrica sono descritti nella

metaforica “Catena della

Sopravvivenza”.

1° Anello “Riconoscimento e Prevenzione”

Il primo anello prevede la prevenzione sanitaria, il riconoscimento del problema acuto da trattare e la

chiamata d’aiuto con l’obiettivo di prevenire l’arresto cardiaco.

2° Anello “P.B.L.S. precoce”

Il secondo anello rappresenta l’inizio precoce delle manovre di rianimazione cardio-polmonare di base

(RCP precoce) con l’obiettivo di sostenere subito il paziente in attesa del soccorso avanzato.

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A

B

C

A

3° Anello “Defibrillazione Precoce”

Il terzo anello è relativo alla defibrillazione precoce applicata nei casi indicati con l’obiettivo di far

ripartire il cuore.

4° Anello “ EPILS - EPLS”:

Il quarto anello riguarda il supporto rianimatorio avanzato e il successivo trattamento ospedaliero post-

rianimatorio con l’obiettivo di ripristinare la qualità di vita che il bambino aveva prima dell’evento acuto.

Il P.B.L.S. segue, come nel B.L.S., lo schema dell’ ”A-B-C”.

Airways – pervietà delle vie aeree

Breathing - respiro

Circulation - circolazione

Bisogna a questo punto distinguere nel bambino 3 fasce di età da cui dipenderà il tipo di soccorso da

prestare:

LATTANTE: da 0 a 1 anno (fino a 10 kg e circa 75 cm di altezza)

BAMBINO: da 1 anno di vita alla pubertà

BAMBINO GRANDE: dopo la pubertà che va trattato con i soliti protocolli previsti per l’adulto. Frequenza Respiratoria Lattante 30 – 60/min.

Frequenza Respiratoria Bambino 20 – 40/min.

Frequenza Cardiaca Lattante 80 – 200/min.

Frequenza Cardiaca Bambino 60 – 140/min.

Come per il B.L.S. “adulti” ogni azione che faremo nel soccorso pediatrico va eseguito soltanto dopo una

attenta fase di valutazione dell’assenza dei parametri vitali del bambino.

SEQUENZA P.B.L.S.

Sicurezza: come in ogni altra situazione il soccorritore deve prioritariamente garantire a se stesso e al

paziente la sicurezza dello scenario o farla ripristinare dalle forze preposte e soltanto dopo può

avvicinarsi al paziente. Valutazione dello stato di coscienza: la prima cosa da fare nel soccorso è quella di valutare la

coscienza attraverso uno stimolo verbale chiamando il bambino a voce alta, e uno stimolo doloroso

pizzicandolo sul bordo anteriore del muscolo trapezio. Lo stato di incoscienza induce subito il

soccorritore a compiere 3 azioni: 1. Chiedere aiuto

2. Posizionare il bambino su un piano rigido

3. Ripristinare la pervietà delle vie aeree.

AIRWAYS – VIE AEREE

Per ottenere la pervietà delle vie aeree si deve: Sollevare il mento con una o due dita di una mano.

Ispezionare il cavo orale e rimuovere eventuali corpi estranei solo se

sicuri di poterlo fare senza peggiorare la situazione.

Formare una “C” con l’indice e il pollice dell’altra mano e spingere

indietro la fronte. L’estensione deve essere moderata nel bambino. Nel

22

B

lattante è sufficiente mettere la testa in “Posizione neutra” poiché l’iperestensione potrebbe

determinare un collasso della trachea per la debolezza di quest’organo nelle prime fasi di vita.

In caso di trauma chiaramente non estenderemo la testa ma potremo sollevare il mento

tirandolo per la mandibola, oppure

potremo praticare la sublussazione

della mandibola stessa. Possiamo

anche garantire la pervietà delle vie

aeree tramite l’applicazione delle

cannule orofaringee accertandosi che non vi siano riflessi

che potrebbero provocare vomito.

BREATHING – RESPIRO

La valutazione della presenza / assenza di respiro si esegue

attraverso la manovra del GAS che deve durare 10 secondi. Ricordarsi

che il lattante durante la

respirazione solleva

prevalentemente l’addome,

quindi è lì che “Guarderemo”. Se il paziente respira si deve

garantire la pervietà delle vie

aeree; il bambino e il lattante, in assenza di trauma, possono

essere messi in posizione laterale di sicurezza. Se il paziente non

respira si eseguono 5 insufflazioni di soccorso lente e progressive

della durata di 1 – 1.5 secondi, verificando che il torace (l’addome nel lattante)si sollevi. L’obiettivo è

quello di praticare almeno 2 insufflazioni efficaci. Se non fosse possibile bisogna riposizionare la testa

e ripetere le 5 insufflazioni. Se non fosse ancora possibile si passerà alla disostruzione delle vie aeree

probabilmente chiuse da un corpo estraneo.

Respirazione Assistita

Lattante: (Tecnica Bocca/Bocca - Naso) Applicare la propria bocca sulla bocca e naso del paziente facendola aderire

perfettamente. Bambino: (Tecnica Bocca – Bocca) Porre le labbra sulla bocca del paziente e mantenere con l’indice e il pollice

il naso chiuso come nell’adulto. E’ importante disporre di un mezzo di

barriera (garza o fazzoletto) e metterlo fra la nostra bocca e quella del

paziente per ridurre il rischio di trasmissione di malattie infettive.

Insufflazioni eccessive, brusche o troppo rapide possono provocare distensione gastrica peggiorando il

quadro clinico.

23

C

Come per gli adulti esistono mezzi aggiuntivi che ci possono aiutare nella ventilazione e sono al solito le

maschere facciali e il pallone autoespandibile con le maschere.

CIRCULATION – CIRCOLAZIONE

Dopo le 5 insufflazioni si valuta la presenza/assenza di attività cardio – circolatoria attraverso la

palpazione di un vaso arterioso centrale e dei segni di circolo “MO – TO – RE” (Movimenti Tosse Respiro)

per non più di 10 secondi.

Nel lattante si ricerca il polso “brachiale” ruotando verso

l’esterno il braccio e palpandolo tra il gomito e la spalla. Nel bambino si

ricerca il polso carotideo come per l’adulto. Se il polso è presente si continua solo con 20

insufflazioni al minuto (una ogni 3 secondi)

rivalutando il polso ogni minuto.

Se il bambino non ha polso e/o segni di

circolo (movimenti, tosse, attività respiratoria regolare) oppure ha una

frequenza cardiaca inferiore a 60 bpm con segni di scarsa perfusione, si

procede con le Compressioni Toraciche Esterne con un ritmo di 100 al

minuto associandole alle ventilazioni con rapporto 30:2( oppure 15:2 in presenza del sanitario della

centrale 118). La sede corretta per praticare le Compressioni Toraciche Esterne corrisponde al 3° inferiore dello

sterno. E’ consigliato trovare l’angolo d’incontro dell’arcata costale con lo sterno e comprimere lo stesso

sterno circa 1-2 cm al di sopra di tale punto. Nel lattante il massaggio

si effettua con due dita per un soccorritore e con la tecnica a due

mani sul lattante prematuro. Nel bambino si usa la tecnica a una o due

mani a seconda della preferenza del soccorritore e della taglia del

bambino. Si continua con la RCP fino all’arrivo dei soccorsi avanzati,

allo sfinimento dei soccorritori o alla ricomparsa dei segni vitali.

Rivalutare il polso ogni minuto solo in caso di arresto respiratorio isolato.

L’Ostruzione delle Vie aeree da corpo estraneo

Un corpo estraneo può ostruire le vie aeree in modo parziale (con sufficiente passaggio d’aria) o in

modo completo (con insufficiente passaggio d’aria). Quando l’ostruzione è parziale non dobbiamo

eseguire nessuna manovra per la disostruzione, ma

incoraggiare il paziente a tossire, se possibile

somministrare ossigeno e, se

l’ostruzione persiste, attivare il

Sistema di Emergenza e

trasportare il paziente in pronto

soccorso. Se l’ostruzione e completa e il lattante o il bambino non piangono, non tossiscono,

non riescono a parlare con presenza di cianosi è indispensabile attivare il Sistema

24

di Emergenza. Se il soccorritore è solo eseguirà per un minuto tutte le manovre necessarie e poi

attiverà il 118. Per disostruire le vie aeree del lattante in presenza di corpo estraneo si praticano 5

vigorose pacche interscapolari posizionandolo sull’avambraccio appoggiato sulla coscia, poi si gira supino

e si eseguono 5 Compressioni Toraciche Esterne come per il massaggio cardiaco con una frequenza di

una ogni 3 secondi.

Nel bambino cosciente, dopo le pacche dorsali, in piedi o seduto si può eseguire la manovra di Heimlich. Se il paziente diventa incosciente si deve:

Posizionarlo su un piano rigido

Sollevare la lingua/mandibola ed eseguire lo svuotamento digitale del cavo orale (corpo estraneo

affiorante)

Instaurare la pervietà delle vie aeree

5 tentativi di ventilazione riposizionando il capo dopo ogni insufflazione se inefficace

In assenza di segni vitali (senza controllare polso) iniziare CTE

Eseguire 1 minuto di RCP

Allertare il 118 se non ancora fatto

Proseguire RCP fino all’arrivo del soccorso avanzato.

Valutazione e gestione del paziente Con patologia medica

Questa parte di corso non è precisamente codificata dai protocolli formativi ma è di fondamentale

importanza per garantire al paziente un soccorso adeguato alle sue esigenze. L’obbiettivo è quello di

valutare la coscienza ed i parametri vitali come in maniera scontata ogni soccorritore fa, ma è anche

quello di valutare il sintomo in maniera focalizzata sul paziente responsivo, effettuare un esame testa

piedi del paziente non cosciente e raccogliere informazioni sulla storia pregressa, sui farmaci assunti e

su tutto ciò che può risultare utile al passaggio di consegne con l’equipe avanzata o con il Pronto

Soccorso. L’approccio deve essere il solito garantendo la sicurezza dello scenario per la squadra e per il

paziente. Passeremo quindi alla valutazione iniziale che comprenderà:

Impressione generale del paziente: da lontano il soccorritore si fa una prima impressione visiva;

un paziente che ci aspetta con le gambe incrociate, la sigaretta accesa e il giornale fra le mani

non è in pericolo imminente. Al contrario un paziente che vediamo seduto nella posizione a

“tripode”, cianotico e agitato ci deve allarmare ancor prima di avvicinarci.

Ancora da lontano siamo in grado di “vedere” e “sentire” la presenza di ostruzione delle vie

aeree, ferite aperte del torace o emorragie massive da controllare prima di qualsiasi altra cosa.

Arrivati sul paziente valuteremo il livello di coscienza con il metodo AVPU

Valuteremo le vie aeree e ne garantiremo la pervietà, valuteremo la qualità del respiro

somministrando all’occorrenza Ossigeno fino a 4 lt/min salvo diversa indicazione della C.O.

Valuteremo il circolo controllando eventuali sanguinamenti maggiori, la presenza e simmetria dei

polsi e lo stato della cute (colore, temperatura e refill capillare).

Cerchiamo ora di valutare il sintomo. Un paziente responsivo è in grado di darci e farci capire tutte le

informazioni necessarie a stabilire (o farlo fare dalla C.O.) la necessità o meno di equipaggi sanitari di

livello superiore. Il metodo per la valutazione potrebbe essere sintetizzato dalla sigla “O-P-Q-R-S-T”.

O: in inglese ONSET, “COME E QUANDO” è iniziato il sintomo. E’ importante sapere se è iniziato

improvvisamente in maniera acuta o gradualmente così come è importante sapere quanto tempo è

passato e cosa stava facendo (uno sforzo-riposando…..).

25

P: PROVOCATION; proviamo a capire se c’è qualcosa (posizione, movimento, digitopressione, farmaci…..)

che fa modificare il sintomo. Posizionare un paziente con difficoltà respiratoria in posizione seduta con

le gambe fuori dal letto può risultare di grande aiuto in attesa di soccorsi più qualificati.

Q: QUALITY; facciamoci descrivere il sintomo, per esempio un dolore toracico può essere di tipo

oppressivo, lancinante, sordo……

R: RADIATION; localizzare il dolore e capire se ci sono delle irradiazioni, se il dolore si sposta.

Ricordiamo i segni e sintomi del probabile attacco cardiaco, di una colica renale o della dissecazione

dell’aorta o………

S: SEVERITY; un dolore troppo forte non può e non deve essere gestito

da personale non sanitario quindi usare la scala VAS da 0 a 10 e

osservare bene il paziente può farci capire la necessità di soccorsi

diversi. Per i bambini piccoli sarebbe utile avere una scala illustrata.

T: TIME; Stabilire da quanto tempo è iniziato il sintomo è fondamentale soprattutto per certe

patologie come l’infarto o l’ictus per i quali siamo “Tempodipendenti”.

Valutato il sintomo formuliamo un minimo di “anamnesi”, cioè raccogliamo tutte quelle informazioni

relative alle condizioni precedenti del paziente. Il metodo S-A-M-P-L-E può esserci di grande aiuto.

S: SINTOMO che abbiamo già valutato in precedenza.

A: ALLERGIE a farmaci o trattamenti che potrebbero mettere a rischio il paziente.

M: MEDICINE assunte regolarmente per terapia.

P: PASSATA storia clinica. Chiedere eventuali cartelle cliniche da portare eventualmente in PS.

L: L’ultimo pasto. E’ importante saperlo per la gestione del trasporto ma anche per eventuali farmaci o

intubazione.

E: EVENTO scatenante la patologia se c’è.

Se ancora non fatta (la squadra è composta da minimo due soccorritori) è il momento della raccolta dei

parametri vitali

AVPU – controllare le pupille

Frequenza Respiratoria/minuto – qualità del respiro (profondo-superficiale-rumoroso-faticoso)

Saturazione

Frequenza Cardiaca e Ritmo su polso radiale (ritmico/aritmico)

Pressione Arteriosa

Stato della Cute (colore-congestione-temperatura-refill capillare)

Glucotest (Riferito??)

P.V. NORMALE ALTERATO

F.R. 10 - 20 > 20 TACHIPNOICO

< 10 BRADIPNOICO

SAT. % 95 – 100 NEI SANI 90 – 92 IN BPCO

< 90

F.C. 60 - 100 > 100 TACHICARDICO < 60 BRADICARDICO

P.A. > 100 < 100 IPOTESO

GLICEMIA 60 – 110 > 120 IPERGLICEMIA < 50 IPOGLICEMIA

26

A questo punto possiamo comunicare alla C.O. la nostra valutazione e l’operatore concorderà con noi il

trasporto o l’invio di risorse di livello superiore. Durante il trasporto il paziente deve essere

monitorizzato e controllato costantemente. Riprendere i parametri ogni 15 minuti al pz stabile e ogni 5

minuti al pz instabile.

Approccio diverso deve esser fatto in caso di paziente non responsivo per il quale ovviamente va dato

l’allarme alla C.O. non appena stabilita la sicurezza e confermata la non coscienza. E’ importante

osservare bene lo scenario che non solo può indicarci la presenza per esempio di un paziente cronico

(letto da ospedale, bombola di ossigeno…..), ma potremmo trovare presenza di farmaci, alcool, droga o

altri elementi che potrebbero indirizzarci verso approcci diversi. Nell’attesa del soccorso avanzato

impieghiamo il tempo alla ricerca di tutto ciò che può tornare utile alla gestione successiva e quindi

procediamo con un esame testa/piedi procedendo con l’Ispezione e la Palpazione dei vari distretti

corporei (Testa-Faccia-Collo-Torace-Addome-Bacino-Arti). E’ possibile “vedere” sotto i vestiti ferite,

ematomi o qualsiasi cosa che può indicare una probabile patologia, così come è possibile che un paziente

non cosciente reagisca ad uno stimolo doloroso durante la palpazione del torace o dell’addome o di altri

distretti. Procediamo anche con l’ispezione e la palpazione della regione posteriore del tronco, dopo

aver fatto il Log Roll del paziente, alla ricerca di lesioni, sanguinamenti, edemi o dolorabilità. A questo

punto raccogliamo i parametri vitali come nel paziente cosciente e, all’arrivo del personale sanitario,

saremo in grado di fornire tutte le indicazioni necessarie.

In caso di intervento su paziente pediatrico ricordiamo che è di fondamentale importanza non

stressare più del dovuto il bambino che possiamo inizialmente valutare anche fra le braccia della

mamma. Da lontano è possibile valutare lo stato mentale osservando la posizione del corpo e la tonicità

muscolare, il lavoro respiratorio osservando i movimenti lo sforzo e ascoltando il rumore, e la

circolazione osservando lo stato della cute.

IL SUPPORTO VITALE DI BASE AL TRAUMATIZZATO

IL METODO:

1. ANTICIPAZIONE: in questa fase è necessario verificare i

materiali a disposizione, organizzare la squadra e attribuire i ruoli ai

soccorritori che la compongono. Tra le altre cose è’ fondamentale che sia

presente una scorta di ossigeno sufficiente. Per calcolare l’autonomia

bisogna procedere come segue: Controllare i litri di ossigeno a disposizione

verificando sulla fascia superiore il numero dei litri che la bombola può

contenere e moltiplicare questo dato per il numero delle Atmosfere

riportato sul manometro della bombola. Per calcolare l’autonomia in minuti

ALLARME

& DISPATCH

TRIAGE

PRELIMINARE

TRATTAMENTO PRE -

OSPEDALIERO

CENTRALIZZAZ

IONE

TRATTAMENTO

OSPEDALIERO

27

A

dividere i litri di ossigeno presenti nella bombola per i litri che vengono somministrati al minuto. Es. Se abbiamo una bombola che sulla fascia riporta una capacità di 10 litri e sul manometro si rileva

una pressione di 100 atmosfere, significa che abbiamo 1000 litri. Supponendo di dover

somministrare al paziente 10 litri minuto significa che disponiamo di ossigeno sufficiente per 100

minuti ossia 1,40 ora.

2. VALUTAZIONE DELLO SCENARIO: il Team Leader in questa fase dovrà verificare la

sicurezza ambientale richiedendo, se necessario, l’intervento delle forze preposte e fare un triage

preliminare in presenza di più feriti. 3. PRIMARY & SECONDARY SURVEY

4. COMUNICAZIONE CON C.O. 118

5. MONITORAGGIO CONTINUO DURANTE IL TRASPORTO

6. TRATTAMENTO DEFINITIVO OSPEDALIERO PRIMARY SURVEY:

Ricezione della Chiamata: prendere i dati, l’indirizzo e tutte le notizie possibili fornite dalla C.O.

118 e annotarle complete dell’ora di chiamata.

Attribuzione dei ruoli: nelle fasi di avvicinamento al luogo d’intervento, devono essere attribuiti

i ruoli e i compiti della equipe di soccorso; il “Team Leader”, scelto in base all’esperienza di soccorso,

dovrà stabilire il materiale da portare fuori dall’ambulanza e chi lo deve fare.

SICUREZZA AMBIENTALE: prima di avvicinarsi al ferito la scena deve essere resa

assolutamente sicura; in caso contrario o sospetto pericolo di devono chiamare le forze preposte alla

messa in sicurezza della scena ( Vigili del Fuoco, Polizia, Carabinieri ….). NON INTERVENIRE fino alla

totale messa in sicurezza della scena e rivalutare periodicamente, nelle fasi successive, la permanenza

della stessa.

Rapida valutazione dello stato di coscienza: raggiunto il ferito, tenendogli ferma la testa, si

chiama a voce alta il ferito toccandogli le spalle evitando di compiere movimenti bruschi.

FERITO COSCIENTE – CONFUSO – INCOSCIENTE ??????

AIRWAYS – PERVIETA’ DELLE VIE AEREE

Paziente incosciente: si mette in pratica il protocollo del B.L.S. – D e A.L.S. chiamando la C.O.

del 118 con l’eccezione di NON IPERESTENDERE la testa e applicando un collare cervicale rigido dopo

aver controllato che non sia presente turgore delle giugulari. Per garantire la pervietà delle vie aeree si

può praticare (se sufficientemente addestrati) la sublussazione della mandibola o applicare una cannula

orofaringea (da non mettere assolutamente in caso di presenza di riflessi faringei).

Paziente incosciente: in caso di equipe avanzata in presenza di un sanitario è fortemente

indicata l’ intubazione endotracheale sul posto al fine di garantire in maniera ottimale la pervietà delle

vie aeree, l’ossigenazione e l’eventuale somministrazione di farmaci per R.C.P.

Paziente cosciente: dopo aver verificato che non sia presente turgore delle giugulari, si procede

con l’applicazione del collare cervicale rigido e la somministrazione di ossigeno ad elevate

concentrazioni con l’applicazione di maschera e reservoir. QUANDO CHIAMARE IL 118?

Una volta completate le operazioni relative alla fase A si allerta la C.O. soltanto se si riscontrano i

seguenti problemi:

1. Compromissione delle Vie Aeree: presenza di corpi o materiali estranei non rimovibili in modo

definitivo in pazienti con coscienza alterata – trisma della mandibola.

28

B

C

2. Rischio grave di Ostruzione: gravi traumi facciali o del collo - emorragia massiva dal cavo orale –

ustioni del volto con presenza di edema.

3. Turgore delle giugulari o sbandieramento della trachea

BREATHING - RESPIRO

Se in apnea ventilare con ambu + ossigeno come da protocollo B.L.S. VALUTAZIONE RESPIRO:

Osservare il torace del ferito alla ricerca di ferite e verificare l’espansione che deve essere

simmetrica.

Palpare il torace del ferito alla ricerca di eventuali cedimenti o enfisemi sottocutanei.

Contare, ponendo un pugno sul torace, la frequenza respiratoria che deve essere comprese tra i

10 e i 30 atti/minuto.

Saturimetria: si applica il pulsossimetro per controllare la percentuale di ossigeno presente nel

sangue; un ferito che nonostante l’applicazione di ossigeno ha una saturazione inferiore al 90% è in

imminente pericolo di vita. (E’ possibile assistere in presenza di personale sanitario addestrato alla decompressione

toracica; è quindi opportuno conoscere il materiale necessario).

QUANDO CHIAMARE IL 118?

Una volta completate le operazioni relative alla fase B si allerta la C.O. soltanto se riscontrano i

seguenti problemi:

1. Dispnea evidente

2. Asimmetrie toraciche

3. Volet costale (lesione della parete toracica in cui 3 o più coste adiacenti sono fratturate in due

punti a costituire una porzione di gabbia toracica svincolata dai normali movimenti respiratori) o

enfisema sottocutaneo (effetto “neve fresca”) 4. F.R. > 29/min.

5. Saturimetria > 90% con ossigeno 12 – 15 lt/min e maschera con

reservoir

6. Ferite penetranti

Questi segni potrebbero far sospettare la presenza di Pneumotorace Iperteso (PNX): è una raccolta

d’aria sotto pressione tra i due foglietti pleurici che avvolgono i polmoni che può determinare una

compressione del polmone sottostante e uno stiramento dei grandi vasi toracici riducendo il ritorno del

sangue al cuore provocando rapidamente l’arresto cardiaco.

In caso di Pneumotorace aperto non dobbiamo rimuovere l’oggetto che ha

determinato la ferita penetrante ma ancorarlo per quanto possibile al torace.

In caso di ferita aperta applicare una medicazione sterile non permeabile

all’aria chiusa su tre lati; in questo modo si permette all’aria raccolta tra le

pleure di uscire nelle fasi di espirazione e si impedisce, nelle fasi di

inspirazione, l’ingresso di nuova aria evitando un PNX iperteso.

CIRCULATION – CIRCOLAZIONE

EMORRAGIE: prima di tutto, arrivati a questo punto, si deve verificare, per quanto possibile,

la presenza di evidenti foci emorragici. Se presenti si deve intervenire mediante la compressione

diretta sulla ferita con garze sterili, sollevamento dell’arto, compressione dell’arteria a monte della

ferita e, come ultima risorsa, l’applicazione del laccio emostatico prendendo nota dell’ora esatta da

riferire al personale sanitario che ci riceverà in Pronto Soccorso.

29

D

E

Polso Radiale: se presente il ferito ha una pressione arteriosa sistolica (massima) di almeno 80

mm/mercurio. Se assente significa che c’è stata una perdita volemica del 30% e va ricercato

immediatamente il polso carotideo.

Frequenza Cardiaca: si controlla la frequenza e la consistenza del polso che deve essere

compresa tra i 50 e i 100 battiti/minuto. Una tachicardia superiore ai 100 battiti o un polso debole

possono essere associati ad una situazione di shock, mentre una bradicardia inferiore ai 50 battiti può

essere associata ad un trauma midollare.

Posizione “Trendelemburg” (Antishock): tenere, per quanto possibile, i piedi più in alto della

testa; non alzare soltanto le gambe del ferito che potrebbe avere un trauma spinale.

Misurare la pressione arteriosa: valutare la ipo (< 100) – ipertensione. In presenza di personale sanitario è necessario preparare il materiale per incannulamento

venoso.

QUANDO CHIAMARE IL 118?

Una volta completate le operazioni relative alla fase C si allerta la C.O. soltanto se riscontrano i

seguenti problemi:

1. Polso radiale assente con carotideo presente.

2. PAS < 100.

3. Se non è possibile misurare la Pressione Arteriosa l’associazione di pallore, tachicardia con

polso piccolo, frequenza respiratoria alta (polipnea), raffreddamento delle estremità e agitazione o

stato confusionale.

Questi segni potrebbero far sospettare la presenza di SHOCK: si tratta di una situazione in cui si

verifica una riduzione di circolazione sanguigna e quindi di ossigeno agli organi non compensata

dall’organismo.

DISABILITY – ESAME NEUROLOGICO

Valutazione dello stato di coscienza: a questo punto si effettua un rapido esame neurologico

del ferito richiamandolo e chiedendo notizie. Per farlo in maniera un po’ più rapida e precisa si può

seguire la scala “A.V.P.U.” dove A – Alert sta per paziente sveglio, V – Verbal sta per paziente che

risponde a stimoli verbali, P – Pain sta per paziente che risponde a stimoli dolorosi e U – Unresponsive

sta per paziente che non risponde. (Personale medico o addestrato dovrebbe attribuire un punteggio

seguendo la scala del G.C.S.). QUANDO CHIAMARE IL 118? Si allerta la C.O. con paziente da collocare in P o U.

EXPOSURE – ESPOSIZIONE (Valutazione TESTA – PIEDI)

Esporre per quanto possibile il corpo del ferito alla ricerca di ferite o emorragie non viste

finora.

Cambiare i guanti e controllare la testa alla ricerca di ferite o segni di trauma cranico.

Osservare la faccia del ferito alla ricerca di segni di probabile frattura della base cranica

( lividi intorno agli occhi o dietro le orecchie - segno del procione o di Battle – oto – rinorragia) o

probabili fratture facciali.

Valutare sul collo la presenza di turgore delle giugulari o sbandieramento della trachea.

Osservare torace e addome.

Valutare asimmetrie o dolorabilità bacino.

Verificare motilità e sensibilità degli arti.

Controllo e trattamento di eventuali fratture (perdita di allineamento e deformità dell’arto con

dolore, edema, accorciamento, extra-intrarotazione).

30

In caso di fratture esposte detergere la zona con abbondante soluzione fisiologica e

proteggerla con materiale TNT sterile immobilizzando l’arto per quanto possibile senza trazionarlo.

Controllo polsi periferici (pedidio o radiale) e valutare ipotermia e pallore delle estremità da

associare a lesioni arteriose.

Ricoprire il ferito con il telino termico e con coperte di lana per evitare il sopraggiungere di

ipotermia; una temperatura inferiore ai 31° può provocare aritmie cardiache fino alla fibrillazione

ventricolare e all’arresto cardiaco.

QUANDO CHIAMARE IL 118?

Una volta completate le operazioni relative alla fase E si allerta la C.O. soltanto se riscontrano i

seguenti problemi:

1. Deficit di sensibilità o motilità.

2. Addome dolente.

3. Asimmetria e dolorabilità del bacino.

4. Amputazioni.

5. Otorragia o segni di probabile frattura della base cranica.

6. Indicazioni all’analgesia.

Finite le operazioni relative alla Primary Survey, è necessario rivalutare i parametri vitali (Frequenza

Respiratoria, Saturimetria, Frequenza Cardiaca, Pressione Arteriosa) e monitorizzare il paziente.

LE TRE REGOLE D’ORO:

1. L’ABCDE va sempre eseguito in quest’ordine, mai invertire l’approccio!!!

2. Durante l’ABCDE l’identificazione delle situazioni che mettono il paziente in pericolo di vita e il

loro trattamento sono contemporanei (finire la fase A prima di passare alla fase B, riconoscere e

risolvere il problema riscontrato) 3. Se durante l’ABCDE la situazione peggiora ritornare alla A e ricominciare da capo.

SECONDARY SURVEY: Al soccorritore in questa fase è richiesta la raccolta di informazioni relative a:

DINAMICA DELL’EVENTO (indicatori situazionali)

ANAMNESI DEL PAZIENTE.

QUANDO CHIAMARE IL 118?

Una volta completate la Valutazione secondaria si allerta la C.O. soltanto se riscontrano i seguenti

problemi:

caduta da oltre 5 metri;

presenza di feriti deceduti nello stesso veicolo;

proiezione dal motoveicolo;

eiezione all’esterno del veicolo;

pedone investito;

estricazione prolungata che richiede un tempo maggiore ai venti minuti;

età inferiore ai 5 anni;

gravi danni ai veicoli coinvolti nell’incidente.

Tener conto durante l’intervista al paziente e segnalare alla C.O. eventuali problemi relativi a malattie

cardiorespiratorie, diabete, assunzione di anticoagulanti (Coumadin – Sintrom), allergie e recenti

interventi chirurgici maggiori.

USTIONI

Per un soccorso adeguato in caso di pazienti ustionati in primo

luogo è necessario classificare l’entità delle ustioni, quindi

identificare gli elementi che possono indicare una evoluzione

negativa e infine applicare un protocollo uniforme di

31

trattamento preospedaliero. La “Regola del NOVE” ci permette sommariamente di calcolare la

percentuale di superficie corporea interessata dall’ustione. Ustioni di primo grado: il danno è a carico della sola epidermide, il paziente presenta eritema e

dolore.

Ustioni di secondo grado: il danno è esteso all’epidermide e al derma. Il paziente presenta

dolore, eritema, flittene e necrosi superficiale.

Ustioni di terzo grado: necrosi a tutto spessore , carbonizzazione.

INDICI DI GRAVITA’

Possibile compromissione delle prime vie aeree (ustioni al volto, alla cavità orale e al collo).

Possibile compromissione dell’albero respiratorio (tosse stizzosa, dispnea, espettorato

carbonaceo o emoftoe).

Inalazione di fumi (lesioni all’apparato respiratorio e intossicazioni).

Traumi correlati (scoppio, esplosione, trauma associato all’ustione.

PROTOCOLLO D’INTERVENTO

Garantire la sicurezza (indossare i presidi di autoprotezione, interrompere l’energia elettrica,

estinguere eventuali fiamme, evitare il contatto con agenti corrosivi e garantire un efficace ricambio

d’aria)

Garantire una efficace ventilazione al paziente e somministrare ossigeno ( ripristinare la

pervietà delle vie aeree, somministrare ossigeno, valutare OPACS, e preparare il materiale relativo

all’intubazione orotracheale).

Reperire un accesso venoso che può risultare particolarmente difficile ( il personale sanitario

dovrà prediligere gli accessi più difficoltosi anche sulla superficie ustionata poiché all’ospedale vengono

sostituiti con nuovi accessi reperiti in ambiente protetto; per l’infusione preparare soluzione fisiologica

o ringer).

Raffreddare il paziente con acqua o soluzione fisiologica, eliminare i tessuti non adesi alla cute,

coprire gli altri con impacchi freddo-umidi, proteggere la superficie corporea con materiale TNT

sterile e combattere la dispersione termica con copertura termica.

I pazienti adulti con superficie corporea ustionata > 30% e i bambini > 20% vanno centralizzati poiché

necessitano prioritariamente di Terapia Intensiva o altri trattamenti specialistici. Una volta

stabilizzati possono accedere al Centro Ustionati.

…isbar…..

E infine proviamo a individuare un metodo per il passaggio di consegne fra soccorritori e altri

soccorritori o infermieri o medici o strutture per non lasciare nulla al caso. Troppo spesso informazioni

importanti come quelle che raccogliamo sul territorio non seguono il paziente in pronto soccorso o nei

reparti di degenza dove vengono redatte le cartelle cliniche. Non conosciamo le reali conseguenze o i

motivi effettivi di quello che succede ogni volta che il soccorritore “consegna” il paziente ma proviamo a

trovare un sistema che ci metta al riparo da attacchi e che contribuisca ad una corretta gestione del

paziente. Ricordiamo che quasi mai le condizioni all’arrivo in pronto soccorso corrispondono a quelle

trovate sul territorio dal soccorritore quindi diventa fondamentale procedere come descritto di

seguito dal metodo “ISBAR”.

32

Identificazione . Il tuo nome

. Il nome del paziente

. Età del paziente

situazione

. Stabile miglioramento/peggioramento

. Motivo chiamata

. Quadro clinico

. Valutazione ABCDE

. Manovre effettuate

Background

. Precedenti clinici

. Terapie domiciliari

. Allergie

Assestment

PARAMETRI VITALI:

FR-SpO2-FC-PA-REFILL-T°-GLICEMIA

Raccomandazioni

. Richieste e raccomandazioni

. Verifica comprensione, condivisione e accettazione

delle informazioni trasmesse