IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELLO SPETTRO BIPOLARE: CASE REPORT

Giulia Vannucchi Università degli Studi di Firenze, dipartimento NEUROFARBA, Dottorato Toscano di Neuroscienze CREA (Centro di Ricerca E Ambulatori) - Fondazione San Sebastiano, Misericordia di Firenze www.crea-sansebastiano.org gvannucchi@crea-sansebastiano.com

PREVALENZA DEI DISTURBI DELL’UMORE NEI DSI

Cooper 20071 Deb 20012 Cooper & Bailey 20013

Lund 19854

Corbett 19795

Disturbi dell’umore 6,6 2,2 (5,5 PAS-ADD) 6,0 1,7 6,0

* Cooper 20071 Clinical DC-LD DCR-ICD-10 DSM-IV-TR

DEPRESSIONE (point prevalence) Disturbo Bipolare, episodio depressivo Depressione Unipolare, episodio depressivo

4,6

0,5

4,1

3,8

0,3

3,5

3,0

0,2

2,8

2,1

0,1

2,0

MANIA (point prevalence) Disturbo Bipolare, episodio maniacale Primo episodio di mania

0,6

0,4

0,2

0,6

0,3

0,3

0,6

0,3

0,3

0,5

0,1

0,4

DISTURBO BIPOLARE, in remissione Primo episodio di mania, in remissione

1,2 -

1,0

0,1

0,9

0,1

1,1 -

CICLOTIMIA 0,3 0,2 0,2 0

1. Cooper SA, Smiley E, Morrison J, et al. Mental ill-health in adults with intellectual disabilities: prevalence and associated factors. British J Psy 2007; 190: 27-35. 2. Deb S, Thomas M, and Bright C. Mental disorder in adults with intellectual disability. I: prevalence of functional psychiatric illness among a community-based population aged between 16 and 64 years. J Intell Dis Res, 2001; 6: 495-505 3. Cooper SA, Bailey NM. Psychiatric disorders amongst adults with intellectual disability: prevalence and relationship to ability level. Irish J Psych Med, 2001; 18: 45-53 4. Lund J. The prevalence of psychiatric morbidity in mentally retarded adults. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1985; 72: 563–570. 5. Corbett JA. Psychiatric morbidity and mental retardation. In: F. E. James and R. P. Snaith (Eds) Psychiatric Illness and Mental Handicap pp11–25, 1979; London: Gaskell Press.

Nelle persone con DSI il DB può avere presentazioni distintamente differenti rispetto alla popolazione generale1 - - atipia - - cronicità - - cicli rapidi2 - - stati misti1,3

Periodi di fluttuazioni comportamentali sono associati a DB (ad es. attività/inattività)4 1. Ruedrich, S. (1993). Bipolar mood disorders in persons with mental retardation: Assessment and diagnosis. In Fletcher RJ & Dosen A (Eds.), Mental health

aspects of mental retardation: Progress in assessment and treatment (pp. 111–129). New York: Lexington Books. 2. Sovner R. (1989). The use of valproate in the treatment of mentally retarded persons with typical and atypical bipolar disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 50(Suppl. 3), 40–43. 3. Reid AH & Naylor GJ. (1976). Short-cycle manic depressive psychosis in mental defectives: A clinical and psychological study. Journal of Mental Deficiency Research, 20, 67–76. 4. Wieseler, NA et al. (1988). Ongoing use of an affective rating scale in the treatment of a mentally retarded individual with a rapid-cycling bipolar affective disorder. Research in Developmental Disabilities, 9, 47–53.

PECULIARITA’ CLINICHE DEL DISTURBO BIPOLARE NEI DSI

Uomo di 40 anni, vive con la madre vedova in un piccolo paese della Garfagnana - Familiarità positiva per disturbi dello spettro ossessivo (madre con ossessioni dubitative e pensiero magico) - Nato a termine da parto eutocico _ assunzione per tutta la gestione di un farmaco antiemetico non precisato - Lieve ritardo del raggiungimento delle prime tappe dello sviluppo - Difficoltà scolastiche (insegnante di sostegno)

- - Ndn sul piano dell’anamnesi patologica remota

- - Lieve obesità

CASE REPORT-MM NOTE ANAMNESTICHE

- Diagnosi non meglio precisata di disturbo del neurosviluppo nell’infanzia (seguito da neuropsichiatra): - 

-  à ritardo cognitivo -  à interessi ristretti e peculiari, deficit del pensiero simbolico

e del gioco di immaginazione -  à deficit della reciprocità sociale, difficoltà a relazionarsi

con i coetanei e preferenza per attività solitarie -  à tic e stereotipie motorie -  à ipermnesia -  à rituali con tematiche di ordine e simmetria e di

contaminazione

CASE REPORT-MM ANAMNESI INFANTILE

Prima terapia farmacologica a 13 anni: diagnosi di Disturbo Ossessivo-Compulsivo in paziente con DSI à (contaminazione/ablutomania, ordine/controllo, timore di emanare cattivi odori, polarizzazione dismorfofobica) à scarsa egodistonia, scarso insight, scarsa resistenza, reazioni aggressive se interrotto

- A. Farmacologica: Fluvoxamina, Paroxetina, Citalopram, Sertralina, Valproato di Sodio, Clotiapina, Olanzapina, Risperidone, BDZ - à Utilizzo continuativo di ANTIDEPRESSIVI Dall’adolescenza oscillazioni timiche su base temperamentale (o disregolazione emotiva?) 20 anni: episodi di subeccitamento non riconosciuti

CASE REPORT-MM ANAMNESI PSICHIATRICA

REMOTA

Dai 37 anni sviluppo di RAPIDA CICLICITA’: ogni 20 giorni episodi di eccitamento della durata di 5-6 giorni e episodi di circa 10 giorni di riduzione delle energie e incremento della fenomenica OC. A 39 anni, in apparente assenza di evs, episodio MANIACALE:

- Umore disforico-irritabile - Accelerazione ideoverbale, iperattività e inconcludenza - Aggressività verbale e episodi di agitazione - Ideazione delirante (intuizioni deliranti, ideazione mistica con note di bizzarria “Sono nato satanico, il diavolo mi tenta, voglio andare all’Inferno”) - insonnia subtotale

Terapia con risperidone, alprazolam e clonazepam

CASE REPORT-MM ANAMNESI PSICHIATRICA

PROSSIMA

Viraggio DEPRESSIVO e EPS à depressione melanconica: - flessione e riduzione di energie e interessi - notevole incremento di ossessioni e rituali (come equivalente depressivo) - attacchi di panico, elevata ansia libera, irrequietezza e tensione interna - tematiche deliranti di negazione, dannazione e colpa “sono morto, mi sono levato l’ossigeno” - insonnia

NON RESPONSIVO A TERAPIA CON: Sertralina 100 mg/die Trazodone 75 mg/die Risperidone 1 mg/die Alprazolama 0,5 mg/die Clonazepam 1 mg/die

CASE REPORT-MM ANAMNESI PSICHIATRICA

VIRAGGIO IPOMANIACALE CON: Valproato 1000 mg/die Risperidone 2 mg/die Clomipramina 75 mg/die Clonazepam 1,5 mg/die

- Eloquio manierato, anomie e parafasie. Contenuti solo informativi. Prosodia scandita e cantilenante. Logorrea, pressione a parlare. - M i m i c a i p e r e s p r e s s a , g e s t i c a iperrappresentata. Rigidità, tremore e troclea positiva bilateralmente. - - Scarso contatto empatico e concretismo. - Umore euforico, fatuo, graforrea, logorrea, iperprogettualità, accelerazione ideoverbale, teatralità e giocosità, autostima ipertrofica. - La madre riferisce riduzione delle ore di sonno e che “canta tutto il giorno” - - Ha scritto la sceneggiatura su un film sui santi e Gesù. Lui impersonerà Gesù. Critica parziale delle pregresse tematiche deliranti. - Insight di malattia parziale ma collaborativo.

CASE REPORT-MM ESAME PSICHICO

- WAIS-R: QI Totale 58 à Deficit Intellettivo Lieve - QI Verbale 63, QI performance 62 - ENB-2: 56 (cut-off corretto per età e scolarizzazione 73) - Comprensione adeguata al contesto comunicativo concreto. - Memoria verbale episodica deficitaria e processazione delle informazioni lenta. - Deficit delle funzioni esecutive e del processing emotivo. - AQ: totale 35 (rif DdSA: 33-38) - SPAIDD-G: SPAIDD-U:

CASE REPORT-MM TESTISTICA

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

DC

A

D. P

SIC

OT

D. D

EP

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D. M

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N

DS

S

D. S

ES

DO

C

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

1

DEP MAG 0,6111111 BIP I 0,9090909 BIP II 0,7037037 DISTIMIA 0,5294118 CICLOTIM 0,68 DIS PREM CAUS BIOL 0,5

- Sali di Litio 1200 mg/die - Valproato di Sodio 1500 mg/die - Risperidone 1 mg/die - Sospensione antidepressivi e BDZ

CASE REPORT-MM TERAPIA

- A distanza di sei mesi: - stabilizzazione del quadro clinico

Psicosi

Fasi di eccitamento non riconosciute à CP

Fasi depressive lievi: aumento sintomi OC e ritiro

Cicli rapidi

Oscillazioni temperamentali/ disregolazione

emotiva

Ciclo mania-depressione-

ipomania

ASD +DOC

13 aa: inizio farmacoterapia continuativa AD +/- AP

Inizio terapia stabilizzante: stabilizzazione con litio

LIFE-CHART

Linee Guida Terapia di mantenimento del DB

Yatham LN et al. (2013) Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2013. Bipolar Disorders 2013: 15: 1–44

USO DEGLI STABILIZZANTI NEI DSI

Powers RE. (2005) Pharmacological Management of Mania in the Adult Person with Mental Retardation and Developmental Disabilities (MR/DD) DDMED 57; 1-8

- M:F=2:1 -  Età d’esordio più precoce dei DU in DSI (19.1 + 10.9) rispetto alla popolazione generale - Età d’esordio più precoce dei Cicli Rapidi in DSI (22-25) rispetto alla popolazione generale -  1/3 di questi pazienti esordisce con i Cicli Rapidi (solo 15-20% dei DB nella popolazione generale) -  Età d’esordio precoce di altri disturbi in comorbidità (spesso già nell’infanzia) -  Tassi maggiori di familiarità per DB -  Disfunzione tiroidea: 10% -  Trattamenti più usati: Litio, Carbamazepina e Valproato

CONCLUSIONI

- - DSI costituisce un fattore di rischio per DB - - Concomitanza con altri Disturbi del -  Neurosviluppo (disregolazione emotiva?) - - Equivalenti comportamentali del DB - - Equivalenti psicopatologici di depressione -  e mania à DB e comorbidità psichiatrica -  multipla - - Farmacoterapia (eventuale ruolo -  patoplastico)

- 

GRAZIE PER L’ATTENZIONE Giulia Vannucchi Università degli Studi di Firenze, dipartimento NEUROFARBA, Dottorato Toscano di Neuroscienze CREA (Centro di Ricerca E Ambulatori) - Fondazione San Sebastiano, Misericordia di Firenze www.crea-sansebastiano.org gvannucchi@crea-sansebastiano.com