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Il Trattamento Emodialitico DomiciliareIl Trattamento Emodialitico DomiciliareEsperienza dell’Ospedale Esperienza dell’Ospedale
San Giovanni Bosco di Torino San Giovanni Bosco di Torino
Il Trattamento Emodialitico DomiciliareIl Trattamento Emodialitico DomiciliareEsperienza dell’Ospedale Esperienza dell’Ospedale
San Giovanni Bosco di Torino San Giovanni Bosco di Torino
Dr. Marco BorcaDr. Marco Borca
Struttura Complessa Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi di Nefrologia e Dialisi
Ospedale S. Giovanni BoscoOspedale S. Giovanni Bosco
Direttore Dr. Francesco QuarelloDirettore Dr. Francesco Quarello
I Pionieri (1913)I Pionieri (1913)Prime Dialisi Sperimentali Sull’AnimalePrime Dialisi Sperimentali Sull’Animale
John AbelJohns Hopkins Medical School
Nel 1913 a Baltimora nasce il concetto
di “rene artificiale”
I Pionieri (1945)I Pionieri (1945)Prima Applicazione Sull’UomoPrima Applicazione Sull’Uomo
Willem J. Kolff Rene artificiale a tamburo rotante 1946
Le Prime EsperienzeLe Prime Esperienze
Prima dialisi per croniciSeattle 1960 Shunt di Quinton-Scribner
Il Dramma dell’UremiaIl Dramma dell’Uremia
Alexander, Life 53, 102–125 (1962)
Le Prime Dialisi DomiciliariLe Prime Dialisi Domiciliari
La prima dialisi domiciliare in assoluto venne eseguita in Giappone nel 1961.
Il trattamento fu eseguito usando un filtro immerso nella vasca di una lavatrice domestica.
Curtis FK, Cole JJ, Fellows BJ, Tyler LL, Scribner BH. Hemodialysis in the home. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1965; 11:7–10.
Le Prime Dialisi DomiciliariLe Prime Dialisi Domiciliari
Nel 1963 Scribner si recò in India per addestrare un medico indiano alla dialisi domiciliare per un facoltoso uomo d’affari di Madras.
Nosé Y. Discussion. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1965; 11:15.
Le Prime Dialisi DomiciliariLe Prime Dialisi Domiciliari
Nel 1963 fu rifiutata dall’Admission Commettee la figlia quindicenne di un collega e amico del prof. Babb, stretto collabortatore di Scribner.
La paziente avviò il trattamento nel 1964 con un prototipo delle moderne macchine da dialisi con sistema proporzionale di ricostituzione del bagno di dialisi.
Fox RC, Swazey JP. The courage to fail: A social view of organ transplants and dialysis. 2nd ed. Chicago: University of Chicago, 1974
Le Prime Dialisi DomiciliariLe Prime Dialisi Domiciliari
La prima dialisi domiciliare in Piemonte, una tra le prime in Italia, venne eseguita dal Prof. Segoloni e dal Dr. Alloatti nel 1970.
La seduta venne eseguita utilizzando un monitor Travenol con ricircolazione del bagno di dialisi.
Supplem. n° 2 Giornale di Tecniche Nefrologiche & Dialitiche Anno XIII n. 3 Wichtig Editore 2001 pp S9-11
Le Prime Dialisi DomiciliariLe Prime Dialisi Domiciliari
Supplem. n° 2 Giornale di Tecniche Nefrologiche & Dialitiche Anno XIII n. 3 Wichtig Editore 2001 pp S25-26
L’Ospedale San Giovanni Bosco dalla sua nascita, sotto la direzione del Prof. Giuseppe Piccoli, ha avviato un intensivo programma di emodialisi domiciliare, di cui era responsabile il dr. Francesco Quarello.
La divisione di Nefrologia e Dialisi dell’Ospedale San Giovanni Bosco negli anni 80 arrivò a contare quasi 100 pazienti, anche al di fuori della Regione Piemonte.
L’Insegnamento del Prof. VercelloneL’Insegnamento del Prof. Vercellone
“Nessuno dei radicali vantaggi della dialisi domiciliare è venuto meno a distanza di 13 anni dalla sua introduzione in Piemonte e che, soprattutto a domicilio, dializzano individui e non pazienti”
Vercellone A. Riflessioni sull’emodialisi domiciliare (2° parte). Dialisi Oggi 1985; 5: 37-42.
L’EDD nel Mondo L’EDD nel Mondo Pazienti Prevalenti nel 2004Pazienti Prevalenti nel 2004
Distribuzione dei Centri Dialisi Distribuzione dei Centri Dialisi USA con EDD (2 h in auto)USA con EDD (2 h in auto)
USRDS 1993-2004USRDS 1993-2004Pz Incidenti Secondo Modalità di Trattamento Pz Incidenti Secondo Modalità di Trattamento (n)(n)
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1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Home HD
USRDS 1993-2004USRDS 1993-2004Pz Prevalenti Secondo Modalità di Trattamento Pz Prevalenti Secondo Modalità di Trattamento (%)(%)
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1
1,5
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1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Home HD
L’HDD in Piemonte L’HDD in Piemonte Prevalenti % EDD su HD Osp nel Periodo 1981-2004Prevalenti % EDD su HD Osp nel Periodo 1981-2004
RPDT
0
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1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2005
%
L’EDD in Piemonte L’EDD in Piemonte Pazienti Incidenti nel Periodo 1981-2004 (# 223)Pazienti Incidenti nel Periodo 1981-2004 (# 223)
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81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 '00 '01 '02 '03 '04
Tutti
Inizio tratt. dopo 1981
N
L’EDD in Piemonte L’EDD in Piemonte Comorbidità 1981-2004 (# 194 Inizio HD Dopo Comorbidità 1981-2004 (# 194 Inizio HD Dopo 1981)1981)
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25epatopatianeuropatiavasculopatiacardiopatiacollagenopatianeoplasiadiabetealtro
N
L’EDD in Piemonte L’EDD in Piemonte Comorbidità 1981-2004 (# 194 inizio HD dopo 1981)Comorbidità 1981-2004 (# 194 inizio HD dopo 1981)
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0
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12epatopatianeuropatiavasculopatiacardiopatiacollagenopatianeopldiabetealtro
%
L’EDD in PiemonteL’EDD in PiemonteDrop-Out HDD 1981-2005 (# 387)Drop-Out HDD 1981-2005 (# 387)
RPDT
0
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40
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100
120
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160 TrapiantoHD OspdecessoHD CALProseguonoDPFuori regione
n
L’EDD in PiemonteL’EDD in PiemonteSopravvivenza EDDSopravvivenza EDD 1981-2005 (# 194) 1981-2005 (# 194)
RPDT
Aspetti LegislativiAspetti Legislativi Aspetti LegislativiAspetti Legislativi
Articolo 1Articolo 1Assenza di personale medicoAssenza di personale medicoCondotta operativa affidata direttamente al Condotta operativa affidata direttamente al
pazientepaziente che si avvale dell’apporto collaborativo che si avvale dell’apporto collaborativo di un assistente da lui designato e ritenuto di un assistente da lui designato e ritenuto idoneo dal responsabile del trattamentoidoneo dal responsabile del trattamento
Se non c’è un partner l’ente ospedaliero mette Se non c’è un partner l’ente ospedaliero mette a disposizione il personale di assistenza (centro a disposizione il personale di assistenza (centro ad assistenza limitata)ad assistenza limitata)
Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34
Regione Piemonte Regione Piemonte
Aspetti LegislativiAspetti Legislativi Aspetti LegislativiAspetti Legislativi
Articolo 2Articolo 2Il medico responsabile del servizio di Il medico responsabile del servizio di
EDD deve avere un’esperienza pratica di EDD deve avere un’esperienza pratica di dialisi di dialisi di almeno due annialmeno due anni
Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34
Regione Piemonte Regione Piemonte
Aspetti LegislativiAspetti Legislativi Aspetti LegislativiAspetti Legislativi
Articolo 3Articolo 3Le richieste di ammissione al corso Le richieste di ammissione al corso
devono essere fatte per iscritto e devono essere fatte per iscritto e indicare le generalità del paziente e del indicare le generalità del paziente e del partner e sottoscritte da entrambepartner e sottoscritte da entrambe
Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34
Regione Piemonte Regione Piemonte
Aspetti LegislativiAspetti Legislativi Aspetti LegislativiAspetti Legislativi
Articolo 4Articolo 4La valutazione dei requisiti è effettuata dal La valutazione dei requisiti è effettuata dal
responsabile del servizio emodialisi e dal responsabile del servizio emodialisi e dal medico responsabile dell’addestramentomedico responsabile dell’addestramento
Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34
Regione Piemonte Regione Piemonte
Aspetti LegislativiAspetti Legislativi Aspetti LegislativiAspetti Legislativi
Articolo 5Articolo 5Le modalità di addestramento pratico e Le modalità di addestramento pratico e
teorico vengono stabilite dal responsabile del teorico vengono stabilite dal responsabile del servizio e dal responsabile servizio e dal responsabile dell’addestramentodell’addestramento
Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34
Regione Piemonte Regione Piemonte
Aspetti LegislativiAspetti Legislativi Aspetti LegislativiAspetti Legislativi
Articolo 6Articolo 6Al termine del corso Al termine del corso il personale docente accerta il personale docente accerta
l’idoneità e autorizza il pazientel’idoneità e autorizza il paziente e il partner ad e il partner ad effettuare il trattamento dialitico domiciliareeffettuare il trattamento dialitico domiciliare
In caso di rinuncia o di mancata idoneità il In caso di rinuncia o di mancata idoneità il paziente verrà paziente verrà trasferito al più vicino centro trasferito al più vicino centro dialisidialisi compatibilmente con la disponibilità compatibilmente con la disponibilità
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Regione Piemonte Regione Piemonte
Aspetti LegislativiAspetti Legislativi Aspetti LegislativiAspetti Legislativi
Articolo 7Articolo 7Le apparecchiature vengono scelte da Le apparecchiature vengono scelte da
direttore sanitario, responsabile del direttore sanitario, responsabile del servizio e responsabile servizio e responsabile dell’addestramentodell’addestramento
Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34
Regione Piemonte Regione Piemonte
Aspetti LegislativiAspetti Legislativi Aspetti LegislativiAspetti Legislativi
Articolo 8Articolo 8 Il centro dialisi sede del corso di Il centro dialisi sede del corso di
addestramento deve fare fronte ad addestramento deve fare fronte ad eventuali impedimenti temporanei eventuali impedimenti temporanei all’esecuzione del trattamento all’esecuzione del trattamento domiciliaredomiciliare
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Regione Piemonte Regione Piemonte
Aspetti LegislativiAspetti Legislativi Aspetti LegislativiAspetti Legislativi
Articolo 9Articolo 9Regole sugli orari (attualmente superate Regole sugli orari (attualmente superate
dal miglioramento delle comunicazioni)dal miglioramento delle comunicazioni)Obbligo ad attenersi a quanto appreso Obbligo ad attenersi a quanto appreso
durante il corsodurante il corsoObbligo di segnalare eventuali incidentiObbligo di segnalare eventuali incidenti
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Regione Piemonte Regione Piemonte
Aspetti LegislativiAspetti Legislativi Aspetti LegislativiAspetti Legislativi
Articolo 10Articolo 10Obbligo di sottoporsi ad accertamenti Obbligo di sottoporsi ad accertamenti
clinico-laboratoristiciclinico-laboratoristiciObbligo di permettere controlli tecniciObbligo di permettere controlli tecniciBuona conservazione delle Buona conservazione delle
apparecchiature e loro restituzione al apparecchiature e loro restituzione al termine della necessità, con risarcimento termine della necessità, con risarcimento in caso di incuriain caso di incuria
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Regione Piemonte Regione Piemonte
Aspetti LegislativiAspetti Legislativi Aspetti LegislativiAspetti Legislativi
Articolo 11Articolo 11 Sospensione del trattamento da parte del centro Sospensione del trattamento da parte del centro
dialisi in caso di inosservanza delle normedialisi in caso di inosservanza delle norme Sospensione dietro richiesta scritta del pazienteSospensione dietro richiesta scritta del paziente Trasferimento a centro dialisi indicato dal Trasferimento a centro dialisi indicato dal
personale medicopersonale medico
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Regione Piemonte Regione Piemonte
Aspetti LegislativiAspetti Legislativi Aspetti LegislativiAspetti Legislativi
Articolo 12Articolo 12 Il trasferimento in sede diversa da quella Il trasferimento in sede diversa da quella
dichiarata fa decadere l’autorizzazione, dichiarata fa decadere l’autorizzazione, che deve essere richiesta nuovamente che deve essere richiesta nuovamente presso lo stesso o un altro centropresso lo stesso o un altro centro
Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34
Regione Piemonte Regione Piemonte
Aspetti LegislativiAspetti Legislativi Aspetti LegislativiAspetti Legislativi
Articolo 13Articolo 13L’ente ospedaliero è tenuto alla L’ente ospedaliero è tenuto alla
stipulazione di contratti assicurativi per i stipulazione di contratti assicurativi per i danni derivanti dall’utilizzazione delle danni derivanti dall’utilizzazione delle attrezzature e dei materialiattrezzature e dei materiali
Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34Legge Regionale 25 novembre 1974 n° 34
Regione Piemonte Regione Piemonte
Aspetti LegislativiAspetti Legislativi Aspetti LegislativiAspetti Legislativi
Rimborso delle spese per impianto Rimborso delle spese per impianto elettrico, idraulico, telefonico e opere elettrico, idraulico, telefonico e opere murarie fino ad un massimo di 1240 €murarie fino ad un massimo di 1240 €
Legge Regionale 7 maggio 2002 n° 80-5989Legge Regionale 7 maggio 2002 n° 80-5989
Regione Piemonte Regione Piemonte
Aspetti LegislativiAspetti Legislativi Aspetti LegislativiAspetti Legislativi
Rimborso delle spese relative all’adeguamento Rimborso delle spese relative all’adeguamento della messa a terra dell’impianto elettrico fino della messa a terra dell’impianto elettrico fino ad un massimo di 434 €ad un massimo di 434 €
Legge Regionale 7 maggio 2002 n° 80-5989Legge Regionale 7 maggio 2002 n° 80-5989
Regione Piemonte Regione Piemonte
Aspetti LegislativiAspetti Legislativi Aspetti LegislativiAspetti Legislativi
Rimborso delle spese di fornitura dell’energia Rimborso delle spese di fornitura dell’energia elettrica nella misura di 670 € all’annoelettrica nella misura di 670 € all’anno
Legge Regionale 7 maggio 2002 n° 80-5989Legge Regionale 7 maggio 2002 n° 80-5989
Regione Piemonte Regione Piemonte
EDD da Necessità a SceltaEDD da Necessità a SceltaEDD da Necessità a SceltaEDD da Necessità a Scelta
I primi studi sull’emodialisi domiciliare degli anni I primi studi sull’emodialisi domiciliare degli anni sessanta, condotti prevalentemente negli Stati sessanta, condotti prevalentemente negli Stati Uniti hanno evidenziato:Uniti hanno evidenziato:Una migliore sopravvivenzaUna migliore sopravvivenzaUna migliore qualità di vitaUna migliore qualità di vitaUn costo minore rispetto al trattamento ospedalieroUn costo minore rispetto al trattamento ospedaliero
Merrill JP et al Hemodialysis at home JAMA 1964; 190: 468.Merrill JP et al Hemodialysis at home JAMA 1964; 190: 468.Hampers CL. Hemodialysis in the home: 13 months’ experience Ann Intern Med 1966; 64:276Hampers CL. Hemodialysis in the home: 13 months’ experience Ann Intern Med 1966; 64:276
Nuovo interesse attorno all’emodialisi domiciliare è stato suscitato dalla creazione di programmi personalizzati di dialisi domiciliare (tailored HHD) comeDialisi breve quotidianaDialisi notturna
EDD da Necessità a SceltaEDD da Necessità a SceltaEDD da Necessità a SceltaEDD da Necessità a Scelta
La dialisi domiciliare è presente solo in Paesi in cui il reddito pro-capite annuale è > 10.000 $
Prevalenza EDD nel MondoPrevalenza EDD nel MondoPrevalenza EDD nel MondoPrevalenza EDD nel Mondo
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80Australia 1Nuova ZelandaFrancia 1FinlandiaStati UnitiAustralia 2PortogalloFrancia 2
ppm
Riduzione del numero di pazienti idonei (età, patologie concomitanti, aumento di diabetici e vasculopatici)
Perdita di esperienza e interesse da parte dei centri dialisi Diffusa convinzione della necessità della presenza di un
infermiere durante la dialisi e mancanza di spiegazioni adeguate sui vantaggi dell’EDD
Ridotto numero di centri con programma di EDD Aumento dei centri dialisi privati Paura degli aspetti tecnici (infissione aghi, gestione
monitor) e sociali (paura dell’isolamento)
Ragioni del Declino dell’EDDRagioni del Declino dell’EDDRagioni del Declino dell’EDDRagioni del Declino dell’EDD
Mc Laughlin et al Why patients with ESRD do not select self-care dialysis as a treatment option? Am Mc Laughlin et al Why patients with ESRD do not select self-care dialysis as a treatment option? Am J Kid Dis 2003; 41: 380.J Kid Dis 2003; 41: 380.
Gli schemi dialitici ad alta frequenza possono essere realizzati quasi solo in EDD e possono rispondere a criteri clinici, ma anche a necessità personali
Miglioramento degli outcome: sopravvivenza pazienti, miglior controllo PA, miglior qualità di vita, miglior opportunità di riabilitazione, miglior rapporto costo/efficacia, senza effetti avversi sulla durata della FAV
Perché Proporre l’EDD?Perché Proporre l’EDD?Perché Proporre l’EDD?Perché Proporre l’EDD?
Mc Laughlin et al Why patients with ESRD do not select self-care dialysis as a treatment option? Am Mc Laughlin et al Why patients with ESRD do not select self-care dialysis as a treatment option? Am J Kid Dis 2003; 41: 380.J Kid Dis 2003; 41: 380.
Sopravvivenza del paziente a 5 e 15 anni rispettivamente del 90 e 50%
Conferma dai dati da parte dell’USRDS: risk ratio 0.37 versus 1.00 (dom vs amb), anche con un dato corretto per dati anagrafici e fattori comorbidi: risk ratio 0.56 vs 1.00 (dom vs amb)
Perché proporre l’EDD?Perché proporre l’EDD?Miglior SopravvivenzaMiglior SopravvivenzaPerché proporre l’EDD?Perché proporre l’EDD?Miglior SopravvivenzaMiglior Sopravvivenza
1 Mailloux LU, Home hemodialysis: paziente outcome during a 24 years period of time from 1970 to 1 Mailloux LU, Home hemodialysis: paziente outcome during a 24 years period of time from 1970 to 1993. Adv Ren Replace ther 1996; 3:1121993. Adv Ren Replace ther 1996; 3:112
Il dato è stato osservato anche in casistiche francesi (registro nazionale) e svizzere (studio caso controllo)
French RegistryFrench Registry
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5 anni 10 anni
HHD
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5 anni 10 anni 20 anni
HHD
HOSP% %
Saner E, Outcome of home hemodialysis Saner E, Outcome of home hemodialysis patients: A case-cohort stud. Nephrol Dial patients: A case-cohort stud. Nephrol Dial Transpl 2005; 20:604Transpl 2005; 20:604
Perché proporre l’EDD?Perché proporre l’EDD?Miglior SopravvivenzaMiglior SopravvivenzaPerché proporre l’EDD?Perché proporre l’EDD?Miglior SopravvivenzaMiglior Sopravvivenza
L’emodialisi domiciliare, lontana dai vincoli imposti dalla disponibilità di posti letto e dai turni della sala dialisi ospedaliera, permette di incrementare la frequenza e la durata dei trattamenti emodialitici, giustificando in buona parte i migliori outcome dei pazienti.
Perché proporre l’EDD?Perché proporre l’EDD?Possibilità di Aumentare la Dose DialiticaPossibilità di Aumentare la Dose DialiticaPerché proporre l’EDD?Perché proporre l’EDD?Possibilità di Aumentare la Dose DialiticaPossibilità di Aumentare la Dose Dialitica
US renal data system, USRDS 2005 Annual Data Report Am J Kid Dis 2006; 47 (suppl 1): S1US renal data system, USRDS 2005 Annual Data Report Am J Kid Dis 2006; 47 (suppl 1): S1
Blagg CR, Dialysis: Medical, psychological, and economic problems unique to the dialysis patient. In: The Blagg CR, Dialysis: Medical, psychological, and economic problems unique to the dialysis patient. In: The Kidney, Brenner BM, Rector FC, Wb Saunders , Philadelphia 1976, p1705Kidney, Brenner BM, Rector FC, Wb Saunders , Philadelphia 1976, p1705
L’aumento della frequenza e/o della durata della dialisi determinano: Migliore controllo degli incrementi ponderali Minori alterazione dell’osmolarità plasmatica Minori oscillazioni dei soluti nell’acqua plasmatica
La valutazione non si deve però fermare al Kt/V, bisogna anche valutare: QoL Bassa richiesta di EPO e farmaci ipotensivi Presenza di buon appetito Assenza di astenia e prurito
Perché proporre l’EDD?Perché proporre l’EDD?Meccanismi di BeneficioMeccanismi di BeneficioPerché proporre l’EDD?Perché proporre l’EDD?Meccanismi di BeneficioMeccanismi di Beneficio
Kjellstrand C, Daily hemodialysis: dialysis of the next century. Adv Ren Repl Ther 1998; 5:267Kjellstrand C, Daily hemodialysis: dialysis of the next century. Adv Ren Repl Ther 1998; 5:267
Bommer J If you wish to emprove adequacy of dialysis, urea kinetics, such as Kt/V, may be the wrong parameter Bommer J If you wish to emprove adequacy of dialysis, urea kinetics, such as Kt/V, may be the wrong parameter to study. ASAIO J 2001; 47:189.to study. ASAIO J 2001; 47:189.
Come Invertire il Declino dell’EDD? 1Come Invertire il Declino dell’EDD? 1Come Invertire il Declino dell’EDD? 1Come Invertire il Declino dell’EDD? 1
Blagg CR, Home hemodialysis, UpToDate 2007Blagg CR, Home hemodialysis, UpToDate 2007
Precoce identificazione di potenziali pazienti idonei Precoce invio ad un centro dialisi con programma di EDD Precoce confezionamento di una fistola arterovenosa Sensibilizzare i medici e gli infermieri ad enfatizzare gli
aspetti positivi dell’EDD Libertà e indipendenza Conoscenza della tecnica dialitica Disponibilità di supporto al bisogno Personalizzazione degli orari Miglioramento degli outcome
Sviluppo di nuovi centri di riferimento per l’EDDSviluppo di nuovi accessi e nuove attrezzature
dedicate all’EDDPresa di consapevolezza che l’EDD trisettimanale
costa meno dell’HD ospedaliera e che le ricadute economiche si ampliano tenendo conto dei minori costi per la terapia con EPO e ipotensivi e al minor ricorso ad ospedalizzazione
Come Invertire il Declino dell’EDD? 2Come Invertire il Declino dell’EDD? 2Come Invertire il Declino dell’EDD? 2Come Invertire il Declino dell’EDD? 2
Blagg CR, Home hemodialysis, UpToDate 2007Blagg CR, Home hemodialysis, UpToDate 2007
