IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO DE ROSA EMANUELA FLORIDA INFERMIERE SPECIALISTA IN EMERGENZA

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO

DE ROSA EMANUELA FLORIDA

INFERMIERE SPECIALISTA IN EMERGENZA


Il T.C. rappresenta una patologia di rilievo non solo per la frequenza, l’impiego delle risorse di cui necessita e la complessità del trattamento ma soprattutto per l’impatto Sociale

INCIDENZA260 Nuovi casi su 100.000 abitanti

La mortalità oscilla tra 10/20 casi su 100.000Incidenza maschio femmina 2/3

Età più colpita 15/24 anniOra: tra le 13/19 con picco verso le 17

I più pericolosi avvengono nelle ore notturne

I


CAUSE NEL 2005Incidenti stradali 48%

Cadute accidentali ed incidenti domestici 25%

Attività sportive 10%

Incidenti sul lavoro 8%

Aggressioni 4%

Altro 5%


Il T.C. è definito come qualsiasi evento in grado di alterare l’equilibrio superficiale e/o profondo del capo.

T.C APERTO: in cui vi è una soluzione di continuo

dei tessuti di rivestimento (ferite penetranti, ferite

d’arma da fuoco,ecc)

T.C CHIUSO: delle lesioni scheletriche (fratture),

dell’encefalo (contusioni e lacerazioni cerebrali),ematomi

intracranici, ematomi sub durali,ematomi sottodurali, ecc

IL TRAUMA CRANIO ENCEFALICO

MECCANISMI CHE PRODUCONO UN T.C.• Meccanismo di accelerazione:il capo immobile viene

messo bruscamente in movimento dal contatto di un corpo dotato di una sua velocità

• Meccanismo di decelerazione:il capo animato da un movimento proprio si arresta contro un oggetto immobile

• Meccanismo di contraccolpo: contraccolpo dell’encefalo contro la teca cranica

• Lesioni da missile:l’impatto con il cranio avviene contro oggetti dotati di alta velocità e ridotta sezione con grandi capacità penetranti (proiettili, schegge, ecc)


DANNO PRIMARIO• Causato direttamente dal trauma.• Evitabile solo con la prevenzione

DANNO SECONDARIO• Causato successivamente al trauma in seguito ad

ipossia, ischemia ed ipotensione.• Dipende dalle prime cure effettuate sul luogo

dell’evento, trasporto e cure.


T.C. LIEVE:GCS 15/14

T.C. MODERATO:GCS 13/9

T.C. GRAVE:GCS 8

Il 10% dei pz non ricoverati, asintomatici

sviluppa successivamente un danno

neurologico







Fratture craniche con trauma cranico aperto



LE FRATTURE

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOfratture craniche visione radiologica

TRAUMA CRANIOENCEFALICO


IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOFOCOLAIO LACEROCONTUSIVO

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOFOCOLAIO LACEROCONTUSIVO

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO FOCOLAIO LACEROCONTUSIVO

IL TRAUMA CRANIOENCEFALIOCOFOCOLAIO LACEROCONTUSIVO



EMORRAGIA EXTRADURALE O EPIDURALERaccolta ematica tra dura madre e teca cranica

EMORRAGIA SOTTODURALE O SUB DURALERaccolta ematica tra dura madre e aracnoide

EMORRAGIA SUBARACNOIDEARaccolta ematica tra aracnoide e pia madre

EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE Raccolta ematica intracerebrale

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOLESIOSNI DEI VASI

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOLESIONE DEI VASI






EMATOMA SUBDURALE

•IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO SEGNI E SINTOMI

• ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA• SEGNI EVIDENTI DI LESIONE (FRAMMENTI OSSEI,

AFFOSSAMENTI,FERITE,DEFORMAZIONE DEL CRANIO, ECC)• SEGNO DI BUTTLE (EDEMA RETROAURICOLARE)• “OCCHI DI PROCIONE” (CAMBIAMENTO COLORE TESSUTI

MOLLI SOTTO GLI OCCHI)• OTORRAGIA• EPISTASSI• RINOLIQUORREA O OTOLIQUORREA• ANISOCORIA• VOMITO A GETTO/AGITAZIONE E MODIFICAZIONI DELLA

PERSONALITA’

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO SEGNI E SINTOMI

• ALTERAZIONE DELLE CARATTERISTICHE RESPIRATORIE

• AMNESIA• EMIPARESI• DOLORE IN SEDE DI TRAUMA• DISTURBI DEL VISUS• EQUILIBRIO INSTABILE• AUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA• SEGNI DI TRAUMA FACCIALE• ALTERAZIONE DEL RIFLESSO FOTOMOTORE

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOD-VALUTAZIONE PUPILLE

VALUTARE SE PUPILLE:• ISOCORICHE O ANISOCORICHE• ISOCICLICHE• FOTOREAGENTI• MIOTICHE O MIDRIATICHESI PUO’ UTILIZZARE L’ACRONIMO:PERLA• P = PUPILLE• E = EGUALI• R = ROTONDE E REAGENTI ALLA• L = LUCE• A = ARTIFICIALE

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOSEGNI E SINTOMI

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOVALUTAZIONE PUPILLE

• MIOSI: (PUNTIFORME)LESIONE DELL’ORTOSIMPATICO (IPOTALAMO,TRONCO ENCEFALICO, RADICI DI D1-D2, SIMPATICO CERVICALE)

• MIDRIASI:LESIONE DEL SISTEMA PARASIMPATICO (LESIONE DEL TERZO NERVO CRANICO)

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO SEGNI E SINTOMI

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOSEGNI E SINTOMI

SEGNO DI BUTTLE

OCCHI DI PROCIONE

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOLA GLASGOW COMA SCALE (GCS)

• MESSA A PUNTO NEL 1974 DA DUE NEUROCHIRURGHI SCOZZESI TEASDALE E JENNETT

• STRUMENTO FONDAMENTALE PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA

• FONDAMENTALE PER INDICAZIONE ALL’INTUBAZIONE PRECOCE GCS <8

• IL PUNTEGGIO VA DA UN MINIMO DI 3 AD UN MASSIMO DI 15• SI TIENE CONTO DEL PUNTEGGIO MIGLIORE DAL LATO

MIGLIORE• SI DA UN PUNTEGGIO AD OGNI SINGOLA AREA VALUTATA:

MOTORIO, VERBALE,APERTURA OCCHI

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOGCS NELL’ADULTO

METODOLOGIA DEL GCSSTIMOLAZIONE DOLOROSA

• RISPOSTA MIGLIORE DAL LATO MIGLIORE• ALLO STIMOLO DOLOROSO DEVE SEMPRE

SEGUIRE IL RICHIAMO VERBALE• LO STIMOLO DEVE ESSERE DI DURATA E

INTENSITA’ ADEGUATI• GCS TOTALE E SCOMPOSTO NELLE SUE

TRE COMPONENTI

METODOLOGIA DEL GCSSTIMOLAZIONE DOLOROSA

METODOLOGIA DEL GCS

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOPIC PRESSIONE INTRACRANICA

TRAUMA CRANIOENCEFALICO PIC

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOPIC


MAPPRESSIONE DIASTOLICA+1/3 DELLA PA

DIFFERENZIALE

PA DIFFERENZIALEDIFFERENZA TRA PA SISTOLICA E PA DIASTOLICA

ESEMPIO:PA 120/80 80+1/3 (120-80)=93mmhg (PAM)

CPP=93(MAP)-15(PIC)=78mmHgValori normali CPP=70/80mmhg

PIC= 0/10mmhg


QUANDO MONITORARE LA PIC?

• TC SEVERI (GCS =<8)• TAC POSITIVA PER LESIONI PER LE QUALI NON VI

E’ UN ATTUALE INDICAZIONE CHIRURGICA• PAZ CON TAC NEGATIVA CHE PRESENTANO 2 DEI

SEGUENTI FATTORI DI RISCHIO:

Età>A 40 a

Pas<90

Postura decerebrata/decorticata mono/bilaterale

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO VALUTAZIONE PRIMARIA


• Ac- mantenimento pervietà vie aeree e stabilizzazione del rachide cervicale (NON iperestensione ma sub lussazione della mandibola o sollevamento del mento)

• B- valutazione e controllo del respiro• C- valutazione del circolo• D- disabilita’ neurologica (AVPU,GCS)

EVITARE ASSOLUTAMENTE IPOSSIA E IPOTENSIONE


Ac-RICERCA POSIZIONE NEUTRA

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOOBIETTIVI ASSISTENZIALI Ac

• Valutazione dello stato di coscienza AVPU protezione del rachide cervicale (tutti i TC)

• Paz incosciente GASSe pz incosciente

• Assicurare la pervietà delle vie aeree (sublussazione della mandibola, sollevamento del mento)

• Mantenere la pervietà delle vie aeree (cannula di Mayo)

• Praticare se necessario manovre rianimatorie (ventilazione assistita con pallone Ambu con reservoir, intubazione O/T)

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOOBIETTIVI ASSISTENZIALI B

• Intubazione OT

• Consigliato utilizzo di farmaci per intubazione (sedazione e analgesia)

• Manovra di Sellik previa intubazione (pressione sulla cartilagine cricoidea per evitare inalazione)

• Posizionamento OT del SNG

INTUBAZIONE TRACHEALE

SE NON RIESCI AD INTUBARE

IL TRAUMA CRANIENCEFALICOB-VENTILAZIONE:OBIETTIVI

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO FARMACI PER INTUBAZIONE

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOOBIETTIVI ASSISTENZIALI C

• Incanulare 1 se possibile 2 accessi venosi• Arrestare emorragie (non comprimere medicare con

garze sterili e fisiologica sterile)• Controllare epistassi oto o rinoliquorrea (modico

tamponamento per evitare aumento della PIC, attenzione alla sterilità)

• Controllare l’insorgenza di segni di shock ( PAM inf a 90 mmHg aumenta la mortalità)

• Controllare segni di aumento della PIC• Calmare il dolore e tranquillizzare il paz (solitamente si

cerca di evitare sedativi ma se indispensabili utilizzare farmaci di breve emivita o con antagonisti disponibili)

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO OBIETTIVI ASSISTENZIALI C

• MANTENERE UNA ADEGUATA PRESSIONE DI

PERFUSIONE CEREBRALE/ PRESSIONE SISTOLICA

ALMENO 110 mmhg E PAM UGUALE O SUPERIORE A

90mmhg• NON INCANULARE VENE DEL COLLO/TORACE MA

PREFERIRE ACCESSO FEMORALE• REINTEGRO VOLEMICO INZIALE CON SOLUZIONI

ISOTONICHE (FISIOLOGICA,RINGER) SE IPOTENSIONE PERSISTE COLLOIDI

• NO SOLUZIONI IPOTONICHE (GLUCOSATA)

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO OBIETTIVI ASSISTENZIALI C

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOOBIETTIVI- C

• IL PAZ SE IPOTESO NON LO E’ PER CAUSE CRANICHE MA PER LESIONI ASSOCIATE

• IN CASO DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SI DA LA PRIORITA’ AL TRATTAMENTO DELL’EMORRAGIA

• SE POSSIBILE TRATTAMENTO CONTEMPORANEO DELLE LESIONI

• POSTICIPAZIONE DEL PROBLEMA DELL’ENCEFALO (STABILIZZAZIONE EMODINAMICA) VERSUS EMORRAGIA

IL TRAUMACRANIOENCEFALICO-D-

• STATO DI COSCIENZA• VALUTAZIONE NEUROLOGICA• GCS• PUPILLE • FOTOMOTORE• SENSIBILITA’ DISTRETTI CORPOREI• VALUTAZIONE DEFICIT MOTORI• SEGNI DI LATO

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO VALUTAZIONE SECONDARIA E COMPLICANZE

DEL TRAUMA CRANICO

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOOBIETTIVI ASSISTENZIALI

• Assicurare una adeguata protezione termica• Valutazione delle pupille• Medicare e bendare ferite esposte• Sollevare leggermente la testa se il paz non e in stato di

shock• Siate pronti a trattare eventuali crisi epilettiche• Anamnesi• Valutazione GCS e rivalutazione• Monitorizzazione e trasporto protetto• Attenzione agli spostamenti del paz

TRASPORO NEL PAZIENTE CON TRAUMA CRANICO

PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ENDOCRANICA

PREVENZIONE E TRATTAMENTO IPERTENSIONE ENDOCRANICA

PREVENZIONE E TRATTAMENTO IPERTENSIONE ENDOCRANICA- in urgenza

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOEDEMA CEREBRALE

SI INTENDE L’ACCUMULO PATOLOGICO DI LIQUIDI NEI SETTORI EXTRAVASCOLARE E

INTRAPARENCHIMALE CEREBRALEFattori che entrano in gioco nel determinismo dell’edema cerebrele• Patrimonio idrico globale e cerebrale , il tessuto nervoso è

particolarmente ricco di H2O• Equilibrio che regola i flussi di H20 come: Pressione osmotica Presssione oncotica Differenze di pressione idrostatica, capillare

interstizialeNB:nell’encefalo non ci sono vasi linfatici; il loro ruolo è svolto dal

sistema ventricolare


EDEMA CEREBRALE VASOGENICO

EZIOPATOGENESI:laddove viene a mancare l’integrità

della barriera ematoencefalica, le proteine attraversano

quest’ultima determinando la riduzione della pressione

oncotica interstiziale. Ciò determina un aumento della

filtrazione, ed una diminuzione dell’assorbimento fino al

realizzarsi di un edema interstiziale, extracellulare

prevalentemente a carico della sostanza bianca con

l’encefalo che tende ad assumere una consistenza molle.


EDEMA CITOTOSSICOEZIOLOGIA:ISCHEMIA/IPOSSIA CEREBRALE

PATOGENESI:deficit funzionale delle pompe membranali/accumulo

intracerebrale di sodio e cataboliti vari/iperosmolarità

intracellulare/iperidratazione cellulare.

Quest’ultimo determina da un lato edema intracellulare quindi a carico

soprattutto della sostanza grigia e dall’altra compressione del

microcircolo con conseguente sofferenza endoteliale e incremento di

permeabilità della barriera ematoencefalica, per cui si realizza un edema misto.


COMPLICANZE

• IPERTENSIONE ENDOCRANICA

• ISCHEMIA CEREBRALE

• ERNIAZIONE CEREBRALE

TRATTAMENTO IPERTENSIONE ENDOCRANICA ED EDEMA CEREBRALE

• CORTICOSTEROIDI:DESAMETASONE (DECADRON) molto efficace ma a differenza del mannitolo (azione immediata)agisce in più di 24 ore. Correzione disfunzioni metaboliche antagonista ADH

• CALCIO ANTAGONISTI:ostacolano l’ingresso di calcio nella cellula nervosa:determina da un lato la diminuzione dell’osmolarità intracellulare e dall’altro la diminuzione dei neurotrasmettitori eccito-tossici

• DIURETICI D’ANSA:FUROSEMIDE attiva la diuresi e diminuisce la volemia

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOMISURAZIONE SJO2

SJO2(SATURAZIONE VENOSA GIUGULARE DI O2• La determinazione tra la differenza artero-giugulare di

ossigeno è un utile indice del rapporto tra flusso ematico

cerebrale e consumo di O2• Si considera la CEO2 (estrazione cerebrale di O2) che è

la differenza fra la saturazione arteriosa e la saturazione in

giugulare. Valori normali CEO2 tra 25/45%• Introduzione catetere in giugulare per prelievi seriati

INDICAZIONI:Paz in iperventilazione terapeutica/paz con GCS <8 con monitoraggio multiparametrico

IL TRAUMA CRANIOENCEFALICOTRIAGE

TRAUMA CRANICO BASSO RISCHIOPazienti asintomatici oppure con:

• Vertigini e/o cefalea• Ematoma cutaneo, contusione, abrasione.

Lo studio TAC non è generalmente indicato

L’esame RX nel 99,5% è negativo

Paz dimissibile con le raccomandazioni del caso

IIL TRAUMA CRANIOENCEFALICOTRIAGE

RISCHIO MODERATO• Pazienti che manifestano:• Cefalea ingravescente/vomito• Storia di alterazione della coscienza• Intossicazioni da etanolo, farmaci,droghe• Storia di epilessia• Politrauma• Fratture craniche• Età inf a 2 anni/età sup 70 anni• Amnesia post traumatica• Assenza o incompletezza di dati anamnestici• Utilizzi farmaci scoagulanti,etilisti cronici.

RISCHIO MODERATOLo studio TAC è sempre indicato

Dall’8 al 46% positività per lesioni traumaticheOsservazione domicilare se:• Tac negativa• GCS 14/15• Normalizzazione del quadro clinico (ammessa l’amnesia)• Presenza di altre persone a casa• Vicinanza dell’ospedaleOsservazione Ospedaliera se:• Tac positiva• Persistenza o evoluzione del quadro clinico• Assenza di persone a casa• Ospedale difficilmente raggiungibile



RISCHIO SEVERO• Paz che manifestano progressiva riduzione dei livelli di

coscienza non attribuibile all’uso di droghe, alcool o disturbi metabolici

• Deficit focali • Presenza di fratture avallate o da corpo penetrante

TAC encefalo sempre• Permette di individuare eventuali lesioni da trattare in

urgenza• Di seguire a distanza l’evoluzione di eventuali lesioni in

cui non vi è una indicazione immediata neurochirurgica

TRAUMA CRANIOENCEFALICO PROOTOCOLLO TAC IN TC SEVERO

TAC INGRESSO NEGATIVA:• Ripetere esame entro 24 ore• Ripetere esame entro 12 ore se, il paz ha presentato ipotensione arteriosa, in

presenza di alterazioni della coagulazione

TAC INGRESSO NON E’ NEGATIVA• Ripetere l’esame entro 24 ore se è stata eseguita entro le 6 ore dal trauma e in

assenza di fattori di rischio• Ripetere l’esame entro le 12 ore se la Tac è stata eseguita entro le 3/6 ore dal trauma

CONTROLLI SUCCESSIVI PROGRAMMATI• a 72 ore dal trauma• A 5/7 giorni dal trauma

CONTROLLI SUCCESSIVI MIRATI• In tutti icasi di deterioramento clinico (GCS inf di 2 punti,segni pupillari o motori)• Aumento della PIC<25, diminuzione della cpp<70 per più di 15 minuti, diminuzione

della SJO2<50% per più di 15 minuti

GRAZIE

PER L’ATTENZIONE!

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