IMAGERIE ACTUELLE DES IMAGERIE ACTUELLE DES LITHIASES SALIVAIRESLITHIASES SALIVAIRES

Dr A. LTAIEF-BOUDRIGUA (1), Dr J.B. PIALAT (1),Dr D. BOSSARD (2), Dr F FAURE (3)

(1)Service d’Imagerie-Pavillon B, Hôpital Edouard Herriot, Lyon(2) Service d’Imagerie, Hôpital Privé Jean Mermoz, Lyon(3) Service d’ORL, Hôpital Edouard Herriot, Lyon

PLAN

La pathologie lithiasique salivaire

Outils diagnostiques

Traitement des lithiases salivaires fonction de:a te e t es t ases sa va es o ct o e:Topographie de la / les lithiasesTaille de la lithiasePlateau technique ORL

Cas cliniques et exemples de prise en charge

Points clé à retenir

QCM

Non Tumorales

LithiasiquesLithiasiques Non Lithiasiques

PATHOLOGIES SALIVAIRESPATHOLOGIES SALIVAIRES

Tumorales

submandibulaire parotide

Cf poster JFR 2010 n° 011525

Fréquente

Submandibulaires > parotides (sublinguales, accessoires)

I- PATHOLOGIE LITHIASIQUE SALIVAIRE

2 tableaux cliniques:Mécanique: submandibulaireInflammatoire: parotide

Parotidite: sur une pathologie obstructive ou non (lorsque une lithiase parotidienne est retrouvée, il faut savoir rechercher une sténose canalaire qui lui est souvent asssociée)

PATHOLOGIE LITHIASIQUE SALIVAIRE

Le développement de techniques thérapeutiques endoscopiques, peu invasives nécessite une cartographie précise des lithiases salivaires.

Nombre, taille, localisation des lithiases, et le retentissement parenchymateux

Hiérarchie des examens: selon les équipes, et en fonction de la prise en charge envisagée.

Chirurgie conventionnelleTraitement conservateur sialendoscopique

SIALOLITHIASES

60% - 80% RADIO-OPAQUE

25% MULTIPLES

DISTRIBUTION:SUBMANDIBULAIRE: 80%-90%PAROTIDE: 10%-20%SUBLINGUALE: 1%-7%

II- OUTILS DIAGNOSTIC

Pour le diagnostic positif et la recherche de complications

RADIOGRAPHIES CONVENTIONNELLES

ECHOGRAPHIE: 1ère intention (accessibilité, non invasive, coût).

SCANNER sans injection: + sensible, diagnostic positif, petite lithiase, peu calcifiée, nombre

SIALO-IRM: 2ème intention, bilan canalaire (dysplasie canalaire associée), localisation, retentissement parenchymateux

(SIALOGRAPHIE)

1- RADIOGRAPHIES CONVENTIONNELLES

Panoramique, occlusal, clichés centrésSont souvent peu informatives; et leur intérêt est limitéSeules les lithiases radio opaques sont visibles (radiotransparentes: 1/3 des lithiases submandibulaires; 2/3 lithiases parotide)Diagnostics différentiels: ADP calcifiée, calcinose, corps étranger, hémangiome, myosite calcifiante.y

2- SIALOGRAPHIE

Examen de référence pour l’étude canalaire

Contre indication: sialite aigüe

Nécessite un cathétérisme canalaire

Repousse le calcul

Faux positifs de calculs (de petite taille, situé à l’ostium)

3- ECHOGRAPHIE

Examen de 1ère intention

Taille limite de détection: Lithiase > 3mm. Rechercher une dilatation canalaire d’amont si obstructived amont si obstructive

Présence, taille, localisation des lithiases, et bilan de l’état parenchymateux

Ne permet pas diagnostic de sténose, et apprécie mal le nombre de lithiases et l’état canalaire

Savoir reconnaître l’aspect typique des sialites chroniques (parenchyme « pommelé »), pour le diagnostic différenciel pathologie lithiasique / dysplasie canalaire.

4- SCANNER1ère intention pour certains, à la place des radiographies

Non injecté (sauf en cas de sialite, d’abcès)

Rapide, multiplanaire, haute résolution spatiale; bilan des lithiases multiples

Plus sensible pour les petites lithiases, et les lithiases peu calcifiées

Nombre, taille, localisation: centrale ou distale dans le parenchyme+++ Centrale: préciser leur topographie par rapport à l’ostium canalairePériphérique: préciser leur topographie par rapport au tragus de l’oreille (pour l’abord direct)

Indiqué également en cas de sialendoscopie « blanche » (cad quand aucune lithiase n’est retrouvée endo canalire, alors que le bilan pré opératoire en avait montré; et qu’il n’y a pas de suspicion de dysplasie canalaire)

5- SIALO IRMPermet l’exploration simultanée des 4 glandes; sans cathétérisme salivaire

Antenne crâne; antenne de surface (améliore la résolution spatiale)

Idéalement réalisée en période obstructive

Principes de l’hydro-IRM; séquences fortement pondérées T2 avec extinction du signal des tissus avoisinants:

2D sialo IRM TSE M2D matrice 512 Fov 200 épaisseur 30mm chevauchantes (-2D sialo IRM, TSE , M2D, matrice 512, Fov 200, épaisseur 30mm chevauchantes (20mm); voxel 0.39 x 0.39 x 30mm;

Axiale sur les 6 glandes salivairesSagittale sur chaque parotide et / ou submandibulaire

3D sialo IRM: CISS axiales; reconstructions MPR, MIP

Etude canalaire; sténoses/dilatations (les dysplasies canalaires pouvant avoir la même sémiologie clinique que celle des coliques salivaires d’origine lithiasique)

Séquences conventionnelles T1, T2, T1 après injection de gadolinium: analyse parenchymateuse (trophicité, syndrome de masse)

Inconvénients: coût; accessibilité; lithiases <2-3mm / non obstructive / ou intra parenchymateuse non vues

Poussées de coliques salivaires: Sialogogue, Massage glandulaire

Sous maxillite aigue/Parotidite aigue: ATB, Anti inflammatoires

Radio standard (ou scanner) et échographie en phase aigue

Calcul: taille, topographie

III- TRAITEMENT DES LITHIASES SALIVAIRES

Etat parenchyme

Si calcul non évacué

Calcul>4mm- Sialendoscopie; fragmentation au laser Holmium- Abord mixte

Calcul<4mm-sialendoscopie; extraction par sonde à panier (Dormia)- Sialendoscope diagnostic sous AL

Calcul non authentifié:sialendoscopie

Traitement chirurgical: rare

Lithiases Parotidiennes:Indications thérapeutiques

antérieur

Taille endobuccale

Moyen ou postérieur

< 3 mm

+3-6mmou +> 7 mm

Voie mixte

Extraction à la sonde Dormia

Fragmentation au laser

Lithotritie extra corporelle

Extraction à la sonde Dormia

Lithiases sous maxillairesIndications thérapeutiques

palpable

antérieur

médian< 4 mm

Taille endobuccale

Extraction à la sonde Dormia

non palpable

médianpostérieur

> 8 mm

< 4 mm

+

+

Entre 4- 8mm

Échec: submandibulectomie

> 8mm

Remerciements au Pr Chaussegros, La Timone, MarseilleEt Dr F. Faure, HEH, Lyon

*: Fragmentation au laser et extraction à la sonde à panier

Extraction endobuccaleExtraction à la

sonde Dormia *

IV- CAS CLINIQUES et conduites à tenir

Voici quelques cas illustrant la stratégie diagnostique devant une suspicion de lithiases salivaires et leur prise en charge thérapeutique.

CAS 1: Mme Mah., 60 ans, coliques submandibulaires droites; pas de lithiase palpable

Images D. BOSSARD

PANORAMIQUE: lithiase unique radio opaque dans le plancher buccal à droite

ECHOGRAPHIE: lithiase unique dans le Wharton droit de 10mm, avec dilatation canalaire d’amont

TRAITEMENT: conservateur endoscopique avec fragmentation lithiasique au laser et extraction à la sonde à panier (cliquez sur l’image)

CAS 2: M. Diall., 59 ans, colique salivaire submandibulaire droite

ECHOGRAPHIE: découverte d’une volumineuse lithiase du bassinet droit de 15mm (1)Involution scléro atrophique de la glande comparativement au côté controlatéral (2)

2

1

UN SCANNER SALIVAIRE est réalisé avant la prise en charge thérapeutique, pour le bilan lithiasique des 4 glandes:Lithiase unique de 15mm dans le bassinet droit.

TRAITEMENT CHIRURGICAL: submandibulectomie droite, étant donné la taille de la lithiase et la répercussion sur le parenchyme salivaire d’amont.

CAS 3: Mme Moz., 56 ans, colique salivaire submandibulaire droite

ECHOGRAPHIE: lithiase de 8mm dans le bassinet submandibulaire droit (1) avec atrophie de la glande (2) en amont

SCANNER: lithiase unique du bassinet droit

TRAITEMENT chirurgical: submandibulectomie droite (du fait de la taille de la lithiase et de la répercussion parenchymateuse déjà existante)

1

2

parenchymateuse déjà existante)

CAS 4: Mme Zkai, 34 ans, submandibulite droite chronique; pas de lithiase palpée.

Devant la suspicion d’une sialose systémique, une sialo IRM a été réalisée: visualisation d’un amat lithiasique dans le plancher buccal à droite.

SCANNER: empierrement lithiasqiue du canal de Wharton droit sur plus de 2cm de long.Pas d’autre lithiase salivaire visible.

TRAITEMENT CHIRURGICAL:par taille endo buccale.

CAS 5: M. Jouan.,53 ans, épisodes de gonflement submandibulaire droit, avec éruption de pus au méat

ECHOGRAPHIE: à droite, dilatation et aspect inflammatoire du bassinet droit, sans lithiase visible.A gauche, lithiase de 7mm dans le bassinet.

SCANNER: lithiase unique submandibulaire gauche, actuellement non symptomatique. Dilatation du bassinet droit.

TRAITEMENT: antibiotiques; puis traitement sialendoscopique de la lithiase gauche (fragmentation au laser puis extraction à la sonde à panier).

CAS 6: Mme LEM., 33 ans; suspicion de parotidite droite lithiasqiue

ECHOGRAPHIE: pas de lithiase visible

SCANNER: lithiase de 2-3mm dans le canal de Sténon droit, sans dilatation significative d’amont

TRAITEMENT: extraction endoscopique de la lithiase

CAS 7: Mme Oss., 56 ansColique inflammatoire parotidienne droite

SCANNER (coupe axiale et reconstruction

ECHOGRAPHIE: amat lithiasique (1) dans le Sténon avec syndrome rétentionnel d’amont(2).Pas d’anomalie du parenchyme parotidien

1 2

SCANNER (coupe axiale et reconstruction 3D): empierrement lithiasique du Sténon (sur 8mm de long), avec épaississement des parois canalaires en rapport avec une sialodochite. Absence d’autre lithiase intra parenchymateuse.Absence d’abcès parotidien.

TRAITEMENT: endoscopique conservateur avec fragmentation et extraction à la sonde à panier

Mme Oss., suite: une sialo IRM avait été réalisée avant la prise en charge thérapeutique

1

2

3

1- Empierrement lithiasique en hyposignal T1 et T22- Amputation du canal de Sténon droit avec nette dilatation canalaire en amont de l’obstacle3- La terminaison du Sténon droit est bien visualisé, et de morphologie normale, sur la sialo IRM sagittale

1

2

3

CAS 8: Mme Croiz., 70 ans.Douleurs, tuméfaction parotidienne gauche; syndrome infectieux

ECHOGRAPHIE: parotidite abcédée, sans image lithiasique visible

SCANNER: mise en évidence de 2 lithiases parotidiennes, l’un de 3mm, l’autre de 2mm peu radio opaque

UN TRAITEMENT antibiotique est mis en place dans un 1er temps.Puis traitement sialendoscopique conservateur: extraction des deux lithiases avec une sonde à panier

CAS 9: Mme Rag., 57ansColiques salivaires bilatérales, actuellement latéralisées à gaucheUne précédente échographie montrait une dilatation canalaire intra et extra parenchymateuse bilatérale; il n’y avait pas de lithiase salivaire.Suspicion de dysplasie canalaire: sialo IRM.

Sialo IRM axiale: dilatation des canaux de Sténon et dilatation modérée des canaux 1er ordre

SCANNER: lithiase radio opaque de 3mm post ostiale dans le Sténon gauche SIALO IRM: visualisation à postériori d’une

amputation cupuliforme du Sténon gauche juste en regard de son ostium

SIALENDOSCOPIE: lithiase endo canalaire dans le Sténon

CAS 10: M. Cou., 43 ansParotidectomie partielle en 1992 pour parotidite chronique.Depuis récidives pluri annuelles d’œdème parotidien gauche.Épisode actuel avec syndrome infectieux.

Volumineux abcès parotidien gauche

T2 T2

T1 Gd T1 Gd

M. Cou., après 15 jours d’antibiothérapie

Nette régression de l’abcès parotidien gauche, il persiste une petite collection cloisonnée

M. Coup., une échographie salivaire est réalisée

Multiples lithiases submandibulaires bilatérales et une lithiase parotidienne gauche sans syndrome rétentionnel d’amont. Cette lithiase parotidienne est de topographie distale dans le parenchyme salivaire.

Un scanner salivaire est ensuite réalisé pour un bilan précis lithiasique.

M. Coup.: scanner salivaire complémentaire

Multiples sialo-lithiases:- submandibulaires bilatérales avec empierrement du canal de Wharton droit- parotidienne gauche, de topographie périphérique, de 6mm de plus grand diamètre.

M. Coup., traitement de la lithiase distale parotidienne gauche symptomatique (>3mm): VOIE COMBINEE sialendoscopie + abord direct parotidien

1- repérage sialendoscopique de la lithiase2- extraction de la lithiase par abord direct parotidien

Vue endoscopique

CAS PARTICULIER: M. Dach., 45 ans, parotidite gauche récidivante

- ECHOGRAPHIE: pas de lithiase salivaire visible; bonne trophicité parenchymateuse- SIALENDOSCOPIE: pas d’argument pour une sialose systémique, pas de sténose, pas de lithiase Sialendoscopie « blanche »-SCANNER: lithiase calcique de 2mm intra parenchymateuse distale, dans le lobe inférieur

-TRAITEMENT: approche combinée radio-chirurgicale, avec repérage de la lithiase par un harpon posé sous scanner; permettant ainsi un traitement conservateur avec une chirurgie mini invasive (parotidectomie partielle guidée par le harpon, sans repérage du nerf facial)

1er cas de prise en charge thérapeutique de ce type à notre connaissance.Le patient n’a pas présenté de complication post opératoire

Lithiase parotidienne distale

V- POINTS CLES: quel bilan pour les lithiases salivaires?

Hiérarchie des examens dépend du traitement envisagé:Chirurgie classiqueTraitement conservateur sialendoscopique

Les techniques récentes de prise en charge endoscopique nécessitent un bilan précis.p

Connaître les critères morphobiométriques qui modifient la prise en charge sialendoscopique:

Topographie exacte de la / les lithiases: Submandibulaire ou parotidiennedistale ou centrale dans le parenchymedistance par rapport à l’ostium du canal principal.

Taille: <4mm, entre 4 et 8mm, >8mmNombreEtat du parenchyme

Une échographie est réalisée en 1ère intention:Très spécifique (mise en évidence de calcul endo canalaire et du syndrome rétentionnel)Mais moins sensible que le scanner (pour les calculs de petite taille)

V- POINTS CLE: quel bilan pour les lithiases salivaires?

Au moindre doute: un scanner salivaire est indiquée pour une cartographie lithiasique précise (notament si une prise en charge endoscopique est envisagée)

Radiographies sont parfois insuffisantes

Une sialo IRM peut être discutée secondairement si une dysplasie canalaire associée est suspectée.

BIBLIOGRAPHIEImagerie des lithiases salivaires: N.Faye, M.Tassart, S.Périé, N.Kadi, C.Marsault; J Radiol 2006; 87:9-15

Becker M, Marchal F, Becker CD et al. Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography with a three-dimensional extended-phase conjugate-symmetry rapid spin-echo sequence Radiology 2000; 217:347 58sequence. Radiology 2000; 217:347-58.

Varghese JC, Thornton F, Lucey BC, Walsh M, Farrel MA, Lee MJ. A Prospective Comparative Study of MR Sialography and Conventinnal Sialography of Salivary Duct Disease. Am J Roent 1999;173:1497-1503

SIALO-IRM: M Tassart, D Zeitoun, C Iffenecker, F Bahlouli, JM Bigot et F Boudghène; J Radiol 2003;84:15-26

VI- QCMQuelle sont les indications de scanner salivaire?

A- en cas de sialendoscopie blanche

B-si une pathologie lithiasique est suspectée, sans lithiase visible à l’échographie

C- bilan des lésions tumorales salivaires

D- bilan canalaire salivaire

E-bilan de sialolithiases multiples avant prise en charge sialendoscopique

Quelles sont les propositions vraies?A l hié hi d d l d d’ bil d lithi li i dé d d l thé ti i éA- la hiérarchie des examens dans le cadre d un bilan de lithiase salivaire dépend de la thérapeutique envisagée

B- la sialo IRM est l’examen le plus sensible pour la recherche des lithiases salivaires

C- en échographie, la taille limite de détection des lithiase est >6mm

D- une lithiase salivaire distale a moins de chance d’être retrouvée lors de la sialendoscopie

E- il n’y a aucune contre indication à la réalisation d’une sialographie

Quels critères modifient la prise en charge sialendoscopique des lithiases salivaires?A- la trophicité de la glande

B- La taille de la lithiase

C- le nombre de lithiase

D- le nombre de molaires supérieures

E- la topographie lithiasique

VI- QCM: réponsesQuelle sont les indications de scanner salivaire?

A- en cas de sialendoscopie blanche

B-si une pathologie lithiasique est suspectée, sans lithiase visible à l’échographie

C- bilan des lésions tumorales salivaires

D- bilan canalaire salivaire

E-bilan de sialolithiases multiples avant prise en charge sialendoscopique

Quelles sont les propositions vraies?A l hié hi d d l d d’ bil d lithi li i dé d d l thé ti i éA- la hiérarchie des examens dans le cadre d un bilan de lithiase salivaire dépend de la thérapeutique envisagée

B- la sialo IRM est l’examen le plus sensible pour la recherche des lithiases salivaires

C- en échographie, la taille limite de détection des lithiase est >6mm

D- une lithiase salivaire distale a moins de chance d’être retrouvée lors de la sialendoscopie

E- il n’y a aucune contre indication à la réalisation d’une sialographie

Quels critères modifient la prise en charge sialendoscopique des lithiases salivaires?A- la trophicité de la glande

B- La taille de la lithiase

C- le nombre de lithiase

D- le nombre de molaires supérieures

E- la topographie lithiasique