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Imagerie du plexus brachialnormal et pathologique
AL Derelle(1), P Henrot(2), B Sauer(1), JP Zabel(1),T Batch(1), X Zhu(1),A Blum(1)
(1) Service d’ imagerie Guilloz, Hôpital Central, CHU de Nancy(2)Service d’imagerie, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy
[email protected] JFR 2006
Introduction
• Le plexus brachial présente une anatomie complexe et reste d’exploration difficile en imagerie.
• A partir de repères anatomiques simples et d’une brève revue de la littérature, nous rapportons ses principales pathologies chez l’adulte au scanner et en IRM.
Sobotta
Plan
1. Radio-anatomie et aspects techniques2. Pathologies
1. Traumatique2. Tumorale3. Radique4. Inflammatoire5. Syndrome du défilé thoraco-brachial6. Atteinte isolée d’une branche du plexus
3. Conclusion
Plan
1. Radio-anatomie et aspects techniques2. Pathologies
1. Traumatique2. Tumorale3. Radique4. Inflammatoire5. Syndrome du défilé thoraco-brachial6. Atteinte isolée d’une branche du plexus
3. Conclusion
1. Anatomie du plexus brachial
• Supra-claviculaire :RacinesTroncs primaires
– Supérieur C5-C6– Moyen C7– Inférieur C8-T1
• Infra-claviculaire :Faisceaux
– Latéral– Médial– Postérieur
Branches
Innervation sensitivo-motrice du membre supérieur
Troncsprimaires
Faisceaux
Branches
Anatomie du plexus brachial
Racines
Faisceaux
Troncsprimaires
Branches
Des repères anatomiques simples :•Troncs primaires : supra-claviculaires, passage dans la fente inter-scalèniqueavec l’artère sous-clavière•Faisceaux : infra-claviculaires, au contact des vaisseaux axillaires
Dufour
Racines
Ax FIESTA 3D
Nerf spinal :Racine antérieureRacine postérieureBranche ventrale
• Racines : branches ventrales des nerfs spinaux de C5 à T1
Sobotta
Troncs primaires
• Passage des troncs primaires entre les muscles scalènes antérieur et moyen– Troncs supérieur (racines C5 et
C6)– Tronc moyen (racine C7)– Tronc inférieur (racines C8 et T1)
• Accompagnés par l’artère sous-clavière
• La veine sous-clavière passe en avant du muscle scalène antérieur
SA
SM
ASC
VSC
TroncsPrimaires
VA
Sobotta
Triangle scalèniqueTroncs primaires
Ax T1
TPSA
SM
SA
SM
TP
TP
SA
SM
ASC : artère sous-clavièreSA :scalène antérieurSM :scalène moyenTP : troncs primaires
TDM IV artériel
Sobotta
Triangle scalèniqueTroncs primaires
SA
SM
CVSC
SA
ASC
TP
Sag T1
TP
VSC
ASC
TP
CTDM Sag
SA
C
Sobotta
ASC : artère sous-clavièreC : clavicule SA :scalène antérieurSM :scalène moyenTP : troncs primaires
Intérêt des coupes sagittales !
Radio-anatomie
Plexus brachial : Troncs primaires
supérieur, moyen et inférieur
L’analyse en imagerie des différents troncs primaires, reste difficile !
Faisceaux
• Division en faisceaux latéral, médial et postérieur en fonction de leur position par rapport à l’artère axillaire.
• Passage entre la clavicule et la 1ère
côte, à proximité du dôme pulmonaire.Faisceaux
AA
VA
Sobotta
Espace infra-claviculaireFaisceaux
IRM : Fr T1
VA
AA
C
C
SA
F F
AA : artère axillaireC : clavicule F : faisceauxSA : scalène antérieurVSC : veine axillaire
Espace infra-claviculaireFaisceaux
C
VA AA
F
Sag T1 TDM
VA
AA
C
F
AA : artère axillaireC : clavicule F : faisceauxGP : grand pectoral PP : petit pectoralVA : veine axillaire
PPGPPPGP
Intérêt des coupes sagittales !
Espace infra-claviculaireFaisceaux
TDM Sag
VA
AA
C
AA : artère axillaireVA : veine axillaire
L’analyse en imagerie des différents faisceaux et branches reste difficile !
Plexus brachial : Faisceaux
latéral, médial et postérieur
TDM Fr
Sag T1
Espace rétro-petit pectoralBranches
AA
C
C
B
TDM
AA
VA
B
C
AC
AA : artère axillaireAC : artère circonflexe antérieureB : branches du plexus brachialC : clavicule VA : veine axillaire
Intérêt des coupes sagittales !
L’IRM et ses difficultés techniques
• Choix des antennes :
– Exploration de la région rachidienne à la région médio-claviculaire par l’antenne « neuro-vasculaire »(NV Array) avec activation des canaux correspondants à la région anatomique
– Exploration de la région de l’épaule avec l’antenne « épaule » (shouldpa)
(notre expérience sur une IRM GE 8 canaux)
L’IRM et ses difficultés techniques
• Problèmes des artéfacts :
– Flux vasculaire : bande de présaturation en fonction de la région étudiée
– Mouvements respiratoires : sens phase/fréquence et/ou bandes de présaturation
– Mouvements de déglutition : informer le patient d’éviter de déglutir pendant la séquence, inverser phase/fréquence
Mais
Les bandes de pré-saturation augmentent le temps d’acquisition !! Ce qui favorise les artéfacts de mouvements et les problèmes de claustrophobie (surtout avec l’antenne neuro-vasculaire)…
(notre expérience sur une IRM GE 8 canaux)
L’IRM et ses difficultés techniques
Artéfacts de mouvements
respiratoires, avant et après inversion
phase et fréquence
Phase Phase
Utilisation de bandes de pré-saturation
Afin de réduire les artéfacts de flux vasculaires et de
déglutition
(notre expérience sur une IRM GE 8 canaux)
• Problème d’homogénéité de la saturation de graisse(antenne neurovasculaire) :
– Faire 2 acquisitions: 1 sur le cou puis 1 sur les épaules (la calibration se fera sur chaque région d’oùmeilleure homogénéité du signal) pour le plan axial
– Ne pas hésiter à refaire une calibration manuelle
– Ou réaliser d’une séquence STIR (+ longue, problème de contraste)
L’IRM et ses difficultés techniques
Remerciements Mme V.René
(notre expérience sur une IRM GE 8 canaux)
Plan
1. Radio-anatomie et aspects techniques2. Pathologies
1. Traumatique2. Tumorale3. Radique4. Inflammatoire5. Syndrome du défilé thoraco-brachial6. Atteinte isolée d’une branche du plexus
3. Conclusion
1. Avulsion du plexus brachial2. Compression des branches
du plexus brachial
Pathologies traumatiques :Avulsion du plexus brachial
• L’avulsion survient suite à une traction importante• Le contexte :
– Les accidents de 2 roues, chez des hommes jeunes – Les traumatismes obstétricaux
• Les objectifs de l’imagerie sont : – D’établir la topographie lésionnelle :
• Pré-ganglionnaire• Post-ganglionnaire
– Supra-claviculaire– Infra-claviculaire
– De rechercher les lésions traumatiques associées
Bilan IRM de 1ère intention+++
Avulsion radiculaire :Protocoles IRM
• Dans un 1er temps, exploration du rachis : – Sag T1, Sag T2 (ou STIR), FIESTA – Axial T2
• En l’absence de lésion, compléter par l’exploration de l’épaule : – Sag T1, Sag T2 fat sat– Fr T1 (sans fat sat) , Fr T2 fat sat
Avulsion du plexus brachial : IRM !
• Les lésions pré-ganglionnaires :Le signe direct : la solution de continuité
L’absence de racine visible ne permet pas de conclure à une rupture avec certitude
Les signes indirects qui suggèrent fortement l’avulsion : – la pseudo-méningocèle– l’oedème médullaire– Le déplacement latéral de la moëlle épinière– La syringomyélie– L’hématome intra-canalaire– La dénervation secondaire
• Les lésions post-ganglionnaires :l’épaississement de la racine, un hypersignal T2
• Les lésions pré et post-ganglionnaires
Formation de la pseudo-méningocèle…
Une traction peut entraîner :
1. Une déchirure de l ’attache du nerf spinal au processus transverse
2. Puis une rupture du « manchon dural »
3. Et enfin une rupture du nerf spinal partielle ou complète
Nerf intact
Avulsion
Pseudo-méningocèle
La rupture du manchon dural
de la racine entraîne une fuite
du LCR qui forme une « pseudo-méningocèle »
Rankine
Pseudo-méningocèles
FIESTA 3D
Pseudo-méningocèles C7, C8, T1 avec extensions extra-foraminalesC8 T1 jusqu’à la formation du tronc inférieur (IRM à 2 mois de AVP)
Jeune homme de 17 ans, AVP moto. Paralysie quasi complète du MS droit
Dénervation secondaire des branches du plexus brachial
Dénervation secondaire des branches du plexus brachial :•Hypersignal T2 FS des muscles supra-épineux, infra-épineux et subscapulaire = œdème•Perte du volume musculaire et hypersignal T1 = amyotrophie et dégénérescence graisseusestade II de Ludig du muscle supra-épineux, et stade II de Ludig du muscle infra-épineuxSag T2 FS
Sag T1 Classification de Ludig
Jeune homme de 17 ans, AVP moto. Paralysie quasi complète du membre supérieur droit …(IRM à 2 mois de AVP)
Une complication rare de la pseudo-méningocèle…
.Apparition progressive chez ce patient présentant une avulsion radiculaire étagée de C8 à T1 d’un syndrome de compression médullaire : syndrome pyramidal bilatéral des MI, troubles mictionnels, abolition du réflexe bulbo-caverneux, déficit musculaire des MI, avec un niveau sensitif en T10
L’IRM (5 mois après AVP) met en évidence un hypersignal T2 médullaire en T9-T10 qui est un signe de souffrance médullaire !
Courtoisie du service de Neuroradiologie CHU Nancy Pr Bracard
Sag T2
Jeune homme de 17 ans, AVP moto. Paralysie quasi complète du membre supérieur droit …
Une complication rare de la pseudo-méningocèle…
Il existe une extension intra-canalaire étendue de C3 à T8 des pseudo-méningocèles
La moëlle est refoulée et comprimée en arrière(IRM à 5 mois AVP)
L’exploration chirurgicale a mis en évidence chez le patient une extension extra-durale de la pseudo-méningocèle, ce qui est plutôt rare !
Jeune homme de 17 ans, AVP moto. Paralysie quasi complète du membre supérieur droit …
Dénervation des muscles para-spinaux
• La dénervation des muscles para-spinauxpeut révéler une avulsion radiculaire
• Ces muscles sont innervés par des branches dorsales du nerf spinal
• Le muscle Multifide +++ est fréquemment atteint
• La prise de contraste et l’œdème de ces muscles sont des signes très sensibles et spécifiques de l’avulsion radiculaire
• Mais sa valeur localisatrice est très approximative :+/- 1 niveau au dessus et 2 niveaux en dessous
Sobotta
Sobotta
Dénervationdes muscles para-spinaux
Ax T1 FS gado
Jeune homme de 18 ans victime d’un AVP, déficit majeur du membre supérieur gauche. EMG : Atteinte de C5 à T1.
L’IRM réalisée à 3 mois ne retrouve pas de pseudo-méningocèle. Il existe des signes de dénervation des muscles para-rachidiens(muscles multifide et semi-épineux de la tête) étagés de C5 à T2. Hypersignal T2 avec prise de contraste correspondant àl’œdème musculaire. Diminution du volume musculaire et hypersignal T1 en faveur d’une amyotrophie et d’une dégénérescence graisseuse.
Ax T1
Ax T1 FS gadoAx T2 C7
Dénervationdes muscles para-spinaux
Ax T1 FS gado
Homme de 34 ans victime d’un AVP, déficit modéré du membre supérieur gauche. EMG : Atteinte de C4 à T1.
L’IRM réalisée à 3 mois retrouve 2 pseudo-méningocèles C7 et C8. Il existe des signes de dénervation du muscle multifideétagés de C4 à T2. Hypersignal T2 avec prise de contraste correspondant à l’œdème musculaire.
Fr T2 Fr T1 FS gado
Ax T2
C7
Plan
1. Radio-anatomie et aspects techniques2. Pathologies
1. Traumatique2. Tumorale3. Radique4. Inflammatoire5. Syndrome du défilé thoraco-brachial6. Atteinte isolée d’une branche du plexus
3. Conclusion
1. Avulsion du plexus brachial2. Compression des branches
du plexus brachial
Compression traumatique des branches du PB par un hématome
HématomeIl existe un hématome infra-articulairecomprimant les branches du plexus brachial
Fracture luxation antérieure de l’épaule droite chez un homme de 48 ans compliquée d’une paralysie tri-tronculaire
TP
F
B
ASC
AA
T1
B
Plan
1. Radio-anatomie et aspects techniques2. Pathologies
1. Traumatique2. Tumorale
1. Primitive2. Secondaire
3. Radique4. Inflammatoire5. Syndrome du défilé thoraco-brachial6. Atteinte isolée d’une branche du plexus
3. Conclusion
2.2 Pathologie tumorale
• On différencie :– Les tumeurs primitives :
• Neurogènes ou non !!• Bénignes ou malignes
– Les tumeurs secondaires• A l’examen clinique on retrouve :
– Une masse indolore, des parésthésies, des douleurs, un déficit neurologique sensitivo-moteur
• Les antécédents du patient sont importants !rechercher des arguments en faveur d’une neurofibromatose de type I (NF I)
• Si NF I, neurofibromes ++• En l’absence de NFI, schwannome solitaire ++
Pathologie tumorale : Protocoles
• Scanner : résolution spatiale, rapport tumoraux– Acquisition sans injection– Injection de produit de contraste iodé– Acquisitions multiphasiques – Reformations multiplanaires
• IRM :– Caractérisation tissulaire intéressante dans le cadre
des tumeurs neurogènes– Importante pour la différencier la récidive d’un cancer
du sein et d’une plexite radique– Sag T1, Sag T2 fat sat, Fr T1, Fr T2 fat sat, ax T2 fat
sat– Injection de produit de contraste gadolinium :
Acquisitions dynamiques, et tardives
Neurofibromatose de type I :Neurofibromes
AX T1
AX T1 FS Gado
AX T2 FS
Jeune femme de 36 ans présentant une NFI
Neurofibromes développés aux dépens des faisceaux du plexus brachial droit et d’un nerf inter-costal postérieur gauche •TDM : images arrondies, de densitécomparable aux muscles•IRM : hyposignal T1, aspect en « cible » en T2, rehaussement par le gadolinium
Neurofibromatose de type I :Neurofibrome plexiforme
TDM Fr
TDM Sag
TDM Fr
Jeune homme de 23 ans présentant une NFIBilan d’une tuméfaction cervicale droite
Neurofibrome plexiforme s’étendant depuis le foramen droit de T1 (élargi) à l’apex pulmonaire•TDM :Effet de masse sur la trachée, la veine jugulaireinterne droiteScoliose à court rayon dextro-concave
Neurofibromatose de type I :Neurofibrome plexiforme
Jeune homme de 23 ans présentant une NFIBilan d’une tuméfaction cervicale droite
Neurofibrome plexiforme s’étendant depuis le foramen droit de T1 (élargi) à l’apex pulmonaire•IRM : masse polylobée en hyposignal T1, en « cible » en T2 avec un rehaussement hétérogène
Fr T2 FS Fr T1
Sag T1 FS Gado
Schwannomes
Femme de 52 ans, présentant des douleurs mal systématisées des creux sus-claviculairesPas d’autre signes en faveur d’une NFII (absence de cataracte, de lésion cutanée et de neurinome du VIII)
Schwannomes : 1 au niveau du creux sus-claviculaire gauche probablement développé aux dépens du tronc moyen (1)2 au niveau du creux sus-claviculaire droit probablement développés aux dépens du tronc moyen (forme kystique) (2) et du faisceau postérieur (3)
TDM Fr
TDM Sag
1
32
3
Schwannomes
Femme de 52 ans, présentant des douleurs mal systématisées des creux sus-claviculairesPas d’autre signes en faveur d’une NFII (pas de cataracte, pas de lésion cutanée, pas de neurinome du VIII)
Schwannomes : 1 au niveau du creux sus-claviculaire gauche probablement développéau dépend du tronc moyen2 au niveau du creux sus-claviculaire droit probablement développés aux dépens du tronc moyen (forme kystique) et du faisceau postérieur En hyposignal T1, hétérogène en T2
Sag T1Ax T2 FS
Sag T1
2
32
1
Schwannome ≠ neurofibromeen imagerie
Neurofibrome• + centrale(infiltre des fibres
nerveuses)
• +• +++• Rare
Schwannome• + excentrée(déplace les fibres
nerveuses)
• +++• ++• Fréquent
• Rapport de la masse / nerf
• Capsule• Signe de la cible• Kyste
Tumeur maligne des gaines des nerfs périphériques
• 3-13% NFI, après radiothérapie +++
• Neurofibrosarcome, neurofibromes malins, sarcomes neurogèniques
• Imagerie non spécifiquedifficile à distinguer des sarcomes des tissus mous
• Importance de la clinique: douleur, augmentation de volume, rapide dans la NFI
• Imagerie :– Tumeurs volumineuses,
hétérogènes à limites irrégulières– Absence d’aspect « en cible » sur
les images pondérées T2 – Taille non discriminative– Prise de contraste précoce type I,
intérêt des séquences dynamiques– Existence de formes de
schwannome avec nécrose kystique difficile à différencier d’une TMGNP
– Œdème péri-lésionnel possible
(TMGNP)
Pathologie tumorale primitive :bénigne non neurogène
• Tumeurs bénignes :– Tumeur desmoïde (1/3 des tumeurs bénignes)– Lymphangiome– Lipome– Myosite ossifiante– Ganglioneurome– Hémangiome– Elastofibrome– Hamartome fibrolipomateux– …
Lymphangiome kystique
Femme de 53 ans, présentant une tuméfaction du creux sus-claviculaire gauche, indolore et mobile à la palpation
Lymphangiome kystique : masse du creux sus-claviculaire gauche de densité et de signal liquidiens non rehaussée par les produits de contrasteA proximité des troncs du plexus brachial
TDM
Ax T1
Fr T2 FS
Lipome
Fr T1 Sag T1
Sag T1
Femme de 53 ans, présentant une masse du creux sus-claviculaire gauche, indolore. Œdème du membre supérieur gauche
Lipome : masse du creux sus-claviculairegauche en hypersignal T1 refoulant les faisceaux du plexus brachial et les structures vasculaires axillaires
Pathologie tumoralemaligne primitive non neurogène
• Tumeurs primitives :
– Sarcomes des tissus mous +++• Fibrosarcome de bas grade• Synovialosarcome• Sarcome radio-induit (délai après
irradiation, cancer du sein ++)– Ostéosarcome (rachis cervical)– Sarcome d’Ewing– Lymphome, Hodgkin– Cancer pulmonaire– Neuroblastome …
Intérêt de l’imagerie :Bilan d’extensionEn vu d’un traitement chirurgical ou par radiothérapie
Sarcome d’Ewing de la tête humérale
Jeune femme de 21 ans présentant une douleur et une tuméfaction de l’épaule droite
Sarcome d’Ewing : tumeur de l’extrémitésupérieure de l’humérus droit agressive :ostéolyse mitée de l’os sur 10 cm, extension dans les parties molles sous formes de 2 masses d’aspect hétérogènes venant au contact des faisceaux et branches du plexus brachial
TDM Fr
IRM Fr T2 FS
TDM Fr
Sarcome d’Ewing de la tête humérale
Jeune femme de 21 ans présentant une douleur et une tuméfaction de l’épaule droite
TDM Ax
TDM Sag
Sarcome d’Ewing :1ère masse située dans le creux sus-claviculaire au contact des structures vasculo-nerveuses ( faisceaux du plexus brachialartère et veine sous-clavière et veine céphalique ) entre le muscle subscapulaire et le petit pectoral2ème masse engainant le muscle long biceps, refoulant le deltoïde au contact des artère et veine axillaires et des branches du plexus brachial
TDM Ax
Ax T1 FS Gado
Synovialosarcome
Femme de 44 ans aux antécédents de pneumothorax récidivant traité par talcage présentant une douleur thoracique persistante…
Synovialosarcome : masse pariétale thoracique supérieure droite, polylobée multi-cloisonnée àcontenu séro-hématique, avec nodules pariétaux.Effet de masse sur la trachée, l’œsophage et le tronc veineux brachio-céphalique droit . A proximité destroncs et des faisceaux du plexus brachial
TDM SagTDM Fr TDM Ax
Chondrosarcome dédifférencié
B
Chondrosarcome de grade I et sarcome à cellules fusiformes de grade 3
Homme de 40 ans présentant depuis 1 an une volumineuse masse scapulaire gauche associée à des douleurs et une impotence fonctionnelle
Fr T1 Gado
Chondrosarcome : masse tissulaire d’aspect polylobéecentrée sur la glène scapulaire, partiellement calcifiéeÉrosions de la glène Prise de contraste intense Envahissement des parties molles à proximité des branches plexus brachial
TDM Sag TDM Fr (TDM non injecté)
Ostéosarcome de la coracoïde
TDM Fr
Tuméfaction douloureuse de l’épaule droite chez un homme de 54 ans
Ostéosarcome de la coracoïde : lésion ostéolytique de l’apophyse coracoïde droite envahissant le muscle deltoïde, venant au contact des vaisseaux axillaires et des faisceaux du plexus brachial
Ostéosarcome chondroblastique associé àdes plages d’ostéosarcome fibroblastique (haut grade)
TDM Sag
Fibrosarcome
Masse cervicale associée à une névralgie cervico-brachiale gauche chez un patient de 39 ans
Fibrosarcome de bas grade : masse développée aux dépens des muscles para-rachidiens gauchesOstéolyse des corps vertébraux de C5, C6, C7Infiltration dans les foramens C5-C6, C6-C7, C7-T1Sténose de l’artère vertébrale homolatérale
Fibrosarcome
Fr T1
Sag T1
STIR
C5C6C7
C8T1
Fibrosarcome de bas grade : masse développée aux dépens des muscles para-rachidiens gauchesInfiltration dans les foramens C5-C6, C6-C7, C7-T1
Masse cervicale associée à une névralgie cervico-brachiale gauche chez un patient de 39 ans
Syndrome de Pancoast-Tobias
Homme de 50 ans, tabagique 40 PA aux antécédents decarcinome bronchique lobaire supérieur droit présentant unenévralgie C8 T1 associée à un ptosis, un myosis.
Syndrome de Pancoast-Tobias :Masse apicale droite infiltrant le tronc inférieur du plexus brachial, lysant les deux 1ères côtes
Plan
1. Radio-anatomie et aspects techniques2. Pathologies
1. Traumatique2. Tumorale3. Radique4. Inflammatoire5. Syndrome du défilé thoraco-brachial6. Atteinte isolée d’une branche du plexus
3. Conclusion
2.3 Fibrose-post radique Plexite radique
• Antécédent de radiothérapie axillaire(cancer mammaire +++)
• La dose est généralement > 60 grays• Le délai est de plusieurs mois voire années
(délai moyen de 10-20 mois)• On retrouve à l’examen clinique : des paresthésies ou
une hyperesthésie, des douleurs, une faiblesse musculaire
Diagnostic différentiel avec une récidive tumorale (cancer du sein +++)
• La fibrose :
– Elle se traduit par unépaississement des racines nerveuses
– En IRM elle est en hyposignal T1 / T2
– Absence de fixation au Morphotep
Fibrose post-radique v/s récurrence tumorale
• La récurrence tumorale :
– Mise en évidence d’une masse
– En IRM, elle apparaît en hyposignal T1 et hypersignal T2 / STIR
– Fixation au Morphotep
Fibrose post-radique
Femme de 60 ans aux antécédents de carcinome canalaire infiltrant gauche avec adénopathie axillaire.Traité par chirurgie, chimiothérapie, hormonothérapie et radiothérapie adjuvante (46 grays sus-claviculaire + 20 grays de surdosage). Déficit à1 ans du membre supérieur gauche (muscles interosseux, abducteur du V, court abducteur du pouce, extenseur commun des doigts) avec hypoesthésie tactile et algique de la pulpe du V).
Fibrose post-radique :au TDM, épaississement des faisceaux du plexus brachial, absence de masse.
NormalPathologique
Fibrose post-radique
Fibrose post-radique :Le Morphotep montre une absence de fixation ce qui confirme la fibrose post-radique
Femme de 60 ans aux antécédents de carcinome canalaire infiltrant gauche avec adénopathie axillaire.Traité par chirurgie, chimiothérapie, hormonothérapie et radiothérapie adjuvante (46 grays sus-claviculaire + 20 grays de surdosage). Déficit sensitivo-moteur à 1 ans du membre supérieur gauche .
Récurrence tumorale
Suivi évolutif d’un carcinome canalaire infiltrant de grade III droit avec atteinte ganglionnaire axillaire chez un homme de 45 ans. Traité par chirurgie radicale (Patey), chimiothérapie adjuvante, radiothérapie (46 grays sur le creux sus-claviculaire). A 10 mois, douleurs neuropathiquesC5 C6 associé à un déficit sensitivo-moteur modéré.
Récidive de cancer du sein axillaire droite : masse hétérogène au contact des vaisseaux axillaires et des faisceaux du plexus brachial
Signes de confusion….non spécifiques !
• On peut observer une composante inflammatoire àla phase précoce de la transformation fibreuse : elle apparaît en hypersignal T2 et prend le contraste !
• On peut retrouver une infiltration de la graisseaxillaire et du creux sus-claviculaire …
Fibrose post-radique v/s récurrence tumorale
Plan
1. Radio-anatomie et aspects techniques2. Pathologies
1. Traumatique2. Tumorale3. Radique4. Inflammatoire5. Syndrome du défilé thoraco-brachial6. Atteinte isolée d’une branche du plexus
3. Conclusion
2.4 Neuropathie inflammatoire
• Bilan IRM +++
• Signes directs :– Hypersignal T2 et prise de contraste du plexus– Épaississement diffus ou irrégulier du plexus
brachial
• Signes indirects :– Œdème musculaire : hypersignal T2– Amyotrophie, dégénérescence graisseuse : perte de
volume musculaire, hypersignal T1(intérêt des séquences en T1 sans fat sat !)
• Le diagnostic est clinique !!!!!– D’abord, des douleurs brutales et intenses des
épaules, des bras– Puis apparition soudaine d’une faiblesse musculaire,
d’une paralysie flasque de certains muscles de la ceinture scapulaire et souvent du membre supérieur
L’atteinte sensitive est restreinte Lorsque la paralysie apparaît les douleurs sévères
régressent généralement– Enfin, amyotrophieAtteinte topographique variable :– Un ou plusieurs nerfs périphériques et / ou une atteinte
radiculaire– Atteinte des muscles de l’épaule et du bras– Bilatéralité fréquente
Neuropathie inflammatoire Parsonage-Turner
• Imagerie : – IRM : signes non spécifiques, éliminer un diagnostic
différentiel– Œdème des muscles de l’épaule, amyotrophie,
dégénérescence graisseuse• Pathologie de bon pronostic mais de récupération
longue (délai variable entre 6 mois et 5ans)• Etiologie :
– Inconnue +– Facteurs favorisants (infections virales,
immunisation…)
Neuropathie inflammatoireParsonage-Turner
Homme de 39 ans, chauffeur-livreur ayant présenté des douleurs brutales des 2 épaules. Perte progressive de la force musculaire. A l’examen clinique amyotrophie importante des fosses sus et sous-épineuses à gauche. A droite, parésie du muscle serratus avec décollement et ascension de l’omoplate.
Neuropathie inflammatoireParsonage-Turner
L’IRM réalisée à 6 mois montre des signes de dénervation des muscles supra et infra-épineux de l’épaule gauche. L’œdème musculaire se traduit par hypersignal T2 et une prise de contraste. L’amyotrophie et la dégénérescence graisseuse par une perte de volume musculaire et un hypersignal T1. Sag T1 FS gadoSag T2 FS
Sag T1
Branches du plexus brachial…
Epaule G
Homme de 39 ans, chauffeur-livreur ayant présenté des douleurs brutales des 2 épaules. A 9 mois persistance du déficit moteur …
Neuropathie inflammatoireParsonage-Turner
L’IRM réalisée à 9 mois retrouve les signes d’œdème, d’amyotrophie et de dégénérescence graisseuse…
Fr T2 FSSag T2 FSSag T1
Epaule G
Neuropathie inflammatoirerécidivante
Jeune homme de 23 ans, couvreur, ayant présenté de violentes douleurs de l’épaule gauche suivies d’un déficit sensitivo-moteur du territoire du nerf radial homolatéral.
Ax T2 FS
IRM : Hypersignal T2 correspondant à un œdème du chef latéral du triceps, du muscle brachio-radial (ainsi que du court et du long extenseur radial du carpe, de l’extenseur propre et commun des doigts)
Évolution favorable en quelques mois, le force musculaire du bras gauche est quasi normale en dehors de la persistance d’un déficit 2/5 des extenseurs des doigts
Le diagnostic de syndrome de
Parsonage-Turnerest retenu
Neuropathie inflammatoire récidivante
Ce même patient présente 2 ans après, une atteinte sensitivo-motricecontrolatérale…Extension des doigts et de la main impossible. Amyotrophie des muscles du bras et de l’avant-bras droit.
IRM : Hypersignal T2 correspondant à un œdème des muscles supra et infra-épineux, subscapulaire et trapèze.Au niveau du bras, atteinte du chef médial du triceps (hypersignal T2 et prise de contraste)
Sag T2 FS
Ax T2 FS bras Ax T1 FS gado bras
Neuropathie inflammatoire récidivante
Ax T2 FS
Ax T1 FS gado
IRM : Hypersignal T2 et prise de contraste correspondant à un œdème atteignant tous les muscles de l’avant bras à l’exception des muscles fléchisseurs profonds des doigts et fléchisseur ulnaire du carpe et le long palmaire
Devant cet aspect de syndrome de Parsonage-Turner récidivant on retient le diagnostic de plexopathie amyotrophianterécidivante
Remerciements Dr Louis
Ce même patient présente 2 ans après, une atteinte sensitivo-motricecontrolatérale…extension des doigts et de la main impossible. Amyotrophie des muscles du bras et de l’avant-bras droit.
Plan
1. Radio-anatomie et aspects techniques2. Pathologies
1. Traumatique2. Tumorale3. Radique4. Inflammatoire5. Syndrome du défilé thoraco-brachial6. Atteinte isolée d’une branche du plexus
3. Conclusion
2.5 Syndrome du défiléthoraco-brachial
• Il existe 3 espaces anatomiques principaux :
– Le triangle inter-scalènique– La pince costo-claviculaire– Le tunnel sous coracoïdien
• La compression des structures vasculaires (artérielles ou veineuses) ou nerveuses est responsable de la symptomatologie
• Le diagnostic est clinique : par des manœuvres dynamiques
• Scanner :
– Acquisitions en positions neutre, bras en abduction « position du chandelier » sans puis avec rotation de la tête du côté opposé au côté symptomatique
– Coupes fines – Injection de produit de contraste iodé (artère + veine )– Reformations multiplanaires et volumiques
Syndrome du défiléthoraco-brachial : protocoles
Syndrome du défiléthoraco-brachial
Patiente de 38 ans présentant des douleurs et paresthésies des membres supérieurs prédominant à droite et accentués par la rotation de la tête à gauche.
Syndrome du défiléthoraco-brachial
Neutre : bras le long du corps
Bras abduction « chandelier »
Bras abduction « chandelier »et tête à gauche
A droite : Sténose bras levés
Occlusion bras levés + tête à gauche
A gauche : Sténose bras levés et
Bras levés et rotation de la tête àgauche
Syndrome du défiléthoraco-brachial
Position neutre
Bras abduction
Bras abduction +Tête à gauche
Syndrome du défiléthoraco-brachial
Bras abduction Bras abduction et tête à gauche
• Compression vasculo-nerveuse en hyperabduction du membre supérieur
• Modification dynamique des différents espaces• Signes cliniques :
– Artériels : • Ischémie, pâleur, froideur, fatigabilité, douleur,
crampes, disparition du pouls– Veineux :
• Œdème, cyanose, fatigabilité, lourdeur, thrombose– Nerveux :
• Paresthésies, engourdissement, faiblesse, perte de dextérité, douleur
– Mixtes, vasculo-nerveux• Manœuvres dynamiques • Facteurs anatomiques favorisants
Syndrome du défiléthoraco-brachial
Sobotta
Plan
1. Radio-anatomie et aspects techniques2. Pathologies
1. Traumatique2. Tumorale3. Radique4. Inflammatoire5. Syndrome du défilé thoraco-brachial6. Atteinte isolée d’une branche du plexus
3. Conclusion
2.6 Atteinte isolée d’une branche du plexus brachial
Nerf supra-scapulaire
-Racines C5 C6-Innerve les muscles infra (IE) et supra-épineux (SE)-Atteinte du nerf dans l’incisure supra-scapulaire :
-Atteinte des muscles supra et infra-épineux-Atteinte dans l’incisure spino-glénoïdienne
-Atteinte du muscle infra-épineux seulement -Compression fréquente par des kystes
Sag T1
Sag T2 FS
IE
SE
IE
•T1 sans fat sat : hypersignal T1et perte de volume = amyotrophie et dégénérescence graisseuse•T2 avec fat sat : oedème
Atteinte isolée d’une branche du plexus brachial
Nerf axillaire
-Racines C5 C6-Innerve les muscles :
• petit rond• deltoïde
-Atteinte :•Traumatique (luxations)•Par piégeage dans l’espace quadrilatère
SE
IE SS
SS = muscle subscapulaire
Reformation TDM sag
Amyotrophie du muscle petit rond
Atteinte isolée d’une branche du plexus brachial
Nerf thoracique long
-Racines C5 C6 C7-Innerve le muscle serratus -Étirement du nerf dans certains sports (javelot…)-A l’examen clinique :Décollement et ascension de l’omoplate
Ax T2 FS
Oedème du muscle serratus
3. Conclusion
• Le plexus brachial s’étudie grâce à des repères anatomiques simples (intérêt des coupes sagittales).
• Il présente des pathologies multiples explorables en imagerie en scanner et/ou en IRM :– Scanner : bonne résolution spatiale, reformations
multiplanaires et volumiques– IRM : bonne résolution en contraste, caractérisation
tissulaire, mais contraintes techniques parfois limitantes
– L’IRM est une technique d’imagerie importante dans les avulsions radiculaires, dans l’étude des tumeurs neurogènes et dans la différentiation plexite radique / récidive tumorale.
1. Hems TE, Birch R, et al. The role of magnetic resonance imaging in the management of traction injuries to the adult brachial plexus. J Hand Surg.1999;24:550-5.
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Bibliographie
BibliographieRéférences anatomiques :
1. Netter, Atlas d’anatomie humaine, 2002, éditions Maloine
2. Sobotta, Atlas d’anatomie humaine, 2000, éditions médicales internationales3. Dufour, Anatomie de l’appareil locomoteur,2001, éditions Masson