İMMUNSÜPRESYONLU - tphd.org.tr · Rotavirus 89-12 Soğuk Adaptasyonla Hücre Kültürü Pasajı 1969 2003 Rubella Canlı İnfluenza Oksotrofi 1989 Ty21a Tifo “Reassortanlar”ın

İMMUNSÜPRESYONLU HASTALARDA

AŞILAMA

Prof.Dr.S.Sema ANAK İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi

Pediatrik Hematoloji / Onkoloji Bilim Dalı - KHT Ünitesi

AŞILAMA / TARİHÇE / Ölü Aşılar Geliştirme Stratejisi Tarih Aşı veya Hedef

İnaktive tam organizma 1896

1896

1897

1926

1938

1955

1955

Tifo

Kolera

Veba

Tam Hücre Pertussis

Influenza

IPV

Hepatit A

Ekstre ve altünite kullanımı 1944

1970ler

1960

1976

Japon Ensefaliti

İnfluenza

Anthrax

Hücre-Kültürü Kuduz

Toksoid Kullanımı 1923

1927

2008(?)

Difteri

Tetanoz

Yeni Anthrax

Kapsüler Polisakkaridlerin Kullanımı 1977

1974

1995

Pnomokok

Meningokok

Tifo

Proteine-bağlı Kapsüler Polisakkaridlerin Kullanımı

1987

2002

2002

Gelecek

H.Influenza Tipb

Pnomokok

Meningokok

Stafilokok

Pürifiye ve Rekombinant Proteinlerin Kullanımı

1986

1996

1998

Hepatit B

Asellüler Pertussis

Lyme Hastalığı

Plotkin SA, Nature Medicine Suppl., 11(4), S5-11, 2005

AŞILAMA / TARİHÇE / Canlı Aşılar

Geliştirme Stratejisi Tarih Aşı veya Hedef

İlgili hayvan virusunun kullanımı

1798 Çiçek

Kimyasal Zayıflatma 1885

1881

Kuduz

Anthrax

İnVitro Pasaj 1927

1935

BCG

Sarı Humma

Hücre Kültürü Pasajı 1962

1963

1971

1995

2005

OPV

Kızamık

Adenovirus

suçiçeği

Rotavirus 89-12

Soğuk Adaptasyonla Hücre Kültürü Pasajı

1969

2003

Rubella

Canlı İnfluenza

Oksotrofi 1989 Ty21a Tifo

“Reassortanlar”ın kullanımı 1970ler

2003

2005

İnaktive İnfluenza Kökü

Canlı İnfluenza

Rotavirus bovin-insan

Plotkin SA, Nature Medicine Suppl., 11(4), S5-11, 2005

Primer immun yetersizliği olan

çocuklarda aşı uygulamaları

HIV hastalığı olan çocuklarda aşı

uygulamaları

Kortikosteroid kullanan çocuklarda aşı

uygulamaları

Maligniteli çocuklarda aşı uygulamaları

KHT sonrası aşılama

Doğum 1. ayın sonu

2. ayın sonu

4. ayın sonu

6. ayın sonu

12. ay

18-24 ay

İlköğretim 1.sınıf

İlköğretim 8.sınıf

BCG I

DaBT-İPA

R

DaBT-İPA-Hib

I II III R

OPA I II

KPA I II III R

KKK (MMR)

I R

Hepatit B

I II III

Td R

SAĞLIK BAKANLIĞI ÇOCUKLUK ÇAĞI AŞI TAKVİMİ 2011

Aşı İmmünitesi

İlk aşılama

Tekrar doz

CANLI AŞI

Primer İmmun Yetersizliklerde Aşılama

1. B Lenfosit Hastalıkları (Humoral İmmunite)

2. T Lenfosit Hastalıkları (Hücresel İmmunite)

3. Fagositik Sistem Hastalıkları

4. Kompleman Hastalıkları

Hastalık Grubu

Örnek Hastalık

Kontrendikasyon Etkinlik

B Lenfosit hastalıkları

Bruton, CVID

Selektif IgA eksikliği, IgG alt grup eksikliği

OPV ve canlı bakteri kesin

Varicella, Kızamık??

OPV ve diğer canlı aşılar verilebilir.

Dikkat !!!

Humoral yanıt yetersiz,

IVIG kullanımı

Genelde aşılar etkili,

Antikor yanıtı az olabilir

Hastalık Grubu

Örnek Hastalık


T Lenfosit hastalıkları

(Hücresel + humoral yetersizlik)

Ağır Kombine İmmun Yetersizlik

Tüm canlı aşılar

Humoral ve hücresel immun yanıtın gerektiği her aşının etkinliği???

Hastalık Grubu

Örnek Hastalık


Kompleman

Eksiklikleri

Erken komponent (C1-C4)

Geç komponent

(C5-C9, properdin, faktör B)

Yok

Yok

Tüm rutin aşılar etkili

Pnömokok ve meningokok aşıları şart!

Tüm rutin aşılar..

Meningokok şart..

Hastalık Grubu

Örnek Hastalık Kontrendikasyon Etkinlik

Fagositik fonksiyon yetersizliği

Kronik Granülomatöz Hast.

Lökosit adhezyon eksikliği

Canlı bakteri aşıları

Tüm rutin aşılar önerilir.

İnfluenza aşısı !!

HIV ile İnfekte Çocuklar

Vakaların büyük kısmında

infeksiyon maternaldir.

Doğum sırasında veya hemen

sonra infekte olurlar.

Yaşamın ilk aylarında

immunolojik olarak normal

Ancak hızla immun yetersizlik

gelişebilir.

Seyir; maternal, infantil ve viral

faktörlere bağlı

HIV ile İnfekte Çocuklarda Aşılama

Semptomatik HIV infeksiyonu olan çocuklarda canlı

virus aşıları kontrendikedir.

Bu hastalarda canlı veya inaktive aşı uygulamaları

sonrası gelişen yan etki sıklığında belirgin artış

vardır.

Asemptomatik vakalarda ise rutin aşılama

uygulanabilir.

Çocukluk çağı rutin aşıları

önerilen yaşlarda yapılmalıdır.

DBT veya DaBT

HBV

Konjüge Hib aşısı

İnaktive polio aşısı

Pnömokok aşısı

Yıllık influenza aşısı

HIV’li çocuklarda BCG aşısı

Fransa (1986) 18 vaka 3 Dissemine TB (%17)

Uganda (1987) 54 çocuk Komplikasyon (-)

Fransa (1988) 67 vaka 7 BCG lenfadeniti (%10)

Kongo (1991) 21 vaka 5 lenfadenit (%24)

Ruanda (1991) 37 vaka 2 lenfadenit (%5)

Zaire (1993) 48 infekte

640 normal

Lenfadenit %5 (HIV)

3.5 (normal)

Fransa (1993) 68 vaka 4 lenfadenit, 3 fistül, 2 disseminasyon (%13)

Tayland (2000) 26 vaka Komplikasyon (-)

Aşı-Viral Yük Etkileşmesi var mı?

Erişkinlerde influenza ve pnömokok aşıları sonrası

viral yükte geçici artış. Klinik önemi??

Çocuklarda bir çalışmada influenza ve DPT aşılaması

sonrası HIV RNA da artış yok.

Buna karşı bir diğerinde influenza aşısı yapılan 5/16

çocukta viral yükte geçici artış saptanmış.

Aşı Yeterli mi?

Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki immun süpresyonun derecesine bağlı...

Genellikle antikor yanıtları da yetersiz...

Bu çocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı duyarlı olarak kabul edilmelidirler.

Aşı Yeterli mi? Bu hastalıklar ile temas halinde pasif

immunoprofilaksi veya kemoprofilaksi planlanmalıdır.

Kızamık, kuduz veya varicella ile temas ederlerse veya tetanoz olasılığı olan bir yara alırlarsa uygun Ig preparatları ile pasif immunize edilmelidirler.

Kortikosteroid Alan Çocuklarda Aşılama

Tamamen sağlıklı bir çocukta bile minimal dozlarda sistemik KS yeterli sürede verildiğinde immunosüpresyon yapabilir.

KS dozu ve verilme yolu, altta yatan hastalık ve birlikte olan diğer tedaviler immunosüpresyon derecesini belirler.

> 2mg/kg/gün prednizon veya 10 kg üzerindeki çocukta > 20 mg/gün üzerindeki ekivalanını 14 günden fazla kullanıldığında canlı virus aşısı uygulamaları risklidir.

Kortikosteroid Dozu

1. Topikal tedavi veya lokal KS enjeksiyonları: Canlı virus aşılaması yapılabilir. Ancak uzun süreli KS uygulamaları sonrası

klinik ve laboratuar sistemik immunosüpresyon varlığında canlı virus aşısı tedavi kesildikten 1 ay sonraya ertelenmelidir

Kortikosteroid Dozu

2. Fizyolojik idame dozunda KS uygulaması: Tedavi sırasında canlı virus aşıları yapılabilir.

3. Düşük-orta doz günlük veya alterne sistemik KS alımı:

< 2 mg/kg/gün prednison veya ekivalanı alanlar veya

>10 kg üzerinde olup < 20 mg/gün KS alanlar tedavi sırasında canlı virus aşıları olabilirler.

Kortikosteroid Dozu

4. Yüksek doz günlük veya alterne sistemik KS tedavisini 14 günden az alanlar:

> 2mg/kg/gün prednizon veya ekivalanı

veya 10 kg üzerinde >20 mg/gün KS alanlar tedavi bitiminde canlı virus aşısı olabilirler. Bazı araştırıcılar KS tedavisi kesildikten 2 hafta sonraya ertelemektedirler.

Kortikosteroid Dozu 5. Yüksek doz sistemik KS 14 gün veya daha fazla alanlar: Canlı virus aşıları tedavi kesildikten en az 1 ay

sonraya ertelenmelidir. 6. Altta yatan hastalık nedeniyle immun süprese kabul

edilen ve sistemik veya lokal KS alanlar: Özel bazı durumlar dışında canlı virus aşıları

kontrendikedir.

Çocukluk çağı malignitelerinde özellikle lösemilerinde giderek artan sayıda hasta tedaviyle düzelmektedir.

Tedavinin uzun süreli etkileri önem kazanmaktadır.

Kemoterapinin aşıyla korunulan hastalıklarda immüniteye etkisi bunlardan biridir.

Hemato-onkolojik hastalıklarda immünolojik değişiklikler

Hastalık ile ilgili, Kemoterapi ile ilgili, Radyoterapi ile ilgili, İmmünsüpresif tedavi ile ilgili, Kortikosteroid kullanımı ile ilgili, Anatomik/fonksiyonel aspleni ile ilgili olarak

T ve B lenfositler azalır Hafıza hücreleri tükenir Kemik iliğinde plazma hücreleri azalır

Aşı ile korunulabilen hastalıklar ve aşılar ile ilgili değişiklikler

Bazı hastalıkların riski artar

Bazı hastalıkların ağırlığı artar

Aşılı çocuklarda immün yanıt zayıflar

Aşıya immün yanıt zayıflar

Aşı komplikasyonları ve riski artar Bu nedenlerle hemato-onkolojik hastalıklarda

aşılama kararları özel önem taşır

Aşılama kararlarında zorluk yaratan diğer noktalar

Altta yatan hastalıklar ve ağırlıkları çok çeşitlidir

Uygulanan tedaviler, ağırlıkları ve süreleri çok farklıdır

Aşıya yanıtın değerlendirilmesi çoğu zaman olası değildir

Antikor titresi her zaman koruyuculuğu ifade etmeyebilir

Antikor saptanmasa da koruyuculuk olabilir Kan ürünleri antikor titrelerini etkileyebilir

Hemato-onkolojik hastalıklarda aşılamanın temel ilkeleri

Kemoterapi alan hastalarda ölü ve inaktif aşılar yapılabilir

Kemoterapi alan hastalarda canlı aşılar kontrendikedir

Kemoterapi alan hastalarda immün yanıt zayıftır, immünite kaybolabilir

Kemoterapi bitiminden 3-12 ay sonra rapel dozların uygulanması gerekir

Mümkünse immün yanıt değerlendirilmelidir

Aşılar ve bağışıklık

Bağışıklama Yanıt hücreleri

Canlı attenüe aşılar B hüc., CD4+ ve CD8+ T hüc. İnaktive aşılar B hüc., CD4+ T hüc. Protein antijenler B hüc., CD4+ T hüc. Polisakkarid aşılar B hücreler Konjuge polisakkarid B hüc., CD4+ T hüc.

Lösemi tedavisinin immün sisteme etkileri çok yönlüdür:

Kemoterapi;

B ve T lenfosit düzeylerini azaltır. T ve B lenfosit fonksiyonları tedavi bittikten 6 ay-1 yıl sonra

düzelir.

Total immunglobulin düzeylerini azaltır.

Özellikle Ig M, Ig G ve Ig G2 azalır. Immunglobulin düzeylerinin normale gelmesi 1 yılı bulur.

Daha önceden aşılanmış olan ve akut lösemi tanısıyla tedavi gören çocuklarda:

Kızamık antikoru pozitifliği Tanı sırasında: % 90 Tedavi sonrası: % 77,

Kabakulak antikoru pozitifliği Tanı sırasında: % 97 Tedavi sonrası: % 79,

Kızamıkçık antikoru pozitifliği Tanı sırasında: % 85

Tedavi sonrası: % 64’e düşmüştür.

Bu hastalıklara karşı koruyuculuk kemoterapi sonrası %13 azalmıştır.

Lösemi tedavisiyle düzelmiş olan hastanın MMR’ye yakalanma riski artmaktadır.

YENİDEN AŞILAMA KILAVUZU ?

Uzmanların görüşleri ve sınırlı sayıda çalışmaya dayanan son İngiliz yeniden aşılama kılavuzunda;

Lösemide standart tedavinin bitiminden 6 ay sonra tek doz

DTaP (Difteri, tetanoz, asellüler boğmaca),

IPV (inaktif polio) ,

MCC (Meningokok C konjuge aşısı),

Hib c (Hemofilus influenza tip b konjuge aşısı) ve

MMR (kızamık, kızamıkçık, kabakulak) aşıları önerilmektedir.

Bu öneriyi değerlendirmek amacıyla yapılan bir çalışmada; MRC-UKALL ve MRC UKAML protokolleriyle tedavi edilen ve tedaviden sonra ≥ 6 ay geçen 1-18 yaş arasında, hastalanmadan önce aşılanmış toplam 59 lösemi hastasında; Başlangıçta: DTaP (İnfanrix: Glaxo Smith Kleine), IPV (Imovax: Aventis/Pasteur), Hib c (Hiberix: Glaxo Smith Kleine) ile ve 1 ay sonra: MCC (Meningetec: Wyeth), MMR (MMR II: Aventis Pasteur) ile yeniden aşılama yapılmış; Aşılamanın başlangıcında, 2-4 hafta sonra ve 1 yıl sonra Hib, tetanoz, poliovirus serotip 1,2,3, kızamık, Neisseria meningiditis grup C antijenine karşı antikorlar serolojik testlerle ölçülmüş.

Lösemi tedavisinden sonra yeniden aşılama* programına antikor yanıtı

Aşılar Aşılamadan önce Aşılamadan 6 ay sonra Aşılamadan 12 ay sonra

Hib A T: ≥ 0.15 µg/ml: % 86 A T: ≥ 1.0 µg/ml: % 25

A T: ≥ 0.15 µg/ml: % 100 A T: ≥ 1.0 µg/ml: % 93

A.T azalmakla birlikte mevcut

Tetanoz A T: ≥ 0.01 IU/ml: % 100 A T: ≥ 0.1 µg/ml: % 57

A T: ≥ 0.1 µg/ml: %100 A T: ≥ 0.1 µg/ml: % 100

Poliovirus Serotip 1: A T: % 67 Serotip 2: A T: % 60 Serotip 3: A T: % 14.5

Serotip 1: A T: % 95 Serotip 2: A T: % 87 Serotip 3: A T: % 87

AT: Her 3 tipe % 47

Kızamık A T: ≥ 120 µIU/L % 73.5 A T: ≥ 120 µIU/L % 94 AT koruyucu: % 100

Meningo- kok C

AT: % 12 Değerlendirilememiş.

* Hastalanmadan önce aşılanmış ve tedaviden > 6ay geçmiş hastalarda

Hastanın yaşı, tedavi şekli ile aşı yanıtı arasında ilişki bulunmamıştır

Patel SR, Ortı´n M, Bernard J. Cohen BJ et al.: Revaccination of Children after Completion of Standard Chemotherapy for Acute Leukemia. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:635–42

Hib aşısı:

Ø Hastaların %95’i lösemi tanısından önce en az 1 doz Hib aşısı olmuş,

Ø Kemoterapiden sonra yeniden aşılama programı ile %75 hastada antikor düzeylerinde ≥4 kat artış saptanmıştır.

Tetanoz:

Ø Tüm hastalar lösemi tanısından önce 3 doz tetanoz toksoidi aşısı olmuş,

Ø Aşılamadan sonra antikor konsantrasyonunda belirgin artma, %90 hastada antikor düzeylerinde ≥4 kat artış saptanmıştır.

Poliovirus: Tüm hastalar lösemiden önce 3 doz polio aşısı olmuş,

Tekrar aşılamadan önce sadece %11 hastada her 3 polio serotipine karşı antikor saptanmıştır.

Aşılamadan 6 ay sonra %85 hastada her 3 polio serotipine karşı antikor saptanmış,

Bir yıl sonra antikor titresi önemli oranda düşmüş, her 3 tipe karşı %47 hastada koruyucu düzeyde saptanmıştır.

Kızamık: Hastaların %92’si tanıdan önce bir kez MMR olmuş, %43 hastada

tek dozdan sonra antikor düzeyinde ≥4 kat artış saptanmıştır.

Meningokok C: Hastaların %40’ı lösemi tanısından önce aşılanmış, %17 hastada

kemoterapiden önce koruyucu antikor saptanmış.

Aşılamadan sonra antikor titreleri önceki aşılama durumundan bağımsız olarak artmış, %96 hastada ≥4 kat artış saptanmış,

12 aydan sonra serum yetersiz olduğundan değerlendirilememiş.

Sonuç / I

ALL ve AML tedavisinin bitiminden median 7 ay sonra;

Tetanoz: %100,

Hib: %87,

Kızamık: %71 koruyucu antikor titresi,

Polionun 3 serotipine karşı sadece %11,

N. Meninjitis’e karşı %12 hastada

koruyucu antikor saptanmıştır (önceden aşılanmasına rağmen).

Sonuçlar / II Lösemili hastalarda yeniden aşılamaya antikor yanıtı iyi,

Aşılama yaşı önemli değil,

ALL’de AML’ye göre daha fazla

Lösemili hastalarda Hib sıklığı sağlıklı çocuklara göre daha fazladır. Aşıdan 1 yıl sonra antikorun azalması sağlıklı çocuklarda da görülmektedir.

Tetanoz koruyuculuğu lösemi tedavisinden sonra da devam etmektedir; çeşitli çalışmalarda %38-85 olarak bildirilmiştir. Tek doz aşıya yanıt çok iyidir, koruyuculuk %77-100’e ulaşmaktadır.

Meningokok aşısında tek dozun yeterli olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Çocuk felci aşısında serotip 3’e karşı antikor oranı aşı öncesi ve sonrası daha azdır.

Aşılama programları bölgesel olmalı, ancak üniversal yaklaşımlar bölgesel olanlara göre daha kolay uygulanabilir.

Yazar koruyucu antikor yanıtını sağlamada yeterli

olduğunu düşündüğü bu basit yeniden aşılama

programını öneriyor:

“ALL ve AML tedavisi bittikten 6 ay sonra 1 doz

Hib, tetanoz, meningokok C, kızamık, poliovirus

aşısıyla yeniden aşılanmalı”.

Patel SR, Ortı´n M, Bernard J. Cohen BJ et al.: Revaccination of Children after

Completion of Standard Chemotherapy for Acute Leukemia. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:635–42

Tedavi yoğunluğunun koruyucu antikor gelişimine etkisi:

Yüksek risk nedeniyle yoğun kemoterapi alan 31 pediatrik ALL ve 18 sağlıklı çocuk tetanoz ve Hib aşısıyla aşılanmış;

Tetanoz koruyuculuğunun normalin altında, Hib’e karşı antikor gelişimi ise yeterli bulunmuştur. “yoğun kemoterapi alan hastalarda antikor yapan hafıza

hücreleri azdır” “aşılama stratejisi risk grubuna dolayısıyla aldığı

tedavinin yoğunluğuna göre farklı olmalı” Aşılamaya birinci aydan sonra da yanıt olmakla birlikte

immün sistemin normalleşmesi 6. aydan sonra olduğundan: aşılama için en uygun zaman tedavi kesiminden 6 ay sonradır.

Ek T, Mellander L, Zorıc Mh, Abrahamsson J.: Avidity of Tetanus and Hib antibodies after childhood acute lymphoblastic leukaemia implications for vaccination strategies. Acta Pædiatrica, 2006; 95: 701-706

Pediatrik Onkologların uygulamaları /Avustralya

Kanser tedavisi gören çocukların aşılama pratikleri:

Yanıt oranı:%82

Kemoterapi bittikten 6 ay sonra booster aşılama öneren: %94

Su çiçeği aşısı öneren: %74

Pediatrik onkologlara göre tedavinin yoğunluğu en önemli faktçör,

Yoğun kemoteraiden sonra yeniden aşılama öneren: %97,

Düşük yoğunluklu tedaviden sonra yeniden aşılamayı öneren: %48,

Yıllık influenza aşısı öneren: %67,

AVUSTRALYA’DA FARKLI UYGULAMALAR VAR!!!

YAŞAYAN KANSER HASTALARI İÇİN ÇOK ÖNEMLİ OLAN BU KONUDA KILAVUZA GEREKSİNİM VAR.

Crawford, N W, John A, Buttery, J P.: Immunisation practices of paediatric oncologists: An Australasian survey. Journal

of Paediatrics & Child Health. 43(9):593-596, September 2007.

LÖSEMİ

ALL nedeniyle yoğun kemoterapi alan 70 İtalyan çocuk

hastanın

%17’sinde tetanoz ve hepatit B’ye koruyuculuk yok!

Bu antikor azalması sağlıklı çocuklara benzese de;

Lösemi kemoterapisi alan hastalarda:

“ Tedavi bitiminden 6 ay sonra antikor titrelerine bakılmaksızın çocuğun yaşına uygun yeniden aşılama programı” önerilmiştir

Fioredda F, Plebani A, Hanau G et al.: Re-immunisation schedule in leukaemic

children after intensive chemotherapy: a possible strategy. Eur J Haematol. 2005 Jan;74(1):20-3.

SOLİD TÜMÖR Difteri, tetanoz, boğmaca, inaktif polio ve Hib aşısı için; Standart kemoterapiden 3 ay sonra: Daha önce aşısı yoksa aşılama programı, Aşısı varsa booster doz aşılama

önerilmektedir. Kızamık, kızamıkçık, kabakulak için ise; Tedaviden 6 ay sonra aşılama önerilmektedir. Eğer hasta yüksek doz kemoterapi almışsa

aşılama tedaviden 12 ay sonra yapılmalıdır. Marec Berard P, Floret D, Schell M et al: Immunization for children

treated for solid tumors: what are the guidelines? Arch Pediatr. 2001 Jul;8(7):734-43.

Çocukluk çağı maligniteleri Kemoterapi alan 192 çocukta kemoterapi sonrası değişik oranlarda

koruyucu antikor yokluğu saptanmış:

Hepatit B: %46,

Kızamık: %25,

Kabakulak: %26,

Kızamıkçık:%24,

Tetanoz: %14,

Polio: %4

Booster doza %93 oranında yanıt alınmıştır.

Hastalara tedavi bitiminden sonra booster doz aşı önerilmiştir

Zignol M, Peracchi M, Tridello M et al.: Assessment of humoral immunity to poliomyelitis,

tetanus, hepatitis B, measles, rubella, and mumps in children after chemotherapy. Cancer. 2004 Aug 1;101(3):635-41

Pediatrik sarkom Kemoterapi sonrası 109 hastada koruyucu antikor yokluğu ;

Hepatit B: %64,

Kızamık: %14,

Kabakulak: %9,

Kızamıkçık:%4,

Tetanoz: %5,

Polio 1: %0, Polio 2: %2.9, Polio 3: %4.8,

Suçiçeği:%11,

“Bu hastalarda yeniden aşılama programlarını içeren kılavuza gereksinim vardır”

Yu J, Chou AJ, Lennox A.: Loss of antibody titers and effectiveness of revaccination in post-chemotherapy pediatric sarcoma patients. Pediatr Blood Cancer. 2007 Oct 15;49(5):656-60

Kanserli hastalarda tedavi

Standart kaemoterapi

Yüksek doz KT ve KİT: Yüksek riskli hematolojik malinite, bazı solid tümörler, relaps

Radyoterapi: KT’ye göre immün sistemi daha az etkilemekle birlikte dalağa yapılırsa işlevsel aspleni, pnömokok enfeksiyonlarına yatkınlık gelişir.

Aşıyla korunulabilen hastalıklara karşı AŞILAMA önemli!!!

Soonie R. Patel SR , Chisholm JC, HeathPT.: Vaccinations in Children Treated with Standard-Dose Cancer Therapy or Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Pediatr Clin N Am 55 (2008) 169–186

Kemoterapi sırasında Aşılama

Canlı aşılar yapılmaz: MMR, OPV, BCG

Canlı attennüe varisella zoster hariç: immunojenik ve güvenli!

Aşıdan 1 hafta önce ve 1 hafta sonra KT ve steroid almamalı,

2 doz gereklidir, döküntü olursa asiklovir verilir.

Canlı olmayan aşılar tedavi sırasında (genellikle idamede) yapılabilir. Antikor yanıtı azalmıştır.

Canlı olmayan aşılar çocuğun genel durumu stabilse çocukluk çağı aşı şemasına göre yapılmalıdır. (AŞILANMAMIŞ SÜT ÇOCUKLARI!!)

Kemoterapi alan hastalarda yıllık trivalan influenza aşısı yapılmalıdır.


Kemoterapiden sonra tekrar aşılama

Güvenli ve etkili olacağı zaman: Kemoterapi tamamlandıktan 3-6 ay sonra

Yaşanılan ülke programı aşı programına kılavuz olmalı!!

İngiliz kılavuzunda: DTaP, MMR, IPV, MCC

Amerikan kılavuzunda: KT kesildikten 3 ay sonra

Bazı ülkelerde PCV 7(heptavalan konjuge pnömokok aşısı)

BCG: Tuberküloz riskinin yüksek olduğu ülkelerde

Hepatit B: Rutin aşılamada varsa

Aşılamadan önce rutin antikor taraması önerilmiyor.

AŞININ OPTİMAL ZAMANI????


Kemoterapiden sonra tekrar aşılama

1-18 yaş arasında kemoterapisi tamamlanmış çocuk kanser hastalarında;

28 çocuğa tedavi bitiminden 6 ay sonra 1 ay arayla 3 doz aşı yapılmış;

28 kontrol grubuyla karşılaştırılmış:

Difteri, tetanoz, boğmaca, kızamık, kızamıkçık, kabakulak, hepatit B antijenlerine karşı Ig G antikorları ve CD3, CD4, CD8, CD19, CD16/56 bakılmış.

DTB’ya karşı antikor titrelerinde 3 doz aşıdan sonra kontrol grubuna göre belirgin artış saptanmış,

Tedaviden 18 ay sonra %35 hastada MMR, %69 hastada hepatit B’ye karşı koruyucu antikor titresi düşükmüş.

Aşıdan sonra humoral immünite artmış.

Cheng F, Leung T, Chan PK et al.:Humoral immune response after post-chemotherapy booster diphtheria-tetanus-pertussis vaccine in pediatric oncology patients. Pediatr Blood Cancer. Published online 20 Oct 2008

D(a)BT Aşılaması

Kemoterapi ve radyoterapi alanlarda uygulanabilir

Aşıya yanıt değişken ve yetersiz olabilir Primer aşılaması eksik olanlarda idame

sırasında aşılama yapılır Tedavi kesimi yakınsa, aşılama tercihan

kesimin 3 ay sonrasına ertelenir Tedaviden önce veya tedavi altında

aşılananlarda, tedavi kesiminden 3-12 ay sonra 1 doz rapel uygulanır

Polisakkarid aşılar

HiB, pnömokok ve meningokok enfeksiyonu riski tüm kemoterapi alan hastalarda, öz. ilk 4 yılda artar

Aşısız olan idamedeki lösemiler ve solid tümörlü (Hodgkin’li) hastalar yaşlarına göre aşılanmalıdır

Konjuge pnömokok aşısı son dozundan en az 2 ay sonra 1 doz polisakkarid aşı önerilir

Tedavi altında HiB ile aşılananlara, kesimden 3-12 ay sonra 1 doz rapel aşı yapılmalıdır

Splenektomiden en az 10 gün önce ilk doz etkilidir, HiB ve pnömokok 3-5 yıl, meningokok 2-3 yıl sonra tekrarlanır, pnömokok ve meningokok her 5 yıl rapel

BCG aşısı

Tedavi altında kontrendikedir

Tedavi bitiminden en az 3-6 ay sonra PPD (-) olanlarda yapılabilir

Kemoterapi alan hastalarda tüberküloz ile temas olursa, izoniazid ile 1 yıl kemoprofilaksi önerilir

Hepatit A aşılaması

Riskin düşük olduğu batı ülkelerinde rutin olarak önerilmemektedir

Kemoterapi altında aşılamaya yanıt zayıf olabilir, ancak sakıncası yoktur

Ülkemizde duyarlı hastalarda aşılama düşünülmelidir, titre takibi ile sayı ve doz ayarlanabilir (çift doz?, 0., 1., 6.?)

Influenza Aşılaması

Kemoterapi alan hastalarda güvenli bir aşıdır, ancak etkinliği tartışmalıdır

Hemato-onkolojik hastalarda, tedavi kesiminden 1 yıl sonrasına kadar her sonbaharda aşılama önerilir

Altı aydan büyük çocuklarda, lenfosit ve nötrofil sayısı 1000/mm3 üzerinde ise ve 3-4 haftadır KT almıyorsa, iki doz aşı önerilir

Aynı evi paylaşanlar aşılanmalıdır

Poliovirus Aşılaması

Canlı OPV kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda ve aynı evde yaşayanlarda kontrendikedir

IPV kemoterapi alan hastalarda DBT ile birlikte verilebilir ve yanıt oluşturur

Primer aşılaması eksik olanlar IPV ile gerekli zamanlarda aşılanabilir

Tedavi kesiminden 1 yıl sonra IPV veya OPV ile aşılama tamamlanır

Önceden aşılanmış olanlarda da rapel önerilir

OPV

ABD’de önerilmiyor.

OPV almış kişi ile savunma sistemi baskılanmış kişi arasında 4-6 hafta yakın temas engellenir, bu mümkün değilse tükrük ve dışkıyla bulaşmayı önlemek için hijyene dikkat etmek gerekir.

KKK (MMR) Aşılaması

Kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda kontrendikedir

Splenektomili hastalarda uygulanabilir

Tedavi bitiminden 3-12 ay sonra eksik dozlar tamamlanır, aşılı olanlarda rapel doz yapılır

Aşılamada hastanın remisyonda ve lenfosit sayısının en az 1500/mm3 olması önerilir

Aynı evde yaşayanların aşılanması önerilir

VZV Aşılaması

Kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda kontrendikedir

Splenektomili hastalarda uygulanabilir Amerikan merkezlerinde en az 1 yıldır

remisyonda olan ALL’li hastalarda belli koşullarda 2 doz aşılama yapılmış, %90 koruyuculuk, ancak %50 döküntü olmuştur

Avrupa merkezlerinde önerilmemektedir Tedavi kesiminden 3-12 ay sonra önerilir Aynı evde yaşayanların aşılanması önerilir

Suçiçeği

İmmunsüprese hastaya aşı yapılmış kişiden geçen az sayıda vaka bildirildiğinden döküntü gelişen hastalarla temastan kaçınılması dışında herhangi bir önleme gerek yoktur.

Hepatit B aşılaması

Kemoterapi alan hastalarda Hepatit B ile enfeksiyon ve kronikleşme riski yüksektir

Titre ölçümü yapılmalıdır, antikor titresinin koruyuculuk ile korrelasyonu gösterilmiştir: >10 IU/mL?, >100 IU/mL?

Kemoterapi altında değişik sayı ve dozda aşılama uygulamaları yapılmış, çeşitli oranlarda, yeterli ancak zayıf yanıt alınmıştır, rapel gerekebilir

Yoğun kemoterapi sırasında bağışıklamanın HBİG ile paralel sürdürülmesi, koruyuculuk açısından önerilir

Titre takibi ile 4 doz veya çift doz kararı verilir

Hepatit B aşısı

ALL’li hastalarda hepatit B riski yüksek!!

Türkiye’de 1998 yılından sonra rutin hepatit B aşılaması yapılıyor.

ALL’li hastalar:

Daha önceden aşılanmış n:34 Grup I

Daha önceden aşılanmamış, antiHbs (-) hastalar, n:56 G II

Daha önceden aşılanmamış, Hbs (-), antiHbs (+) hastalar, n:6 GIII

İdameye başladıktan 3 ay sonra 1’er arayla 3 kez aşılanmış,

Antikor titreleri: ilk aşıdan sonra; I. Grupta %57’den %97’ye,

II. Grupta %33’den %62.5’a,

III. Grupta %100 bulunmuş.

11 hasta Hbs(+) olmuş (kronikleşmiş)

10 tanesi Grup II, 1 tanesi Grup I’de

SONUÇ: Ulusal aşı programında primer aşılama lösemili çocuklarda kronik hepatit B prevalansını azaltır.

Baytan B, Guneş AM, Gunay U.: Efficacy of Prşmary Hepatitis B immunization in children with acute lymphoblastic leukemia. Indian Pediatrics, 15:17, 265-270,2008

İmmunsüprese hastayla temasta olan sağlıklı kişiler

canlı atenüe aşıyla aşılandığında

hastaya sekonder bulaşma ve

hastalık oluşturma riski ?????

Kamboj M, Sepkowitz KA.: Risk of Transmission Associated With Live Attenuated Vaccines Given to Healthy Persons Caring for or Residing With an Immunocompromised Patient. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:702-707

İmmunosüpressif hastalarla ev içi teması olan aile bireylerinin ve

hastaların bakımını yapan sağlık personelinin aşılanması

Bu kişilerin aşıyla korunulabilen hastalıkları olması halinde

tehlike daha fazla!!!

“Canlı intranazal influenza ve çiçek aşısı dışındaki aşıların

yapılması” önerilmektedir.

Avustralya’da tüm hastane çalışanları (hemşire ve

doktorlar) enfeksiyon kontrol programı çerçevesinde

influenza ile aşılanmaktadır.

MMR: Teorik risk olmakla birlikte geçiş bildirilmemiştir. Tek başına kızamık veya MMR aşısı yapılabilir.

Canlı attennüe influenza aşısı (LAIV): Ciddi immunsuprese hastayla (KİT gibi) temaslılara inaktif influenza aşısı yapılmalıdır. LAIV ile aşılanırsa 7 gün hastalardan uzak durmalıdır.

Daha az immunosupressif (diabet, astım, steroid alan, HIV’li) hastalarda ise böyle bir öneri yoktur.

Çiçek aşısı: El yıkama, aşı yerinin lokal reaksiyonunun

kontrolü yapılarak yüksek risklilerle temaslılar aşılanabilir.

Savunma sistemi baskılanmış hastaların aile bireylerine ve temastaki tıbbi personele:

Sonuç Bazı durumlarda canlı aşılar kontendike olmakla

birlikte; İmmunsuprese hastalarla yakın teması olan aile

bireyleri ve sağlık çalışanlarının aşılanmalarından dolaylı yarar sağlanabilir.

ACIP 1996’da immunosupressif hastalarla yakın temaslılara OPV, çiçek aşısı ve bazı durumlarda varicella aşısı dışındakilerin yapılabileceğini bildirmiştir.

Son 10 yıldaki bilgiler; immunsuprese hastaların ev içi temaslıları ve onlara bakan sağlık çalışanlarının rutin aşılanmalarını (intranazal canlı influenza aşısı hariç) desteklemektedir.

Hayvan çalışmaları canlı attennüe influenza aşısının güvenli ve immünojenik olduğunu göstermiştir.

Huber VC, McCullers JA.: Live Attenuated Influenza Vaccine Is Safe and Immunogenic in Immunocompromised Ferrets. The Journal of Infectious Diseases 2006; 193:677–84

STAFİLAKOK AŞISI

MRSA: Vankomisin direnci!!!

Aktif ve pasif immünizasyon gereksinimi

Kapsüler polisakkarid aşı: Serotip 5 ve 8

Konjuge aşı

Hemodializ alan son dönem böbrek hastalarında

Faz III çalışma: multipl dozlar, 2-3 yıl sonra tekrar gerekli

Diğer serotipler de olmalı

İmmunosupressif hastalarda: Aşı etkisi sınırlı olabilir

Pasif immünizasyon:

1. Fare insan kimerik monoklonal antikor

2. İnsan poliklonal hiperimmun globulini ile.

Chandy C. J, John R. S.: Therapies and Vaccines for Emerging Bacterial Infections: Learning from Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Pediatr Clin N Am 53 (2006) 699–713

İnfluenza aşısı/COG

803 pediatrik onkolog %54 yanıt vermiş, Tümörün tipine göre; %65-%69 rutin olarak influenza aşısı öneriyor; Kılavuzda olursa, İnfluenza önemli olursa, Aşı etkili olursa kullanırız diyorlar.

Porter CC, Poehl,ng K, Hamilton R.: Influenza Immunisatiın Practice among Pediatric Oncologist. Journal of Pediatric Hematology/Oncology, 25:2,134-138, 2003

Rotavirus

İmmun baskılanmış kişilere ilk aşı dozundan sonra en az 14 gün süreyle izolasyon öneriliyor. Ancak son aşılarda bu geçiş riski daha az olduğundan aşılanma desteklenmelidir.

Lancet İnfect Dis 2008 Oct İnaktif rotavirus aşısının hayvanlarda ve

çocuklarda koruyucu etkisi gösterilmiş. Vaccine 2008 Oct 22

Pasif Bağışıklama

Kemoterapi almakta olan hastalarda hastalık ile temas durumunda önerilir

Titre ölçümü yararlıdır

Hepatit A IgG 0.02ml/kg im, 14gün

Hepatit B HBIG 0.06 ml/kg im, 24 saat

Kızamık IgG0.5ml/kg im, 6 gün

Suçiçeği VZIG 1 fl/10 kg, 72 saat

Hepatit B ve suçiçeği titresi + ise gerekmez

Farmakolojik immün süpresyon – kortikosteroid kullanımı

Ölü aşılar yapılabilir, ancak tedavi kesimi sonrası rapel doz önerilir

Canlı aşılar kontrendikedir, tedavi kesiminden sonra 3 ay beklenmelidir

İmmün süpresyon yapan kortikosteroid kullanımı: >15 gün, > 2mg/kg/gün, >10 kg ise, >20mg/gün, kesimde 1 ay beklenir

<15 gün, yüksek doz, kesimde aşılanır Polisakkarid aşılar özellikle önerilir

AŞILAMA

KHT yapılmış hastalarda

aşılama konusundaki

gereksinimler ve kısıtlamalar

nelerdir ?

KHT’DE İNFEKSİYON

+30 +60 +120 0 -15

iv kateter infeksiyonları

Gram (-) basil GvHD veya graft yet.

Mantar GvHD veya graft yet. HSV

CMV VZV

12 ay

P.Carinii

İdyopatik Pnömoni

S .aereus

POST KHT GÜNLER +90

Avigan D, Pirofski L, Lazarus HM, Vaccination Against Infectious Disease Following Hematopoietic Stem Cell Transplantation, Biology of Blood and Marrow Transplantation 7:171-183 (2001)

KHT / AŞILAMA


OKHT Sonrası İmmun Düzelme İmmun Parametre 1. ay 3. ay 6. ay 9. ay 12. ay

T-helper (CD4+)

Naif (CD4+CD45RA+)

Hafıza (CD4+CD45RO+)

T-Süpresör (CD8+) N N N N

CD4/CD8 < 1.0

NK Hücreleri (CD3-CD57+) N N

T hücre proliferasyonu

DTH (Gecikmiş hipersensitivite)

N

B-hücreleri (CD19+) N N N N

IgG (total) N N N N N

IgA (total) N N N N

IgM (total) N N N N

<%25 PT, %25-75 PT, >%75 PT AP Rapoport, Review Immunity for tumors and microbes after autotransplantation : if you build it, they will (not) come, Bone Marrow Transplantation (2006) 37, 239–247

AŞILAMA

KHT yapılmış hastalarda bu

kadar sorun varsa aşılama

şart mı, hemen KHT sonrası

yapsak korur mu ?

KHT’DE AŞILAMA

KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU UYGULANMIŞ HASTALARDA AŞILAMA

Allojenik & Otolog KHT sonrası, aşı ile korunabilen hastalıklara karşı koruyucu immunite tam veya parsiyel olarak kaybolur

Allojenik KHT sonrası gelişen immun yetmezlik daha uzundur ve daha ciddidir

Özellikle kronik GvHH geçirenlerde daha da sorundur

IVIG kullanmaya devam edenlerde de aşılamadan kaçınılmalıdır

“Cyclosporine” kullanan hastalarda rapel dozlar etkisizdir


Kapsüllü organizmaların polisakkarid

antijenlerine karşı aşılama bu hasta grubunda zorluklar taşımaktadır

Bu aşılara cevap, B-hücre bağımlı, IgG2 alt grubuna sınırlıdır, T-helper hücre modulasyonu ile artar

PKHT’u yapılanlarda hem immunite daha iyi korunur, hem de aşı cevabı daha iyidir



Canlı, attenüe viral aşılar, inaktive veya

ölü aşılara göre, koruyucu cevap oluşturmada daha etkilidir, ancak canlı aşıların immun süprese hastalarda kullanımı çok sınırlıdır, çünkü dissemine infeksiyon riskinden korkulmaktadır

Viral proteinlerin alt ünitelerine cevap kanser hastalarında susmuştur



KHT sonrası etkin bir aşılama

stratejisi geliştirmek için bazı önemli faktörlere dikkat etmek gerekir

Sistematik aşılama gereklidir, ancak uygulamalar çok farklıdır. Bu planlamada uluslararası yol göstericilere uyulmalıdır


AŞILAMA / EBMT 2005 Son 20 yılda yapılan çalışmalarda preKHT

immunitenin postKHT dönemde kaybedildiğini ve aşı cevaplarının da doğal immunite kadar olmadığını gösterdi

kGvHH ile immunite kaybı çok belirgindir, myeloablatif hazırlama rejimleri de baskılayıcıdır, ancak azaltılmış hazırlama rejimlerinin etkisi bilinmemektedir

P Ljungman, D Engelhard, R de la Ca´ mara, H Einsele, A Locasciulli, R Martino, P Ribaud, K Ward

and C Cordonnier, for the Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, Special report Vaccination of stem cell transplant recipients: Recommendations of the Infectious Diseases Working Party of the EBMT, Bone Marrow Transplantation (2005) 35, 737–746

AŞILAMA / EBMT 2005 AlloKHT ve OtoKHT’de immun rekonstitüsyon farklıdır

AlloKHT’de, alıcı immun sistemi vericininkine değişir, immun yetmezlik hazırlama rejimi, GvHH ve sonra verilen immunsüpressif tedaviler ile etkilenir; graft ile infeksiyonlara karşı immun cevap alıcıya aktarılabilir; KGvHH olanlarda immun yetmezlik sürer ve geç infeksiyonlara yol açabilir

OKHT’de ise, yüksek doz KT ve RT ile immun sistem baskılanır, ancak alıcı-verici uyumsuzluğu yoktur; AlloKHT’ye göre çok daha hızlı düzelir, özellikle PKHT yapılanlarda, ve kalıcı immun yetersizlik çok azdır

Ancak bu farklılıklara rağmen, AlloKHT ve OKHT sonrası infeksiyonlara karşı immunite kaybı ve aşılamaya cevap hemen hemen aynıdır

P Ljungman, D Engelhard, R de la Ca´ mara, H Einsele, A Locasciulli, R Martino, P Ribaud, K Ward and C Cordonnier, for the Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, Special report Vaccination of stem cell transplant recipients: Recommendations of the Infectious Diseases Working Party of the EBMT, Bone Marrow Transplantation (2005) 35, 737–746

AŞILAMA / Serolojik İzlem Serolojik Testler : Aşı öncesi : v KHT yapılanlarda, Tetanoz, Difteri

toksoidi, polio, influenza, pnomokok, HIB aşılarında KHT öncesi immunite incelemesi gereksiz

v HBV, Kızamık, Rubella, Kabakulak ve Varicella için aşılama öncesi immunite incelemesi şarttır


AŞILAMA / Serolojik İzlem Serolojik Testler : l Aşı sonrası : Ø Çoğu hastada iyi cevap sağlanan Tetanoz, Difteri

toksoidi, Polio, HIB aşılarında antikor bakmak gereksizdir

Ø İnfluenza için aşı sonrası testler önerilmez, çünkü değerlendirmek zordur ve 2. dozun etkisi sınırlıdır

Ø Hepatitis B, Kızamık ve Varicella için aşı sonrası test önerilir

Ø Kötü cevap vermesi beklenen, Pnomokok aşısı yapılan hastalarda aşı sonrası test önerilir


AŞILAMA TAKVİMİ / 2001 KHT SONRASI

AŞI/TOKSOİD

İNAKTİVE

12 ay 14 ay 24 ay

DTP

<7 yaş DTP veya DT DTP veya DT DTP veya DT

>7yaş Td Td Td

Hib Hib (konjuge) Hib (konjuge) Hib (konjuge)

HepB HepB HepB HepB

PPV23 PPV23 - PPV23

HepA RD RD RD

Influenza İlk doz : <KHT 2. Doz : 6. ay Yılda 1

Meningokok RD RD RD

IPV IPV IPV IPV

Lyme RD RD RD

Kuduz RD RD RD

St.Jude Hospital


AŞILAMA TAKVİMİ / 2001

KHT SONRASI

AŞI/TOKSOİD/

CANLI ATENÜE 12 ay 14 ay 24 ay

MMR - - MMR

Varicella Kontrindike Araştırma :

>24 ay

2 doz

Rotavirus RD RD RD

St.Jude Hospital



AŞILAMA TAKVİMİ / 2001

Royal College of Paediatrics and Child Health. Immunisation of the immunocompromised child, best practice statement. United Kingdom: Royal College of Paediatrics and Child Health; 2002.

AŞILAMA TAKVİMİ / UK / 2002 (1)

KHT Sonrası Zaman HLA uygun kardeş, Sinjeneik,

Otolog KHT

Diğer AlloKHT

6 aydan itibaren Her sonbahar İnfluenza aşısı

(Hasta immunsüprese kabul edildiği sürece)

12. ay 1-2 ay aralarla 3 doz: - DTaP

- IPV

- Hib-konjuge

- MCC (veya MQC)

0-, 1-, 6-aylarda 3 doz

- HepB

12-15 ay 1-2 ay aralarla, 2 doz PCV7

Royal College of Paediatrics and Child Health. Immunisation of the immunocompromised child, best practice statement. United Kingdom: Royal College of Paediatrics and Child Health; 2002.

AŞILAMA TAKVİMİ / UK / 2002 (2)

KHT Sonrası Zaman HLA uygun kardeş, Sinjeneik,

Otolog KHT

Diğer AlloKHT

18 ay MMR-1 1-2 ay aralarla 3 doz: - DTaP

- IPV

- Hib-konjuge

- MCC (veya MQC)

0-, 1-, 6-aylarda 3 doz

- HepB

18-21 ay 1-2 ay aralarla 2 doz PCV7

24 ay MMR-2 + Pn-PS23 MMR-1

30 ay MMR-2 + Pn-PS23

AŞILAMA / EBMT 2005


AŞILAMA / EBMT 2005


Öneriyi Oluşturan Kuruluşlar: Ø EBMT: European Blod and Marrow Transplant Group

Ø ASBMT: America Society for Blood and Marrow Transplant

Ø CIBMTR: Center for International Blood and Marrow Transplant Research

Ø IDSA: Infectious Diseases Socity of America

Ø CDC: Center for Disease Control and Prevention

Kanıta Dayalı Önerilerin Dereceleri

Önerinin Derecesi

A: Kesin önerilir

B: Kuvvetle önerilir

C: Zayıf kanıt

D: Önerilmez

E: Kesin önerilmez

Kanıtın Derecesi

I: Randomize ve kontrollu çalışma

II: Randomize olmasa da iyi tasarlanmış çalışma

III: Bu konuda deneyimli kişi görüşleri veya tanımlayıcı çalışmalar

HKHT Sonrası Önerilen Aşılar

Aşı Öneri Başlama Doz Aralığı Pnömokok konjuge BI 3-6 ay 3-4 1-2 ay

TDaP BII 6-12 3 1-2 ay

H. influenza konjuge BII 6-12 ay 3 1-2 ay

İnaktif PO Polio BII 6-12 3 1-2 ay

İnfluenza AII 6 ay 1-2 1 ay

Hepatit B BII 6-12 ay 3 1/5 ay

Kızamık-kızamıkçık-kabakulak (canlı)

BII 24 ay

1 (-)

BCG EII

Ljungman P et al; Bone Marrow Transplant 44:521, 2009

TC

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI ENSTİTÜSÜ

Çocukluk Çağı Kanserleri Nedeniyle Tedavi Almış ve/veya

Kök Hücre Transplantasyonu Uygulanmış Hastalarda

Aşılamanın Etkinliği

Dr.Elif ERDEM ÖZCAN

(Uzmanlık Tezi)

( Tez Danışmanı: Prof.Dr. S. Sema ANAK )

İSTANBUL-2011

AMAÇ

İÜ İTF Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı’nda 1998-2010 yılları arasında kemoterapi almış ve/veya kök hücre transplantasyonu uygulanmış, yaşları 2,5-23 arası değişen, tedavi bitiminden itibaren en az 6 ay geçmiş lösemi, solid tümörlü veya en az 12 ay önce kök hücre transplantasyonu uygulanmış toplam 80 hastada aşılamanın etkinliğinin ve hasta gruplarının aşılara yanıttaki farklılıklarının incelenmesi amaçlandı.

GEREÇ-YÖNTEM

Çalışmaya katılan tüm hastalar 3 grupta ele alındı:

Birinci grup: ALL ve AML tanısı ile izlenmiş ve en az 6 ay

önce kemoterapisi sona ermiş hastalardan oluşmaktaydı.

İkinci grup: Solid tümörler (Lenfoma, Wilms tümörü,

nöroblastom, Ewing sarkomu, rabdomiyosarkom vb.) nedeni

ile kemoterapi uygulanmış ve en az 6 ay önce tedavisi

tamamlanmış hastaları kapsamaktaydı.

Üçüncü grup: ise en az 1 yıl önce KHT uygulanmış

hastaları içermekteydi.

YÖNTEM

anti HBs anti rubella IgG anti difteri IgG anti kabakulak IgG anti boğmaca IgG anti varicella zoster IgG anti tetanoz IgG anti HAV IgG anti kızamık IgG Antikor düzeyleri belirlendikten sonra yaşlarına uygun olarak DaBT veya DT, h. influenza, hepatit B, MMR, suçiçeği ve hepatit A, pnömokok aşıları uygulandı.

YÖNTEM

Tüm hastalardan aşılama öncesi ve

aşılamadan 1 ay sonra alınan kan

örneklerinde ELİSA yöntemi ile antikor

titreleri değerlendirildi.

Hastaların Genel Dağılımı

Toplam

Median (IQR)

Yaş (yıl) 12,58 (7,17-16)

Cinsiyet Erkek 50 (%62,5)

Kız 30 (%37,5)

Tanı Yaşı (Yıl) 8 (4,31-11,69)

KT sonrası süre (ay) 14 (10-28)

Lösemi Grubu Solid Tümör Grubu

KHT Grubu

P Median (IQR) Median (IQR) Median (IQR)

Yaş (yıl) 13,46 (9,17-16,75) 9,42 (6,17-15,25) 10 (6,29-13,79) 0,055

Cinsiyet

Erkek 20 (%62,5) 22 (%62,9) 8 (%61,5)

0,996 Kız 12 (%37,5) 13 (%37,1) 5 (%38,5)

Tanı Yaşı (Yıl) 8,17 (3,61-11,21) 6,33 (4,5-12) 9 (4,38-11,55) 0,936

KT sonrası süre(ay) 11 (7,25-56,5) 14 (10-20) 18 (15-26,5) 0,185

Hasta gruplarının yaş, cinsiyet, tanı yaşı ve kemoterapi (KT) bitiminden itibaren

geçen süre açısından dağılımı.

Difteri Aşısına Yanıtın Değerlendirilmesi

Çalışmaya alınan 80 hastanın anti-difteri antikor düzeyleri incelendi.

Hastaların tamamı negatif kabul edilen 0,01 IU/ml değerinin

üzerindeydi.

Ancak literatürde ve kit prosedüründe 0,01-0,1 IU/ml arasındaki değerler

parsiyel koruma, ≥0,1 IU/ml tam koruyuculuk olarak belirtilmiştir. Anti-difteri

antikor titreleri 0,01-0,1 IU/ml arasında olan hastalara rapel önerilmekteydi.

22/80 (%27,5) hastanın antikor seviyesi parsiyel korumayı işaret eden

aralıkta idi. Bu hastaların 18’ine yaşına uygun olarak DaBT veya DT aşısı

uygulandı.

Aşı uygulanan 18 hastanın tamamının 1 ay sonrasında bakılan anti-difteri

IgG seviyeleri tam koruyucu düzeylerdeydi. Aşılama sonrası toplamda,

lösemi grubunda 30/32 (%93,7), solid tümör grubunda 35 (%100), KHT

grubunda 11/13 (%84,6), tüm grupta 77/80 (%96,2) hasta difteriye karşı

tam koruyuculuğa sahipti.

,

Anti

Difteri IgG

Lösemi Grubu

n %

Solid Tümör Grubu

n %

KHT Grubu

n %

Aşı

öncesi

(N:80)

Pozitif 23 71,90 28 80,00 7 53,80 p=0,196

Düşük

pozitif 9 28,10 7 20,00 6 46,20 χ²:3,26

Aşı

sonrası

(N:18)

Pozitif 7 100,0 7 100,0 4 100,0

Düşük

pozitif

0

0

0

0

0

0

Grupların difteri aşısı öncesi ve sonrası antikor değerlendirmesi

Lösemi, solid tümör, KHT gruplarının aşı öncesi anti-difteri

antikoru pozitiflik oranları oranları arasında istatistiksel olarak

anlamlı fark gözlenmedi (p:0,196).

Grupların aşı öncesi ve sonrası toplamda anti-difteri IgG pozitiflik oranları

• Von Der Hardt ve arkadaşlarının çalışmasında antineoplastik tedavi almış 71 hastanın 27/71

(%38)’inde hastada difteriye karşı parsiyel koruma, 27/71 (%38)’inde tam koruma saptanmıştı .

• Zengin ve arkadaşlarının, tedavisi en az 3 ay önce bitmiş olan 20 ALL hastasını değerlendirdikleri

çalışmada aşı öncesi %11 olan koruyuculuk oranı, aşı sonrası % 85’e yükselmiştir .

• Erener ve arkadaşlarının çalışmasında ALL tedavisi bitmiş 21 hastanın aşı öncesi 5/21 (%23,9)

seropozitifken aşı sonrası tüm hastalar seropozitif olmuştur.

Tetanoz Aşısına Yanıtın Değerlendirilmesi

Çalışmaya alınan 80 hasta anti-tetanoz antikoru açısından incelendiğinde 64

(%80) hastanın antikoru koruyucu kabul edilen (≥0,1 IU/ml) değerinin

üzerindeydi.

Antikor düzeyi 0,1 IU/ml’nin altında olan 16/80 (%20) hastanın 13’üne yaşına

uygun olarak DaBT veya DT olarak uygulandı.

Hastaların aşıdan 1 ay sonra serum anti-tetanoz IgG düzeyleri değerlendirildi.

Aşı uygulanan 13 hastanın tamamı 1. ayda koruyucu düzeyde antikor

titresine ulaştı.

Aşılama sonrası, toplamda, lösemi grubunda 30/32 (%93,7), solid tümör

grubunda 35 (%100), KHT grubunda 12/13 (%92,3), tüm grupta 77/80 (%96,2)

hasta tetanoza karşı tam koruyuculuğa sahipti.

Anti

Tetanoz IgG

Lösemi Grubu

n %

Solid Tümör Grubu

n %

KHT Grubu

n %

Aşı öncesi

(N:80)

Negatif 5 15,60 4 11,40 7

53,80 χ²:11,30

Pozitif 27 84,40 31 88,60 6 46,20 p=0,004

Aşı sonrası

(N:13)

Pozitif 3 100,00 4 100,00 6

100,00

Negatif 0 0 0 0 0

0

Grupların tetanoz aşısı öncesi ve sonrası antikor değerlendirmesi

• KHT grubunun aşı öncesi tetanoz koruyuculuk oranı lösemi ve

solid tümör gruplarından anlamlı olarak düşük idi (p=0,004).

Grupların aşı öncesi ve sonrası toplamda anti-tetanoz IgG pozitiflik oranları

Çalışmaya alınan 80 hastanın anti-boğmaca antikor düzeyleri incelendi.

Hastaların 39 (%48,8)’u koruyucu kabul edilen 20 IU/ml değerinin üzerinde,

41 (%51,3) hastanın antikor seviyesi bu değerin altında idi.

Asellüler boğmaca aşısı yapılan 24 hastanın 16 (%66,6)’sında 1 ay

sonrasında bakılan anti-boğmaca IgG seviyeleri koruyucu düzeye yükseldi.

Aşı uygulanmayan 1 hastanın izleminde anti-boğmaca antikorları pozitifleşti.

Boğmaca Aşısına Yanıtın

Değerlendirilmesi

Anti

Boğmaca IgG

Lösemi Grubu

n %

Solid Tümör Grubu

n %

KHT Grubu

n %

Aşı öncesi

(N:80)

Negatif 17 53,10 16 45,70 8 61,50 χ²:1,02

Pozitif 15 46,90 19 54,30 5 38,50 p=0,599

Aşı sonrası

(N:25)

Negatif 3 33,30 4 33,30 2 50,00 χ²:0,40

Pozitif 6 66,70 8 66,70 2

50,00 p=0,817

Grupların asellüler boğmaca aşısı öncesi ve sonrası antikor değerlendirmesi

• Lösemi, solid tümör, KHT gruplarının aşı öncesi ve aşı uygulanan hastaların

aşı sonrası boğmaca koruyuculuk oranları arasında ve median antikor titreleri

arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi.

Hepatit B Aşısına Yanıtın Değerlendirilmesi

Çalışmaya alınan 80 hasta hepatit B antikoru (anti HBs) açısından incelendiğinde 39 (%48,7) hastanın antikoru koruyucu kabul edilen ( 10 IU/ml) değerinin üzerindeydi. Antikor düzeyi 10 IU/ml’nin altında olan 41 ( %51,3) hastanın 38’ine 0,5 ml hepatit B aşısı IM olarak uygulandı.

Hastaların aşıdan 1 ay sonra serum anti HBs düzeyleri değerlendirildi. Aşı yapılan 38 hastanın 16 (%42,1)’sında 1 ay sonra bakılan anti HBs titreleri negatif, 22 (%57,9)’sinde pozitif saptandı.

Anti HBs’si negatif olan 16 hastaya 2. doz hepatit B aşısı uygulandı ve 1 ay sonra anti HBs tayini tekrarlandı. 2. doz hepatit B aşısı uygulanan 16 hastanın tamamı 1. ayda koruyucu düzeyde antikor titresine ulaştı.

Toplamda, lösemi grubunda 30/32(%93,7), solid tümör grubunda 35 (%100), KHT grubunda 12/13 (%92,3), tüm grupta 77/80 (%96,2) hastada hepatit B’ye karşı koruyuculuk sağlandı.

Lösemi, solid tümör, KHT gruplarının aşı öncesi, 1. ve 2. aşı

sonrası anti HBs pozitiflik oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi (p=0,108, p=0,807)

Anti HBs

Lösemi Grubu

n %

Solid Tümör Grubu

n %

KHT

Grubu

n %

Aşı öncesi

(N:80)

Negatif 20 62,50 14 40,00 7 53,80 χ²:3,43

Pozitif 12 37,50 21 60,00 6 46,20 p=0,108

1.aşı sonrası

(N:38)

Negatif 8 44,40 5 35,70 3 50,00 χ²:0,43

Pozitif 10 55,60 9 64,30 3 50,00 p=0,807

2. aşı sonrası

(N:16)

Pozitif 8 100 5 100,0 3 100,0

Negatif

0

0

0

0

0

0

Grupların hepatit B aşısı öncesi, 1. aşı ve 2. aşı sonrası antikor değerlendirmesi

Grupların aşı öncesi, 1. ve 2. aşı sonrası toplamda anti HBs pozitiflik oranları

• Fioredda ve arkadaşlarının çalışmasında ALL tedavisi almış 65 hastanın 50

(%81)’sinde anti HBs pozitif saptanmıştır.

• Hepatit B aşısının 1998 yılından önce rutin uygulamada olmaması ve hasta

grubumuzda bu tarihten önce doğmuş birçok hasta bulunması nedeni ile genel olarak

grupların aşı öncesi koruyuculuk oranları çok yüksek değildir.

• Cheng ve arkadaşlarının lösemi ve solid tümör hastalarını içeren çalışmasında 28

hastanın %32’sinde anti HBs pozitif saptanmıştır.

Hepatit A Aşısına Yanıtın

Değerlendirilmesi

Çalışmaya alınan 80 hasta hepatit A antikoru açısından kalitatif olarak incelendiğinde 29 (%36,3) hastanın antikoru pozitif, 51 (%63,8) hastanın antikoru negatif saptandı. Antikorları negatif olan 41 hastaya hepatit A aşısı uygulandı.

Aşı yapılan 41 hastanın 40 (%97,6)’ında 1. ayda anti-HAV IgG pozitif saptandı. KHT grubundan 1 hasta aşı sonrası koruyucu antikor oluşturamaması nedeni ile tekrar aşılandı, 1 ay sonra kontrol anti-HAV IgG pozitif bulundu.

Aşılama sonrası, toplamda, lösemi grubunda 26/32 (%81,25), solid tümör grubunda 31/35 (%88,5), KHT grubunda 13 (%100), tüm grupta 70/80 (%87,5) hasta hepatit A’ya karşı koruyuculuğa sahip idi.

• Lösemi, solid tümör, KHT gruplarının aşı öncesi ve aşı uygulanan hastaların

1. ve 2. aşı sonrası hepatit A koruyuculuk oranları arasında istatistiksel olarak

anlamlı fark gözlenmedi (p=0,265, p=0,055).

• Hastaların daha önce aldıkları tedavi protokollerinin antikor yanıtını çok

etkilemediğini göstermektedir

Anti HAV IgG

Lösemi Grubu

n %

Solid Tümör Grubu

n %

KHT Grubu

n %

Aşı öncesi

Negatif 20 62,50 25 71,40 6 46,20 χ²:2,66

Pozitif 12 37,50 10 28,60 7 53,80 p=0,265

1.aşı

sonrası

Negatif 0 0,000 0 0,000 1 16,70 χ²:5,98

Pozitif 14 100,0 21 100,00 5 83,30 p=0,055

2.aşı

sonrası

Pozitif 0 0 0 0 1 100,00

Negatif 0 0 0 0 0 0

Grupların hepatit A aşısı öncesi ve sonrası antikor değerlendirmesi

Grupların aşı öncesi ve sonrası toplamda anti-HAV IgG pozitiflik oranları

Godoi ve arkadaşları, 77 KHT alıcısını incelemiş, hastaların %92,2‘sinde hepatit

A antikorları pozitif saptanmıştı. Çalışma sırasında hepatit A aşısı Brezilya’da

kullanımda olmadığından mevcut seropozitiflik geçirilmiş doğal infeksiyona

bağlanmış idi. 4 yılda hastaların %4,5’i koruyucu antikorlarını yitirmiş idi.

Kızamık Aşısına Yanıtın

Değerlendirilmesi

Çalışmaya alınan 80 hasta anti-kızamık antikoru açısından incelendiğinde 29

(%36,3) hastanın antikoru koruyucu kabul edilen (10 IU/ml) değerinin

üzerindeydi. 51 (%63,8) hastanın anti-kızamık antikoru <10 IU/ml idi. 51

hastanın 36’sına kızamık aşısı uygulandı.

Hastaların aşıdan 1 ay sonra serum anti-kızamık IgG düzeyleri

değerlendirildi. Aşı yapılan 36 hastanın 7 (%19,4)’sinde 1 ay sonra bakılan

antikor titreleri negatif (<10 IU/ml), 29 (%80,6)’unda pozitif (≥10 IU/ml)

saptandı.

Kızamık antikoru negatif olan 7 hastaya 2. doz kızamık aşısı uygulandı ve 1

ay sonra anti-kızamık IgG tayini tekrarlandı. 2. doz kızamık aşısı yapılan 7

hastanın 4 (%57,1)’ünde koruyucu düzeyde antikor titresine ulaşıldı. 3 hasta

2 kez kızamık aşısı uygulanmasına rağmen koruyucu antikor yanıtı elde

edilemedi.

Aşılama sonrası, toplamda, lösemi grubunda 25/32 (%78,1), solid tümör

grubunda 31/35 (%88,5), KHT grubunda 7/13 (%46,1), tüm grupta 62/80

(%77,5) hasta kızamığa karşı koruyuculuğa sahip idi.

Anti

Kızamık IgG

Lösemi Grubu

n %

Solid Tümör Grubu

n %

KHT Grubu

n %

Aşı öncesi

(N:80)

Negatif 21 65,60 19 54,30 11 84,60 χ²:3,85

Pozitif 11 34,40 16 45,70 2 15,40 p=0,146

1. aşı sonrası

(N:36)

Negatif 4 26,70 1 6,300 2 40,00 χ²:3,63

Pozitif 11 73,30 15 93,80 3 60,00 p=0,163

2. aşı sonrası

(N:7)

Negatif 1 25,00 1 100,0 1 50,00 χ²:1,90

Pozitif 3 75,00 0 0,000 1 50,00 p=0,388

Grupların kızamık aşısı öncesi, 1. aşı sonrası ve 2. aşı sonrası antikor değerlendirmesi

• Lösemi, solid tümör, KHT gruplarının aşı öncesi ve aşı yapılan

hastaların 1. ve 2. aşı sonrası kızamık antikoru pozitiflik oranları

arasında ve median antikor titreleri arasında anlamlı fark

gözlenmedi (p=0,146, p=0,163, p=0,388, ptitre>0,05).

Grupların aşı öncesi ve sonrası toplamda anti-kızamık IgG pozitiflik oranları

• Nilsson ve arkadaşları 43 ALL hastasının tedavi sonrası %60’ında koruyuculuk

tespit etmiştir. Seronegatif olan 14 hastaya tedavi sonrası 24. ayda aşı

uyguladıktan sonra 8 hastada (%57) koruyucu yanıt elde edilmiştir.

• Erener ve arkadaşlarının çalışmasında da 15/21(%71,4) hasta aşı öncesi

seronegatifken, aşı yapılan 15 hastanın 10 (%66,6)’unda koruyuculuk elde

edilmiştir.

Kızamıkçık Aşısına Yanıtın

Değerlendirilmesi

Çalışmaya alınan 80 hasta anti-rubella antikoru

açısından incelendiğinde, 63 (%78,8) hastanın

antikoru koruyucu kabul edilen (≥10 IU/ml) değerinin

üzerindeydi.

Antikor düzeyi 10 IU/ml’nin altında olan 17 (%21,3)

hastanın 11’ine kızamıkçık aşısı uygulandı.

Hastaların aşıdan 1 ay sonra serum anti-rubella IgG

düzeyleri değerlendirildi. Aşı yapılan 11 hastanın

tamamı 1. ayda koruyucu düzeyde antikor

titresine ulaştı.

Anti

Rubella IgG

Lösemi Grubu

n %

Solid Tümör Grubu

n %

KHT Grubu

n %

Aşı öncesi

(N:80)

Negatif 7 21,90 5 14,30 5 38,50 χ²:3,32

Pozitif 25 78,10 30 85,70 8 61,50 p=0,190

Aşı sonrası

(N:11)

Pozitif 5 100,0 3 100,0 3 100,0

Negatif 0 0 0 0 0 0

Grupların rubella aşısı öncesi ve sonrası antikor değerlendirmesi

Lösemi, solid tümör, KHT gruplarının aşı öncesi koruyuculuk oranları

arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi (p=0,190)

Anti

Rubella IgG Lösemi Grubu Solid Tümör Grubu KHT Grubu Tüm Grup P

Aşı

öncesi

(N:80)

Median (IQR) 441,5 (34,5-500) 330 (34-500) 35 (3,5-236,5) 292 (32,5-500) 0,064

Negatif 7/32 (21,9%) 5/35 (14,3%) 5/13 (38,5%) 17/80 (21,3%) 0,190

Aşı sonrası

(N:11)

Median (IQR) 154 (89,5-349) 210 (145-350) 132 (52-440) 154 (132-350)

0,765

Negatif 0/5 (0%) 0/3 (0%) 0/3 (0%) 0/11 (0%) -

F -2,02 -1,60 -1,60 -2,94

p 0,043 0,109 0,109 0,003

Grupların aşı öncesi ve aşı sonrası median anti-rubella antikoru titreleri

• Lösemi, solid tümör, KHT gruplarının aşı öncesi,

aşı sonrası anti-rubella antikor titreleri arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi

(p>0,05).

Grupların aşı öncesi ve sonrası toplamda anti-rubella IgG pozitiflik oranları

Kabakulak Aşısına Yanıtın

Değerlendirilmesi

Çalışmaya alınan 80 hasta anti-kabakulak antikoru açısından incelendiğinde 58 (%72,5) hastanın antikoru koruyucu kabul edilen ( 10 IU/ml) değerinin üzerindeydi. 22 (%27,5) hastanın anti-kabakulak antikoru <10 IU/ml idi. 22 hastanın 16’sına kabakulak aşısı uygulandı.

Hastaların aşıdan 1 ay sonra serum anti-kabakulak IgG düzeyleri değerlendirildi. Aşı yapılan 16 hastanın 3 (%18,8)’inde 1 ay sonra bakılan antikor titreleri negatif,13 (%81,3)’ünde pozitif saptandı.

Kabakulak antikoru negatif olan 3 hastaya 2. doz kabakulak aşısı uygulandı ve 1 ay sonra anti-kabakulak IgG tayini tekrarlandı. 2. doz kabakulak aşısı yapılan 3 (%100) hastada da koruyucu düzeyde antikor titresine ulaşıldı.

Anti

Kabakulak IgG

Lösemi Grubu

n %

Solid Tümör Grubu

n %

KHT Grubu

n %

Aşı öncesi (N:80)

Negatif 9 28,10 6 17,10 7 53,80 χ²:6,41

Pozitif 23 71,90 29 82,90 6 46,20 p=0,040

1. aşı sonrası

(N:16)

Negatif 0 0,00 1 16,70 2 50,00 χ²:3,97

Pozitif 6 100,0 5 83,30 2 50,00 p=0,010

2.aşı sonrası (N:3)

Pozitif

Negatif

0

0,00

1

0

100,0

0

2

0

100,0

0

Grupların kabakulak aşısı öncesi ve sonrası antikor değerlendirmesi

• KHT grubunda, aşı öncesi ve aşı uygulanan hastaların aşı sonrası

kabakulak koruyuculuk oranı ve median antikor titreleri lösemi ve

solid tümör gruplarından anlamlı olarak düşük bulundu

Grupların aşı öncesi ve sonrası toplamda anti-kabakulak IgG

pozitiflik oranları

Cheng ve arkadaşlarının lösemi ve solid tümör hastalarının

alındığı çalışmada, tedavi sonrası 28 hastanın %66,7’si

kabakulağa karşı koruyucu idi. Hasta grubumuzun tedavi

sonrası kabakulağa karşı koruyuculuk oranı daha yüksek idi.

Suçiçeği Aşısına Yanıtın

Değerlendirilmesi

Çalışmaya alınan 80 hasta suçiçeği antikoru açısından

incelendiğinde 49 (%61,3) hastanın antikoru koruyucu kabul

edilen (10 IU/ml) değerinin üzerindeydi. 31 (%38,8) hastanın

anti-VZV antikoru <10 IU/ml idi. 31 hastanın 20’sine kızamık

aşısı uygulandı.

Aşı yapılan 20 hastanın 8 (%40) ’inde 1 ay sonra bakılan antikor

titreleri negatif,12 (%60)’ında pozitif saptandı. Kızamık antikoru

negatif olan 8 hastanın 4’üne 2. doz kızamık aşısı uygulandı ve

1 ay sonra anti-VZV IgG tayini tekrarlandı. 2. doz suçiçeği aşısı

yapılan 4 hastada da koruyucu düzeyde antikor titresine

ulaşıldı.

Anti-VZV IgG

Lösemi Grubu

n %

Solid Tümör Grubu

n %

KHT Grubu

n %

Aşı öncesi

(N:80)

Negatif 13 40,60 12 34,30 6 46,20 χ²:0,64

Pozitif 19 59,40 23 65,70 7 53,80 p=0,726

1.aşı sonrası

(N:20)

Negatif 1 12,50 6 66,70 1 33,30 χ²:5,24

Pozitif 7 87,50 3 33,30 2 66,70 p=0,073

2. aşı sonrası

(N:4)

Pozitif 0 0 4 100,0 0 0

Negatif 0 0 0 0 0 0

Grupların suçiçeği aşısı öncesi ve 1. ve 2. aşı sonrası antikor değerlendirmesi

Lösemi, solid tümör, KHT gruplarının aşısı öncesi ve aşı uygulanan hastaların 1. ve

2. aşı sonrası suçiçeği koruyuculuk oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı

fark gözlenmedi (poran1.=0,726, poran2.=0,073, ptitre>0,05)

Çalışmamızda aşılama sonrası anti-suçiçeği antikor pozitiflik oranlarının

düşük olması ek doz aşılamaya gerek olduğunu göstermektedir.

Anti-VZV IgG

Lösemi

Grubu

Solid Tümör

Grubu

KHT

Grubu Tüm Grup P

Aşı öncesi

(N:80)

Median (IQR) 40 (7,25-150) 54 (5-150) 24 (4,5-94,5) 38 (6-150) 0,471

Negatif 13/32 (40,60%) 12/35 (34,30%) 6/13 (46,20%) 31/80 (38,8%) 0,726

1.aşı sonrası

(N:20)

Median (IQR) 94 (15-150) 6 (5-83,5) 20 (4-150) 18,5 (6-150)

0,314

Negatif 1/8(12,50%) 6/9 (66,70%) 1/3 (33,30%) 8/20 (40%) 0,073

2.aşı sonrası

(N:4)

Median (IQR) - 150 (65-150) - 150 (65-150)

Negatif 0/0 (0%) 0/3 (0%) 0/0 (0%) 0/3 (0%) -

Fr 6,00 6,00

p 0,049 0,049

aşı öncesi ve sonrası toplamda anti-VZV IgG pozitiflik oranları

TEŞEKKÜRLER

Documents

İMMUNSÜPRESYONLU - tphd.org.tr · Rotavirus 89-12 Soğuk Adaptasyonla Hücre Kültürü Pasajı 1969 2003 Rubella Canlı İnfluenza Oksotrofi 1989 Ty21a Tifo “Reassortanlar”ın