4.5.2012 1

Immuunipuutospotilaan keuhkokuume

4.5.2012V-J Anttila

4.5.2012 2

Immuunipuutokset

Immunosuppressiotiloja– neutropeniat

Lääkkeiden aiheuttamat– solusalpaajat syöpäpotilailla– muut lääkkeet

sädehoito vaikeat infektiot pahanlaatuiset veritaudit, aplastinen anemia, paroksysmaalinen yöhemoglobinuria autoimmuunineutropenia, krooninen idiopaattinen neutropenia synnynnäiset neutropeniat

– lymfopeniat (erityisesti CD4 auttaja T-solut) HIV,AIDS lääkkeet: kortikosteroidit, eräät solusalpaajat, antilymfosyyttiglobuliinit muut immunosuppressiiviset lääkeaineet synnynnäiset lymfosyyttien puutostilat

– Pernan puutos: poiston jälkitila, synnynnäinen– Gammaglobuliinien puutostilat: IgA puutos, IgG-alaluokkapuutos, CVI

4.5.2012 3

Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot

Immuunipuutoksen aste ja luonne vaikuttavat – keuhkokuumeen riskin yleisyyteen– aiheuttajakirjoon– infektion vaikeuteen– ennusteeseen?

4.5.2012 4

Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot

Keuhkokuumeen luokittelu– aiheuttajan mukaan

pitäisi aina pyrkiä selvittämään– taudinkuvan mukaan

diffuusit muutokset– virukset, PCC

pesäkkeiset muutokset– bakteerit, sienet

– infektion alkuperän mukaansairaala vs avohoito

4.5.2012 5

Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot

Keuhkokuumeen selvittely– Anamneesi: perustauti, sen tila,

immunosupression aste, aiemmat keuhkokuumeet, muut infektiot, lääkitys

– Oireet: alku hiipivä, äkillinen, kuume, yskä, veriyskä

– Kliininen status, happisaturaatio– Lab: TVK, CRP, NTP, A-astrup, maksa-arvot etc– kuvannus: Rtg, HRCT, koko vartalon CT jne.– BAL, ONB, pleurapunktio, PNB, avoin

keuhkobiopsia

4.5.2012 6

Keuhkojen ja sydänsiirtojen jälkeiset kuolinsyyt (Lähde: J.Lehto 2007 väitöskirja HY)

4.5.2012 7

Keuhkojen ja sydänsiirtojen jälkeiset infektiot (Lähde: J.Lehto 2007 väitöskirja HY)

4.5.2012 8

Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot

Keuhkokuumeen aiheuttajat– bakteerit:

bakteremioiden yhteydessä: Pseudomonas, Klebsiella, mikä tahansa bakteeri

Legionella: makrolidi, levofloksasiini, moksifloksasiini Pneumokokki: pernan poisto, IG-puutosMykoplasma, Klamydia?: makrolidi, levofloksasiini Nokardia

– Mykobakteerit: M.tuberculosis, MAI (T-solupuutos)

4.5.2012 9

Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot

Sienet– Aspergillus: kantasolusiirrot, elinsiirrot,leukemia,

osa sairaalaperäisiä (remontit, ilmastoinnit)– Kandida: usein disseminoituneissa muodoissa– Mucor, Fusarium jne harvinaisuuksia– kryptokokki harvinainen Suomessa (T-solupuutos)– Pneumocystis jirovecii: tavallisimpia aiheuttajia (T-

solupuutos)

4.5.2012 10

Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot

Virukset– Herpes 1 ja 2, Varicella:asykloviiri– CMV (elinsiirrot): gansikloviiri, foskarnet– Respiratoriset virukset: tsanamaviiri,

oseltamiviiri (Influenssa AB), ribavirin (parainfluenssa, RSV)

Muut– toksoplasma

4.5.2012 11

Immuunipuutteisten potilaiden Infektio BAL näytteet HUS:ssa

1156 Bakteeriviljely Mikrobiologinen harja3508 Sieniviljely (sisältää sieninatiivin) Mikrobiologinen harja

8569 Tuberkuloosivärjäys- ja viljely Bronkuserite

3784 Bronkoalveolaarinen lavaatio (BAL) sytologinen tutkimus BAL-neste1156 Bakteeriviljely BAL-neste3508 Sieniviljely (sisältää sieninatiivin) BAL-neste4384 Chlamydia pneumoniae,

PCR (ChpnNh0) BAL-nesteHuom! Samasta näytteestä tehdään pyydettäessä Mycoplasma pneumoniae-PCR (MyCpNh0)

2206 Legionellaviljely BAL-neste

4.5.2012 12

Infektio BAL näytteet HUS:ssa

Immunosuppressiopotilaiden näytteitä:2579 Respiratoristen virusten antigeeninosoitus BAL-neste1614 Herpes simplex-virus, antigeenin osoitus BAL-neste

3529 Varicella zoster-virus, antigeenin osoitus BAL-neste204 Pneumocystis carinii, antigeenin osoitus BAL-neste2482 Pneumocystis carinii, värjäys BAL-neste

Erillispyynnöstä saatavia tutkimuksia:1816 Aspergillus antigeenin osoitus BAL-neste4490 M. tuberculosis, PCR (TbNh0) Bronkuserite/ BAL-neste1730 Toksoplasma, PCR (ToxoNh0) BAL-neste4014 Sytomegalovirus, immediate early antigen (CMViAg) BAL-neste

4.5.2012 13

Infektio BAL näytteet HUS:ssaSuositeltavia rinnakkaistutkimuksia verestä/virtsasta: CMViAg (til.no 181 )/ P-CMVNh0 (til. no 4777) Aspergillusantigeenin osoitus, S-AspeAg (til. no 1816) Kokoveren toksoplasma-PCR (til. no 1730) U-Legionella antigeenin osoitus (til. no 4632) Virtsan pneumokokki antigeenin osoitus, U-StpnAg (til. no 8291)

Seuraavat lähetteet pyydetään esitäytettyinä: Bronkoskopialähete Transplantaatiolaboratorion ”Bronkoalveolaarisen lavaation (BAL) sytologinen

tutkimus”-lähete Transplantaatiolaboratorion ”Sytomegalovirus-(CMV)-tutkimus

elinsiirtopotilaista”-lähete Transplantaatiolaboratorion ”Pneumocystis-antigeeni (PCC-Ag) osoitus”-lähete Tarvittaessa lisäohjeita antaa endoskopiayksikkö, puh 74119

060505 M.H./V-J.A

4.5.2012 14

Infektio-BAL löydökset elinsiirtopotilailla (J.Lehdon väitöskirja 2007)

BAL kliinisin perustein sydän (44) ja tai keuhkonsiirtopotilailla aikataulun mukaan (190)– infektio 49 % (114/234)

PCP 24 % (27/114) CMV 32 % (36/114) Bakteeri 51 % (58/114*) Aspergillus 8% (9/114) Hengitystievirukset 11% (12/114*)

– Akuutti rejektio (keuhkot) 11 %(21/190)– ilmatiekomplikaatio (keuhkot) 6 % (12/190)– muu 2 % (5/234)– Ei diagnoosia

sydänsiirrot 59 % keuhkonsiirrot 40 %

*yhtä lukuunottamatta kaikki keuhkonsiirtopotilailla

4.5.2012 15

Infektio BAL löydökset hematologislla potilailla 1998-1999 Noora Vilkon syventävät opinnot

Otos Meilahden srl:sta 122 pt, 159 BAL– allogeeeninen kantasolusiirto 40 pt– autologinen 17 pt– muut pääosin leukemiaa sairastavia– tutkimuksesta ei aiheutunut ongelmia 94 %– 32 % BAL:sta ei löydöksiä

CMV 14 % (23 pt), mutta vain 8:lle aloitettiin hoito PCP 9 % RSV 3 %, Influenssa 3 % Aspergillus 2 %

4.5.2012 16

Hematologisten pt:n BAL (Turku) Hohenthal et al 2005

BAL:n PCR testien merkitys– PCP 25 posit/133 näytettä 21/25

merkittävää löydöstä– CMV 18/134 4 merkittävää– Mykobakeeri laji 2/133 1 merkittävä– Legionella, mykoplasma, klamydia 0

löydöstä

4.5.2012 17

Pneumocystis jirovecii pneumonia

Anamneesi: Suuri annos kortikosteroidia, ATG, OKT3, lymfaattinen maligniteetti, elinsiirto, ei profylaksiaa tai profylaksia loppunut noin 1 kk sitten

Hiipivin oirein: hengenahdistus,kuiva yskä, lievä lämpöily jne.– AIDS potilailla oireet pitempikestoisia kuin esimerkiksi

elinsirto tai syöpäpotilailla Happeutumishäiriö Dg: Kliininen kuva,Thorax-rtg, CT, BAL Th: Sulfa+TMP, tai Pentakarinaatti, tai

klindamysiini+primakiini– +kortikosteroidi keskivaikeassa-vaikeassa

Sulfa+TMP tai pentakarinaatti inhal ehkäisee n. 90 %

4.5.2012 18

Non-HIV ja HIV PCP vertailua

Non-HIV– oireiden kesto 5 vrk– kuumeinen 92 %– hengitystiheys

30/min– happiosapaine

huoneilmalla 52 mmHg

– ennuste 62 % selvisi

HIV– oireiden kesto 28 vrk– kuumeinen 76 %– hengitystiheys

23,4/min– happiosapaine

huoneilmalla 69 mmHg

– ennuste 92 %

4.5.2012 19

Kortikosteroidia vai eiPcP keuhkokuumeessa

HIV potilailla on osoitettu lisähpoitona annetun kortikosteroidin vähentävän sairastavuutta ja kuolleisuutta keski-vaikeassa ja vaikeassa (happeutumishäriö PaO2≤70 mmHg) PCP keuhkokuumeessa– happeutuminen vaikeutuu PCP hoidon aloituksesta 3-5

vrk:ta Muilla kuin HIV potilailla tilanne on epäselvä

– takautuvassa tutkimuksessa ei saatu eroja* elinsiirto, hematologoinen maligniteetti, muu maligniteetti, keuhkosairaus, sidekusdossairaus 59 pt steroidilla (+), 29 ilman steroidia (-) Ei eroja

– hengitysvajauksen kehittymisessä 62.7%+/vs 58.6 % -– kuolleisuudessa 47.5+/41.4- %

*Moon SM ym AAC 2011;55:4613-4618

4.5.2012 20

PcP ja steroidi muilla kuin HIV potilailla Lähde: Moon SM ym AAC 2011;55:4613-4618

Johtopäätös: Toistaiseksi ei luovuta steroidin käytöstä – takautuva tutkimus, suhteellisen pieni pt aineisto

4.5.2012 21

RESPIRATORISET VIRUKSET

Respiratoriset virukset– influenssa– RSV– parainfluenssa– rhinovirukset– adenovirukset– coronavirukset– metapneumovirus, BOCA-virus– muut:HSV,EBV, CMV, enterovirukset jne

Tärkeä estää näiden virusten aiheuttamat osastoepidemiat immuunipuutteisten potilaiden osastoilla

4.5.2012 22

HUS respiratoristen virusten hoitolinjauksia

Hematologisilta potilailta ja muilta immupuutteisilta otetaan herkästi nenänielun huuhtelunäyte (n. 200/vuosi) antigeeni- ja PCR-testejä varten– Influenssa A ja B, parainfluenssa (1,2,3), RSV, adenovirus– hoito: influenssa aina oseltamiviiri (10 pv), huonetoverit suojataan

tsanamaviirillä tai oseltamiviirilla– RSV ja parainfluenssa hoidetaan vai suuren riskin potilailla– solusalpaajahoitoja siirretään, kantasolusiirto siirrretään, jos potilas

sairaalassa eristetään omaan huoneeseen

Potilaiden ennuste 1 kk: HUS:ssa 1998-2000perustaudin suhteen– Kuolleisuus 1 kk

Hematologinen 5/28= 18 %– kaikki allogeenisiä LYS potilaita

Kiinteän elimensiirto 0/7= 0 % Muut 1/10 10 %

4.5.2012 23

CMV

Pre-emptiivinen hoito ja elinsiirtopotilaiden profylaksi vähentäneet CMV keuhkokuumeita

BAL löydökseen ei voi luottaa– eritys voi olla ylemmistä hengitysteistä

CMV keuhkokuumeella ei spesifisiä radiologisia löydöksiä

Hoito:Gansikloviiri tai foskarneetti immunoglobuliini tai CMV immunoglobuliini

voi tehostaa

4.5.2012 24

Chlamydia ja Mykoplasma

Löydöksiä tulee harvoin– todellinen?– diagnostiikan ongelma?

Keuhkonsiirtopotilailla todettu ¼ (9/36) kuukauden sisällä siirrosta (Glanville AR et al 2005)– 3 jatkui myöhemmin,kaikki kuolivat hengitystieongelmaan 1 vuoden

sisällä– 18/71 eli 25 % myöhemmin

5/18 keuhkokuumetta, 8/18 kehitti BOS BOS käytetään makrolideja pitkäaikaisesti

Mykoplasman merkitys epäselvempi– uusia lajeja löytyy A39 ja voivat aiheuttaa kroonista bronkiittia– viime aikoina PCR menetelmällä on saatu todettua infektioita

Immunosuppressiopotilaan keuhkokuumeessa käytettyjen empiiristen kinolonien tai makrolidien merkitys?

4.5.2012 25

Keuhkojen Aspergillus-infektiot

Keuhkojen aspergillusinfektiot– Invasiivinen pulmonaalinen aspergilloosi IPA– Krooninen nekrotisoiva aspergilloosi

=Semi-invasiivinen aspergilloosi– Ilmatieinvasiivinen aspergillloosi

Aspergillus trakeobronkiitti– pseudomembranoottinen– ulseratiivinen– obstruktiivinen

Aspergillus bronkioliitti Aspergillus bronkopneumonia

– Krooninen kavitaarinen keuhko aspergilloosi– Aspergillooma

vanha tbc-kavitaatio hoito: kiruginen operaatio+sienilääke (Amfoterisiini B, Itrakonatsoli,

vorikonatsoli, kaspofungiini)– aina ei sienilääkitystä tarvita lainkaan

– Allerginen bronkopulmonaalinen aspergilloosi (ABPA)

4.5.2012 26

Aspergillus infektiot

Disseminoituneet yleensä immunopuutteisilla– luuytimensiirtopotilaat, kiinteiden elintensiirtopotilaat,

leukemiapotilaat– 2-8/vuosi HYKS

harvoin kasvaa veriviljelyssä leviää ilman kautta hankala hoitaa kuolevuus suuri

Erotusdiagnostiikka– nokardia, legionella, bakteeripneumonia (St aureus, Pseudomonas

jne) Varhainen hoito yleensä tehokkaampi

– halo sign, aspergillus antigeeni– I linjan lääke vorikonatsoli– II Lipimuotoinen amfoB, kaspofungiini, posakonatsoli

4.5.2012 27

Nocardioosi Aerobinen aktinomykoosi ryhmään kuuluva gram + bakteeri Ainakin 12 lajia tunnistettu

– tavallisin HUS:ssa ollut N.farcinica Elää maaperässä, orgaanisessa materiaalissa ja vedessä epidemioita onkologisissa ja elinsiirtokeskuksissa kuvattu

– leviää pölyn kautta Tekee immuunipuutteisille paiseita

– keuhkojen pesäkkeet muistuttavat aspergilloosia Ei tule välttämättä rutiiniviljelyissä esille

– nokardia viljely (2403-NocaVi) Hoito kirurgia ja mikrobilääkitys

– mikrobilääkitys herkkyyksien mukaan, useammalla lääkkeellä– useinmukana Sulfa-TMP– hoidon kesto pitkä iv 4-6 vk, po ad 1-2 vuotta– infektio voi uusiutua– infektioon voi liittyä immunologisia ilmiöitä?

4.5.2012 28

Immuunipuutteisen potilaan keuhkoinfektiot

Monta ongelmaa– diagnostinen vaikeus

kuvannus CT, BAL, biopsiat uudet patogeenit ja niiden testaus erotusdiagnostiikka muihin aiheuttajiin

– hoidolliset ongelmat hankalia lääkkeitä käytettävissä

– sienet, mykobakteerit, nokardiat, respiratoriset virukset lääkitys voi olla kallista infektion uusiutuminen useita samanaikaisia infektioita muita samanaikaisia ongelmia: rejektio, käänteishyljintä jne

– kuoleman riski suuri infektioon suoranaisesti immunosuppression takia hankalien lääkkeiden seurauksena perustaudin tilanteen takia