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Dott. Lorenzo NanniU.O.C. Chirurgia Pediatrica
IMPATTO E PROBLEMATICHE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE ARTIFICIALE
NUTRIZIONE ENTERALE ARTIFICIALE (N.E.A.)
Somministrazione di nutrienti oltre l’esofago attraverso una sonda con estremità nello stomaco o distalmente al piloro
J. Am Diet Assoc 2002;102:399-404
(incluso) l’uso di principi dietetici con indicazioni specifiche per alcune patologie
Introduction to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clin Nutr 2006;25:180-6
ESPGHAN Con defines ENS (enteral nutritional support) as:“both delivery of liquid formulations via tube and
provision of specialized oral nutritional supplements”
1. incapacità ad assumere per os il normale fabbisogno di energia e di nutrienti in presenza di intestino almeno parzialmente funzionante.
2. necessità di uno specifico regime dietetico come trattamento di una particolare patologia (Crohn, intolleranza).
INDICAZIONI ALLA NEA
SCHERMATA 11.14.10
INDICAZIONI: CRITERI COMUNEMENTE ACCETTATI
(non Evidence Based)
Topical Review. Nutritional Support in Children. Nutrition Communications. Nutricia Health Care 2002
Axelrod D et al. Pediatric enteral nutrition. JPEN 2006;30:s21-6
* In oncologia pediatrica e nelle terapie intensive va spesso associata la NPParziale anche in presenza di intestino funzionante
INDICAZIONI ALLA NEA
1. Preserva la funzione gastrointestinale
2. È più semplice tecnicamente (maggiore sicurezza)
3. Evita le complicanze della NPT (sepsi da CVC; colestasi)
4. Ha un costo da 2 a 4 volte inferiore
VANTAGGI della NEA rispetto alla NPT
ASSOLUTE
• Ileo paralitico
• Ostruzione intestinale
• Perforazione intestinale
• Enterocolite necrotizzante
CONTROINDICAZIONI alla NEA
RELATIVE• Dismotilità intestinale
• Megacolon tossico
• Peritonite
• Sanguinamento gastroint.
• Fistola enterica ad alto flusso
• Vomito grave
• Diarrea intrattabile
*Nutrizione trofica (M.E.F.) Perfusione intestinaleRilascio entero-ormoniMigliora funzione di barriera
Formulazioni enterali «enteral feeds»
• Fonte completa per fabbisogni fisiologici
• Unica fonte di nutrizione per periodi prolungati
• Per sonda o per os
• Composizione specifica per l’età
• Densità di energia:
FORMULAZIONI per NEA
1 Kcal/ml1,5 Kcal /ml
Formulazioni supplementari «supplement feeds» o «sip feeds»
• In aggiunta alla normale alimentazione
• Concentrato di: calorie, proteine, altri specifici nutrienti
FORMULAZIONI per NEA
Scoraggiare la somministrazione di cibo normale frullato
- Inadeguatezza nutrizionale- Rischio di contaminazione microbica
GASTRICA (va preferita)
• Posizionamento più stabile
• Posizionamento più semplice e più fisiologico
• Consente somministrazione a boli
• Consente soluzioni iperosmolari
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE (sonda o stoma)
TRANSPILORICA (specifiche indicazioni)
• Alto rischio di inalazione (escludere incoordinazione alta)
• Gastroparesi
• Ritardato svuotamento gastrico
• Pregressa chirurgia gastrica
• Necessità di rialimentazione precoce dopo chirurgia addominale
*somministrazione continua
*incrementi molto graduali
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE (sonda o stoma)
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE della NEA
• Probabile durata della NEA
• Integrità del tratto GI superiore
Schermata 13.41.16
NEA prepilorica vs transpilorica
Revisione sistematica di 9 RCT non dimostra la superiorità della transpilorica
Schermata 13.51.10
NEA prepilorica vs transpilorica
1 RCT: transpilorica non protegge vs inalazione, vomito, diarrea, distensione addominale
- malposizionamento (ev perforazioni esof./polm.)- conferma corretta posizione (all’inserzione e successivamente)
LIMITI della NEA per SONDA NASO-ENTERALE
- Sonda con estremità pesante
- Posizionamento con guida fluoroscopica
- Posizionamento in endoscopia
- Uso di procinetici (2001)
- Insufflazione gastrica (2000)
- Uso di magneti (2004)
- Con guida elettromiografica (2004)
SG
- Radiologia
- Bubbling
- pH dell’aspirato !!! (RGE?/latte?)
ND/NDig
Tasso di successo 75-80%
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Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG)
or Enterostomy
Schermata 17.29.22
- Efficacia nutrizionale- Accettabilità- Ridotto RGE- Ridotta polmonite ab ingestis
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PEG: valutazione pre e post operatoria
PRE • Gruppo multidisciplinare per la NEA (indicazioni rischio/beneficio)
• Consenso informato
• Esami di laboratorio (Hb,PLT,PEC)
• Digiuno preoperatorio
• Profilassi antibiotica
POST • Ripresa alimentazione (da 6 a 24h)• Detersione cute peristomale• Allentare il fissaggio esterno dopo 24 h• Training della famiglia
PEG: indicazioni
Schermata 17.49.04
3 misure di sicurezza per il posizionamento
- Distensione gastrica
- Invaginazione digitale visibile
- Transilluminazione
PEG: controindicazioni
• Tumore orofaringeo o esofageo
• Reflusso gastroesofageo ?? (gastropessi)
• Pregressa chirurgia addominale (milza, stomaco, flessura epatica)
• Epatomegalia
• Splenomegalia
• Ascite
• Ipertensione portale (varici gastriche)
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PEG: complicanze
• Infezione della ferita
• «leakage» peristomale
• Sanguinamento *
• Ulcere cutanee o gastriche
• Pneumoperitoneo/enfisema sottocutaneo
• Ileo temporaneo
• Ostruzione pilorica
• Ostruzione della sonda (farmaci/alimenti)
• Rottura della sonda (colonizzazione da lieviti)
Minori
* Perforazione aortica/lacerazione di arterie gastriche/sanguin. retroperitoneale o parete addominale
PEG: complicanze
• Fascite necrotizzante• Perforazione esofagea• Perforazione gastrica• Fistola gastrocolocutanea• Buried bumper syndrome (dolore e impossibilità alla somministrazione)
• Rimozione accidentale
• Ostruzione intestinale (ematoma)
• Posizionamento intraepatico• Erniazione dello stomaco• Peritonite da leakage• Disseminazione di cell neoplastiche
Maggiori
PEG: complicanze
Schrag SP et al- J Gastrointestinal Liver Dis 2007 (16); 4:407Complication related to PEG tubes. A comprehensive clinical review
• Legate al posizionamento della PEG
• Legate all’endoscopia
✓ Pneumoperitoneo benigno✓ Lesioni del colon✓ Fistola gastrocolocutanea✓ Lesioni del tenue✓ Lesioni del fegato✓ Lesioni della milza✓ Sanguinamento intra e retroperitoneale✓ Sanguinamento parete addominale✓ Volvolo gastrico e/o intestinale✓ Impianto di cell neoplastiche
• Legate all’uso della PEG
✓ Dolore peristomale✓ Ascesso e infezione del tramite✓ Fascite necrotizzante ✓ Buried bumper syndrome✓ Leakage peristomale✓ Erniazione dello stomaco✓ Ulcera e sanguinamento gastrico✓ Ileo e gastroparesi✓ Ostruzione pilorica✓ Rimozione accidentale del tubo (>4 sett)✓ Ostruzione del tubo✓ Diarrea post-posizionamento✓ impianti
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✓ Pneumoperitoneo benigno✓ Lesioni del colon✓ Fistola gastrocolocutanea✓ Lesioni del tenue✓ Lesioni del fegato✓ Lesioni della milza✓ Sanguinamento intra e retroperitoneale✓ Sanguinamento parete addominale✓ Volvolo gastrico e/o intestinale✓ Impianto di cellule neoplastiche
Legate al posizionamento della PEG
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La nostra scelta per il posizionamento della Gastrostomia:Full Laparoscopic U-stitch Technique
Film 4 min
Full Laparoscopic U-stitch Technique
• Interposizione di organi (fegato, colon, tenue)• Alterazioni della coagulazione• Grave cifoscoliosi con alterazioni dell’anatomia• Ascite• Aderenze peritoneali• Possibilità di eseguire gastropessia• Bambini di basso peso• Possibilità di inserire direttamente il bottone (evita una seconda anestesia alla 1°sostituzione)• Possibilità di eseguire fundoplicatio nella stessa procedura
MODALITA’ di SOMMINISTRAZIONE
• INFUSIONE CONTINUA (alterato svuot.colecisti)• INFUSIONE INTERMITTENTE A BOLI
Continua vs boli
• No differenze in termini di complicanze e tolleranza
• Intermittente: più fisiologica
• Continua: maggiore incremento ponderale (in particolari categorie di pz.)
• ormoni G.I.
• effetto trofico
COMPLICANZE della NEA
• Refeeding syndrome
• Contaminazione batterica dei nutrienti
• Interazione farmaci – nutrienti
• Deficit/ eccesso di micronutrienti
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Nel paziente con malnutrizione cronica
• Riduzione attività cellulare
• Riduzione delle funzioni d’organo
• Deficit di elettroliti e micronutrienti
• Deplezione delle riserve di P Mg K (muscolo e adipe)
Refeeding Syndrome
NEA induce
• Anemia emolitica
• Debolezza muscolare
• Danno cardiaco fino a insufficienza
• Sovraccarico di fluidi
• Aritmia
• Morte
• Secrezione di insulina
• Shift intracellulare di P Mg K
• Caduta delle concentrazioni sieriche…
Rischio max prima settimana
Refeeding Syndrome
• Valutare lo stato nutrizionale e di idratazione
• Valutare elettrolitemia , Mg e P
• Monitorizzare gli elettroliti e creatinina quotidianamente
• Valutare la funzione cardiaca (FC, ECG, Ecocardio)
NEA domiciliare e monitoraggio
• Favorire un efficace supporto nutrizionale• Promuovere autonomia di pz e famiglia
• Assicurare manutenzione dei dispositivi• Facilitare la comunicazione famiglia-professionisti
TEAM MULTIDISCIPLINARE informazioni e training su:
• Indicazioni alla NEA e probabile durata
• Aspetti di sicurezza della NEA
• Controllo posizione del tubo
• Controllo delle infezioni
• Tecniche di lavaggio delle mani
• Preparazione di nutrienti per sonde
• Consigli su problem-solving
• Mantenere la stimolazione orale
• Contatti con ospedale e membri del team
• Informazioni su come ottenere i presidi
• Tutoraggio sull’uso della pompa
• Monitoraggio periodico stato di nutrizione
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grazie per l’attenzione!
![Parietali - HCL - sunhope.it · Pilorica Intestinale Cellule ciliate Spesso associata a distruzione delle ghiandole gastriche specializzate [gastrite autoimmune ] Completa : Tipo](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5c66227c09d3f2d12a8bcf41/parietali-hcl-pilorica-intestinale-cellule-ciliate-spesso-associata-a-distruzione.jpg)
