Postítulo en Implantología Dentomaxilar 2014

Macro, Micro estructuras y Tipos de Conexiones

Dr. Franco Diego Donoso Pino

Santiago, Septiembre de 2014.

Introducción

Palabras claves: Macromorfología de los implantes, micromorfología de los implantes, Estructura de los Implantes, Diseño de Implantes, Implantes dentales de Titanio, Tratamiento de Superficies del Titanio Dental, Tipos de Conexiones, Módulo Crestal.

De un tiempo a esta parte las ciencias en el área dental avanzan a pasos agigantados. Con el acceso a las tecnologías de la información es posible manejar a cabalidad la terminología clínica con respecto a los implantes dentales y se ha logrado llegar, en gran medida, a la uniformidad de criterios en este ámbito.

El presente informa recopila información actualizada sobre la macro estructura de los implantes, su diseño tratamiento de superficies y tipos de conexiones más utilizadas y avaladas por la evidencia. Es imprescindible conocer a en profundidad el universo referente a los implantes dentales, para de esta manera, en nuestro accionar clínico, tomar las mejores decisiones según las condiciones de nuestros pacientes y de este modo manejar la predictibilidad de nuestros tratamientos y lograr así el éxito

Macroestructura de los implantes dentales.

Diversas formas macroestructurales se han creado para los implantes dentales. Existen implantes huecos o fenestrados, macizos, cilíndricos, cónicos, lisos y roscados.

Es vital la uniformidad de los términos usados en implantología, para su descripción y amigable comprensión. Se describen fundamentalmente tres partes básicas en su macro morfología (fig.1):

Ápice o cámara del implante Cuerpo del implante Porción cervical del implante o módulo crestal

Ápice o cámara del implante

Esta puede ser básicamente de tres tipos: cónica, cilíndrica o con extremidad curva. Además pueden existir cámaras de diferentes formas que determinan el potencial de corte de un implante.(fig.2).

Fig.1

Los implantes de geometría apical cilíndrica van a presentar cámaras con surcos laterales con bordes afilados y alto potencial de corte. Los implantes con ápices de extremidad curva poseen cámaras con surcos laterales no cortantes, que va a actuar cómo osteótomo de expansión durante su instalación. El uso de cámaras y bordes no cortantes tiene como finalidad la protección de estructuras anatómicas (seno maxilar, fosa nasal, paquete vasculo-nervioso inferior) en la región periapical del implante instalado.

En un estudio se concluyó que los implantes cilíndricos tienen las mejores características de distribución de fuerzas al ser colocados rectos, mientras que en implantes angulados los cónicos tienen mejores características de distribución del stress.(10).

Al estudiarse la asociación entre la cantidad de pérdida de hueso marginal en alvéolos post extracción y carga inmediata de implantes de diferente configuración anatómica no se observan diferencias estadísticamente significativas al compararse la configuración cilíndrica versus la forma cónica de los implantes dentales.(11).

Cuerpo del implante

Como se menciona anteriormente, al evolucionar los usos clínicos de los implantes dentales también han evolucionado su diseño y geometría, variando de manera significativa en cuerpo, diámetro, tamaños, tipos de rosca y diferentes superficies.(fig. 3).

Fig.2

El diámetro y largo son definidos por la calidad y cantidad de tejido óseo en cada caso particular. Al observar el diseño, cuanto mayor sea el diámetro y el largo del implante mayor será su estabilidad primaria y secundaria.

Forma o geometría del implante

La Academia Americana de implantología da como denominación general para los implantes el término “implante en forma de raíz”, siendo los más utilizados los implantes rosqueados con geometría cilíndrica o cónica (fig. 4).

Los implantes cilíndricos rosqueados: Facilitan la instalación quirúrgica, para huesos tipo I y II, subinstrumentación de huesos tipo III y IV, su capacidad de corte depende del tipo de ápice y rosca.

Según Deporter (6) al analizar la literatura y comparar dos sistemas de implantes, específicamente roscados y lisos. Los roscados tienen un mejor comportamiento en longitudes de al menos 8 mm y hueso de alta densidad. Además son apropiados para carga inmediata, su diseño minimiza la pérdida de hueso por sus microroscas coronales o la posibilidad de plataforma estrecha. Generalmente son ferulizados con prótesis cuando se involucran múltiples implantes. Por el contrario los lisos se prefieren en longitudes menores a 8 mm, y en hueso esponjoso. Pueden ser colocados utilizando elevación sinusal localizada en sitios con al menos 3mm de hueso.

El desarrollo de diferentes tipos de rosca tiene como objetivo aumentar la retención y estabilidad del implante, facilitar la instalación del implante en el acto quirúrgico, aumentar la cantidad de contacto entre hueso e implante y consecuentemente mejorar

Fig.4

Fig.3.

la distribución de la tensión periimplantar durante la función. Esa la razón por la cual los implantes cilíndricos lisos han perdido relevancia en la práctica clínica.

Paso, tipo y forma de las roscas

El patrón de las roscas varía conforme a cada fabricante (fig.6). Pueden sufrir modificaciones de acuerdo con el paso de la rosca, geometría, ángulo y profundidad. También, las roscas pueden presentar en su geometría orificios, surcos o relieves.

Los diferentes tipos de roscas tienen como objetivo fundamental:

simplificar el acto quirúrgico de instalación evitar calentamiento del tejido óseo obtener compactación ósea dependiendo de forma directa del protocolo

quirúrgico adoptado y del lecho óseo receptor.

Tratamientos superficiales (4)(6)(13)

Básicamente podemos decir que existen dos grandes grupos o tipos de superficies:

superficies lisas o maquinadas. superficies rugosas, texturizadas o revestidas.

El objetivo principal del tratamiento de superficie es el aumento de la actividad celular local, resultando mayor área de contacto hueso/superficie del implante después del período de oseointegración.

Los implantes con tratamiento superficial presentan la ventaja de reducir el tiempo de espera del proceso de oseointegración disminuyendo, consecuentemente, el plazo para la ejecución de la prótesis definitiva. Con respecto a la preservación del hueso marginal ningún sistema de implantes o tratamiento de superficies a probado ser mejor que otro (1).

Dentro de los tratamientos de superficies existe un sinnúmero de posibilidades teóricas y poco estudiadas, que han sido probadas sólo en modelos in vitro. De

aquellos efectivamente aplicados sobre los implantes de Titanio (fig.7.), se puede desglosar la siguiente clasificación:

Superficie texturizada por adición: Plasma Spray deTitanio Recubiertos con Hidroxiapatita Recubiertos con Plasma Spray de Hidroxiapatita

Superficie texturizada por sustracción: Arenado y Grabado Ácido

Tratamiento de superficie: Oxidación Anódica

Se pensaba que la geometría del implante y el tratamiento de superficie de los implantes dentales son condiciones independientes que van a modificar la respuesta del hueso periimplantario, sin embargo cuando se comprararon implantes cílindricos y cónicos, con y sin recubrimiento de Hidroxiapatita se concluyó que (bajo las condiciones experimentales del estudio), el diseño y la composición de la superficie tiene un mínimo efecto en la interfase hueso-implante (2).

El grabado ácido se puede lograr usando una mezcla de ácido clorhídrico y ácido sulfúrico (HCl/H2SO4) o una solución de 20% de ácido fluorhídrico y 10% de ácido nítrico (HF/HNO3). El grabado ácido en conjunto a tratamiento con láser de la superficie de los implantes ha demostrado incrementos significativos en la aposición de nuevo hueso en etapas tempranas de aposición de la oseointegración. Tiene mejor conductividad ósea que cuando sólo se utiliza el método de láser.(9).

Según un estudio, las condiciones de superficie, como la textura superficial, la carga superficial, la energía superficial y la composición tienen influencias directas sobre la oseointegración. De acuerdo a esto, el desarrollo de nuevos métodos que carguen negativamente la superficie de los implantes parece ser una dirección prometedora para mejorar los tiempos de oseointegración (4).

Tercio cervical del implante o módulo crestal

Esta porción del implante involucra el collar o plataforma del implante y la región de interfase pilar protético/implante. Y representa el área de transición del cuerpo del implante para restauración o intermediario protético.

La porción cervical externa del implante puede presentar o no roscas, ser altamente pulida, maquinada o tener tratamiento superficial. Tales roscas pueden sufrir varias modificaciones, como lo vimos anteriormente.

Teóricamente, los tercios maquinados, lisos y altamente pulidos previenen instalación y progresión de la enfermedad periimplantar. En un estudio con higienización controlada no hubo diferencia significativa en la cantidad y calidad de adhesión de las células del epitelio del surco periimplantar a las superficies maquinadas o rugosas de los implantes utilizados en el estudio. Analizando la literatura científica podemos concluir que la presencia de roscas con tratamiento superficial en el tercio cervical de los implantes auxilia en el mantenimiento y estabilidad del tejido óseo periimplantar a largo plazo después de la carga funcional, sin favorecer la progresión de la enfermedad periimplantar (3).

Cuanto más próxima esta la interfase protética al tejido óseo, mayor será la pérdida ósea periimplantar. Existen varias hipótesis para este fenómeno, una de ellas sería la presencia de bacterias en esa interfase oriundas de la contaminación e infiltración en las partes internas de los implantes, que estimulan las células inflamatorias y sus productos generando actividad de las células osteoclásticas. Todavía, independientemente de la razón del estímulo a la pérdida ósea, existen implantes que permiten la posición del gap pilar protético/implante en el interior de la base de asentamiento protético en una situación descrita por la literatura internacional como “platform switching” o plataforma estrecha (fig.8.).

De acuerdo con el análisis de algunos autores, las uniones internas serían una evolución del hexágono externo tradicional. Así, las principales interfases protéticas disponibles para los implantes son: hexágono externo, hexágono interno y cono morse (Fig.9.). Dentro de las conexiones internas también está el octógono, ranuras internas

Fig.8 Transmisión de las fuerzas en conexión interna y cono morse. Plataforma estrecha en con morse.

o tubos de leva y surcos, que tienen el inconveniente de ofrecer menos opciones de rehabilitación y están menos avaladas por estudios científicos.

Desde el punto de vista quirúrgico, las interfases protéticas de hexágono interno son muy resistentes a la deformaciones mecánicas que pueden producirse durante la instalación de los implantes. Los estudios demostraron que los implantes con interfase de hexágono interno tienen poca posibilidad de deformación durante su instalación, garantizando así mayor seguridad para el clínico durante el acto quirúrgico.

En el caso de los implante con conexión cono morse, la indicación del valor de torque de instalación varía de acuerdo a los diferentes diámetros de los implantes para que no haya riesgo de deformación del implante y/o montador durante la instalación. Sin embargo, el torque de 80 N/cm es un valor superior al valor clínicamente seguro y más que suficiente para un procedimiento quirúrgico de carga inmediata.

La interfase protética del hexágono interno presenta mayor estabilidad antirrotacional cuando se compara con la interface protética del hexágono externo, resultando en mayor protección del tornillo protético de cierre para desajustes y fracturas. De forma general, las conexiones internas dificultan y reducen el índice de desajustes y fracturas de los tornillos.

Con todo, los implantes con conexiones cono morse poseen una interface protética que resulta en alta estabilidad para el tornillo debido a la geometría cónica del implante con el componente protético que inclusive confiere menor movimiento rotacional cuando se compara con la conexión de hexágono externo (1).

De manera general las diferentes estructuras mecánicas que componen un sistema de implantes son diseñadas para facilitar la obtención de una estabilidad primaria en niveles aceptables para realizar la técnica de carga inmediata. Además, facilita la instalación de implantes con capacidades variables de compactación en lechos óseos medulares, situación en que la obtención de la estabilidad primaria puede presentar

Fig.9

diferentes niveles de dificultad y además favorece el mantenimiento y estabilidad de los tejidos periimplantares óseo y gingival. La perfecta armonía entre la selección e indicación del caso, una técnica quirúrgica adecuada y un correcto plan de tratamiento generan índices elevados de éxito y excelencia clínica a corto y largo plazo(8).

Conclusiones

La unificación de criterios o terminología genérica favorece la comunicación entre los miembros de un equipo implantológico.

El diseño más empleado es el implante en forma de raíz dental, con modificaciones en su forma principalmente enfocadas a lograr una mayor estabilidad primaria.

Existen novedosos sistemas de implantes apuntando en general a la mejora de las condiciones biomecánicas y a mejorar la interacción entre el metal y el hueso vivo, para obtener la oseointegración más pura planteada por Brannemark en sus inicios.

Los tratamientos de superficies más reconocidos son aquellos que no utilizan interfases entre la superficie del implante dental y el hueso alveolar, siendo los de mayor predictibilidad los de grabado ácido y anodización catódica para aumentar la energía superficial de los implantes.

El tipo de conexión más estudiado es la conexión externa, sin embargo los sistemas de implantes de conexión interna han sido probados en diversos estudios experimentales in vivo e in vitro y se presentan con una mejor transmisión de fuerzas entre sus estructuras protésicas y finalmente sobre los tejidos receptores, lo que mejora considerablemente el éxito clínico.

Cada fabricante de sistemas de implantes presenta sus productos como los más avanzados y con mejores propiedades para la oseointegración, sin embargo en la generalidad aún falta evidencia científica que avale la superioridad de un sistema sobre otro, ya sea en relación a sus macrocaracterísticas como a sus tratamientos superficiales.

Es vital para el odontólogo general y especialista del área, conocer los tipos de implantes, sus diseños y tratamientos de superficies, para poder decidir de una forma analítica, crítica y apoyada en la evidencia, que sistemas de implantes utilizar en cada caso clínico particular.

Bibliografía

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