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Importancia de la alineación y
la estabilidad en la prótesis
unicompartimental de rodilla
Programa de Medicina e Investigación Traslacional
Doctorando: Iker Iriberri Etxabeguren
Director de tesis: Francisco Maculé Beneyto
Tesis Doctoral
1
1
OSI Bidasoa
2
Don Francisco Maculé Beneyto, jefe de la Unidad de Rodilla del Servicio de Cirugía
Ortopédica y Traumatología del Hospital Clinic de Barcelona y profesor de la Facultad de
Medicina de la Universitat de Barcelona,
CERTIFICA
Que el proyecto de Tesis Doctoral titulado “Importancia de la alineación y la estabilidad en
la prótesis unicompartimental de rodilla” ha sido realizado bajo su dirección por el
licenciado en Medicina Iker Iriberri Etxabeguren, y reúne todos los requisitos científicos y
formales para ser presentado en la Facultad de Medicina de la Universitat de Barcelona, y
defendido ante el tribunal correspondiente para la obtención del grado de Doctor.
Y para que así conste a todos los efectos, firmo el presente certificado en Barcelona a 4 de
marzo de 2019.
Fdo. Francisco Maculé Beneyto
3
Zuretzat maitia, beti babesa eman didazulako bide
luze honetan. Tesi honekin batera mundua ezagutu
dugu eta etorkizuneko ametsak sortu ditugu.
Bidea askoz luzeagoa, amaigabea izan dadila!
4
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. José Francisco Aragón Martínez, por plantar en mí la
semilla de las unis y permitirme incluir en mis estudios a sus pacientes,
sin los cuales esta tesis no hubiera sido posible. Gracias a Marga,
Sandra, Cristina, Sonia y tanta gente que me ha acompañado en este
camino. Mis más sinceros agradecimientos al Dr Francisco Maculé por
dirigirme esta tesis doctoral. A todo el Servicio de Traumatología del
Hospital Bidasoa, en el que sigo creciendo gracias a su ayuda.
Medikuntza ikasketak ezin izango nituen gure gurasoen
ahaleginik gabe egin, eskerrik asko momentu txarrenetan ere nire
etorkizunagatik borrokatu zenutelako. Leku berezi bat daukazue izeba
Inaxi eta osaba Danik, zuek gabe tesi hau ez zen posible izango.
Eta zuri ere sis, maite zaitut.
Gracias Antonio por ser mi guía en el camino de la
investigación, todo un ejemplo a seguir, la inspiración en los momentos
más difíciles. Alba, Sara, Migue, Carmen, Ganix: gracias por acogerme
en vuestro grupo, no sé si alguna vez lo merecí. Eduardo, empezamos
este camino juntos y juntos lo acabaremos, gracias por tu amistad.
Eta Luis, hemen zu falta zara, seguru egunen batean iritsiko zarela.
5
Los resultados de la presente tesis doctoral han sido publicados en revistas científicas del
ámbito de la Cirugía Ortopédica y la Traumatología. Las publicaciones que han resultado
hasta el momento son las siguientes (Anexos 1 y 2):
1) Iriberri I, Aragón JF. Alignment of the tibial component of the unicompartmental
knee arthroplasty, assessed in the axial view by CT scan: does it influence the
outcome? Knee. 2014 Dec;21(6):1269-74. doi: 10.1016/j.knee.2014.06.008. Epub
2014 Jul 8.
Revista: The Knee.
Factor de impacto 2017: 1,903.
Primer cuartil del área de conocimiento (Q1).
2) Iriberri I, Suau S, Payán L, Aragón JF. Long-term deterioration after one-stage
unicompartmental knee arthroplasty and anterior cruciate ligament reconstruction.
Musculoskelet Surg. 2018 Dec 6. doi: 10.1007/s12306-018-0582-4.
Revista: Musculoskeletal surgery.
Factor de impacto 2017: 1,28.
Segundo cuartil del área de conocimiento (Q2).
6
ÍNDICE
TÍTULO
Importancia de la alineación y la estabilidad en la prótesis unicompartimental de rodilla
RESUMEN……………………………………………………………………………… 9
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………13
Contexto……………………………………………………………………………………... 14
Indicaciones…………………………………………………………………...…………….. 17
Influencia del LCA en la PUR………………………………………………………….….... 19
Técnica quirúrgica ………………………………………………………...…………….….. 22
Alineación: …………………………………………………………………………….…. 24
Eje de las extremidades inferiores……………………………………………….…... 25
Alineación en el plano coronal…………………………………………………...….. 28
Alineación en el plano sagital……………………………………………………….. 30
Alineación en el plano axial…………………………………………………………. 32
7
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS…………………...…………………………….… 36
METODOLOGÍA………………………………………………………………….... 38
Alineación en el plano axial…………………………………………………………………. 39
Prótesis unicompartimental de rodilla asociada a plastia de LCA…………………………... 41
RESULTADOS……………………………………………….………………………. 43
Alineación en el plano axial…………………………………………………………………. 44
Prótesis unicompartimental de rodilla asociada a plastia de LCA…………………………... 46
Anexo 1: Alignment of the tibial component of the unicompartmental knee arthroplasty,
assessed in the axial view by CT scan: does it influence the outcome?.................................. 49
Anexo 2: Long‑term deterioration after one‑stage unicompartmental knee arthroplasty and
anterior cruciate ligament reconstruction…………………………...………….…………..... 56
DISCUSIÓN…………………………………………………………………………… 63
ALINEACIÓN EN EL PLANO AXIAL……………………………………………………. 64
Referencias anatómicas para establecer la rotación del componente tibial…………………. 65
Instrumental para establecer la rotación del componente tibial…………………………….. 70
Instrumental específico para pacientes……………………………………………… 70
Navegador…………………………………………………………………………… 72
8
Cirugía asistida por robot……………………………………………………………. 74
Análisis……………………………………………………………………………………… 76
PRÓTESIS UNICOMPARTIMENTAL DE RODILLA ASOCIADA A PLASTIA
DE LCA……………………………………………………………………………………... 79
Inestabilidad ligamentosa clínicamente manifiesta…………………………………….……. 81
Alternativas a la combinación de PUR y plastia de LCA…………………………………… 83
Pronóstico en caso de revisión……………………………………………………….……… 86
Estudios previos de PUR y plastia de LCA…………………………………………….…… 89
CONCLUSIONES…………………………………………………….……………. 92
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………. 94
9
RESUMEN
10
INTRODUCCIÓN:
La prótesis unicompartimental de rodilla (PUR) es una técnica que ha generado controversia
desde su primera descripción hace más de 40 años. En comparación con la prótesis total de
rodilla (PTR), la PUR presenta un plazo de recuperación más corto, con menos dolor, menos
morbilidad asociada, un mayor rango de movilidad y una cinemática de rodilla más parecida a
la rodilla nativa no protésica. Sin embargo, la supervivencia a largo plazo suele ser menor tras
una PUR, con un riesgo relativo de necesidad de revisión 2,2 veces mayor que tras una PTR.
El objetivo de esta tesis doctoral es analizar aspectos que no hayan sido previamente descritos
de dos de los factores que pueden influenciar la evolución de una PUR: la alineación y la
estabilidad.
HIPÓTESIS
La alineación rotacional del componente tibial de la PUR tiene influencia en el resultado
clínico postoperatorio.
La asociación de PUR y plastia de LCA puede presentar buenos resultados a largo plazo.
METODOLOGÍA:
En el estudio de alineación se incluyen 101 casos de PUR en 88 pacientes. Tras 71 meses de
seguimiento medio (de 36 a 150) se realiza una TC postoperatoria y se examina clínica y
radiológicamente a los pacientes, realizándose las escalas de WOMAC y KSS. Se mide la
alineación rotacional tibial mediante el protocolo de Yoshioka y se observa su distribución. Se
divide a los pacientes en dos grupos diferentes dependiendo de un valor diferente de
WOMAC o KSS cada vez y se analizan las diferencias de angulación tras cada comparación.
11
En el estudio de estabilidad se incluyen 8 pacientes con artrosis unicompartimental medial de
rodilla e inestabilidad ligamentosa asociada por déficit del LCA, a los que se realiza una PUR
medial asociada a plastia de LCA, en un solo acto quirúrgico. Tras un seguimiento mínimo de
10 años, se realiza un análisis clínico y radiológico de los pacientes con el objetivo de
observar los resultados a largo plazo.
RESULTADOS:
El componente tibial de la PUR se implantó con una alineación media de 11,9º (de -1º a 32º)
de rotación externa. En los pacientes con mejores resultados clínicos se observa una menor
angulación en rotación externa. Las diferencias entre grupos fueron estadísticamente
significativas cuando el buen resultado fue definido como una puntuación menor a 10 en la
escala WOMAC.
Tras la asociación de PUR y plastia de LCA los pacientes presentan un índice de satisfacción
personal de 8,8 (de 4 a 10). Tras 14,6 años de seguimiento medio la puntuación media en la
escala de WOMAC fue de 26 (de 1 a 52) y en la KSS de 154 (de 102 a 200). Tras 9 años de
seguimiento, se realizó una cirugía de revisión a PTR por aflojamiento aséptico. Se observó
otro caso de deterioro clínico tras 13 años de seguimiento.
CONCLUSIONES:
La alineación en el plano axial de las PUR tiene influencia en el resultado clínico
postoperatorio. La implantación del componente tibial de una PUR en rotación neutra o ligera
rotación externa se asocia a mejores resultados en la escala WOMAC. La técnica de manos
12
libres para la determinación de la alineación rotacional del componente tibial de la PUR
presenta una gran variabilidad, de hasta 33º.
La asociación de PUR y plastia de LCA proporciona buenos resultados clínicos a largo plazo
en pacientes con artrosis unicompartimental medial y clínica de inestabilidad por rotura de
LCA. Sin embargo, se observan algunos casos de deterioro tras un seguimiento a largo plazo,
con índices de fracaso mayores que tras una PTR.
13
INTRODUCCIÓN
14
CONTEXTO
La prótesis unicompartimental de rodilla (PUR) es un procedimiento con resultados
contrastados para el tratamiento de la gonartrosis aislada de un solo compartimento. A pesar
de que las primeras series publicadas hace más de 40 años presentaban un alto índice de
complicaciones1,2,3
, estudios recientes han mostrado resultados satisfactorios4,5,6,7
. Hoy en día
las publicaciones sobre esta prótesis son numerosas, abriendo nuevos campos de
conocimiento y favoreciendo su constante evolución.
La primera revisión de casos fue presentada por Insall et al. en 1976 e incluía 24 pacientes1.
Menos de la mitad de los casos obtuvieron resultados favorables (5 excelentes, 6 buenos),
siendo las PUR laterales las que presentaban mejor evolución. En consecuencia, el autor
desaconsejaba las PUR para casos de gonartrosis medial y recomendaba realizar osteotomías
de tibia proximal. Curiosamente, esta conclusión ha resultado ser totalmente opuesta a la
situación actual, en la que se indican 10 veces más PUR mediales que laterales y se considera
técnicamente más demandante la implantación de PUR laterales8.
Marmor presentó hace más de 3 décadas los primeros estudios con datos evolutivos a largo
plazo, con un seguimiento mínimo de 10 años2,3
. De los 60 casos intervenidos entre 1972 y
1976, un 70% presentaba resultados satisfactorios (30 excelentes, 8 buenos) y el 87% refería
alivio del dolor. Sin embargo, los 21 casos de fracaso fueron considerados inaceptables por
muchos cirujanos, siendo esta la principal razón por la que siguieron realizando las técnicas
habituales, como la prótesis total de rodilla (PTR) o la osteotomía de tibia proximal.
15
Con la introducción de la prótesis de inserto tibial móvil tipo Oxford empezó a revertir el
porcentaje de complicaciones de los primeros estudios. Goodfellow presenta en 1988 los
primeros 103 casos tratados con esta prótesis, con un índice de fracasos del 9% a 36 meses de
seguimiento medio9. Entre los pacientes que conservaban la prótesis en el momento del
estudio, el 96% referían alivio del dolor.
En los últimos años, el índice de supervivencia de la PUR ha aumentado hasta llegar a datos
equiparables a la PTR en estudios a largo plazo con tamaños muestrales grandes. Pandit et al.
publicaron en 2015 un estudio que incluye 1000 PUR, donde la supervivencia a 10 años es del
94% y a los 15 años del 91% 10
. Otros estudios han descrito tasas de supervivencia a 10 años
del 94%4, 97%
6 y 98%
5. Argenson et al. presentan en 2013 los resultados de los 70 casos que
seguían vivos tras 20 años de seguimiento medio, de una cohorte original de 160. De los 70
supervivientes, 51 no precisaron ningún tipo de cirugía de revisión, siendo un 73% de los
casos11
. Todos estos estudios demuestran que, a diferencia de lo observado en las series
iniciales, la PUR puede ser un procedimiento fiable, con resultados satisfactorios a largo
plazo.
Sin embargo, los evolutivos postoperatorios son diferentes dependiendo de la experiencia del
cirujano. A pesar de que en manos expertas los índices de supervivencia son altos, la mayoría
de las revisiones de PUR corresponden a prótesis implantadas por cirujanos que realizan este
procedimiento en pocas ocasiones12
. En consecuencia, los datos globales de supervivencia a
largo plazo suelen ser peores para la PUR, como se puede observar en un estudio que describe
los datos incluidos el Registro de Artroplastias de Finlandia entre 1985 y 2011 (27 años)13
. El
16
índice de supervivencia de Kaplan-Meier de las 4713 PUR intervenidas en este periodo fue de
89,4% a los 5 años, 80,6% a los 10 años y de 69,6% a los 15 años. Los datos correspondientes
a las 83511 PTR realizadas en el mismo periodo fueron de 96,3%, 93,3% y 88,7%
respectivamente. El riesgo relativo de necesidad de revisión fue 2,2 veces mayor en pacientes
con PUR. Estos datos poblacionales pueden considerarse más extrapolables a cualquier grupo
de pacientes que los publicados por expertos experimentados en la indicación y la técnica
quirúrgica de la PUR.
La PUR ha demostrado varias ventajas en comparación con la PTR, que incluyen un plazo de
recuperación más corto14,15
, con menos dolor16
, un mayor rango de movilidad17
y una
cinemática de rodilla más parecida a la rodilla nativa no protésica18
. La morbilidad asociada a
las PUR es menor que en las PTR, siendo la pérdida de sangre menor19
y con bajos índices de
complicaciones20
. Por último, en un análisis del costo-eficacia se calculó que cada
procedimiento de PUR suponía un ahorro sustancial en comparación con la PTR, con una
diferencia de 1761 libras esterlinas por rodilla21
.
17
INDICACIONES
El resultado favorable y la supervivencia de las PUR están estrechamente relacionadas con la
adecuada selección de pacientes. Los mismos autores de los estudios iniciales, con un alto
índice de fracasos, señalaban los errores de indicación como posible causa de los resultados
desfavorables1,2
. A medida que se entendió la importancia de respetar las contraindicaciones
fue aumentando la tasa de supervivencia.
Los candidatos ideales para una PUR deben cumplir con las siguientes condiciones22
:
- Pacientes mayores de 60 años23
.
- Menos de 82 kg de peso23
.
- Artrosis grado 2 o 3 de Ahlbäck24
, que afecte a un solo compartimento y que no
sea secundaria a enfermedades inflamatorias.
- Osteonecrosis espontánea del cóndilo femoral medial25
.
- Movilidad articular preoperatoria: debe sobrepasar los 90º de flexión y no debe
tener un flexo mayor de 10º.22
- Ligamento cruzado anterior (LCA) intacto, sin ningún tipo de inestabilidad
ligamentosa23
.
- Eje mecánico en el plano frontal: debe tener un varo de rodilla menor de 15º en
artrosis mediales, o un valgo menor de 10º en artrosis laterales26
. Esta deformidad
debe ser corregible pasivamente27
.
Si se respetan estrictamente los criterios de indicación, el número de pacientes tributarios de
PUR es limitado. En un análisis de 250 pacientes intervenidos de PTR de forma consecutiva,
18
Sculco consideró que solo 19 casos (8%) cumplían los criterios de selección28
. Ritter et al.
compararon los hallazgos preoperatorios e intraoperatorios de 4021 casos intervenidos de
PTR, con el objetivo de identificar rodillas con artrosis medial aislada, candidatos para
PUR29
. Observaron que solo 247 pacientes (6,1%) cumplían con los criterios anatómicos y
que de estos solo 168 cumplían con el resto de criterios clínicos: solo el 4,3% de los pacientes
cumplían con todos los criterios de indicación para una PUR.
Sin embargo, algunos criterios de los mencionados en las indicaciones son cuestionados por
algunos autores. Por ejemplo, Pandit analizó una cohorte de 1000 pacientes y observó que un
68% de casos se realizaron en pacientes que presentaban como mínimo una contraindicación
para PUR25
. Analizó si los resultados de pacientes con contraindicaciones para PUR eran
diferentes a los que no tenían contraindicaciones y observó que no había diferencias
significativas entre ambos grupos. Uno de los aspectos que mayor controversia ha producido
es si las PUR están realmente contraindicadas en pacientes con rotura de LCA e inestabilidad
anterior. Las conclusiones observadas en la literatura médica son contradictorias, razón por la
que este tema ha sido uno de los seleccionados para esta tesis doctoral.
19
INFUENCIA DEL LCA EN LA PUR
La primera descripción de la ruptura del LCA como factor de riesgo para el fracaso de las
PUR se remonta al estudio de Deschamps y Lapeyre en 198730
. De los 15 pacientes en los que
se detectó una inestabilidad anterior preoperatoria, 13 obtuvieron resultados no satisfactorios
y 10 fueron reoperados en un periodo medio de 3,5 años. En la serie original sobre prótesis
tipo Oxford de Goodfellow de 1988, se realizaron PUR en 37 pacientes con rotura de LCA9.
El índice de fracasos observado en este grupo (6 casos, 16,2%) fue mayor que en los que
tenían un LCA sano en el momento de la operación (4,8%) y se recomendó incluir la
integridad del LCA como criterio de indicación de futuras PUR. En un artículo de revisión del
año siguiente, Kozinn y Scott reforzaron esta idea afirmando que ambos ligamentos cruzados
deben estar íntegros para garantizar el mejor resultado de una PUR23
.
Estas referencias son las que marcaron la tendencia de años posteriores a contraindicar la
PUR en pacientes con déficit de LCA. Sin embargo, en artículos más recientes se cuestiona su
validez31
. En las series iniciales la selección de pacientes no era estricta y se indicaba PUR en
casos con patología muy avanzada, que era lo que condicionaba su fracaso. Por ejemplo, entre
los pacientes del estudio de Goodfellow9, 2 de los 6 fracasos corresponden a una implantación
bilateral simultánea en un paciente con un varo de rodilla preoperatorio mayor de 20º en
ambas rodillas, además de una inestabilidad anteroposterior severa. Ambos implantes se
aflojaron a los 4 meses de evolución y el error se atribuyó al déficit de LCA en lugar de a la
severa alteración del eje mecánico, pudiéndose haber cometido un sesgo de confusión. Por
otro lado, la evolución de los materiales e instrumentales desde los años 80 ha contribuido a
que la implantación de los componentes protésicos sea actualmente más fiable. Como
consecuencia, en la bibliografía más reciente se pueden encontrar múltiples referencias con
20
grandes tamaños muestrales de pacientes con déficit de LCA a los que se les ha implantado
una PUR y presentan buenos resultados a largo plazo31-34
. Si en estudios iniciales se
cuantificaban 3,3 revisiones por cada 100 años observados, en referencias actuales los
fracasos han disminuido a 1 revisión por cada 100 años observados35
.
Por ejemplo, Boissonneault et al. presentan un estudio tras la implantación de 46 PUR
mediales de tipo Oxford en pacientes con déficit de LCA y se compara con un grupo control
de pacientes con PUR y LCA intacto31
. Tras 5 años de seguimiento medio, no describen casos
de aflojamiento en ninguno de los grupos y no encuentran diferencias significativas en cuanto
a resultados clínicos. En el grupo con déficit de LCA se incluye el único paciente que precisa
revisión a PTR, debido a la progresión de la artrosis al compartimento lateral. Engh et al.
también comparan 76 casos de PUR en rodillas con rotura de LCA con 706 casos con LCA
sano34
. Tras 6 años de seguimiento medio, tampoco encuentran diferencias significativas entre
los grupos. Uno de los puntos de mayor interés en este estudio es que a 5 pacientes con déficit
de LCA y clínica de inestabilidad preoperatoria se les asoció una plastia de LCA en la misma
intervención. El resto de los pacientes, además de no referir inestabilidad preoperatoria,
contaban con una maniobra de cajón anterior negativa antes de la operación. El autor propone
así un nuevo planteamiento del abordaje de los pacientes con rotura de LCA: indica una PUR
aislada en pacientes sin clínica de inestabilidad, pero le asocia una plastia de LCA si la
presenta. Así, plantea que los síntomas y la biomecánica alterada de la rodilla son más
determinantes que un simple hallazgo patológico, la ruptura del LCA.
En pacientes con déficit de LCA sintomático y artrosis de rodilla secundaria que no responden
al tratamiento conservador, existen varias posibilidades de tratamiento quirúrgico36
:
- Plastia de LCA aislada.
21
- Osteotomía de tibia proximal con o sin plastia de LCA asociada.
- Próstesis unicompartimental de rodilla con o sin plastia de LCA asociada.
- Prótesis total de rodilla.
Dado que estos pacientes suelen ser jóvenes y activos, se priorizan los tratamientos que
conservan el mayor stock óseo posible y no se recomienda realizar una PTR de entrada37,38
.
La ausencia de estudios de alta calidad científica, sin ningún ensayo clínico aleatorizado
publicado hasta ahora, dificulta determinar cuál de los procedimientos es el más adecuado
para estos pacientes36
. Sin embargo, sí que se ha demostrado que la asociación de una plastia
de LCA en rodillas con PUR puede restablecer la cinemática de la rodilla en niveles parecidos
a rodillas con PUR y LCA sano39
, pudiendo prevenir así sobrecargas y aflojamientos del
componente tibial. Existen varios estudios que demuestran que la asociación de ambas
técnicas puede proporcionar buenos resultados a corto y medio plazo37,40-44
. Sin embargo,
ningún autor ha descrito resultados a largo plazo.
El objetivo de nuestro estudio es demostrar que la asociación de plastia LCA y PUR es una
técnica que proporciona buenos resultados en pacientes con rotura de LCA sintomática y
artrosis avanzada unicompartimental, tras un seguimiento a largo plazo. (Anexo 2)
22
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Las técnicas quirúrgicas de la PUR aislada y asociada a plastia de LCA están descritas en los
Anexos 1 y 2 respectivamente.
En comparación con la PTR, la técnica quirúrgica de la PUR es considerada más exigente,
siendo esta la principal razón para que la consecución de resultados satisfactorios sea menos
frecuente28
. A pesar de que en manos de cirujanos experimentados la supervivencia de las
PUR puede llegar a ser equivalente a las PTR4-6,10,11
, generalmente la tasa de revisiones suele
ser mayor45-49
. Cuando la mayoría de los estudios a largo plazo sobre PTR refieren
supervivencias del 95% a 15 años de seguimiento50
, los de PUR describen tasas como el 82%
a los 12 años de Scott46
o el 79% a los 15 años de Tabor47
. A pesar de ello, los resultados a 10
años de seguimiento son aceptables y se tiene en consideración el carácter conservador de las
PUR, donde la resección ósea es menor y se mantienen todos los ligamentos importantes de la
rodilla51
.
a b
Imagen 1: resección ósea en una intervención habitual de PTR (a) y de PUR (b)
23
La mayoría de las revisiones de PUR corresponden a prótesis implantadas por cirujanos que
realizan este procedimiento en pocas ocasiones12
. Un cirujano ortopédico realiza como media
cerca de 25 prótesis de rodilla por año28
. Si las indicaciones de PUR se respetaran de forma
estricta, cada uno tendría 2 o 3 pacientes con criterios para PUR. Realizar un procedimiento
de forma poco frecuente puede condicionar resultados comprometidos, sobre todo si se trata
de técnicas que precisan un alto nivel de experiencia. Así, Bini et al. observaron, en un
análisis de 1746 PUR, que los cirujanos que realizan 12 o menos PUR por año tienen un
riesgo de fracaso 2,18 mayor que los que realizan más de 1252
. Además, la curva de
aprendizaje es larga: la tasa de complicaciones no empieza a descender hasta que se realiza la
16ª intervención y no llega a ser aceptable hasta después de los 29 casos53
.
La experiencia del cirujano tampoco garantiza la adecuada colocación de la prótesis, como
describen Tsai et al54
. En su estudio se incluyen 77 rodillas intervenidas de PUR por un solo
cirujano experimentado. Se analizó por radiografía biplanar si el alineamiento de la prótesis
seguía las recomendaciones del fabricante. Se observó que solo un 14% de pacientes
disponían de una colocación adecuada y de que el 42% de los casos presentaba un error de
alineamiento de ambos componentes. Si incluso en manos de cirujanos experimentados la
correcta alineación es un objetivo difícil de conseguir, es evidente que una de las debilidades
de este procedimiento es la poca fiabilidad de la técnica de implantación. Todo nuevo
conocimiento que ayude a que esta intervención sea más reproducible contribuye a la mejoría
de los resultados y a que la técnica sea accesible para cirujanos menos experimentados. El
objetivo de la segunda parte de esta tesis doctoral va orientado en este sentido.
24
ALINEACIÓN
La alineación de las prótesis se puede medir en los 3 planos del espacio. Además, su
disposición puede influir en el eje de la extremidad inferior intervenida. Por lo tanto, estas son
las variables a medir a la hora de analizar la correcta implantación de una PUR:
- Eje de las extremidades inferiores.
- Colocación de la prótesis en el plano coronal.
- Colocación de la prótesis en el plano sagital.
- Colocación de la prótesis en el plano axial o rotación.
En el plano coronal, se recomienda colocar el componente tibial perpendicular al eje
mecánico tibial55
. En el plano sagital se recomiendan 5º de pendiente posterior y en el axial,
que esté paralelo a la línea de Akagi56
. En cuanto al componente femoral, se debe implantar
perpendicular al eje mecánico femoral en el plano coronal, con ligera flexión en el plano
sagital y paralelo al eje epicondilar en el plano axial55
. En las PUR mediales, se recomienda
mantener el eje de la extremidad en un varo de 1-4º, que corrija parcialmente la deformidad
preoperatoria, pero sin sobrecorregir al valgo57
.
En los siguientes apartados se analizarán de forma individualizada cada una de estas
variables. Se muestra la evidencia existente para el componente tibial de la PUR medial, que
será el sujeto del estudio que se planteará al final.
25
1) EJE DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Se ha demostrado que la disposición del eje de la extremidad inferior tras la implantación de
una PUR influye en la progresión de la condropatía del compartimento sano, en el desgaste
del polietileno protésico, en la recurrencia de la deformidad en varo y en la supervivencia de
la prótesis58,59
.
Para medir el eje de las extremidades inferiores, se realizan radiografías anteroposteriores de
toda la longitud de ambas extremidades, con el paciente de pie, en carga58
. Hay diferentes
formas de medir el eje:
- Eje mecánico: línea proyectada desde el centro de la cabeza femoral al centro de la
articulación del tobillo. Kennedy propuso la división de la interlínea tibia en 6 zonas
de medial a lateral y observó que en una rodilla sana el eje mecánico suele pasar por
las zonas 2 y C60
. (Imagen 2a)
- Eje anatómico: corresponde a los ejes de las diáfisis de los huesos largos. En el fémur
se encuentra en desviación en valgo con respecto al eje mecánico aproximadamente de
6°, mientras que en la tibia es igual al eje mecánico61
. (Imagen 2b)
- Ángulo cadera-rodilla-tobillo: formado por la línea que une la cabeza femoral con el
centro de la rodilla (eje mecánico del fémur) y otra línea que une el centro de la rodilla
con el centro del tobillo (eje mecánico de la tibia). Estos ejes generalmente forman una
línea recta (180º). Por lo tanto, las rodillas varas tienen menos de 180º y las valgas
más de 180º.27,58
(Imagen 2c)
26
En la PTR la inclinación del componente tibial determina directamente el ángulo
femorotibial. Sin embargo, en la PUR el platillo tibial se puede colocar en cualquier
inclinación y no siempre influye directamente en el ángulo femorotibial62
. La alineación
postoperatoria del eje de la extremidad depende del grosor del inserto tibial, del nivel de corte
tibial, del balance ligamentoso y de la deformidad preoperatoria58
. El mayor problema reside
en la dificultad de determinar intraoperatoriamente y de forma precisa la angulación que
persistirá tras la operación58
.
Uno de los errores más frecuentes es la sobrecorrección a valgo, lo que favorece la
degeneración del compartimento lateral. Kennedy describió, tras analizar la colocación de 52
PUR, que si el eje mecánico pasaba por las zonas 2 y C los resultados insatisfactorios eran del
a c b
Imagen 2: a) Eje mecánico y división de la tibia en 6 zonas, propuesta por Kennedy60
. b) Eje
anatómico y ángulo que realiza con el eje mecánico. c) Ángulo cadera-rodilla-tobillo (HKA = hip-
knee-ankle)
27
5'4% (2/37) y si pasaba por las zonas 3 y 4 aumentaban al 13'3% (2/15)60
. Hernigou et al.
observaron que la progresión de la artrosis en el compartimento femorotibial contrario
aparecía de forma más frecuente y severa en pacientes con valgo tras una PUR medial58
. Seis
de las 10 rodillas en valgo (60%) desarrollaron artrosis lateral, con un desgaste de 0,23 mm
por año para estas 6 rodillas. Por el contrario, solo 8 de las 48 rodillas restantes (17%) la
desarrollaron, con un desgaste de 0,12 mm por año. Estas 14 rodillas con pinzamiento del
compartimento lateral presentaban una puntuación significativamente más baja en la Knee
Society Score.
En el mismo estudio se constató que la hipocorreción del varo aumenta el desgaste del
polietileno y favorece la recidiva de la deformidad en varo. Las 8 rodillas con un varo severo,
cuyo ángulo cadera-rodilla-tobillo era menor a 170º, presentaban un desgaste del polietileno
tibial de 0,21 mm por año. Sin embargo, el desgaste en el resto de las 50 rodillas era de 0,13
mm por año58
. Tras un seguimiento medio de 15 años, estos pacientes presentaron una
recurrencia del varo de 6,4º de media. Gulati et al. también observaron peores puntuaciones
en la Knee Society Scrore en el grupo de pacientes con el eje anatómico en varo63
. En otro
estudio de Ridgewayet al. se observó que en las PUR que precisaron cirugía de revisión la
corrección del varo preoperatorio había sido menor (6,6º) que en los pacientes que no
precisaron revisión (9,1º)59
.
Generalmente la carga que se reparte en la tibia se distribuye un 75% en la meseta medial y
un 25% en la lateral64
. En los casos en los que el eje mecánico se sitúa en las zonas 0 o 1, el
ángulo femorotibial mide entre 0 y 7º de varo60
. Estos pacientes realizan el 100% de la carga
en el compartimento medial65
. Sólo cuando el ángulo femorotibial es de 0º o valgo empieza a
cargar peso en el compartimento lateral65
. Un varo excesivo puede condicionar que toda la
28
carga se distribuya por la zona medial y provocar un aflojamiento precoz del implante59
. Por
el contrario, una hipercorrección a valgo es la mayor causa de deterioro del compartimento
sano lateral58,66
. En conclusión, el criterio esencial en las PUR es la hipocorrección de la
rodilla2. La única corrección que precisa la PUR es la que completa el gap por déficit condral
secundaria a la artrosis66
.
2) ALINEACIÓN EN EL PLANO CORONAL
La angulación del componente tibial se mide tomando como referencia el eje diafisario de la
tibia. Se traza una línea desde el espacio entre las dos espinas tibiales hacia el centro de la
diáfisis y otra que siga la superficie de la meseta tibial en la imagen preoperatoria o en la base
del componente tibial una vez colocada la PUR68
. Un ángulo menor a 90º se traducirá en una
inclinación tibial en varo y si el ángulo es mayor a 90º la implantación será en valgo. El valor
medio de la población suele ser de 87º, por lo tanto 3º de varo69
. (Imagen 3)
Imagen 3: medición de la inclinación tibial medial en el plano coronal respecto al eje
diafisario tibial, que se realiza de la misma forma tanto en la tibia original (a) como en la
protésica (b).
a b
29
Varios estudios biomecánicos han estudiado esta variable de la alineación, con resultados
dispares. Sawatari et al. lo analizan mediante simulación por ordenador y aplicación de cargas
controladas y observan que el área de colapso de hueso esponjoso aumenta a medida que
aumenta el varo del componente tibial69
. Para disminuir el área de colapso, la inclinación más
recomendable para el componente tibial de una PUR es una ligera inclinación en valgo de 2º a
4º. A medida que el componente tibial se coloca en un varo progresivamente ascendente
aumenta el stress local. Iesaka et al. midieron la concentración de stress en la cortical medial
de la tibia en modelos en los que se implantó el componente tibial desde 5º de valgo hasta 10º
de varo, con 1º de diferencia entre cada uno62
. Observaron que el stress aumenta a medida que
la inclinación cambia de valgo a varo, llegando a valores un 50% mayores en los casos de
varo. De la misma forma, también aumentan las fuerzas de cizallamiento en el hueso cortical
metafisario, lo que puede provocar una fractura de la meseta medial. Refieren que las cargas
están homogéneamente distribuidas a 5º de valgo del componente tibial. Sin embargo, Inoue
et al. describen un mayor riesgo de fractura de meseta tibial medial en componentes tibiales
colocados entre 3º y 6º de valgo y recomiendan la implantación del platillo tibial entre 0 y 3º
de varo70
.
Ningún estudio clínico realizado en pacientes portadores de PUR ha relacionado la
inclinación en valgo del platillo tibial con mejores resultados o mayor supervivencia. De
hecho, ninguna de las técnicas quirúrgicas aconseja la implantación en valgo. En cuanto a la
PUR de platillo móvil tipo Oxford (Biomet, Swindon, UK), se recomienda que el corte
horizontal sea perpendicular al eje de la tibia71
. En la técnica quirúrgica del implante Accuris
(Smith & Nephew, Inc, Memphis, TN), de platillo fijo, se insta a respetar la anatomía previa y
30
colocar el implante en 2-4º de varo. Esta recomendación está basada en las publicaciones de
Cartier66
, quien refiere que la mayoría de pacientes presentan una deformidad ósea en varo
antes de la operación. Por eso recomienda realizar el corte tibial según el eje epifisario y
respetando la anatomía original, al contrario que en la PTR, que se hace guiado por el eje
mecánico de la tibia.
Los siguientes estudios refuerzan la línea de trabajo propuesta por Cartier. Collier et al.
presentan una serie de 245 PUR en la que describen que el riesgo de revisión disminuye si el
platillo tibial se implanta con un varo 5º menor que la inclinación de la tibia original antes de
la operación (8º de varo de media)67
. Refieren que el cambio en la angulación en el plano
coronal es más importante que la angulación de forma aislada, sin compararlo con el
preoperatorio. En este mismo sentido, Chatellard et al. refieren que la supevivencia de las
PUR disminuye si la inclinación del componente tibial varía más de 3º con respecto a la
anatomía original72
. Por lo tanto, la evidencia existente sobre la inclinación del platillo tibial
en el plano coronal recomienda no variar demasiado la angulación con respecto a la anatomía
original.
3) ALINEACIÓN EN EL PLANO SAGITAL
La inclinación en el plano sagital también se conoce como la pendiente o el slope y se define
como el ángulo que forman en el plano sagital la inclinación posterior de la tibia y una línea
perpendicular con el córtex tibial posterior73
. En la meseta tibial medial suele ser de unos 10º
hacia posterior, mientras que suele ser de 7º en el compartimento lateral74
. La pendiente
posterior en la que se implanta la tibia protésica influye en la alineación entre la tibia y el
31
fémur en el plano sagital. Así, por cada 10º que aumenta el slope posterior, se produce una
translación tibial anterior de 6 mm75
. Esta translación suele ser mucho más pronunciada en
caso de asociarse una rotura de LCA73
. (Imagen 4)
La colocación del componente tibial se recomienda con una pendiente posterior inferior a 7º a
raíz del estudio de Hernigou et al. sobre 99 pacientes con 16 años de seguimiento medio73
.
Observaron que el slope posterior medio era significativamente menor en los pacientes que no
precisaron cirugía de revisión (4º de media) que en los que la necesitaron (9º). Más
concretamente, los casos con rotura de LCA en el momento de la cirugía de revisión de la
PUR tenían un slope posterior mayor a 8º. En la radiografías de estos pacientes se observaba
además una translación tibial anterior mayor a 10 mm. De los 17 casos que precisaron
revisión 5 conservaban el LCA en la cirugía de recambio: su pendiente posterior era de 0º. Sin
embargo, los 5 casos cuyo LCA había sido considerado intacto en la cirugía primaria y estaba
Imagen 4: medidas en una radiografía lateral, incluyendo el slope del platillo tibial (c) y la
translación tibial anterior (d).
32
roto en la revisión, presentaban una pendiente de 14º. Por lo tanto, la degeneración progresiva
del LCA se relaciona con una pendiente posterior aumentada. Por otro lado, los 11 casos con
ausencia de LCA en el momento de la cirugía que no habían precisado revisión, tenían un
slope posterior menor a 4º y una translación tibial anterior menor a 10 mm. Por lo tanto, la
estabilidad de PUR con déficit de LCA se puede aumentar disminuyendo la pendiente
posterior de su componente tibial. Con un slope posterior excesivo la posición del fémur se
retrasa y aumentan las fuerzas de cizallamiento en la parte posterior del platillo tibial76
. Sin
embargo, con una pendiente disminuida el desplazamiento posterior del fémur es parecido a
una rodilla sana78
y la rodilla es más estable en flexión34
.
A pesar de que la pendiente posterior del componente tibial ha sido relacionado con una
mejor movilidad de la rodilla tras una PTR78
, está correlación no se presenta en las PUR. Se
ha descrito que los pacientes con mayor slope posterior del componente tibial pueden
presentar una limitación de la extensión de rodilla79
o una mayor flexión41
. Sin embargo, no
existe una clara evidencia en este sentido y la mayoría de referencias no informa sobre
variaciones en la movilidad73
.
4) ALINEACIÓN EN EL PLANO AXIAL
La alineación en el plano axial indica la rotación con la que se implanta el componente
protésico. La metodología de medición no está estandarizada y se han propuesto diferentes
líneas para representar el eje anteroposterior (AP) de la tibia. La orientación del borde lateral
del componente protésico con respecto a estas líneas representaría la alineación rotacional y la
33
medición se realiza por Tomografía Computerizada (TC). A continuación se describen las
líneas propuestas en la bibliografía:
Línea transepicondilar80
: se traza una línea que una los dos epicóndilos femorales y
otra línea perpendicular a esta, que será la que determine el eje AP. La línea
transepicondilar es el gold standard, la referencia anatómica con la que se comparan
las demás líneas propuestas81
. (Imagen 5a)
Línea de Akagi82
: línea que une el punto central del ligamento cruzado posterior
(LCP) con el borde medial de la inserción del tendón rotuliano. Entre las líneas
propuestas en la literatura médica es la que más fiablemente reproduce la línea
perpendicular a la línea transepicondilar81
y la más reproducible83
. (Imagen 5b)
Protocolo de Yoshioka84
: se traza una línea tangente que una los dos cóndilos
posteriores de la meseta tibial proximal y otra línea perpendicular a esta, que será la
referencia anatómica para determinar la rotación. (Imagen 5c)
Se ha sugerido que la alineación ideal en extensión de rodilla sería en rotación neutra, pero
que para mantener la congruencia con el fémur tras la rotación externa que realiza la tibia
durante la flexión la rotación interna tibial sería más adecuada85
. Estudios biomecánicos in
vitro refieren que la carga que tiene que soportar la metáfisis tibial es mayor si el componete
tibial se coloca en rotación externa que en neutro86
. En la literatura médica no se encuentra
ningún estudio clínico sobre esta variable hasta que en 2006 Campbell et al. presentan un
34
estudio sobre la alineación de 60 rodillas portadoras de PUR, medida por TC80
. Los autores
proponen 2 métodos para medir la rotación de los componentes: tomando como referencia la
línea que une ambos cóndilos posteriores tibiales refieren 6,59º de rotación externa media con
una desviación estándar de 7,23º, mientras que según la línea transepicondilar sería de 5,68º ±
6,77º. Los autores informan de la gran variabilidad que presenta esta medición en
comparación con los demás planos. Servien et al. describieron en 19 pacientes una colocación
en 6,5º de rotación externa como media87
. La variabilidad en este estudio era también alta con
un rango de 19º entre los 6,0º de rotación interna máxima y los 13,2º del paciente con mayor
rotación externa.
Estudios realizados en PTR han demostrado que los errores por implantación en rotación
interna de los componentes tibial y femoral se asocian a dolor de causa desconocida, rigidez
articular o cirugía de revisión prematura88-91
. En cambio, los 2 estudios mencionados sobre
PUR son puramente descriptivos y no relacionan los grados de rotación con el resultado
clínico obtenido. A pesar de que se ha demostrado que la alineación en todos los demás
c a b
Imagen 5: tres líneas referencia para medir la rotación del componente tibial: a) Línea transepicondilar.
b) Línea de Akagi (izquierda) y su diferencia con la perpendicular a la línea transepicondilar.
c) Protocolo de Yoshioka.
35
planos del espacio influye en el resultado final, la implicación que la angulación en el plano
axial puede tener en el paciente es todavía una incógnita.
El objetivo del segundo estudio presentado en esta tesis doctoral es aportar conocimiento
sobre la colocación del componente tibial de la PUR en el plano axial y analizar si tiene
implicaciones en el resultado clínico postoperatorio. (Anexo 1)
36
HIPÓTESIS Y
OBJETIVOS
37
HIPÓTESIS
La alineación rotacional del componente tibial de la PUR tiene influencia en el resultado
clínico postoperatorio.
OBJETIVOS:
1) Observar mediante TC la alineación en la que se coloca en el plano axial el
componente tibial de la PUR y determinar la variabilidad con la que se implanta en
este plano.
2) Correlacionar los grados de angulación de la alineación rotacional del componente
tibial de la PUR con los resultados clínicos y satisfacción personal del paciente.
3) Valorar si la asociación de PUR y plastia de LCA representa una opción para
conseguir buenos resultados en pacientes jóvenes con artrosis unicompartimental de
rodilla e inestabilidad ligamentosa por rotura de LCA.
4) Identificar las complicaciones que aparecen a largo plazo tras la asociación de estas
dos técnicas.
38
METODOLOGÍA
39
ALINEACIÓN EN EL PLANO AXIAL
Entre abril de 1999 y diciembre de 2009 se realizaron 210 PUR mediales consecutivas en 186
pacientes, por un único cirujano experimentado (J.F. Aragón). Entre los criterios de
indicación se incluye una artrosis unicompartimental medial grados 2 o 3 de Ahlbäck24
, varo
intraarticular de rodilla, un eje mecánico < 10º de varo o valgo y una limitación leve de la
movilidad. Veintiséis pacientes fueron excluídos siguiendo los siguientes criterios de
exclusión: artrosis del compartimento lateral o femoropatelar (12 casos), rotura del LCA (3),
otras inestabilidades ligamentosas, antecedente de infección (1), revisión a PTR realizada
antes del inicio del estudio (9) y edad mayor a 80 años (1). En la intervención quirúrgica, el
corte sagital del componente tibial se realizó mediante la técnica de manos libres, se situó en
el borde más lateral del compartimento medial y se procuró realizarlo en ligera rotación
externa con respecto al eje AP tibial. En los primeros 11 casos se implantó un modelo tipo
Genesis unicompartmental knee replacement (Smith & Nephew, Inc, Memphis, TN) y en los
90 siguientes una Accuris Uni Knee System (Smith & Nephew, Inc, Memphis, TN). Todos
los pacientes tenían un seguimiento mínimo de 3 años, excepto si la cirugía de revisión se
había realizado antes de ese periodo.
Se contactó por teléfono con los pacientes para invitarles a participar en el estudio y 58 no
fueron localizados o no quisieron participar en el estudio. Acudieron a la visita un total de 102
pacientes, a los que se explico el estudio y se solicitó un consentimiento informado. Catorce
pacientes rechazaron realizarse una TC, por lo que al final se incluyeron 88 pacientes en el
estudio (101 rodillas).
40
Las TC se realizaron con la extremidad inferior en extensión completa y rotación neutra de la
cadera. Se tomaron imágenes cada 1 mm desde el extremo superior de la rótula hasta la
tuberosidad tibial anterior. La alineación rotacional del componente tibial se midió siguiendo
el protocolo de Yoshioka84
. Se traza una línea tangente que une los dos cóndilos posteriores
de la meseta tibial proximal y otra línea perpendicular a esta, que será la referencia anatómica
para determinar la rotación (Imagen 5c). El ángulo que produce con el borde lateral del
platillo tibial se considera el ángulo rotacional del componente tibial. La rotación externa se
muestra en valores positivos y la rotación interna en valores negativos.
Todos los pacientes completaron la escala de WOMAC, KSS y la escala viasual analógica
(EVA: rango de 0 a 10, 0 para ausencia de dolor y 10 para dolor severo). Se realizan múltiples
comparaciones y en cada una los pacientes son divididos en 2 grupos según los resultados
obtenidos en las escalas WOMAC, KSS y EVA: Grupo A (mejor resultado) y Grupo B (peor
resultado). En cada comparación el valor límite que divide los 2 grupos cambia y se observa
si hay diferencias significativas en la alineación rotacional de ambos grupos. Se analizó la
alineación rotacional de los pacientes que precisaron cirugía de revisión. Por último, se
registró el índice de satisfacción personal del paciente con un rango de puntuación del 0 al 10.
Análisis estadístico: se observó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov que la distribución
de los datos no era compatible con la normalidad, por lo que las diferencias entre variables
cuantitativas fueron analizadas por un test no paramétrico, la U de Mann-Whitney. Se realizó
un análisis multivariable mediante regresión lineal múltiple para determinar la relación entre
las escalas a estudio (WOMAC, KSS y EVA) y cualquier otra variable que pudiera influir en
el resultado (alineación en el plano coronal y sagital, material del componente tibial, índice de
41
masa corporal, género y tiempo de seguimiento). La significación estadística se estableció en
un valor de p inferior a 0,05. Cuando se realizaron múltiples comparaciones, se llevó a cabo la
corrección de Bonferroni92
y se dividió el valor de p de 0,05 por el número de comparaciones
realizadas. Como el número de comparaciones fue de 5, el valor de p se estableció en 0,01.
PRÓTESIS UNICOMPARTIMENTAL DE
RODILLA ASOCIADA A PLASTIA DE LCA
Entre enero de 1994 y febrero de 2004, 10 pacientes con artrosis unicompartimental medial
sintomática y déficit de LCA fueron tratados mediante PUR y plastia de LCA. Todos los
pacientes presentaban signos de artrosis secuandaria a una lesión de LCA previa. Referían en
todos los casos síntomas de inestabilidad ligamentosa y dolor en cara medial de la rodilla. Los
criterios de exclusión comprendían las roturas de LCA secundarias a gonartrosis, roturas de
LCA sin síntomas de inestabilidad, una deformidad en varo mayor a 10º, un flexo mayor a
10º, signos de artrosis del compartimento lateral o femoropatelar y lesión del complejo
postero-lateral. Todos los procedimientos se realizaron por el mismo cirujano (J.F. Aragón),
mediante la combinación de las dos técnicas en un solo acto quirúrgico. No se pudo completar
el seguimiento de 2 pacientes: uno murió por causas no relacionadas con su prótesis de rodilla
y el otro se había mudado fuera. Todos los pacientes tenían un seguimiento mínimo de 10
años, excepto si habían precisado una cirugía de revisión antes.
Análisis clínico: se registró el índice de satisfacción personal del paciente con un rango de
puntuación del 0 al 10. Se obtuvieron las puntuaciones preoperatorias y postoperatorias en las
42
escala de WOMAC, KSS y EVA. También se observaron la movilidad articular y la
estabilidad ligamentosa, mediante los test de Lachman y pivot-shift.
Análisis estadístico: se observó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov que la distribución
de los datos no era compatible con la normalidad, por lo que las diferencias entre variables
cuantitativas fueron analizadas por un test no paramétrico, la U de Mann-Whitney. La
significación estadística se estableció en un valor de p inferior a 0,05.
43
RESULTADOS
44
ALINEACIÓN EN EL PLANO AXIAL
Tras 69 meses de seguimiento medio (rango de 14 a 150) el componente tibial se observa en
una media de 11,9º de rotación externa (rango de -1º a 32º). Por lo tanto, la variabilidad entre
los dos valores extremos es de 33º. El paciente con el platillo tibial a 32º de rotación externa
fue considerado un outlier y se excluyó del análisis estadístico, para evitar sesgos.
Cuando el límite entre los grupos se establece en un valor de 10 en la escala de WOMAC, los
pacientes en el Grupo A presentan una alineación media de 8,7º (n=21), mientas que en el
Grupo B el valor medio es de 12,5º (n=79), diferencia estadísticamente significativa
(p=0,008). A pesar de que en el resto de comparaciones en las 3 escalas no presentaban
diferencias significativas, en el Grupo A siempre se observan valores medios de rotación
externa del componente tibial menores que en el Grupo B. Es decir, los pacientes con menos
rotación externa obtienen mejores resultados clínicos.
1 1 1 2
4
6
7
5 5
7 7
8
3 3 3
5
9
5 5
6
2 2 2 1 1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
-1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 24 26 32
Angulación axial
Grados de rotación
Frecuencia
Imagen 6: distribución de los casos dependiendo del ángulo rotacional del componente tibial.
45
Valor límite
de WOMAC
Grupo A
(n) AR DE Rango
Grupo B
(n) AR DE Rango p
5 13 8,5 4,2 -1 a 17 87 12,4 5,8 1 a 26 0,048**
10 21 8,7 4,2 -1 a 17 79 12,5 5,8 1 a 26 0,008*
15 30 10,3 4,9 -1 a 19 70 12,3 6,0 1 a 26 0,14
20 38 10,7 5,3 -1 a 24 62 12,3 5,9 1 a 26 0,20
25 47 11,0 5,4 -1 a 24 53 12,3 5,9 1 a 26 0,27
Valor límite
de KSS
Grupo A
(n) AR DE Rango
Grupo B
(n) AR DE Rango p
190 20 10,9 4,6 4 a 19 80 11,9 6,0 -1 a 26 0,47
180 40 11,4 5,6 -1 a 24 60 11,9 5,8 1 a 26 0,70
170 47 11,0 5,5 -1 a 24 53 12,4 5,9 1 a 26 0,65
160 55 10,9 5,4 -1 a 24 45 12,7 6,0 1 a 26 0.12
150 66 11,6 5,8 -1 a 26 34 11,9 5,6 1 a 21 0,65
En el análisis multivariable se observa que la puntuación en las escalas de WOMAC y KSS
puede verse influenciada por el género del paciente, siendo la única variable entre las
analizadas que puede constituir un sesgo de confusión. Quince pacientes precisaron una nueva
intervención quirúrgica: su alineación rotacional media fue de 12º (rango de 3º a 19º), por
11,7º (de -1º a 26º) entre los que no precisaron más cirugía. Esta diferencia no fue
estadísticamente significativa (p=0,84)
Tabla 1a (según WOMAC) y 1b (según KSS): ángulo rotacional observado en el Grupo A y Grupo B,
en función del valor límite de puntuación establecido para determinar ambos grupos.
n: tamaño muestral, AR: ángulo rotacional, DE: desviación estándar, p: significación estadística.
* Estadísticamente significativo. ** Pierde la significación estadística tras la corrección de Bonferroni.
46
PRÓTESIS UNICOMPARTIMENTAL DE
RODILLA ASOCIADA A PLASTIA DE LCA
Los 8 pacientes incluidos en este estudio fueron tratados mediante PUR y plastia de LCA
combinada en un solo acto quirúrgico. Tras un seguimiento medio de 175 meses (rango de
117 a 258), los pacientes referían una satisfacción media de 8,8 sobre 10 (rango de 4 a 10).
Los pacientes presentaron mejoría en las escalas clínicas de WOMAC, KSS y EVA, con
diferencias estadísticamente significativas en todas ellas (p<0,01). La movilidad aumentó de
una flexión media de 110º (de 60º a 130º) en el preoperatorio a 120º (de 110º a 130º) en el
postoperatorio. Dos pacientes presentaron un flexo menor a 10º. En un paciente el test de
Lachman era positivo y en otro era laxo pero con un tope firme. El test de pivot-shift fue
negativo en todos los casos. Ninguno de los pacientes refería síntomas de inestabilidad en el
postoperatorio.
Un paciente precisó cirugía de revisión a PTR a los 117 meses de seguimiento. Desde la
radiografía postoperatoria inicial se detectó un error de alineamiento del componente tibial,
con una pendiente posterior de 19º. La evolución clínica fue satisfactoria durante 9 años,
Preoperatorio Postoperatorio Progresión
KSS 94 (62 a 165) 154 (102 a 200) 60 (30 a 104)
WOMAC 59 (3 a 81) 26 (1 a 52) 32 (2 a 60)
EVA 8 (6 a 10) 3 (0 a 7) 4,6 (1 a 6)
Tabla 2: valores preoperatorios y postoperatorios obtenidos en las 3 escalas clínicas y progresión de uno
a otro. Los datos se muestran como media y rango.
47
cuando tras una caída accidental presentó dolor y signos de aflojamiento e inestabilidad en la
radiología. A la exploración física, presentó inestabilidad anterior. La cirugía de revisión se
realizó con una prótesis CR convencional tipo Profix total knee system (Smith & Nephew,
Memphis, TN), con un vástago tibial de 16 x 60 mm, pero que no precisó suplementos
tibiales. Intraoperatoriamente se constató la ruptura de la plastia de LCA y el aflojamiento
aséptico del componente tibial. La evolución postoperatoria fue satisfactoria.
Imagen 7: evolución radiológica de la única paciente que precisó cirugía de revisión a PTR. En el
postoperatorio inmediato (1, 2) se detectó un slope posterior de 19º. Tras 9 años de seguimiento se
observa una subluxación secundaria al aflojamiento del componente tibial y la inestabilidad
ligamentosa (3). Imagen final tras la revisión a PTR (4).
48
Otra paciente refirió dolor en su rodilla tras 13 años de evolución, con una EVA de 7,
WOMAC de 52 y KSS de 120 y una satisfacción personal de 4 sobre 10. En la radiografía no
se observaron líneas de radiolucencia, ni signos de condropatía en el resto de compartimentos.
A la exploración física, el test de Lachman era laxo pero con un tope firme. En la última visita
de seguimiento, la paciente rechazó una revisión a PTR como tratamiento de su gonalgia.
49
ANEXO 1
51
52
53
54
55
56
ANEXO 2
57
58
59
60
61
62
DISCUSIÓN
64
ALINEACIÓN EN EL PLANO AXIAL
Antes de la publicación de nuestro estudio sobre la alineación en el plano axial del
componente tibial de la PUR, solo existían 2 referencias que la describían80,87
. Ambas se
limitaban a la observación de las medidas, pero ninguna correlacionaba el resultado clínico
con la alineación en este plano. Esta correlación sí que se había estudiado, por el contrario, en
varios estudios sobre alineación en los planos coronal67,72
y sagital73
. Nuestro estudio ha sido,
por lo tanto, el primero que ha analizado la posible influencia en el resultado funcional de la
rotación con la que se implanta el componente tibial de la PUR medial. Se observó una
colocación neutra o en pocos grados de rotación externa (RE) en los pacientes con mejores
resultados. Esta conclusión se asemeja a las expuestas en estudios posteriores, como en el de
Liow et al.93
quienes refieren mejores resultados en pacientes con una rotación entre 3º de RE
y 3º de rotación interna (RI) que en los que tienen una RE mayor a 10º. Sin embargo, esta
línea de investigación no ha hecho más que abrirse y recientemente se ha observado que esta
variable es más determinante para prótesis de inserto móvil, que para los de inserto fijo, cuyos
resultados en posiciones subóptimas en el plano axial son mejores85
. Por lo tanto, queda de
manifiesto la necesidad de más estudios para poder determinar la posición idónea en el plano
axial y en qué casos es relevante.
La segunda conclusión más importante de nuestro estudio fue la gran variabilidad observada
entre los diferentes casos, con un rango de 33º entre el componente colocado en 1º de RI y el
más rotado, con 32º de RE. Este dato ya había sido señalado en las 2 publicaciones anteriores:
Campbell et al.80
describen una alineación de 6,59º ± 7,23º y Servien et al.87
de 6,5° ± 5,1°
con un rango de 19º (entre -6º y 13,2º). Estudios más recientes también coinciden en esta
65
línea: Tsai et al.54
describen un rango de 28º (entre -9º y 19,2º), igual que Lee et al.94
(entre
-4º y 24,3º). Liow et al., tras analizar la alineación de los 2 componentes de la PUR mediante
radiografía biplanar con el paciente en bipedestación, concluyeron que la mayor variabilidad
se observa en el plano axial, tanto para el componente femoral (rango 39,4º), como para el
tibial (rango 26,8º)93
. Todos los autores atribuyen la variabilidad de la alineación en el plano
axial a la falta de instrumentación para su precisa realización80
, por lo que la creación de
herramientas que determinen de forma fiable la rotación de componentes es una posible línea
futura de investigación. A continuación se describirá el estado actual de la situación, por una
parte enumerando las referencias anatómicas que se toman como referencia y analizando su
validez y por otro lado describiendo los últimos avances publicados con el objetivo de
disminuir la variabilidad rotacional en las PUR:
1) REFERENCIAS ANATÓMICAS PARA ESTABLECER LA
ROTACIÓN DEL COMPONENTE TIBIAL
La alineación rotacional se ha realizado hasta hace pocos años por técnica de manos libres. El
cirujano utiliza como guía diferentes referencias anatómicas e intenta establecer así la
rotación adecuada. A continuación se enumeran algunas de ellas:
Cabeza de fémur: en la técnica quirúrgica de la prótesis tipo Oxford se recomienda
orientar la hoja de sierra hacia la cabeza del fémur, que el cirujano asistente localizará
entre el pubis y la cresta ilíaca anterosuperior71
. Sin embargo, localizar la cabeza de
66
fémur en el campo quirúrgico resulta dificultoso y no existe ningún fundamento
teórico que lo respalde como una referencia fiable95
. (Imagen 8)
La cresta ilíaca anterosuperior (CIAS) también ha sido propuesta para la
implantación de la PUR96
. Sin embargo, un estudio reciente ha desaconsejado usar
esta referencia por su gran variabilidad y la dificultad de localizarla de una forma
precisa en el campo quirúrgico94
. Los autores describen, usando sistemáticamente la
CIAS como guía, una rotación del componente tibial media de 8,7° ± 4,8°, con una
variabilidad de 23º (rango de 1,9º a 25,2º).
Eje transmaleolar en el tobillo y segundo metatarsiano: son 2 de las referencias
más utilizadas por el cirujano a la hora de implantar una prótesis de rodilla. Sin
embargo, estudios con TC han demostrado que el eje transmaleolar se desvía una
media de 27º del eje anteroposterior de la tibia, con una variabilidad de 41º (rango
entre 8º y 49º). En cuanto al segundo metatarsiano, la deviación media con respecto al
Imagen 8: representación gráfica del corte sagital tibial en la técnica quirúrgica de la prótesis
de tipo Oxford71
, en la que se recomienda tomar como referencia anatómica la cabeza femoral
para establecer la alineación rotacional.
67
eje anteroposterior real no es tan alta (5,2º), pero la variabilidad sigue siendo muy
elevada, con un rago de 46º (entre -21,9º y 24º)82
.
Borde medial de la tuberosidad tibial anterior (TTA): la línea que une el centro del
LCP con el borde medial de la TTA es la que menos se desvía de la línea
perpendicular al eje transepicondilar en rodillas artrósicas, con una desviación media
de 0,3º ± 5,581
. Sin embargo, presenta un rango de variabilidad de 30º y su aplicación
en las PUR no es viable por precisar la visualización del LCP.
Pared medial del intercóndilo femoral: sistema propuesto por Kawahara et al.en un
estudio anatómico mediante resonancia magnética (RM) de 45 rodillas sanas97
. Los
autores defienden el paralelismo en comparación con el eje AP de la tibia por una
desviación media de 0,1º ± 4,4º de rotación externa. Sin embargo, el rango de la
desviación es de 17º y un 27% de casos presentan desviaciones mayores a 5º.
Imagen 9: A) Proyección en una imagen de RM de una línea en la pared medial del intercóndilo
(continua) y el eje AP de la tibia (intermitente). B) Histograma que cuenta la cantidad de
mediciones en rotación interna o externa con respecto al eje AP de la tibia.
A
Rodillas
Rotado a externo Rotado a interno B
68
Línea de Akagi82
: Akagi et al. estudian en 30 pacientes sanos la línea que une el
punto central del ligamento cruzado posterior (LCP) con el borde medial de la
inserción del tendón rotuliano. La desviación media en comparación con el eje AP de
la tibia fue de −0,2° ± 2,8° con un rango de 12º (entre -5,5º y 6,3º). Esta línea presenta
menos variabilidad que el eje transmaleolar o el segundo metatarsiano y es
considerado por muchos como la referencia gold-standard para estudios en PTR. El
problema de esta referencia para la realización de una PUR es que al conservar el LCA
la base del LCP no es accesible en el campo operatorio.
Línea AP sustitutiva (sAP): línea que une la espina tibial medial y el borde medial
del tendón rotuliano a nivel de la superficie articular. En un estudio de TC realizadas
en 31 pacientes para la planificación de PUR, se observó que la línea sAP era
prácticamente perpendicular al eje transepicondíleo femoral (90.4º ± 3.6º), con un
rango de 14º entre los 2 valores más desviados a cada lado (82.9º-96.8º)95
. A pesar de
que el rango sea ligeramente mayor al observado con la línea de Akagi, su aplicación
es más fácil en las PUR. Por un lado, no precisa visualizar el LCP y utiliza la espina
tibial medial como referencia posterior, que es accesible durante el procedimiento de
la PUR. Por otro lado, los extremos de la línea están en el mismo plano y es una
referencia que se puede aplicar in vivo, a diferencia de la línea de Akagi, más
reproducible en mediciones por TC. Así, los autores muestran la manera de determinar
esta línea de forma sencilla intraoperatoriamente, con la rodilla en flexión, la ayuda de
una aguja y de un rotulador. La debilidad de este estudio radica en que las mediciones
se hacen en TC y sería interesante conocer cuál es la reproducibilidad y variabilidad
de la determinación de la línea sAP en un procedimiento quirúrgico in vivo. (Imagen
10)
69
La línea sAP parece un método adecuado para la determinación de la rotación con referencias
anatómicas intraoperatorias y con un margen de error reducido en comparación con las demás
referencias. Sin embargo, hasta que la fiabilidad de su aplicación quede demostrada, la
evidencia actual indica que las referencias anatómicas son poco fiables. Todas ellas presentan
una gran variabilidad, lo que asegura que un porcentaje de pacientes presentarán una
desviación excesiva, que puede condicionar un peor resultado cliníco93
. Un objetivo de futuro
A
Imagen 10: Ilustraciones que muestran en el plano axial (A) y sagital (B) las líneas de Akagi
(Tibial AP line) y la línea AP sustitutiva (sAP). C) Determinación intraoperatoria de la línea sAP
con ayuda de una aguja que une el borde medial del tendón rotuliano (α) y la espina tibial
medial (β). D) Marcaje con rotulador para poder realizar el corte sagital que determina la
rotación del componente tibial de la PUR.95
C D
70
sería que la variabilidad en el plano axial disminuyera al nivel de los planos coronal y sagital.
Esta situación refleja una de las debilidades de la PUR y los avances en este campo podrían
contribuir a que la supervivencia de las PUR se asemejara más al de las PTR.
2) INSTRUMENTAL PARA ESTABLECER LA ROTACIÓN
DEL COMPONENTE TIBIAL
En los últimos años se ha pretendido subsanar el vacío de técnica quirúrgica que presenta la
PUR a la hora de determinar la rotación de los componentes con múltiples propuestas basadas
en la tecnología. La alineación rotacional puede considerarse hoy en día uno de los aspectos
que más está evolucionado en la PUR. Nuestro estudio fue pionero en plantear la importancia
de la rotación del componente tibial y ha sido citado en estudios posteriores54,55,85,93-95,98-100
.
Algunos de ellos forman parte de la nueva tendencia que propone diferentes técnicas para
disminuir esta variabilidad en su implantación. A continuación se enumeran algunas de ellas:
INSTRUMENTAL ESPECÍFICO PARA PACIENTES
El instrumental específico para pacientes (IEP) es una alternativa técnica que estudia la
anatomía del paciente y crea un instrumental adaptado a ella para acelerar el procedimiento
quirúrgico y corregir errores de alineación. Se realiza una RM o TC de la extremidad a
intervenir que incluya cadera, rodilla y tobillo. Basado en estas imágenes se produce un plan
digital preoperatorio que es supervisado por el cirujano, quien lo modifica basándose en su
71
experiencia. Una vez el plan ha sido aprobado se crean las guías de corte intraoperatorias, de
uso único y personalizado para el paciente al que se implantará la prótesis. En las PTR se ha
demostrado que mejora el alineamiento, disminuye el tiempo quirúrgico y la cantidad de cajas
de instrumental necesarios para realizar la intervención101
. Recientemente se han presentado
nuevos estudios en PUR que presentan el IEP como una alternativa para reducir la
variabilidad en la rotación de los componentes y prevenir errores de malrotación:
Dao Trong et al. presentaron resultados esperanzadores en su estudio sobre 25 rodillas102
. El
instrumental se creó basándose en imágenes de TC de los pacientes y tras la cirugía se
realizaron TC de control para analizar el alineamiento de los componentes. La diferencia
observada entre la posición final de los componentes implantados y la planificación
preoperatoria fue de solo 1,5º ± 3,3º para la rotación del platillo tibial. En los planos coronal
(0,03º ± 1,7º) y sagital (1,1º ± 2,6º) la variación de alineamiento respecto al planificado
también fue mínima, aunque la desviación estándar sigue siendo menor que en el plano axial,
reflejando una mayor variabilidad para este plano. En todos los casos incluidos en este estudio
el tamaño de los componentes femoral y tibial implantados fue el mismo que se planificó
preoperatoriamente. El IEP se presenta así como una herramienta fiable para garantizar la
adecuada colocación de componentes de forma precisa, disminuyendo la variabilidad en el
plano axial y previsiblemente influyendo en mejorar el resultado clínico final.
Sin embargo, estudios posteriores han descrito una variabilidad mayor en la alineación
rotacional tras utilizar el IEP. Kerens et al. afirman que el IEP traslada de forma precisa la
planificación preoperatoria a la implantación in vivo en todos los planos, excepto en la
rotación del componente tibial98
. En su estudio sobre 26 rodillas, en el que la planificación se
72
realizó mediante RM, describen un rango de 19º (entre -6,5º y 12,5º) para esta variable, con
una mediana de 4’5º de diferencia con respecto a lo planificado preoperatoriamente. Además,
en 12 pacientes se precisó realizar una resección tibial adicional y en 5 de estos el tamaño del
implante tibial fue diferente al planificado. En la serie de van Leeuwen et al. se describe un
rango de 28º en la colocación del platillo tibial (entre 17º de RI y 11º de RE), tras una
planificación mediante RM99
. Los autores señalan que en algunos casos observaron un
espacio entre la guía y la tibia que indicaba su inadecuada adaptación a la anatomía del
paciente.
La variabilidad en los resultados tras el uso del IEP indica que esta técnica en desarrollo
precisa todavía una evolución y clarificar cuál es su metodología para conseguir una mayor
precisión en la implantación. Ninguno de los artículos correlaciona el resultado clínico con la
alineación conseguida y ésta sería otra variable a analizar en futuras publicaciones. En el
estudio que menor variabilidad muestra la planificación fue realizada mediante TC, cuando en
los otros dos estudios se hizo por RM. Se precisan más estudios para aclarar si este es un
factor importante o no. En conclusión, existen indicios que señalan que el IEP puede ser un
instrumento adecuado para disminuir la variabilidad en la rotación del componente tibial de la
PUR, aunque todavía precisa de un mayor desarrollo.
NAVEGADOR
El navegador ha sido otra de las herramientas propuestas para mejorar la precisión en la
alineación. Se realiza mediante la ayuda de un ordenador que recibe la señal de unos sensores
colocados en la tibia y el fémur del paciente durante la cirugía. Dispone de un software que
73
realiza una evaluación dinámica de la anatomía y cinemática de la rodilla, con lo que orienta
al cirujano sobre cómo realizar los cortes óseos (Imagen 11). En las PTR se ha demostrado
que el navegador disminuye significativamente los errores de alineación103
. En las PUR, los
resultados han sido prometedores en el plano coronal y sagital27
, pero menos satisfactorios en
el plano axial:
Martinez-Carranza et al. analizaron por TC postoperatorio la orientación de los componentes
de 13 PUR implantados mediante navegador104
. La alineación rotacional pudo medirse en 10
de ellos y observaron que 6 casos presentaban una diferencia de más de 3º con respecto a la
rotación planificada para el componente tibial. El rango fue de 24º (entre 4º y 24º de RE) y la
diferencia media entre lo calculado por el navegador y la alineación postoperatoria medida
por TC fue de 11º.
Toda et al. analizaron la alineación de 23 casos de PUR implantados con ayuda de navegador
mediante un software que convierte radiografías en 2 planos en imágenes tridimensionales55
.
El 100% de los componentes tibiales fueron colocados a más de 3º de desviación de lo
Imagen 11: imagen intraoperatoria que muestra la colocación de sensores en tibia y fémur, además
de un sensor que transmite información sobre la superficie articular. En la imagen de la derecha,
se observa el modelo óseo creado por el ordenador, que establece el corte en el plano coronal.104
74
planificado en el plano axial y la diferencia de alineación entre lo planificado
intraoperatoriamente y lo medido postoperatoriamente fue de 7.5º ± 4.5º. En los planos
coronal y sagital la implantación fue mucho más precisa, con errores de alineación en el 13%
y 8,7% de los casos respectivamente.
Por lo observado en los dos estudios expuestos en este apartado, el navegador es un
instrumento útil para establecer con precisión los cortes en los planos coronal y sagital, pero
no parece ser la mejor herramienta para disminuir la variabilidad en el plano axial.
CIRUGÍA ASISTIDA POR ROBOT
El sistema robótico es una variante de la navegación que además cuenta con un dispositivo
que realiza los cortes óseos según la planificación. Esta se puede realizar preoperatoriamente
por TC o intraoperatoriamente mediante sensores y mapeo de las superficies óseas. Suele
disponer de una sierra de alta velocidad que facilita realizar los cortes óseos dentro del área
determinada en la planificación preoperatoria. (Imagen 12)
La orientación rotacional fue analizada mediante Cobb et al. en 2006 en un ensayo clínico
aleatorizado en el que incluyen 28 rodillas105
. Todos los pacientes realizaron una TC
preoperatoria y el cirujano planificó con las imágenes obtenidas los cortes óseos a realizar y la
talla y posición de los componentes. El uso del robot alargó el tiempo quirúrgico una media
de 16 minutos. En el seguimiento postoperatorio se realizó una TC de control para determinar
la alineación. Los pacientes operados mediante sistema robótico presentaron una alineación
75
en el plano axial de entre 0,1º y 8,4º grados (rango 7,3º) con una media de 2’8º ± 2,5º,
mientras que los operados por técnica tradicional la implantación se realizó entre 0,7º y 13,1º
(rango 12,4º) con una media de 5,1º ± 3,7º. La variabilidad fue menor en el grupo asistido por
robot, pero los autores no precisan si esta diferencia es estadísticamente significativa.
En un estudio más reciente, Dunbar et al. describen su técnica asistida mediante un sistema
robótico basado en una guía táctil de referencia dinámica106
. Refieren que los errores de
implantación media en todos los planos son menores a 3º, incluido en el plano axial. Los
autores realizan una comparación con las alineaciones de prótesis implantadas mediante
navegador con referencia fija del estudio descrito en el párrafo anterior105
y señalan que los
resultados son más precisos con la técnica basada en la referencia dinámica. Sin embargo, no
se informa sobre la significación de estas diferencias, ni de si tienen influencia en el resultado
clínico. (Imagen 13)
Imagen 12: imagen intraoperatoria de dos sistemas robóticos
diferentes105,106
.
76
La cirugía asistida por robot ha demostrado proporcionar una menor tasa de revisiones en
comparación con pacientes tratados mediante técnica tradicional107
. En ese mismo estudio de
casos y controles de Batailler et al. se observó que los errores de alineación eran también más
frecuentes en el grupo control. Sin embargo, los planos de alineación analizados fueron
únicamente el coronal y el sagital, lo que traduce la falta de estudios que relacionen la
alineación rotacional con los resultados clínicos.
3) ANÁLISIS
En los últimos años ha surgido un gran debate sobre la importancia de la alineación rotacional
de los componentes de la PUR. Ha quedado en evidencia que la variabilidad con la que se han
implantado ha sido excesiva, pudiendo ser esta una de las causas que han condicionado peores
resultados clínicos93
y una menor supervivencia107
. Se han propuesto varios métodos para
Grados
Pro
po
rció
n d
e ro
dill
as
Imagen 13: distribución de los errores de implantación del componente tibial en el plano axial.
La técnica asistida por robot mediante referencia dinámica (gris) se compara con la técnica con
robot y referencia fija (negro) y el procedimiento tradicional mediante instrumentación manual
(blanco).106
77
establecer de forma más precisa la alineación en este plano y se ha observado que pueden ser
útiles para minimizar los errores de precisión. Los estudios actuales sugieren que el
instrumental específico para el paciente tras planificación por TC o la técnica asistida
mediante un sistema robótico basado en una guía táctil de referencia dinámica pueden ayudar
a mejorar la implantación de la PUR en el plano axial. Así mismo, la implantación del platillo
tibial en una rotación casi neutra parece relacionarse con mejores resultados. A pesar de que
parece lógico pensar que si se minimizan los errores de alineación los resultados serán
mejores, es mandatorio que esto sea demostrado por estudios contrastados. El resultado
clínico y la supervivencia del implante son los objetivos finales que aportan un beneficio al
paciente y la vía de investigación abierta precisa de un mayor desarrollo para ofrecer garantías
y asentar la evidencia.
Entre las debilidades de nuestro estudio destaca la heterogeneidad de los pacientes. Las
diferencias en el tiempo de seguimiento, el material de los componentes o el diseño de la
prótesis podrían justificar por sí solas diferencias en los resultados. Se decidió realizar un
análisis por intención de tratar con el objetivo de formar un grupo lo más grande posible, que
pudiera dar más información sobre la variabilidad de la alineación. Sin embargo, solo se
pudieron incluir 101 de los 210 casos a los que se les implantó una PUR medial en el periodo
establecido, siendo esta otra gran debilidad. Entre las pérdidas, destacan los 9 pacientes que
precisaron una revisión a PTR antes de que empezara este estudio, a los cuales no se les
realizó ninguna TC cuando eran portadores de la PUR. En consecuencia, se perdió
información sobre su alineación rotacional y queda como incógnita si fue una causa de
fracaso en algunos de ellos. El seguimiento a largo plazo de futuros recambios de pacientes
incluidos en este estudio podría aportar datos interesantes en este sentido. En los 4 pacientes
que precisaron cirugía de revisión durante el transcurso del estudio, las diferencias de
78
alineación no eran estadísticamente significativas. La ausencia de registros preoperatorios de
las escalas clínicas analizadas también supone una gran pérdida, ya que no permite evaluar si
la progresión tras la operación fue mayor en pacientes sin errores de alineación en el plano
axial.
La técnica de implantación de la PUR ha carecido hasta hace poco de evidencia suficiente
para poder indicar cuál es su alineación idónea en el plano axial. Nuestro estudio ha
contribuido a identificar la variabilidad de alineación como un problema y ha demostrado por
primera vez que tiene influencia en el resultado clínico. Ha sido pionero en este ámbito del
conocimiento y ha abierto vías futuras de investigación. El gran tamaño muestral del estudio
supone una de sus mayores fortalezas, ya que incluye más pacientes que ningún otro estudio
sobre el tema en cuestión. Las publicaciones de los últimos años parecen aportar una
información valiosa para el desarrollo de esta variable, contribuyen a que en un futuro su
importancia sea conocida por todos los cirujanos y promueven que su aplicación durante la
implantación de la PUR sea consensuada.
79
PRÓTESIS UNICOMPARTIMENTAL DE
RODILLA ASOCIADA A PLASTIA DE LCA
El tratamiento indicado para pacientes con artrosis unicompartimental y rotura de LCA no
tiene hoy en día una base científica suficiente y es causa de controversia. La asociación de
plastia de LCA a la PUR es una de las posibles opciones, pero por ahora los estudios son
limitados y entre todos suman apenas 150 pacientes que han sido tratados con esta técnica37,40-
44. El que mayor seguimiento refiere de todos ellos cuenta con 5 años de media
37, periodo
insuficiente para poder comparar su evolución con el tratamiento gold-standard, la PTR,
cuyos resultados a 10 y 20 años son sobradamente conocidos en la literatura médica108
. La
mayor fortaleza de nuestro estudio radica en el largo periodo de seguimiento, ya que con 14,6
años de seguimiento medio y 10 años de seguimiento mínimo, supone la primera referencia
de resultados a largo plazo de la combinación de las 2 técnicas mencionadas. Los resultados
son en general buenos, pero se observan complicaciones que no se hubieran detectado con los
seguimientos a corto y medio plazo de estudios anteriores, cuyos resultados eran a priori
prometedores. La presencia de complicaciones a largo plazo puede ser un factor determinante
para muchos cirujanos a la hora de tomar la decisión de indicar una cirugía, por lo tanto
nuestro estudio abre una línea investigadora que puede tener una notable repercusión, en
contraste con lo previamente publicado sobre esta técnica.
La debilidad más importante de nuestro estudio es el pequeño tamaño muestral, con solo 8
pacientes que lo completaron. Aparte de los 2 pacientes que se perdieron en el seguimiento, la
técnica combinada se realizó en 5 pacientes más: en 2 casos se implantó una PUR lateral y los
otros 3 no cumplían con el criterio de 10 años de seguimiento mínimo. Los pacientes con
80
PUR lateral fueron excluidos del estudio para conservar la mayor homogeneidad posible,
mientras que los 3 casos con menos de 10 años de seguimiento no se incluyeron porque el
objetivo era analizar los resultados a largo plazo. Las diferencias en periodos de seguimiento
y materiales utilizados tanto para la plastia de LCA como para la PUR son también
limitaciones a considerar.
La combinación de PUR y plastia de LCA aporta ventajas que se deben valorar
positivamente. No se ha observado ningún caso de fracaso a corto plazo, ya que las 2
pacientes con resultados adversos presentaron una evolución satisfactoria durante 9 y 13 años.
El empeoramiento clínico apareció a la edad de 67 años en ambos casos, más adecuada para
una PTR que los 58 y 54 años en los que se realizó la técnica combinada. Por lo tanto, la
intervención inicial aportó una buena solución provisional para estas pacientes y facilitó la
conservación de stock óseo de cara a futuras cirugías de revisión. Los pacientes portadores de
PUR presentan un mayor rango de movilidad17
y conservan una cinemática de rodilla más
parecida a la rodilla nativa no protésica18
que los pacientes con PTR. Los resultados clínicos
observados en los pacientes incluidos en nuestro estudio han sido equiparables a los obtenidos
tras PUR aisladas en rodillas con LCA sano. La mejoría en la calidad de vida que esto puede
suponer es la principal razón por la que la técnica combinada está indicada en pacientes
jóvenes. La supervivencia a largo plazo es menor que en las PTR y el paciente debe ser
informado del riesgo de fracaso a medio plazo. En pacientes mayores la demanda de actividad
y la esperanza de vida son menores, por lo que primaría la mayor supervivencia a largo plazo
de las PTR, que continuaría siendo la técnica gold standard para casos con artrosis
unicompartimental asociados a inestabilidad de LCA.
81
INESTABILIDAD LIGAMENTOSA CLÍNICAMENTE
MANIFIESTA
La necesidad de asociar una plastia de LCA a los pacientes que se operan de PUR y tienen
una rotura de LCA es sujeto de discusión. Mancuso et al. aseguran en un metaanálisis en el
que incluyen 26 estudios, que el riesgo de fracaso se multiplica por 2 en los casos que no se
asocia plastia de LCA36
. Los estudios que analizan este tema se limitan en general a describir
la ausencia o presencia de LCA como variable a estudio9,23,30-34
. Sin embargo, no todos los
pacientes con rotura de LCA presentan una inestabilidad clínica y, por lo tanto, no se debería
de indicar una plastia de LCA en todos ellos. Siguiendo la línea que plantean Engh et al., sería
preferible seleccionar pacientes con síntomas claros de inestabilidad que además sea
objetivable mediante exploración física34
. Estos casos presentan una alteración de la
biomecánica, que es la que puede influenciar la supervivencia y el resultado final de una PUR.
A pesar de que la ruptura de LCA y la artrosis de rodilla se observen simultáneamente en
muchas ocasiones, la secuencia en la que se producen las dos lesiones condiciona que la
fisiopatología sea diferente y debe ser considerada para su adecuado tratamiento.
Por un lado, pacientes con una artrosis primaria avanzada pueden desarrollar una rotura
degenerativa del LCA35
. En la artrosis medial primaria con LCA sano, el patrón de lesión
inicial suele afectar más al aspecto anteromedial de la meseta tibial22,109
. A medida que la
enfermedad evoluciona, la lesión de la meseta medial se extiende hacia posterior y el LCA se
ve dañado por el roce con los osteofitos, que incluso pueden romperlo. Así, estos pacientes
presentan un patrón de lesión más extenso, que puede afectar simultáneamente a la parte
anterior y posterior de la meseta tibial medial29,109
. Suelen tener una edad más avanzada y los
síntomas de inestabilidad suelen ser menos frecuentes.
82
Imagen 14: a) Radiografía lateral preoperatoria de una rodilla con déficit de LCA y artrosis
secundaria. La línea blanca resalta el patrón de lesión posterior en la meseta tibial.
b) Radiografía lateral preoperatoria de una rodilla con artrosis primaria y LCA intacto. La erosión
de la meseta tibial afecta a la parte más anterior.31
Por otro lado, los pacientes con una lesión primaria de LCA presentan episodios repetidos de
subluxación anterior de tibia respecto al fémur, que generan un patrón de lesión que suele
afectar más a la parte posterior de la meseta tibial medial y permiten la conservación del
cartílago de la parte anterior109,110
. Tienen un riesgo a 10 años de desarrollar artrosis 5 veces
mayor que si tuvieran una rodilla sana111,112
. Los pacientes suelen ser jóvenes y activos, la
etiología de la ruptura de LCA suele ser traumática y suelen ir seguidos de síntomas de
inestabilidad.
El análisis de los componentes extraídos tras cirugías de revisión de PUR ha demostrado que
el patrón de erosión observado en el preoperatorio se mantiene tras la implantación de la
83
prótesis113
. Los aflojamientos de platillo tibial, causa más frecuente de fracaso en pacientes
con déficit de LCA9, podrían ser secundarios a estas cargas. Suggs et al. demostraron en un
estudio cadavérico, que la estabilidad anteroposterior de una rodilla con PUR y LCA intacto
es parecida a una rodilla no operada. Sin embargo, en una PUR con déficit de LCA el
desplazamiento entre tibia y fémur es de más del doble que si el LCA está intacto114
. La
constante subluxación anterior de la tibia en rodillas inestables produce una sobrecarga en la
parte posterior del platillo tibial. Esta sobrecarga no se produciría en rodillas con rotura de
LCA y estabilidad anterior conservada, que mantendrían un patrón de carga anteromedial22
.
Por consiguiente, el criterio de indicación propuesto por Engh et al.34
parece más lógico y
evitaría la contraindicación innecesaria de PUR en la mayoría de pacientes con rotura de
LCA, pero sin inestabilidad clínica.
ALTERNATIVAS A LA COMBINACIÓN DE PUR Y
PLASTIA DE LCA
Plastia de LCA aislada: Shelbourne et al. presentan 53 casos de plastia de LCA aislada
realizadas en pacientes con artrosis unicompartimental asociada y 34,2 años de edad media38
.
Imagen 15: a) El patrón de erosión en rodillas artrósicas con LCA intacto afecta inicialmente a la
parte anteromedial del platillo tibial.
b) El mismo patrón de erosión se mantiene tras la implantación de la PUR.24
a b
84
Treinta y cuatro casos presentaban una artrosis grado I de Ahlbäck24
, 16 casos un grado II y 3
casos un grado III. De todos ellos 33 fueron valorados tras 5,5 años de seguimiento medio y
25 pacientes presentaron resultados parecidos a la normalidad. Siete casos precisaron cirugía
de revisión: 1 resección de cicatriz adherida, 1 meniscectomía lateral, 1 condroplastia del
cóndilo femoral medial, 2 revisiones de la plastia de LCA, 1 osteotomía valguizante de tibia
proximal a los 6 años y 1 PTR a los 14 años. Los autores no precisan el grado de condropatía
preoperatoria de los casos de revisión. En pacientes con artrosis grado I y II de Ahlbäck la
plastia de LCA ailada puede reportar resultados satisfactorios, sin embargo puede ser
insuficiente para grados más evolucionados. Las rodilla varas comprometen la supervivencia
de las plastias de LCA, por lo que en casos de varo articular secundario a artrosis es preferible
añadir una técnica que corrija el alineamiento de la rodilla que realizar una plastia de LCA
aislada115
.
La osteotomía valguizante de tibia proximal (OVTP) es una técnica habitual para el
tratamiento de artrosis unicompartimental. Uno de los factores asociados con resultados
favorables tras una OVTP es la estabilidad ligamentosa116
, por lo que en casos de
inestabilidad por déficit de LCA se ha propuesto la combinación de OVTP y plastia de LCA.
Mehl et al. compararon un grupo de 26 pacientes tratados con OVTP, con otros 26 casos
tratados mediante la combinación de OVTP y plastia de LCA117
. A pesar de que observaron
peores resultados en la escala Lysholm en los tratados con la OVTP aislada, destacan que un
77% de ellos referían una mejoría de sus síntomas de inestabilidad ligamentosa. Así,
recomiendan realizar la OVTP aislada en pacientes mayores, cuyo síntoma principal sea el
dolor, tengan un nivel de actividad bajo y artrosis más avanzada. En casos de pacientes
jóvenes, activos y cuyo síntoma principal sea la inestabilidad, recomiendan asociar la plastia
de LCA. La supervivencia de OVTP en rodillas con déficit de LCA es mayor cuando se
85
realiza asociada a una plastia LCA que cuando es aislada37
. La mayoría de estudios muestran
resultados satisfactorios, con alivio del dolor y gran mejoría funcional117-119
. Sin embargo, la
combinación de ambas técnicas es muy demandante y se ha descrito un índice de
complicaciones de hasta el 24%118
, siendo las más frecuentes la rotura de plastia de LCA36
, la
trombosis venosa profunda o la rigidez articular118
. En caso de necesidad de cirugía de
revisión a PTR, los resultados son parecidos a las revisiones de PUR a PTR o PTR primarias,
aunque el índice de reoperación es del doble tras revisiones de OVTP120
.
La indicación de esta técnica combinada se limita a estadíos iniciales de artrosis, con una
pérdida parcial del espesor del cartílago articular menor al 50%117-119
. Se diferencia de la PUR
en que esta se indica más en casos de artrosis avanzadas en las que existe contacto entre hueso
tibial y hueso femoral por pérdida del espesor completo del cartílago articular25
. No son
técnicas comparables, ya que a pesar de que ambos traten la artrosis unicompartimental, la
indicación se realiza en diferentes estadíos de condropatía. Por consiguiente, la plastia de
LCA también se puede asociar a ambas técnicas si el paciente presenta inestabilidad,
siguiendo los mismos criterios de indicación.
PUR aislada: como ya se ha comentado en la introducción, Hernigou et al. observaron que
los pacientes con PUR y ausencia de LCA que no habían precisado revisión tenían un slope
posterior menor a 4º 73
. Siguiendo esta línea, Suter et al. decidieron colocar las PUR con LCA
estable con un slope posterior parecido a la rodilla nativa, mientras que en los casos con
inestabilidad de LCA el slope posterior fue menos pronunciado121
. En el estudio cinemático
postoperatorio observaron que, con una pendiente 39% menor en casos con déficit de LCA,
no había diferencias significativas entre los grupos y que los pacientes de ambos no referían
86
inestabilidad al descender cuestas o esclaeras. Por lo tanto, los autores recomiendan colocar el
componente tibial en un slope posterior menor para contrarrestar el déficit de LCA.
PRONÓSTICO EN CASO DE REVISIÓN
Una de las razones que un cirujano se plantea al indicar una PUR es la dificultad que puede
entrañar el recambio a PTR en caso de fracaso. Sin embargo, la mayoría de recambios de
PUR se pueden realizar con una PTR estándar, sin necesidad de vástagos, ni de suplementos
tibiales ni femorales. Saldanha et al. describen que el 77% de las revisiones a PTR de sus 36
PUR mediales tipo Oxford se realizaron con PTR estándar122
. Solo 2 de los casos precisaron
aumentos tibiales y solo en 6 de ellos se implantaron vástagos intramedulares. Tras 2 años de
seguimiento medio la puntuación en el apartado de rodilla de la escala KSS fue de 86,3 y de
78,5 en el apartado funcional. Sin embargo, se realizaron 3 nuevas revisiones: 1 aflojamiento
aséptico del componente tibial, 1 del componente femoral y 1 revisión a PTR con vástago por
dolor persistente. Levine et al. describen buenos resultados de 31 casos de revision de PUR a
PTR tras 45 meses de seguimiento y refieren que son equiparables a PTR primarias123
.
Ningún caso presentó dolor moderado o severo, ni inestabilidad ligamentosa. En cuanto a la
movilidad, la flexión media fue de 115º y se observó limitación de la extensión de 2º y 8º en 2
pacientes. La puntuación media en la escala KSS fue de 91 en el apartado de rodilla y de 81
en el apartado funcional. Un caso precisó una segunda revisión por infección a los 8 meses de
evolución. Los autores subrayan que estos resultados son claramente superiores a los
obtenidos tras revisión de PTR.
87
Por otro lado, si se comparan los resultados de PTR primaria con los de PTR tras revisión de
PUR, estos últimos son menos favorables. Rancourt et al. compararon 63 casos de PUR
revisados a PTR con 126 PTR primarias124
. El primer grupo precisó de polietilenos más
gruesos y de mayor tiempo de isquemia y en 15 casos se precisó algún vástago, suplemento o
injerto óseo. Es decir, en el 76% de casos los recambios se realizaron con PTR estándar. La
estancia hospitalaria y el descenso de hemoglobina fueron similares en ambos grupos. A 3,1
años de seguimiento medio, la puntuación en la escala WOMAC fue 6 puntos mayor tras
revisión de PUR (25,8 vs 19,8 tras PTR primaria). Järvenpää et al. describen que sus 21 casos
de revisión de PUR a PTR obtuvieron peor puntuación que el grupo control de 28 PTR
primarias en los 3 apartados de la escala WOMAC (dolor, rigidez y capacidad funcional) tras
10,5 años de seguimiento125
. Los autores indican que durante la intervención precisaron
colocar injerto óseo en 4 pacientes, vástagos en 6 y suplementos en 8 casos. Mientras que el
grupo de PTR primarias precisó una cirugía de revisión por aflojamiento aséptico, en el grupo
de recambio de PUR a PTR la necesitaron 2 revisiones, ambos por desgaste de polietileno.
Curiosamente, estos 2 pacientes fueron reintervenidos una tercera vez, el primero por
aflojamiento séptico del componente tibial y el segundo por inestabilidad. En un metaanalisis
en el que se incluyeron 536 pacientes con PTR (209 tras revisión de PUR y 327 primarias), se
observaron mejores resultados de WOMAC, KSS y movilidad tras PTR primaria126
. Además,
tras la revisión de PUR era más frecuente la implantación de suplementos, vástagos, injertos
óseos y polietinenos más gruesos. Sin embargo, no había diferencias en cuanto a tasa de
revisión, estancia hospitalaria o complicaciones postoperatorias.
La cirugía de revisión no ha sido necesaria en la mayoría de los pacientes intervenidos de
PUR con plastia de LCA asociada. Sin embargo, el análisis de los estudios tras revisión de
PUR es interesante para conocer el pronóstico de los casos de fracaso y la mayoría de
88
pacientes obtienen buenos resultados tras un recambio. Además, solo una cuarta parte de los
casos descritos en la literatura médica precisan de suplementos o vástagos122-125
. Si se
comparan las puntuaciones obtenidas en las escalas clínicas tras una revisión de una PUR a
PTR con PTR primarias, estas últimas obtienen mejores resultados. Sin embargo, no es
razonable comparar pacientes con prótesis primarias con otros con artroplastias de revisión. Si
nos cuestionamos si los pacientes con artrosis unicompartimental e inestabilidad ligamentosa
son tributarios de PTR o de PUR asociado a plastia de LCA, sería más equitativo comparar la
evolución tras las revisiones de ambas técnicas. Las referencias en este sentido son escasas y
la mayoría sugieren que los resultados tras revisión de PUR son mejores tras comparar sus
casos con referencias bibliográficas sobre revisión de PTR122,123,127
. En el único estudio en el
que se comparan resultados de pacientes propios pareados, Cross et al. comparan 4 grupos
tras 4,8 años de seguimiento medio: revisión de PUR, revisión de osteotomía tibial, PTR
Revisión de PUR a PTR PTR primaria Revisión de PTR
Número de pacientes 49 97 43
Edad 61,5 58,9 60,7
Seguimiento
(años)
4,56 3,59 4,17
KSS postoperatorio
(escala de rodilla)
85 86 71
KSS postoperatorio
(escala funcional)
79 85 61
Flexión
postoperatoria
115 117 109
Tiempo quirúrgico 120 109 163
Estancia hospitalaria 3,2 1,84 4,1
% de componentes
de revisión
34% 1% 100%
Tabla 3: Datos demográficos y resultados postoperatorios de 3 grupos incluidos en el estudio de
Cross et al.120
89
primaria y revisión de PTR120
. Por un lado observaron que los resultados clínicos eran
significativamente mejores tras una revisión de PUR que tras una revisión de PTR. Además,
el tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria fueron significativamente más cortos. Por otro
lado, observaron que se los resultados tras una revisión de PUR se parecen más a una PTR
primaria que a una de revisión.
En conclusión, tras comparar los estudios de revisiones de PUR y PTR, se puede concluir que
el buen pronóstico en caso de necesidad de revisión de PUR es una ventaja de cara a indicar la
combinación de PUR y plastia de LCA. La mayoría de pacientes no precisan revisión y
obtienen mejores resultados funcionales que una PTR primaria. En caso de revisión, los
resultados son mejores que tras una revisión de PTR, aunque ligeramente peores que una PTR
primaria. La única desventaja de la técnica combinada sería la menor supervivencia, aunque
en caso de fracaso y necesidad de recambio a PTR, la mayoría de casos obtienen resultados
parecidos a una PTR primaria.
ESTUDIOS PREVIOS DE PUR Y PLASTIA DE LCA
Los estudios sobre PUR asociada a plastia de LCA se resumen en la Tabla 4. El de Weston-
Simons et al. es el más destacado por ser el que más pacientes incluye (51 casos) y el que
mayor seguimiento medio tiene (5 años)37
. A diferencia de nuestro estudio, en 18 pacientes
las 2 técnicas se realizaron en diferentes intervenciones quirúrgicas. En pacientes cuyo
síntoma principal fue la inestabilidad realizaron una plastia de LCA aislada y, en caso de
persistencia de dolor, asociaron la PUR en un segundo tiempo. En caso de que el síntoma
principal sea el dolor, preconizan las 2 técnicas de forma simultánea. Los resultados clínicos
descritos, con una media de 170 puntos en la escala de KSS, son ligeramente superiores a los
90
nuestros (156 puntos de media). La comparación de estudios es poco valorable por la
heterogeneidad de los grupos, aunque todas las referencias describen resultados satisfactorios
con la técnica combinada. Las complicaciones observadas son también diferentes y no se
determina un patrón concreto de fracaso tras la técnica asociada. Cabe destacar que ninguno
de los estudios describe la inestabilidad o rotura de la plastia de LCA como causa de revisión.
En contraste con esta circunstancia, los 2 pacientes con resultados desfavorables en nuestro
estudio presentaban signos de inestabilidad del LCA.
La mayor diferencia entre los estudios se observa en el tiempo de seguimiento: con 14,6
meses de media, nuestro estudio casi triplica el seguimiento más largo descrito hasta el
momento. A pesar de que un mayor deterioro podría ser esperable a largo plazo, la evolución
de los pacientes es satisfactoria.
Tabla 4: resumen de los datos más interesantes observados en estudios sobre la técnica combinada
de PUR y plastia de LCA.
Año: año de publicación. n: tamaño muestral. Combinado: las 2 técnicas se realizaron en una sola
intervención quirúrgica. Separado: se realizaron en 2 intervenciones diferentes. *Causa de revisión.
91
Iriberri
Tian
44
Ven
tura
12
8
Westo
n-
Sim
ons
37
Tin
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41
Krish
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43
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2
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0
Auto
r
2018
2016
2015
2012
2012
2009
2006
2006
Año
8
28
14
51
27
9
10
15
n
14,6
4,3
2,2
5
4,4
2
1,7
2,8
Seg
uim
iento
(años)
C
C
C
33
C
18
S
C
C
9 C
1S
4 C
11
S
Com
bin
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Sep
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S
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C
Ox
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SS
Teg
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SS
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KS
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-
Ox
ford
O-K
SS
F-K
SS
Teg
ner
Escala
Resu
ltado clín
ico y
funcio
nal
94
(62–
16
5)
59
(3–8
1)
31
± 7
,1
60
,4 ±
7,1
63
,7 ±
6,5
4,4
± 1
,2
29
(10,2
)
45
(12,9
)
80
(14,2
)
2 (1
–3
)
72
.1 (1
2,5
)
28
(16
-46
)
40
(25
-80
)
82
(45
-100
)
2,5
(1-5
)
77
,1 ±
11
,6
38
,4 ±
10
38
,7 ±
8,8
23
,5(2
0-5
8)
13
5 (6
4-1
67
)
45
(35
-52
)
-
29
(17
-36
)
55
(25
-83
)
85
(65
-90
)
1.6
(1-3
)
Preo
p
15
4(1
02–
200
)
26
(1–5
2)
43
± 4
,2
84
,5 ±
6,3
86
,9 ±
5,3
5,3
± 0
,8
43
,2 (9
,5)
77
(13,0
)
90
(15,0
)
3 (2
–4
)
85
,8 (8
,7)
41
(17
-48
)
75
(25
-95
)
95
(45
-100
)
3,5
(1-5
)
16
6,0
3 ±
12
,1
83
,2 ±
6,8
82
,7 ±
8,2
11
(10
-12
)
19
6(1
90
-200
)
24
(21
-27
)
-
46
(37
-48
)
99
(95
-100
)
96
(85
-100
)
3.8
(3-6
)
Posto
p
1
2
0
3
0
0
1
1
Rev
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1 aflo
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1 d
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2 lu
xació
n im
plan
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iscal *
1 artro
sis com
partim
ento
lateral
1 in
fección
*
1 lu
xació
n im
plan
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iscal *
1 artro
sis com
partim
ento
lateral *
0
0
1 rig
idez *
1 in
fección *
Com
plicacio
nes
92
CONCLUSIONES
93
La alineación en el plano axial de las PUR tiene influencia en el resultado clínico
postoperatorio.
La implantación del componente tibial de una PUR en rotación neutra o ligera
rotación externa se asocia a mejores resultados en la escala WOMAC.
La técnica de manos libres para la determinación de la alineación rotacional del
componente tibial de la PUR presenta una gran variabilidad, de hasta 33º.
La asociación de PUR y plastia de LCA proporciona buenos resultados clínicos a
largo plazo en pacientes con artrosis unicompartimental medial y clínica de
inestabilidad por rotura de LCA.
A pesar de que los resultados tras la PUR asociada a plastia de LCA son muy buenos a
corto y medio plazo, se observan algunos casos de deterioro tras un seguimiento a
largo plazo, con índices de fracaso mayores que tras una PTR.
94
BIBLIOGRAFÍA
95
1) Insall J, Walker P. Unicondylar knee replacement. Clin Orthop Relat Res. 1976
Oct;(120):83-5.
2) Marmor L. Unicompartmental knee arthroplasty: 10–13 year follow up study.
Clin Orthop Relat Res. 1988 Jan;(226):14-20
3) Marmor L. Unicompartmental arthroplasty of the knee with a minimum ten-year
follow-up period. Clin Orthop Relat Res. 1988 Mar;(228):171-7.
4) Argenson JN, Cheurol-Bernkeddache Y, Aubaniac JN. Modern unicompartmental
knee arthroplasty with cement: a three to ten year follow-up study. J Bone Joint
Surg Am. 2002 Dec;84-A(12):2235-9.
5) Berger RA, Nedeff DD, Barden RM, Sheinkop MM, Jacobs JJ, Rosenberg AG,
Galante JO (1999) Unicompartmental knee arthroplasty: Clinical experience at 6-
to 10–year follow up. Clin Orthop Relat Res. 1999 Oct;(367):50-60.
6) Murray DW, Goodfellow JW, O’Connor JJ. The Oxford medial
unicompartmental arthroplasty: a ten-year survival study. J Bone Joint Surg. 1998
Nov;80(6):983-9
7) Tabor OB Jr, Tabor OB. Unicompartmental arthroplasty: a long term follow-up
study. J Arthroplasty. 1998 Jun;13(4):373-9.
8) Scott RD. Lateral unicompartmental replacement: a road less travelled.
Orthopedics. 2005;28:983-984.
9) Goodfellow JW, Kershaw CJ, Benson MK, O’Connor JJ. The Oxford Knee for
unicompartmental osteoarthritis. The first 103 cases. J Bone Joint Surg. 1988
Nov;70(5):692-701.
10) Pandit H, Hamilton TW, Jenkins C, Mellon SJ, Dodd CA, Murray DW. The
clinical outcome of minimally invasive phase 3 Oxford unicompartmental knee
96
arthroplasty: a 15-year follow-up of 1000 UKAs. B Jt J. 2015 Nov;97-B(11):1493-
500. doi: 10.1302/0301-620X.97B11.35634.
11) Argenson JN, Blanc G, Aubaniac JM, Parratte S. Modern unicompartmental knee
arthroplasty with cement: a concise follow-up, at a mean of twenty years, of a
previous report. J Bone Joint Surg Am. 2013 May 15;95(10):905-9. doi:
10.2106/JBJS.L.00963.
12) Zambianchi F, Digennaro V, Giorgini A, et al. Surgeon's experience influences
UKA survivorship: a comparative study between all-poly and metal back designs.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015;23(7):2074.
13) Niinimäki T, Eskelinen A, Mäkelä K, Ohtonen P, Puhto AP, Remes V.
Unicompartmental knee arthroplasty survivorship is lower than TKA survivorship:
a 27-year Finnish registry study. Clin Orthop Relat Res. 2014 May;472(5):1496-
501. doi: 10.1007/s11999-013-3347-2.
14) Lombardi Jr AV, Berend KR, Walter CA, et al. Is recovery faster for mobile
bearing unicompartmental than total knee arthroplasty? Clin Orthop Relat Res
2009;467(6):1450.
15) Price AJ, Webb J, Topf H, et al. Rapid recovery after Oxford unicompartmental
arthroplasty through a short incision. J Arthroplasty 2001;16(8):970.
16) Noticewala MS, Geller JA, Lee JH, Macaulay W. Unicompartmental knee
arthroplasty relieves pain and improves function more than total knee arthroplasty.
J Arthroplasty. 2012 Sep;27(8 Suppl):99-105. doi: 10.1016/j.arth.2012.03.044.
17) Laurencin CT, Zelicof SB, Scott RD, et al. Unicompartmental versus total knee
arthroplasty in the same patient. A comparative study. Clin Orthop Relat Res
1991;273(12):151.
97
18) Patil S, Colwell Jr CW, Ezzet KA, et al. Can normal knee kinematics be restored
with unicompartmental knee replacement? J Bone Joint Surg Am 2005;87(2): 332.
19) Schwab PE, Lavand’homme P, Yombi JC, Thienpont E. Lower blood loss after
unicompartmental than total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc. 2015 Dec;23(12):3494-500. doi: 10.1007/s00167-014-3188-x.
20) Liddle AD, Pandit H, Judge A, et al. Patient-reported outcomes after total and
unicompartmental knee arthroplasty: a study of 14,076 matched patients from the
National Joint Registry for England and Wales. Bone Joint J 2015;97-B(6):793.
21) Willis-Owen CA, Brust K, Alsop H, Miraldo M, Cobb JP. Unicondylar knee
arthroplasty in the UK National Health Service: an analysis of candidacy, outcome
and cost efficacy. Knee. 2009 Dec;16(6):473-8. doi: 10.1016/j.knee.2009.04.006.
22) White SH, Ludkowski PF, Goodfellow JW. Anteromedial osteoarthritis of the
knee. J Bone Joint Surg Br. 1991; 73:582-586.
23) Kozinn SC, Scott R. Current concepts review: unicondylar knee arthroplasty. J
Bone Joint Surg Am. 1989;71:145–150.
24) Ahlbäck S, Rydberg J. X-ray classification and examination technics in
gonarthrosis. Lakartidningen May 28 1980;77(22):2091–3 [2096].
25) Pandit H, Jenkins C, Gill HS, Smith G, Price AJ, Dodd CA, Murray DW (2011)
Unnecessary contraindications for mobile-bearing unicompartmental knee
replacement. J Bone Joint Surg Br 93:622–628
26) Scott RD. Three decades of experience with unicompartmental knee arthroplasty:
mistakes made and lessons learned. Orthopedics. 2006 Sep;29(9):829-31.
27) Rosenberger RE, Fink C, Quirbach S, Attal R, Tecklenburg K, Hoser C. The
immediate effect of navigation on implant accuracy in primary miniinvasive
98
unicompartmental knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2008;16:1133e1140.
28) Sculco TP. Orthopaedic crossfire®-Can we justify unicondylar arthroplasty as a
temporizing procedure? In opposition. J Arthroplasty 2002;17(4 Suppl 1):56.
29) Ritter MA, Faris PM, Thong AE, Davis KE, Meding JB, Berend ME. Intra-
operative findings in varus osteoarthritis of the knee. An analysis of pre-operative
alignment in potential candidates for unicompartmental arthroplasty. J Bone Joint
Surg Br. 2004 Jan;86(1):43-7.
30) Deschamps G, Lapeyre B. Rupture of the anterior cruciate ligament: a frequently
unrecognized cause of failure of unicompartmental knee prostheses. Apropos of a
series of 79 Lotus prostheses with a follow-up of more than 5 years. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot 1987 73(7):544–551.
31) Boissonneault A, Pandit H, Pegg E, Jenkins C, Gill HS, Dodd CA, Gibbons CL,
Murray DW. No difference in survivorship after unicompartmental knee
arthroplasty with or without an intact anterior cruciate ligament. Knee Surg Sport
Tr A. 2013 Nov;21(11):2480-6. doi:10.1007/s00167-012-2101-8
32) Christensen NO. Unicompartmental prosthesis for gonarthrosis. A nine-year series
of 575 knees from a Swedish hospital. Clin Orthop. 1991 Dec;(273):165-9.
33) Cartier P, Sanouiller JL, Grelsamer RP. Unicompartmental knee arthroplasty
surgery. 10-year minimum follow-up period. J Arthroplasty. 1996 Oct;11(7):782-
8.
34) Engh GA, Ammeen DJ. Unicondylar arthroplasty in knees with deficient anterior
cruciate ligaments. Clin Orthop Relat R. 2014 Jan;472(1):73-7.
doi:10.1007/s11999-013-2982-y
99
35) Mancuso F, Dodd CA, Murray DW, Pandit H. Medial unicompartmental knee
arthroplasty in the ACL-deficient knee. J Orthop Traumatol. 2016 Sep;17(3):267-
75. doi: 10.1007/s10195-016-0402-2.
36) Mancuso F, Hamilton TW, Kumar V, Murray DW, Pandit H. Clinical outcome
after UKA and HTO in ACL deficiency: a systematic review. Knee Surg Sport
Traumatol Arthrosc. 2016 Jan;24(1):112-22. doi:10.1007/s00167-014-3346-1
37) Weston-Simons JS, Pandit H, Jenkins C et al. Outcome of combined
unicompartmental knee replacement and combined or sequential anterior cruciate
ligament reconstruction: a study of 52 cases with mean follow-up of five years. J
Bone Joint Surg Br. 2012 Sep;94(9):1216-20. doi:10.1302/0301-
620X.94B9.28881
38) Shelbourne KD, Benner RW. Isolated anterior cruciate ligament reconstruction in
the chronic ACL-deficient knee with degenerative medial arthrosis. J Knee Surg.
2007 Jul;20(3):216-22.
39) Citak M, Bosscher MR, Citak M, Musahl V, Pearle AD, Suero EM (2011)
Anterior cruciate ligament reconstruction after unicompartmental knee
arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 19(10):1683–1688.
40) Pandit H, Beard DJ, Jenkins C et al. Combined anterior cruciate reconstruction and
Oxford unicompartmental knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 2006
Jul;88(7):887-92. doi:10.1302/0301-620X.88B7.17847
41) Tinius M, Hepp P, Becker R. Combined unicompartmental knee arthroplasty and
anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
2012 Jan;20(1):81-7. doi: 10.1007/s00167-011-1528-7.
100
42) Dervin GF, Conway AF, Thurston P. Combined anterior cruciate ligament
reconstruction and unicompartmental knee arthroplasty: surgical technique.
Orthopedics 2007 May;30(5 Suppl):39-41.
43) Krishnan SR, Randle R. ACL reconstruction with unicondylar replacement in knee
with functional instability and osteoarthritis. J Orthop Surg Res. 2009 Dec 17;4:43.
doi: 10.1186/1749-799X-4-43. doi: 10.1186/1749-799X-4-43
44) Tian S, Wang B, Wang Y, Ha C, Liu L, Sun K. Combined unicompartmental knee
arthroplasty and anterior cruciate ligament reconstruction in knees with
osteoarthritis and deficient anterior cruciate ligament. BMC Musculoskelet Disord.
2016 Aug 5;17:327. doi: 10.1186/s12891-016-1186-5.
45) Koskinen E, Eskelinen A, Paavolainen P, Pulkkinen P, Remes V. Comparison of
survival and cost-effectiveness between unicondylar arthroplasty and total knee
arthroplasty in patients with primary osteoarthritis: a follow-up study of 50,493
knee replacements from the Finnish Arthroplasty Register. Acta Orthop. 2008
Aug;79(4):499-507. doi: 10.1080/17453670710015490.
46) Scott RD, Cobb AG: Unicompartmental knee arthroplasty: eight to 12 year follow-
up evaluation with survivorship analysis. Clin Orthop 271:96, 1991
47) Tabor OB: Unicompartmental arthroplasty: a longterm follow-up study. J
Arthroplasty 13:373, 1998
48) Engh GA, McAuley JP: Unicondylar arthroplasty an option for high demand
patients with gonarthrosis. Instr Course Lect 48:143, 1999
49) Hasegawa Y, Ooishi Y, Shimizu T, et al: Unicompartmental knee arthroplasty for
medial gonarthrosis: 5 to 9 years follow-up evaluation of 77 knees. Arch Orthop
Trauma Surg 117:183, 1998
101
50) Miyasaka KC, Ranawat CS, Mullaji A: 10 to 20 year follow-up of total knee
arthroplasty for valgus deformities. Clin Orthop 345:29, 1997
51) Deshmukh R V, Scott R D. Unicompartmental knee arthroplasty: long-term
results. Clin Orthop 2001; [392]: 272-8.
52) Bini S, Khatod M, Cafri G, Chen Y, Paxton EW. Surgeon, implant,
and patient variables may explain variability in early revision rates reported for
unicompartmental arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2013 Dec 18;95(24):2195-
202. doi: 10.2106/JBJS.L.01006.
53) Zhang Q, Zhang Q, Guo W, Liu Z, Cheng L, Yue D, Zhang N. The learning curve
for minimally invasive Oxford phase 3 unicompartmental knee arthroplasty:
cumulative summation test for learning curve (LC-CUSUM). J Orthop Surg Res.
2014 Sep 6;9:81. doi: 10.1186/s13018-014-0081-8.
54) Tsai TY, Dimitriou D, Liow MH, Rubash HE, Li G, Kwon YM. 3D Imaging
Analysis of Unicompartmental Knee Arthroplasty Evaluated in Standing Position:
Component Alignment and In-Vivo Articular Contact. J Arthroplasty. 2016
May;31(5):1096-101. doi: 10.1016/j.arth.2015.11.027.
55) Toda A, Ishida K, Matsumoto T, Sasaki H, Takayama K, Kuroda R, Kurosaka M,
Shibanuma N. Inaccurate rotational component position in image-free navigated
unicompartmental knee arthroplasty. Asia Pac J Sports Med Arthrosc Rehabil
Technol. 2016 Jan 26;3:19-24. doi: 10.1016/j.asmart.2015.12.002.
56) Akagi M, Matsusue Y, Mata T, Asada Y, Horiguchi M, Iida H, Nakamura T.
Effect of rotational alignment on patellar tracking in total knee arthroplasty. Clin
Orthop Relat Res. 1999 Sep;(366):155-63.
102
57) Zuiderbaan HA, van der List JP, Chawla H, Khamaisy S, Thein R, Pearle AD.
Predictors of subjective outcome after medial unicompartmental knee arthroplasty.
J Arthroplasty 2015;31:1453–8.
58) Hernigou P, Deschamps G. Alignment influences wear in the knee after medial
unicompartmental arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2004 Jun;(423):161-5.
59) Ridgeway S R, McAuley J P, Ammeen D J, Engh G A. The effect of alignment of
the knee on the outcome of unicompartmental knee replacement. J Bone Joint Surg
(Br) 2002; 84 (3): 351-5.
60) Kennedy WR, White RP. Unicompartmental arthroplasty of the knee.
Postoperative alignment and its influence on overall results. Clin Orthop RelatRes.
1987; 221:278-285.
61) Colebatch , A.N., Hart, D.J., Zhai, G. Effective measurement of knee alignment
using AP knee radiographs. Knee. 2009 Jan;16(1):42-5. Epub 2008 Sep 14.
62) Iesaka K, Tsumura H, Sonoda H, et al. The effects of tibial component inclination
on bone stress after unicompartmental knee arthroplasty. J Biomech 2002;35:969-
74.
63) Gulati A, Pandit H, Jenkins C, Chau R, Dodd CA, Murray DW. The effect of leg
alignment on the outcome of unicompartmental knee replacement. J Bone Joint
Surg Br 2009;91(4):469. doi: 10.1302/0301-620X.91B4.22105.
64) Hsu, R.W.W., Himeno, S., Coventry, M.B., Chao, E.Y.S., 1990. Normal axial
alignment of the lower extremityand load-bearing distribution at the knee. Clinical
Orthopaedics and Related Research 255, 215–227.
65) Kettelcamp, D.B., Chao E.Y. A method of quatitative analysis of medial and
lateral compression forces at the knee during standing. Clin Orthop. 83.202, 1972.
66) Cartier, P. Unicondylar knee arthroplasty: benefits and pitfalls. American academy
103
of Orthopaedic Surgeons, chapter 7, 59-65.
67) Collier MB, Eickmann TH, Sukezaki F, McAuley JP, Engh GA. Patient, implant,
and alignment factors associated with revision of medial compartment unicondylar
arthroplasty. J Arthroplasty. 2006 Sep;21(6 Suppl 2):108-15.
68) Moreland JR, Bassett LW, Hanker GJ. Radiographic analysis of the axial
alignment of the lower extremity. J Bone Joint Surg Am. 1987;69:745–9.
69) Sawatari, T., Tsumura, H., Iesaka, K., Furushiro, Y., Torisu, T., 2005. Three-
dimensional finite element analysis of unicompartmental knee arthroplasty – the
influence of tibial component inclination. J. Orthop. Res. 2005 May;23(3):549-54.
70) Inoue S, Akagi M, Asada S, Mori S, Zaima H, Hashida M, et al. The valgus
inclination of the tibial component increases the risk of medial tibial condylar
fractures in unicompartmental knee arthroplasty. J Arthroplasty 2016;31:2025-30.
doi: 10.1016/j. arth.2016.02.043.
71) Goodfellow JW, O’Connor JJ. The Oxford unicompartmental knee: Phase 3:
manual of the surgical technique. Bridgend: Biomet Merck Ltd, 1999.
72) Chatellard R, Sauleau V, Colmar M, Robert H, Raynaud G, Brilhault J. Medial
unicompartmental knee arthroplasty: does tibial component position influence
clinical outcomes and arthroplasty survival? Orthop Traumatol Surg Res. 2013
Jun;99(4 Suppl):S219-25. doi: 10.1016/j.otsr.2013.03.004.
73) Hernigou P, Deschamps G. Posterior slope of the tibial implant and the outcome of
unicompartmental knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A(3):506.
74) Matsuda S, Miura H, Nagamine R, Urabe K, Ikenoue T, Okazaki K, Iwamoto Y.
Posterior tibial slope in the normal and varus knee. Am J Knee Surg. 1999
Summer;12(3):165-8.
104
75) Dejour H, Bonnin M. Tibial translation after anterior cruciate ligament rupture.
Two radiological tests compared. J Bone Joint Surg Br. 1994;76:745-9.
76) Giffin JR, Vogrin TM, Zantop T, Woo SL, Harner CD. Effects of increasing tibial
slope on the biomechanics of the knee. Am J Sports Med. 2004 Mar;32(2):376-82.
77) Suero EM, Citak M, Cross MB, Bosscher MR, Ranawat AS, Pearle AD Effects of
tibial slope changes in the stability of fixed bearing medial unicompartmental
arthroplasty in anterior cruciate ligament deficient knees. Knee 2012
Aug;19(4):365-9. doi: 10.1016/j.knee.2011.07.004.
78) Garg A, Walker PS. Prediction of total knee motion using a three-dimensional
computer-graphics model. J Biomech. 1990;23:45-58.
79) Takayama K, Matsumoto T, Muratsu H et al. The influence of posterior tibial
slope changes on joint gap and range of motion in unicompartmental knee
arthroplasty. Knee. 2016 Jun;23(3):517-22. doi: 10.1016/j.knee.2016.01.003.
80) Campbell DG, Johnson LJ, West SC. Multiparameter quantitative computer-
assisted tomography assessment of unicompartmental knee arthroplasties. ANZ J
Surg 2006 Sep;76(9):782-7.
81) Kim JI, Jang J, Lee KW, Han HS, Lee S, Lee MC. Anterior tibial curved cortex
is a reliable landmark for tibial rotational alignment in total knee arthroplasty.
BMC Musculoskelet Disord. 2017 Jun 12;18(1):252. doi: 10.1186/s12891-017-
1609-y.
82) Akagi M, Mori S, Nishimura S, Nishimura A, Asano T, Hamanishi C. Variability
of extraarticular tibial rotation references for total knee arthroplasty. Clin Orthop
Relat Res. 2005 Jul;(436):172-6.
83) Saffarini M, Nover L, Tandogan R, Becker R, Moser LB, Hirschmann MT, Indelli
PF. The original Akagi line is the most reliable: a systematic review of landmarks
105
for rotational alignment of the tibial component in TKA. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 2018 Sep 10. doi: 10.1007/s00167-018-5131-z.
84) Yoshioka Y, Siu DW, Scudamore RA, Cooke TD. Tibial anatomy and functional
axes. J Orthop Res 1989;7(1):132–7.
85) Ozcan C, Simsek ME, Tahta M, Akkaya M, Gursoy S, Bozkurt M. Fixed-bearing
unicompartmental knee arthroplasty tolerates higher variance in tibial implant
rotation than mobile-bearing designs. Arch Orthop Trauma Surg. 2018
Oct;138(10):1463-1469. doi: 10.1007/s00402-018-3005-y.
86) Small SR, Berend ME, Rogge RD, Archer DB, Kingman AL, Ritter MA (2013)
Tibial loading after UKA: evaluation oftibial slope, resection depth, medial shift
and component rotation. J Arthroplast. 2013 Oct;28(9 Suppl):179-83. doi:
10.1016/j.arth.2013.01.004.
87) Servien E, Fary C, Lustig S, Demey G, Saffarini M, Chomel S, et al. Tibial
component rotation assessment using CT scan in medial and lateral
unicompartmental knee arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res May
2011;97(3):272–5.
88) Bedard M, Vince KG, Redfern J, et al. Internal rotation of the tibial component is
frequent in stiff total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2011;469(8): 2346.
89) Bell SW, Young P, Drury C, et al. Component rotational alignment in unexplained
painful primary total knee arthroplasty. Knee 2014;21(1):272.
90) Pietsch M, Hofmann S. Early revision for isolated internal malrotation of the
femoral component in total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2012;20(6):1057.
91) Gromov K, Korchi M, Thomsen MG, et al. What is the optimal alignment of the
tibial and femoral components in knee arthroplasty? Acta Orthop 2014;85(5): 480.
106
92) Bland JM, Altman DG. Multiple significance tests: the Bonferroni method. BMJ
Jan 21 1995;310(6973):170.
93) Liow MH, Tsai TY, Dimitriou D, Li G, Kwon YM. Does 3-dimensional in vivo
component rotation affect clinical outcomes in unicompartmental knee
arthroplasty? J Arthroplasty. 2016 Oct;31(10):2167-72. doi:
10.1016/j.arth.2016.03.003.
94) Lee SY, Chay S, Lim HC, Bae JH. Tibial component rotation during the
unicompartmental knee arthroplasty: is the anterior superior iliac spine an
appropriate landmark? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017
Dec;25(12):3723-3732. doi: 10.1007/s00167-016-4192-0.
95) Tsukamoto I, Akagi M, Mori S, Inoue S, Asada S, Matsumura F. Anteroposterior
Rotational References of the Tibia for Medial Unicompartmental Knee
Arthroplasty in Japanese Patients. J Arthroplasty. 2017 Oct;32(10):3169-3175.
doi: 10.1016/j.arth.2017.04.052.
96) Berend K, Berend M, Dodd C, Goodfellow J, Mauerhan D, Murray D, et al.
Oxford partial knee microplasty instrumentation surgical technique. Bridgend,
South Wales: Biomet UK Ltd; 2011.
97) Kawahara S, Matsuda S, Okazaki K, Tashiro Y, Iwamoto Y. Is the medial wall of
the intercondylar notch useful for tibial rotational reference in unicompartmental
knee arthroplasty? Clin Orthop Relat Res 2012 Apr;470(4):1177-84. doi:
10.1007/s11999-011-2138-x.
98) Kerens B, Leenders AM, Schotanus MGM, Boonen B, Tuinebreijer WE, Emans
PJ, Jong B, Kort NP. Patient-specific instrumentation in Oxford unicompartmental
knee arthroplasty is reliable and accurate except for the tibial rotation. Knee Surg
107
Sports Traumatol Arthrosc. 2018 Jun;26(6):1823-1830. doi: 10.1007/s00167-017-
4826-x.
99) van Leeuwen JAMJ, Röhrl SM. Patient-specific positioning guides do not
consistently achieve the planned implant position in UKA. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc (2017) 25:752–758. DOI 10.1007/s00167-016-4268-x
100) Kawaguchi K, Inui H, Taketomi S, Yamagami R, Nakazato K, Shirakawa N,
Tanaka S. Intraoperative mobile-bearing movement in Oxford unicompartmental
knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018 Jul 21. doi:
10.1007/s00167-018-5064-6.
101) Renson L, Poilvache P, Van den Wyngaert H. Improved alignment and
operating room efficiency with patient-specific instrumentation for TKA. Knee
2014 Dec;21(6):1216-20. doi: 10.1016/j.knee.2014.09.008.
102) Dao Trong ML, Diezi C, Goerres G, Helmy N. Improved positioning of the
tibial component in unicompartmental knee arthroplasty with patient-specific
cutting blocks.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015 Jul;23(7):1993-8. doi:
10.1007/s00167-014-2839-2.
103) Mason JB, Fehring TK, Estok R, Banel D, Fahrbach K. Meta-analysis of
alignment outcomes in computer-assisted total knee arthroplasty surgery.
J Arthroplasty. 2007 Dec;22(8):1097-106.
104) Martinez-Carranza N, Weidenhielm L, Crafoord J, Hedstrom M. Deviation
between navigated and final 3-dimensional implant position in miniinvasive
unicompartmental knee arthroplasty: a pilot study in 13 patients. Acta Orthop.
2012;83:625-628.
108
105) Cobb J, Henckel J, Gomes P et al. Hands-on robotic unicompartmental knee
replacement: a prospective, randomised controlled study of the acrobot system. J
Bone Joint Surg Br. 2006 Feb;88(2):188-97.
106) Dunbar NJ, Roche MW, Park BH, Branch SH, Conditt MA, Banks SA.
Accuracy of dynamic tactile-guided unicompartmental knee arthroplasty. J
Arthroplast. 2012 May;27(5):803-8.
107) Batailler C, White N, Ranaldi FM, Neyret P, Servien E, Lustig S. Improved
implant position and lower revision rate with robotic-assisted unicompartmental
knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018 Jul 31. doi:
10.1007/s00167-018-5081-5.
108) Bae DK, Song SJ, Park MJ, Eoh JH, Song JH, Park CH. Twenty-year survival
analysis in total knee arthroplasty by a single surgeon. J Arthroplasty. 2012
Aug;27(7):1297-1304.e1. doi: 10.1016/j.arth.2011.10.027.
109) Rout R, McDonnell S, Hulley P, Jayadev C, Khan T, Carr A, Murray D, Gill
H, Price A. The pattern of cartilage damage in antero-medial osteoarthritis of the
knee and its relationship to the anterior cruciate ligament. J Orthop Res. 2013
Jun;31(6):908-13. doi: 10.1002/jor.22253
110) Harman MK, Markovich GD, Banks SA, Hodge WA. Wear patterns on tibial
plateaus from varus and valgus osteoarthritic knees. Clin Orthop Relat Res. 1998
Jul;(352):149-58.
111) Ajuied A, Wong F, Smith C, Norris M, Earnshaw P, Back D, Davies A.
Anterior cruciate ligament injury and radiologic progression of knee osteoarthritis:
a systematic review and metaanalysis. Am J Sports Med. 2014 Sep;42(9):2242-52.
doi: 10.1177/0363546513508376.
109
112) Oiestad BE, Engebretsen L, Storheim K, Risberg MA. Knee osteoarthritis after
anterior cruciate ligament injury: a systematic review. Am J Sports Med. 2009
Jul;37(7):1434-43. doi: 10.1177/0363546509338827.
113) McCallum JD III, Scott RD. Duplication of medial erosion in
unicompartmental knee arthroplasties. J Bone Joint Surg Br. 1995; 77:726-728.
114) Suggs JF, Li G, Park SE, Steffensmeier S, Rubash HE, Freiberg AA. Function
of the anterior cruciate ligament after unicompartmental knee arthroplasty- an in
vitro robotic study, J. Arthroplasty 19 (2004) 224–229.
115) van de Pol GJ, Arnold MP, Verdonschot N, van Kampen A. Varus alignment
leads to increased forces in the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 2009
Mar;37(3):481-7. doi: 10.1177/0363546508326715.
116) Berman AT, Bosacco SJ, Kirshner S, Avolio A Jr. Factors influencing long-
term results in high tibial osteotomy. Clin Orthop Relat Res. 1991 Nov;(272):192-
8.
117) Mehl J, Paul J, Feucht MJ, Bode G, Imhoff AB, Südkamp NP, Hinterwimmer
S. ACL deficiency and varus osteoarthritis: high tibial osteotomy alone or
combined with ACL reconstruction? Arch Orthop Trauma Surg. 2017
Feb;137(2):233-240. doi: 10.1007/s00402-016-2604-8.
118) Li Y, Zhang H, Zhang J, Li X, Song G, Feng H. Clinical outcome of
simultaneous high tibial osteotomy and anterior cruciate ligament reconstruction
for medial compartment osteoarthritis in young patients with anterior cruciate
ligament deficient knees: a systematic review. Arthroscopy. 2015 Mar;31(3):507-
19.
119) Zaffagnini S, Bonanzinga T, Grassi A, Muccioli GM, Musiani C, Raggi F,
Iacono F, Vaccari V, Marcacci M. Combined ACL reconstruction and closing-
110
wedge HTO for varus angulated ACL-deficient knees. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 2013 Apr;21(4):934-41. doi: 10.1007/s00167-013-2400-8.
120) Cross MB, Yi PY, Moric M, Sporer SM, Berger RA, Della Valle CJ. Revising
an HTO or UKA to TKA: is it more like a primary TKA or a revision TKA? J
Arthroplasty. 2014 Sep;29(9 Suppl):229-31. doi: 10.1016/j.arth.2014.03.053.
121) Suter L, Roth A, Angst M et al. Is ACL deficiency always a contraindication
for medial UKA? Kinematic and kinetic analysis of implanted and contralateral
knees. Gait Posture. 2018 Nov 27;68:244-251. doi:
10.1016/j.gaitpost.2018.11.031.
122) Saldanha KA, Keys GW, Svard UC, White SH, Rao C. Revision of Oxford
medial unicompartmental knee arthroplasty to total knee arthroplasty—results of a
multicentre study. Knee 2007 Aug;14(4):275-9.
123) Levine WN, Ozuna RM, Scott RD, Thornhill TS. Conversion of failed modern
unicompartmental arthroplasty to total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1996
Oct;11(7):797-801.
124) Rancourt MF, Kemp KA, Plamondon SM, Kim PR, Dervin GF.
Unicompartmental knee arthroplasties revised to total knee arthroplasties
compared with primary total knee arthroplasties. J Arthroplast. 2012;27(8
Suppl):106–10.
125) Järvenpää J, Kettunen J, Miettinen H, Kröger H. The clinical outcome of
revision knee replacement after unicompartmental knee arthroplasty versus
primary total knee arthroplasty: 8–17 years follow-up study of 49 patients. Int
Orthop 2010 Jun;34(5):649-53. doi: 10.1007/s00264-009-0811-4.
111
126) Sun X, Su Z. A meta-analysis of unicompartmental knee arthroplasty revised
to total knee arthroplasty versus primary total knee arthroplasty. J Orthop Surg
Res. 2018 Jun 22;13(1):158. doi: 10.1186/s13018-018-0859-1.
127) McAuley JP, Engh GA, Ammeen DJ. Revision of failed unicompartmental
knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2001;392:279–82.
128) Ventura A, Legnani C, Terzaghi C, Iori S, Borgo E. Medial unicondylar knee
arthroplasty combined to anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg
Sport Traumatol Arthrosc. 2017 Mar;25(3):675-680. doi: 10.1007/s00167-015-
3808-0.
112
