Importovaná Importovaná mikroepidemie mikroepidemie

účastníků zájezduúčastníků zájezduMUDr. Helena FukalováMUDr. Helena FukalováMUDr. Dana PanovcováMUDr. Dana Panovcová

Infekční odděleníInfekční odděleníNemocnice VsetínNemocnice Vsetín

Kazuistika č. 1Kazuistika č. 160-letý muž, přijatý na inf. odd. Vsetín 14.10.200260-letý muž, přijatý na inf. odd. Vsetín 14.10.2002Anamnéza:Anamnéza:• RA: otec zemřel na ca plicRA: otec zemřel na ca plic• AA: formalín, jód, procain, mesocain, anilínAA: formalín, jód, procain, mesocain, anilín• OA: recidivující otitidy v anamnéze, hypertenze, OA: recidivující otitidy v anamnéze, hypertenze, vasoneuróza na HKK, traumatická amputace vasoneuróza na HKK, traumatická amputace palce pravé nohy, „zaprášení plic“palce pravé nohy, „zaprášení plic“• FA: Loradur mite, Tenoloc, Renpress, NorvascFA: Loradur mite, Tenoloc, Renpress, Norvasc

Epidemiologická anamnéza, Epidemiologická anamnéza, nynější onemocnění nynější onemocnění

• do 9.10. pobyt v Chorvatsku v hotelu, stravování tamtéždo 9.10. pobyt v Chorvatsku v hotelu, stravování tamtéž – „ – „zavírání moře“, 9.10. návrat autobusemzavírání moře“, 9.10. návrat autobusem• 2 dny před odjezdem se „necítí dobře“, nausea, bolesti 2 dny před odjezdem se „necítí dobře“, nausea, bolesti hlavy, teplotu neměřil, zimnice a třesavky, úraz hlavyhlavy, teplotu neměřil, zimnice a třesavky, úraz hlavy negujeneguje• 9.10. na hraničním přechodu kolaps s poruchou vědomí,9.10. na hraničním přechodu kolaps s poruchou vědomí, dezorientace, RZP převezen na neurologii Břeclav, zde dodezorientace, RZP převezen na neurologii Břeclav, zde do 12.10.12.10.

Hospitalizace - BřeclavHospitalizace - Břeclav• Stav při přijetí:Stav při přijetí: somnolentní, dezorientovaný somnolentní, dezorientovaný

místem, časem, zjištěn frustní pokles místem, časem, zjištěn frustní pokles levého ústního koutku, jazyk plazí levého ústního koutku, jazyk plazí středem, nepokousaný, ostatní středem, nepokousaný, ostatní klinický stav bpn., pokálený, bez klinický stav bpn., pokálený, bez známek zevního poraněníznámek zevního poranění

Vyšetření - BřeclavVyšetření - Břeclav• FW: 58/80….80/90FW: 58/80….80/90• leukocyty: 14,9…15,2leukocyty: 14,9…15,2• glykémie: 6,8glykémie: 6,8• likvor:likvor: čirý, bezbarvý, Pandy 3, celk. čirý, bezbarvý, Pandy 3, celk.

bílk. 0,75, albumin 0,43, glukóza 5,48 bílk. 0,75, albumin 0,43, glukóza 5,48 ery 5/3, leu: ery 5/3, leu: mononukleáry 1.666/3mononukleáry 1.666/3 polynukleáry 5/3polynukleáry 5/3

Vyšetření - BřeclavVyšetření - Břeclav• CT mozku: CT mozku: vpravo parietálně a ventrálně se vpravo parietálně a ventrálně se

okrajově zobrazuje drobná hypodenzní area - okrajově zobrazuje drobná hypodenzní area - t.č. nemá charakter meta, bez známek IC t.č. nemá charakter meta, bez známek IC krvácení, lehce prostornější SA prostory pariet.krvácení, lehce prostornější SA prostory pariet.

• RTG srdce a plic: RTG srdce a plic: ložisko v plicích vlevo- diff. ložisko v plicích vlevo- diff. dg. počínající pneumonie?, tumor?dg. počínající pneumonie?, tumor?

• RTG lebky: RTG lebky: susp. fraktura ossis pariet. /diff. dg.susp. fraktura ossis pariet. /diff. dg. atyp. venózní splav?/atyp. venózní splav?/

Terapie - BřeclavTerapie - Břeclav• Ampicilin 500 mg co 6 hod. 1 tbl.Ampicilin 500 mg co 6 hod. 1 tbl.• Anopyrin tbl. 100 mg/denAnopyrin tbl. 100 mg/den• Geratam inj. 4 x 3 gGeratam inj. 4 x 3 g• Oxantil inj.Oxantil inj.• infuze krystaloidůinfuze krystaloidů• Paralen při teplotěParalen při teplotě

Průběh hospitalizace - Průběh hospitalizace - BřeclavBřeclav

• V průběhu hospitalizace teploty 39 – 40 st. C,V průběhu hospitalizace teploty 39 – 40 st. C, desorientace, mírná agitovanost, průjem nemá,desorientace, mírná agitovanost, průjem nemá, nekašlenekašle

• Na žádost pacienta byl 12.10. domluven Na žádost pacienta byl 12.10. domluven překladpřeklad

na infekční oddělení spádové oblasti – to je kna infekční oddělení spádové oblasti – to je k nám – transport vlastním vozem rodinou !nám – transport vlastním vozem rodinou !

• Základní dg při překladu: Základní dg při překladu: Susp. encefalitisSusp. encefalitis

Hospitalizace ve VsetíněHospitalizace ve Vsetíně

• po propuštění z neurologického po propuštění z neurologického oddělení v Břeclavi dne 12.10. se oddělení v Břeclavi dne 12.10. se pacient rozhodl, že raději zůstane pacient rozhodl, že raději zůstane doma a k „pokračování“ doma a k „pokračování“ hospitalizace se dostavil až 14.10., hospitalizace se dostavil až 14.10., kdy dopoledne navštívil svého kdy dopoledne navštívil svého ošetřujícího lékaře s tím, že je slabý. ošetřujícího lékaře s tím, že je slabý. Lékařem odeslán na naše oddělení a Lékařem odeslán na naše oddělení a k hospitalizaci přichází v 17.20 hod !!k hospitalizaci přichází v 17.20 hod !!

Stav při přijetíStav při přijetí• 60-letý muž, při vědomí, zchvácený, 60-letý muž, při vědomí, zchvácený,

kontakt dobrý, eupnoický, bez cyanózy, kontakt dobrý, eupnoický, bez cyanózy, mírně pokašlává, hydratace dobrá, mírně pokašlává, hydratace dobrá, orientačně neurologicky bez patologie, orientačně neurologicky bez patologie, TK 130/80, P 78´, hlava a krk – bpn., TK 130/80, P 78´, hlava a krk – bpn., plíce:plíce: poslechově rozsáhlý nález poslechově rozsáhlý nález vlevo, kde krepitus nad středním vlevo, kde krepitus nad středním plicním polemplicním polem,, vpravo dýchání vpravo dýchání čisté, bez vedl. ff., akce srdeční prav., čisté, bez vedl. ff., akce srdeční prav., šelest 0, břicho klidné, palpačně játra šelest 0, břicho klidné, palpačně játra +2 cm, slezina 0, +2 cm, slezina 0, teplota 39 st.teplota 39 st.

VyšetřeníVyšetření• FW 90/100FW 90/100• leukocyty 9,7….7,0 /převaha neutrofilů/leukocyty 9,7….7,0 /převaha neutrofilů/• ALT 1,36…2,57…1,66, AST 1,52…1,03ALT 1,36…2,57…1,66, AST 1,52…1,03• CRP 256,7…56,5..16,9…7,4CRP 256,7…56,5..16,9…7,4• glykémie 14,2….7,2…6,3…5,8glykémie 14,2….7,2…6,3…5,8• urea a kreatinin vyšší, nefritický nález vurea a kreatinin vyšší, nefritický nález v močimoči

Pomocná vyšetřeníPomocná vyšetření

• RTG srdce a plic:RTG srdce a plic: ve srovnání se ve srovnání se snímkem v Břeclavi patrná zřetelná snímkem v Břeclavi patrná zřetelná progrese zastínění v levém středním progrese zastínění v levém středním a částečně i horním plicním poli. a částečně i horním plicním poli. Vzhledem k rychlému vývoji změn Vzhledem k rychlému vývoji změn jde nejspíše o změny zánětlivé.jde nejspíše o změny zánětlivé.

• Sono břicha: Sono břicha: objemnější hepar s objemnější hepar s difuzní parenchymovou lézí, 2 jaterní difuzní parenchymovou lézí, 2 jaterní cysty levého laloku, cysty levého laloku, cholecystolithiasis.cholecystolithiasis.

Pomocná vyšetřeníPomocná vyšetření• Kontrolní RTG plic: nález v regresiKontrolní RTG plic: nález v regresi• Echokardiologické vyšetření:Echokardiologické vyšetření: zbytnělá, dilatovaná LK s mírnouzbytnělá, dilatovaná LK s mírnou dysfunkcí, EF 45%, bez známek vegetacídysfunkcí, EF 45%, bez známek vegetací• Neurologická kontrola: aktuální neurolog.Neurologická kontrola: aktuální neurolog. nález bez topické patologienález bez topické patologie EEG: 2x /normalizace nálezu/EEG: 2x /normalizace nálezu/• TRN vyš.: nález v regresiTRN vyš.: nález v regresi• Zubní vyšetření: extrakce zubu pro abscesZubní vyšetření: extrakce zubu pro absces

Mikrobiologická vyšetřeníMikrobiologická vyšetření

• moč na BV: sterilnímoč na BV: sterilní• hemokultury: sterilníhemokultury: sterilní• mozkomíšní mok : sterilní kultivacemozkomíšní mok : sterilní kultivace• stolice na BV: nepatogenní florastolice na BV: nepatogenní flora

Serologická vyšetřeníSerologická vyšetření• serologie na leptospiry: negativníserologie na leptospiry: negativní• serologie na borrelie : negativníserologie na borrelie : negativní• serologie na coxsackie B: negativníserologie na coxsackie B: negativní• serologie na MEK: negativníserologie na MEK: negativní• serologie na listerie: negativníserologie na listerie: negativní• serologie na chlamydie: serologie na chlamydie: K1: IgG 500, IgA 900, IgM – negativníK1: IgG 500, IgA 900, IgM – negativní K2: IgG 400, IgA 400, IgM - K2: IgG 400, IgA 400, IgM -

negativnínegativní

Další serologická vyšetřeníDalší serologická vyšetření• serologie na respirační viry a serologie na respirační viry a

mykoplazmata:mykoplazmata: negativní negativní• tkáňové helmintózy:tkáňové helmintózy: pozitivní protilátky pozitivní protilátky proti larvální toxokaróze v nízkýchproti larvální toxokaróze v nízkých hodnotách a zvýšená extinkce protilátek hodnotách a zvýšená extinkce protilátek

kk trichinelózetrichinelóze• moč na antigen legionel:moč na antigen legionel: negativní negativní

TerapieTerapie• Cefotaxim: 2 g i.v. co 8 hodin : 10 dníCefotaxim: 2 g i.v. co 8 hodin : 10 dní• Entizol: 250 mg co 8 hod. 1 tbl.: 6 dníEntizol: 250 mg co 8 hod. 1 tbl.: 6 dní• Ciphin: 500 mg co 12 hod. 1 tbl.: 7 dní Ciphin: 500 mg co 12 hod. 1 tbl.: 7 dní • Fraxiparin inj., Renpress tbl., B- Fraxiparin inj., Renpress tbl., B-

komplex drg., Prednison tbl., komplex drg., Prednison tbl., Ambrosan tbl., Ambrosan tbl.,

Famosan tbl., Tiapridal tbl.Famosan tbl., Tiapridal tbl.

Průběh hospitalizacePrůběh hospitalizace• po 2 dnech od přijetí pokles teploty, dále afebrilnípo 2 dnech od přijetí pokles teploty, dále afebrilní• postupné zlepšování klinického stavu +laboratorníchpostupné zlepšování klinického stavu +laboratorních nálezůnálezů• v průběhu hospitalizace – absces zubu 22v průběhu hospitalizace – absces zubu 22• RTG plic : kontrolním - zůstává výpotek v interlobiuRTG plic : kontrolním - zůstává výpotek v interlobiu • etiologicky nejasné onemocnění , kde v klinickémetiologicky nejasné onemocnění , kde v klinickém obraze dominuje rozsáhlá bronchopneumonie, vobraze dominuje rozsáhlá bronchopneumonie, v úvodu onemocnění s kvalitativní poruchou vědomíúvodu onemocnění s kvalitativní poruchou vědomí a nálezem v mozkomíšním moku, absces zubu –a nálezem v mozkomíšním moku, absces zubu – sekundární nálezsekundární nález

Průběh hospitalizacePrůběh hospitalizace• čerstvě zjištěn diabetes mellitus – dietačerstvě zjištěn diabetes mellitus – dieta• upravena antihypertenzní léčbaupravena antihypertenzní léčba• ATB: empiricky cefotaxim - 10 dnů, vzhledemATB: empiricky cefotaxim - 10 dnů, vzhledem ke zvažované atypické floře ciprofloxacin - 10ke zvažované atypické floře ciprofloxacin - 10 dnůdnů• pacient propuštěn 16. den domů, další kontrolypacient propuštěn 16. den domů, další kontroly v ambulanci infekčního oddělení. v ambulanci infekčního oddělení.

Ambulantní péčeAmbulantní péče• 6x kontrola v ambulanci6x kontrola v ambulanci• sledován neurologem, EEG nález se normalizovalsledován neurologem, EEG nález se normalizoval• TRN kontrola: normální RTG nález i spirometrieTRN kontrola: normální RTG nález i spirometrie• pro pozitivitu protilátek na larvální toxokarózu pro pozitivitu protilátek na larvální toxokarózu přeléčen Zentelem – kontrolní serologie zůstávápřeléčen Zentelem – kontrolní serologie zůstává stacionárnístacionární• kontrolní serologie na trichinelózu: negativníkontrolní serologie na trichinelózu: negativní• pro dyspeptické potíže provedena kolonoskopie:pro dyspeptické potíže provedena kolonoskopie: bpnbpn

Ambulantní péčeAmbulantní péče• po roce od hospitalizace odeslán kpo roce od hospitalizace odeslán k ambulantnímu vyšetření z interny Val. ambulantnímu vyšetření z interny Val.

MeziříčíMeziříčí pro přetrvávající cysty v levém jaternímpro přetrvávající cysty v levém jaterním laloku,rentgenolog hodnotí jako možnélaloku,rentgenolog hodnotí jako možné parazitární – nález bez progreseparazitární – nález bez progrese• serologie na tkáňové helmintózy:serologie na tkáňové helmintózy: Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica: ELISA IgG 1:1024: ELISA IgG 1:1024 IHA 1:16, pozitivníIHA 1:16, pozitivní - ostatní protilátky negativní.- ostatní protilátky negativní.

II. hospitalizaceII. hospitalizace• přelom ledna a února 2004 – 7 dní přelom ledna a února 2004 – 7 dní • provedení CT a léčba susp. amébové infekceprovedení CT a léčba susp. amébové infekce• CT jater: v levém laloku hypodenzní, oválný CT jater: v levém laloku hypodenzní, oválný útvar bez sycení postkontrastně, útvar ostřeútvar bez sycení postkontrastně, útvar ostře konturován, o rozměrech 40x31 mm, jiné lož.konturován, o rozměrech 40x31 mm, jiné lož. změny nejsou prokazatelné. Z: prostá cysta vzměny nejsou prokazatelné. Z: prostá cysta v levém laloku jater.levém laloku jater.• léčen kombinací: Entizol i.v., p.o., léčen kombinací: Entizol i.v., p.o.,

DeoxymykoinDeoxymykoin tbl., Endiaron tbl.tbl., Endiaron tbl.• po propuštění doporučeno dokončit medikaci, po propuštění doporučeno dokončit medikaci, kontrolní serologie za 4 měsíce, kontrolníkontrolní serologie za 4 měsíce, kontrolní sonografie za půl roku - nedostavil sesonografie za půl roku - nedostavil se

Další účastníci zájezduDalší účastníci zájezdu• 2 pacientky – 66 a 71 let, hospitalizované2 pacientky – 66 a 71 let, hospitalizované na infekčním odd. Vsetín v průběhu říjnana infekčním odd. Vsetín v průběhu října 2002 s dg. bronchopneumonie vpravo s2002 s dg. bronchopneumonie vpravo s klinicky těžkým průběhem aklinicky těžkým průběhem a laboratorně se známkami MODSlaboratorně se známkami MODS• Epidemiologická anamnéze – stejná!Epidemiologická anamnéze – stejná!

Kazuistika č. 2Kazuistika č. 2• 71-letá pacientka, hospitalizovaná na inf. 71-letá pacientka, hospitalizovaná na inf.

odd. odd. Vsetín od 17.10.2002, původně přijata proVsetín od 17.10.2002, původně přijata pro febrilní gastroenteritidu s dehydratacífebrilní gastroenteritidu s dehydratací• trvale se pacientka léčí pro hypertenzi, trvale se pacientka léčí pro hypertenzi,

diabetesdiabetes na dietěna dietě• dle klinického a laboratorního nálezu dle klinického a laboratorního nálezu

zjištěnzjištěn septický stav s multiorgánovou dysfunkcíseptický stav s multiorgánovou dysfunkcí

Kazuistika č. 2Kazuistika č. 2• na RTG plic popsána rozsáhlá pleuropneumoniena RTG plic popsána rozsáhlá pleuropneumonie v pravém dolním plicním poli, výrazné zvětšenív pravém dolním plicním poli, výrazné zvětšení dolní části pravého hilu vyvolává podezření nadolní části pravého hilu vyvolává podezření na expanzi, dopor. bronchoskopie, event. CT plicexpanzi, dopor. bronchoskopie, event. CT plic• Laboratorně : známky MODSLaboratorně : známky MODS• ECHO: zbytnělá LK, tromby a vegetace nenalezenyECHO: zbytnělá LK, tromby a vegetace nenalezeny• Sono břicha: solitární cholecystolithiáza, ložisko Sono břicha: solitární cholecystolithiáza, ložisko

nenalezenonenalezeno

Mikrobiologické a serologické Mikrobiologické a serologické nálezynálezy

• hemokultury: negativníhemokultury: negativní• stolice a moč na kultivaci: negativnístolice a moč na kultivaci: negativní• stolice na parazity opak.: negativnístolice na parazity opak.: negativní• tlustá kapka a nátěr na malárii opak.: negativnítlustá kapka a nátěr na malárii opak.: negativní• serologie na malárii: negativní serologie na malárii: negativní • serologie na hepatitidy B,C: negativníserologie na hepatitidy B,C: negativní• Widal: negativníWidal: negativní• serologie na chlamydie: ELISA IgG, IgM, IgA negativníserologie na chlamydie: ELISA IgG, IgM, IgA negativní• serologie na tkáňové helmintózy včetně améb a serologie na tkáňové helmintózy včetně améb a leishmanií: negativní leishmanií: negativní

Průběh onemocněníPrůběh onemocnění• Pacientka při přijetí febrilní, dehydratovanáPacientka při přijetí febrilní, dehydratovaná zchvácená, s rozsáhlým poslechovým nálezemzchvácená, s rozsáhlým poslechovým nálezem na plicích vpravo, laboratorně známky MODS,na plicích vpravo, laboratorně známky MODS, zahájena empirická léčba ATB / augmentin+zahájena empirická léčba ATB / augmentin+ gentamycín + entizol/, od 3. dne afebrilní,gentamycín + entizol/, od 3. dne afebrilní, zlepšení klinického stavu i laboratorních nálezůzlepšení klinického stavu i laboratorních nálezů• 6.den hospitalizace přeložena k dalšímu léčení6.den hospitalizace přeložena k dalšímu léčení na TRN Valašské Meziříčí / pacientka z oblastina TRN Valašské Meziříčí / pacientka z oblasti V.M./V.M./

Kazuistika č. 3Kazuistika č. 3• Pacientka hospitalizovaná na internímPacientka hospitalizovaná na interním oddělení Vsetín s dg. Bronchopneumonieoddělení Vsetín s dg. Bronchopneumonie l. dx.l. dx.• V anamnéze ICHS se sy. AP a hypertenzeV anamnéze ICHS se sy. AP a hypertenze• Klinicky : poslechový nález vpravo, mírněKlinicky : poslechový nález vpravo, mírně dehydratavaná, eupnoická, bez cyanozydehydratavaná, eupnoická, bez cyanozy• Laboratorně: vysoká FW, CRP, leukocytosaLaboratorně: vysoká FW, CRP, leukocytosa• RTG: brpn l. dx.RTG: brpn l. dx.

Kazuistika č. 3Kazuistika č. 3• Terapie: Augmentin + GentamycínTerapie: Augmentin + Gentamycín symptomatická +oxygenoterapiesymptomatická +oxygenoterapie• 8. den léčby přeložena na naše oddělení8. den léčby přeložena na naše oddělení• V anamnéze : tři dny průjmovité stoliceV anamnéze : tři dny průjmovité stolice• Kultivační nálezy : negativníKultivační nálezy : negativní• Serologie: negativníSerologie: negativní• ATB léčba : 14 dní Augmentin i.v.ATB léčba : 14 dní Augmentin i.v. 9 dní Gentamycín i.v.9 dní Gentamycín i.v. 10 dní Klacid per os10 dní Klacid per os

ZávěrZávěr• společná EA : hotel, autobusspolečná EA : hotel, autobus• střední věk + přidružené chorobystřední věk + přidružené choroby• všichni měli rozsáhlé všichni měli rozsáhlé

bronchopneumoniebronchopneumonie vpravo : klinicky + RTGvpravo : klinicky + RTG• všichni měli GIT obtíže všichni měli GIT obtíže • kultivační nálezy : negativníkultivační nálezy : negativní• serologická vyšetření : negativníserologická vyšetření : negativní

Diferenciálně diagnostická Diferenciálně diagnostická rozvaharozvaha

• 1. bakteriální onemocnění ?1. bakteriální onemocnění ?• 2. atypické mikroorganismy: 2. atypické mikroorganismy: a/ chlamydie ?a/ chlamydie ? b/ mykoplazmata ?b/ mykoplazmata ? c/ legionely ?c/ legionely ?

K zamyšleníK zamyšlení• Legionely ????Legionely ???? 1. pozitivní EA , ID1. pozitivní EA , ID 2. pozvolný nástup onemocnění2. pozvolný nástup onemocnění 3. horečka, kašel, celková slabost, 3. horečka, kašel, celková slabost, 4. poruchy trávicího ústrojí4. poruchy trávicího ústrojí 5. rozsáhlé RTG nálezy5. rozsáhlé RTG nálezy 6. všichni : CEF III, makrolid, fluorochinolon6. všichni : CEF III, makrolid, fluorochinolon

• O osudu dalších účastníků zájezdu nevíme O osudu dalších účastníků zájezdu nevíme ????

Děkuji za pozornostDěkuji za pozornost