IntraosseaaliyhteysSami LänkimäkiEnsihoidon vastuulääkäriHYKS Akuutti, Jorvin alue

Taustaa

Ensimmäinen tieteellinen tutkimus 1922

WW2 noin 4000 asennusta

1940-50 luvuilla yleisesti käytössä USA, myös siviilipuolella

1960: Nykyaikainen iv-kanyyli

1986: Pediatrisen potilaan käypä hoitoa (PALS)

>2000: Aikuispotilaille, jos iv-yhteys hankalaa

Mistä kaikki alkoi…

Manuaaliset välineetPorattavia käsivoimin

Proksimaaliseen tibiaan

Hankalia, huonoja kokemuksia

Tibiassa infuusionopeus aina heikko

EZ-IO

Vuodesta 2004

Kaikille potilasryhmille

Helppo asettaa proksimaaliseen tibiaan

Ainoa väline proksimaaliseen humerukseen

Puoliautomaattinen

FAST-1 + FASTResponder

Asetuspaikka sternum >12v

Helppo ja nopea asettaa

Infuusionopeus humerusta vastaava

Milloin sitten IO olisi tarpeen?

Hätätilapotilas

IV arvioidaan hankalaksi ja yhteys tarvitaan nopeasti TAI

IV-kanylointi ei onnistu kahdella yrityksellä

<8v ensisijaisesti

Muut potilaat

IV ei onnistu, mutta hoidon vuoksi pakollinen

Missä?

Miksi?

IO-tila on sentraalista verenkiertoa (non-collapsible vein)

IO-reitti pystytään avaamaan eri välineistöillä eri paikkoihin

IO-reitti vastaa täysin IV-reittiä

Kaikki lääkkeet voidaan antaa IO-reittiin(erityisesti humerukseen ja sternumiin)

Hoskins SL et al. Pharmacokinetics of intraosseus and central venous drug delivery during CPR. Resusc 2012;83:107-12

Minne?

Minne?

Melkein kuin sentraalinen reitti?

Dolister M et al. Intraosseus vascular access is safe, effective and costs less than CVC for patients in the hospital settingJ Vasc Access 2013; 14:216-24

Asetuspaikat aikuisilla (>12v)

1.

2.

3.

1. Proksimaalinen humerus

3. Proksimaalinen tibia

4. Distaalinen tibia

2. Sternum

Asetuspaikat lapsilla

1.

2.

3.

1. Proksimaalinen tibia

2. Distaalinen femur

Infuusionopeuksista

Philbeck TE et al. Hurts so good; easing IO pain and pressure. JEMS 2010;35:58-69

Vertailua Tibia vs Humerus

TIBIA HUMERUS

Kivuliaampi Vähemmän kivulias

1 L/h (painepussilla)

5 L/h(painepussilla)

-(ilman painepussia)

2 L/h(ilman painepussia)

Aitiopainesdr -

Miller LJ et al. A new study of intraosseus blood for laboratory analysis. Arch Pathol Lab Med 2010; 134:53-60

Labrat?

• Ainakin…

– Hemoglobiini, hematokriitti = PVK

– Glukoosi

– Natrium, Kalium, Kreatiniini = NTA

– Kloridi, albumiini

Komplikaatiot

Neulan irtoaminen

Nesteytys kudokseen

Aitiopaineoireyhtymä

neljä raportoitua, kaikki pediatrisilla potilailla

Osteomyeliitti

1940-1984: Osteomyeliittiriski 0.6%

2004-2013: 1 raportoitu osteomyeliitti EZ-IO:lla

2009 yli 1 000 000 asennusta tibiaan ja humerukseen

Kontraindikaatioita

Kohdeluun murtuma

Hankala anatomia

Kohdeluun proteesi

Pistoalueen infektio

Toinen IO-reitti 48h

aikana

EZ-IO neula

EZ-IO neulat

72h paikallaoloaika

EZ-IO neulan valintaa

EZ-IO neulan valintaa

Kivun anatomia

Somaattinen kipu (iho ja periosti)

Viskeraalinen kipu

Milloin IO-reittiä pitäisi puuduttaa?

Hereillä olevan potilaan IO-reitin valmisteluun

Lidocain 1% (tai 2% Lidocard)

Alkuannos i.o. hitaasti 30-60s aikanaAikuisille 40mg iv

Lapsille 0.5mg/kg

Huuhtele reitti nopealla 10ml Na0.9% boluksella (esim. BD Posiflush)

Puuduteannoksesta voi toistaa ½ huuhtelun jälkeen tarvittaessa.

Olkapään poraaminen

Proksimaalinen humerusSuositeltu ensisijainen paikka yli 12v Kivuttomampi kuin tibia Parempi infuusionopeus vs tibia Nopeampi lääkevaikutus sydämeen

Humerus

Humerus

Humerus

Humerus

Humerus

Humerus I

Käännä potilaan käsi vatsan päälle

Kyynärpää adduktiossaja humerussisärotaatiossa

Tuberculum majuskääntyy eteen

Humerus II

Laita käsi olkapäähän anteriorisesti

Pistoalue tuntuu pallomaisena kädessä, myös obeeseilla

Humerus III

Käännä käsi vertikaalisesti kainalon päälle

Humerus IV

Toinen käsi olkavarteen keskiviivasta lateraalisesti

Humerus V

Laita sormenpäät yhteen ja peukalot vierekkäin iholle

Tämä tekniikka identifioi asetuspaikan proksimaaliseenhumerukseen

Humerus VI

Palpoi humerusolkavarresta

Oikea paikka tuntuu pallomaisena = Tuberculum majus

Humerus VII

Paras pistopaikka on 1-2cm kirurgisen kaulan yläpuolella keskellä tuberculum majusta

Toinen vaihtoehto etsiä intertuberkulaariväli. Pistopaikka 1-2cm lateraalisesti samalla tasolla

Asettaminen

Liitä kiinnitysteippi

Huuhtele

Tajuton potilas: Huuhtele Na0.9% / RST 10ml

TÄRKEÄÄ!

Huuhtele

Tajuissaan oleva: Puuduta ensin lidokaiinilla, sitten huuhtele

Painepussi tarvittaessa

Painepussi tai infuusiopumppu (jos tarvetta)

Neulan irrottaminen

Millaisia käyttöindikaatioita?

Lääkkeet: adenosiini, adrenaliini, noradrenaliini, midatsolaami, S-ketamiini, tenekteplaasi, jne…

Muut: Verituotteet, hypotermianesteet

Elottomat, tajuttomat, monivammapotilaat, puristuksissa olevat…

Yhteenvetoa

Hätätilapotilas

IV arvioidaan hankalaksi ja yhteys tarvitaan nopeasti TAI

IV-kanylointi ei onnistu kahdella yrityksellä

<8v ensisijaisesti

Muut potilaat

IV ei onnistu, mutta hoidon vuoksi pakollinen

Perustasolla, hoitotasolla, vaativalla hoitotasolla, kenttäjohtajilla, lääkäreillä

Mielenkiintoisia tutkimuksia

Leider BA et al. Comparison of intraosseus versus central venous vascular access in adults underresuscitation in the emergency department with inaccessible peripheral veins. Resusc 2012;83:40-5

Leider BA et al. Comparison of two intraosseus access devices in adult patients under resuscitation in the emergency department: A prospective, randomized study. Resusc 2010;81:994-9

Voigt J et al. Intraosseus vascular access for in-hospital emergency use. Ped Emerg Care 2012;28:185-99

Paxton JH et al. Proximal humerus intraosseus infusion: A preferred emergency venous access. J Trauma 2009;67: 606-11

Philbeck TE et al. Hurts so good; easing IO pain and pressure. JEMS 2010;35:58-69

Reades R et al. Intraosseous versus intravenous vascular access during out-of hospital cardiac arrest: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2011;58(6):509-16.

Mader TJ, Walterscheid JK, Kellog AR , Lodding CC. The feasibility of inducing mild therapeutichypothermia after cardiac resuscitation using iced saline infusion via an intraosseous needle. Resuscitation2010;81:82-6.

Kiitos!