In principio era il dolore…Giorgio Astara

Oncologo MedicoPoliclinico Universitario

Università degli Studi di Cagliari

In principio era il In principio era il dolore…dolore…

Il dolore è una percezione soggettiva Il dolore è una percezione soggettiva sgradevole…sgradevole…

Tipi di doloreTipi Tipi di

Dolore FisiologicoAcutoNocicettivoCorretta rispostadi adattamento, essenzialeper evitare dannitissutali

Dolore FisiologicoAcutoNocicettivoCorretta rispostadi adattamento, essenzialeper evitare dannitissutali

Dolore PatologicoCronicoNeuropatico e infiammatorio

Alterata rispostadi adattamento ad un danno tissutale, nervosoo non nervoso

Dolore PatologicoCronicoNeuropatico e infiammatorio

Alterata rispostadi adattamento ad un danno tissutale, nervosoo non nervoso

di doloredolore

ACUTOACUTO CRONICOCRONICO

DoloreDolore

La differenza tra dolore acuto e croniconon è quindi stabilita da un datotemporale, ma è bensì collegata allacapacità o meno dell’organismo diguarirela lesione traumatica e di riportare allanormale afferenze sensoriali e gli eventiscatenatinel sistema nervoso centrale.

Libertà dal dolore da cancroLibertà dal dolore da cancroOppioidi per dolore moderato-severo

± Non oppioidi± Adiuvanti

Oppioidi per dolore moderato-severo± Non oppioidi± Adiuvanti

Oppioidi per dolore lieve-moderato± Non oppioidi± Adiuvanti

Oppioidi per dolore lieve-moderato± Non oppioidi± Adiuvanti

Dolore che persiste o cresceDolore che persiste o cresce

Dolore che persiste o cresceDolore che persiste o cresce

Non oppioidi± Adiuvanti

Non oppioidi± Adiuvanti

Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del dolore cronico oncologico.Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del dolore cronico oncologico.

33

22

11

Scala OMS per il dolore cronico oncologicoScala OMS per il dolore cronico oncologico

Percentuale e grado di dolore in Percentuale e grado di dolore in pazienti con cancro in stadio pazienti con cancro in stadio

avanzatoavanzato

Lieve 20-35% Moderato-grave 40-50% Gravissimo 25-30%

Problemi legati al dolore Problemi legati al dolore neoplasticoneoplastico

Fare qualsiasi cosa7%

Dormire22%Sedere più di

15 minuti18%

Leggere un libro14%

Guardare la TV12%

Stare con la gente27%

HandicapsHandicaps legati al dolore legati al dolore neoplasticoneoplastico

Lavare8%Cucinare

7%

Correre26%

Vestire8%

Pulire10%

Camminare su strada5%

Shopping9%

Salire e scendere scale8%

Camminare in campagna19%

Soddisfazione per le proprie attitudini nel trattamento del doloreSoddisfazione per le proprie attitudini nel trattamento del doloreRiluttanza all’utilizzo di morfinaRiluttanza all’utilizzo di morfina

Prevalenza del dolorePrevalenza del dolore

SoddisfazioneSoddisfazione

Morfina nel dolore severoMorfina nel dolore severo

oncologioncologi pazientipazienti

93935050

21 - 3021 - 30

9393 49494141

5757

Larue, Cancer, 1995 - Larue, BMJ, 1995Larue, Cancer, 1995 - Larue, BMJ, 1995

7878

%%

Atteggiamenti degli oncologifrancesi nella prescrizionedi morfina

Atteggiamenti degli oncologifrancesi nella prescrizionedi morfina

Un adeguato trattamento del dolore Un adeguato trattamento del dolore oncologico è in rapporto a:oncologico è in rapporto a:

• Causa• Sede• Qualità ed intensità• Presenza di metastasi• Progressione della malattia

Scelta terapeutica nel dolore Scelta terapeutica nel dolore oncologicooncologico

1]1] TIPO DI DOLORE • Nocicettivo• Neuropatico• Misto

TIPO DI DOLORE

2] CARATTERE DEL DOLORE • Incident• Non incident• Breakthrough pain

3] DISTRIBUZIONE DEL DOLORE

4] CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE

Quando trattare il Quando trattare il dolore da cancro?dolore da cancro?tollerabile tollerabile non tollerabilenon tollerabile

0% 0% ------------------ 50%50% ------------------ 100%100%nono sisi

in fase precoce

SEMPRESEMPRE

Il dolore oncologico è un Il dolore oncologico è un dolore dolore totale…totale…

1.1. Componente Componente nocicettivanocicettiva2.2. Componente organicaComponente organica3.3. Componente neuropaticaComponente neuropatica4.4. Componente Componente psicogenapsicogena5.5. Componente socialeComponente sociale6.6. Componente spiritualeComponente spirituale

FANS +/- ADIUVANTI

OPPIOIDI +/- FANS +/- ADIUVANTI

OPPIOIDI FORTI

TRATTAMENTI CHIRURGICI

Dolore moderatoDolore moderato

FANSFANS

Dolore Dolore mediomedio

OppioidiOppioidi debolideboli+ FANS+ FANS

Dolore Dolore severosevero

oppioidioppioidiNMDANMDA--rec rec antagantag..

Bloccanti CaBloccanti Ca++++

altro ?altro ?

OppioidiOppioidi fortiforti+/+/-- FANSFANS

+/+/-- ADIUVANTIADIUVANTI

FANSFANSCOXIB ?COXIB ?ALTRO ?ALTRO ?

Am J Ther. 2004 Sep-Oct;11(5):354-65.

Opioid therapy and immunosuppression: a review.

Vallejo R, de Leon-Casasola O, Benyamin R.

Research Program, Millennium Pain Center, Biology Department, Illinois State University, Bloomington-Normal, USA. vallejo1019@yahoo.com

Acute and chronic opioidadministration is known to have

inhibitory effects on humoral and cellular immune responses

including antibody production, natural killer cell activity, cytokine expression, and

phagocytic activity.

Opiates behave like cytokines, modulating the immune response byinteraction with their receptors in the central nervous system and in the periphery. Potential mechanisms bywhich central opiates modulate peripheral immune functions mayinvolve both the hypothalamic-pituitary-adrenal axis and the autonomic nervous system.

The presence of opioid receptors outsidethe central nervous system isincreasingly recognized. Thosereceptors have been identified not onlyin peripheral nerves but also in immune inflammatory cells.

Opiates may also promoteimmunodeficiency virus infectionby decreasing the secretion of alpha and beta chemokines(important inhibitory cytokines forthe expression of HIV) and at the same time increasing the expression of chemoreceptorsCCR5 and CCR3, coreceptors forthe virus.

• The fact that peripheralimmunosupression is mediated at leastin part by opioid receptors located in the central nervous system and thatintrathecally administered opioids do not exert the same immunosuppressiveeffects may have important clinicalimplications for those patientsreceiving long-term opioid therapy formalignant and nonmalignant pain.

MALATTIA NEOPLASTICA

PROGRESSIONE

INNESCO CACHESSIA

CACHESSIA CONCLAMATA

TRATTAMEN

TO IN

TEGRATO

CITOCHINE CACHETTIZZANTI

TNF, IL-6, IL-1, IFNγ

FATTORI TUMORALI

PIF, LMF

OPPIOIDI FORTI +/- ADIUVANTI

TRATTAMENTI INVASIVI

OPPIOIDI FORTI +/- ADIUVANTI +/- MAP

OPPIOIDI FORTI +/- ADIUVANTI +/- MAP

+/- FANS

Cond

izionam

ento

e immu

nomo

dulaz

ione

Progressione di malattia

Cachessia

TD Fent,Strong OpTD Fent,Strong Op

NeurolyticblockIntrathecal pump

NeurolyticblockIntrathecal pump

5%5%5%

IV, SC PCAIV, SC PCA 10-20%1010--20%20%

Opioids+/-adjuvants

Opioids+/-adjuvants

75-85%7575--85%85%

NSAIDsNSAIDs

switchingswitchingdegli oppioididegli oppioidi

WHO Pain PyramidWHO Pain Pyramid

The Ladder into the 21st CenturyThe The LadderLadder intointo the 21the 21stst CenturyCentury