INDAGINE STATISTICO-EPIDEMIOLOGICA SUI CONTENZIOSI OSTETRICI:

NATURA, EVOLUZIONE E RIPERCUSSIONI ASSICURATIVE

Dott.ssa Ost. Chiara SicilianoOstetrica Legale e Forense

XI CONGRESSO REGIONALE 22-23 Marzo 2013 – Rimini

Work in progress La responsabilità professionale: novità legislative,

contrattuali, Linee Guida e procedure operative

COLPA SPECIFICA

trasgressione di norme giuridiche, dettate da leggi o da regolamenti che

disciplinano determinati campi dell’attività sanitaria

COLPA GENERICA

NEGLIGENZA: disattenzione, dimenticanza, disaccortezza, svogliatezza, leggerezza, trascuratezza delle regole comuni di diligenza, richieste nell’esercizio della professione e osservate dalla generalità dei professionisti

IMPRUDENZA ha luogo se il professionista sanitario agisce con avventatezza, eccessiva precipitazione o ingiustificata fretta, senza adottare quelle cautele consigliate dalla ordinaria prudenza o dall’osservanza di precauzioni doverose

IMPERIZIA ha un profilo strettamente tecnico e deriva dalla mancanza di nozioni scientifiche e pratiche o da una insufficiente esperienza professionale

RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE O COLPA MEDICA

Responsabilità penale responsabilità civile

art. 2043 c.c.: “Qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad altri un danno ingiusto,

obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno”

colpa penale implica che, sebbene l’agente non abbia voluto l’evento, egli ha voluto il fatto illecito

che ha causato l’evento medesimo, e ciò basta a dichiarare la sua responsabilità

CARDIOTOCOGRAFIA

70 %

• errori di interpretazione del tracciato

• azione di risposta inappropriata o ritardata;• problemi di tecnica o di apparecchiatura;• uso inappropriato di ossitocina;• problemi nel record keeping e nei flussi informativi;• scarsa supervisione;• personale inadeguato.

1. identificazione del paziente2. registrazione della frequenza cardiaca

materna3. scadente qualità del tracciato4. conservazione dei tracciati

cardiotocografici

5. inadeguata interpretazione del tracciato

6. iperstimolazione ossitocica non riconosciuta

7. insufficiente inquadramento clinico

RESPONSABILITÀ IN AMBITO CIVILE

•Mancata effettuazione monitoraggio cardiotocografico

•Inadeguato monitoraggio cardiotocografico•Errata valutazione del tracciato cardiotocografico

RESPONSABILITÀ IN AMBITO PENALE

•DOLO EVENTUALE•IMPERIZIA

•IMPRUDENZA •NEGLIGENZA

RESTANTE 30% DIVISO TRA

Art 582 c.p. Lesioni personali

Art 575 c.p. Omicidio

Art 584 c.p. Omicidio preterintenzionale

Art 589 c.p., c. 1, Omicidio Colposo

Art 476 c.p. Falsità materiale commessa da pubblico ufficiale in atti pubblici

Art 481 c.p. Falsità ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio di pubblica necessità

RESPONSABILITA’ RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE PROFESSIONALE

IN AMBITO CIVILEIN AMBITO CIVILE

Responsabilità Contrattuale – art. 1218 codice civile: “il debitore che non esegue esattamente la prestazione è tenuto al risarcimento del danno, se non prova che l’inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità

della prestazione derivante da causa a lui non imputabile”

Responsabilità Extracontrattuale – art. 2043 codice civile: “qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto

obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno”. (responsabilità aquiliana)

Il CONTATTO SOCIALE:

nasce dalla richiesta (di una parte) di erogazione di un servizio e dall'accettazione (dell’altra parte) di tale richiesta.

Da luogo al nuovo tipo di responsabilità di origine negoziale, è caratterizzato dall'affidamento che il malato ripone nel medico

(Cass. civ. Sez. III, 19-04-2006, n. 9085).

“in tema di responsabilità medica, costituisce danno risarcibile in favore del paziente o dei suoi eredi non

solo la perduta possibilità, in conseguenza dell'omissione colposa da parte del medico, di una

guarigione certa, ma anche la perduta possibilità di una guarigione eventuale; quest'ultimo danno,

consistente nella perdita della chance di sopravvivenza, è ontologicamente diverso dal danno

consistente nella perdita del risultato sperato”

(Cass. civ. Sez. III, 02-02-2001, n. 1512Cass. 25-9-1998 n. 9598)

Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad

un paziente e ad un singolo episodio di ricovero.(Ministero della Sanità)

In ambito sanitario la cartella clinica ospedaliera è un atto pubblico di fede privilegiata, con valore

probatorio contrastabile solo con querela di falso

Codice deontologico dell’ostetrica 2010, art 3.17

Direttiva 80/155/CE del Consiglio d’Europa, del 21 gennaio 1980, concernente il

“coordinamento delle disposizioni legislativa,regolamentari ed amministrative

relative all’accesso alle attività dell’ostetrica ed al loro esercizio”, art. 4

Direttiva 2005/36/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio, del 7 settembre 2005

DLgs. 9 novembre 2007, n. 206 di attuazione della predetta direttiva 2005/36/CE

D.M. 740, art. 1

OBIETTIVO FONDAMENTALE DELL’ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE OSTETRICA: TUTELA DELLA

SALUTE DELLA PERSONA ASSISTITA

Ministero della Salute, nella “Raccomandazione per la prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto”(Raccomandazione n.6; versione marzo 2008):

contenuti essenziali della “documentazione ostetrica”

1. ANAMNESI2. DIARIO DEI CONTROLLI IN GRAVIDANZA3. PARTO E PUERPERIO4. NEONATO

REQUISITI SOSTANZIALI

•Veridicità;

•Completezza;•Precisione;•Chiarezza;

•Tempestività

REQUISITI FORMALI

•Indicazione del luogo in cui si svolge l’accertamento

•Indicazioni della date e dell’ora dell’accertamento

•Precisazione del nome e cognome, con firma, di chi procede alle annotazione

•Precisazione della persona dalla quale sono state raccolte le informazioni di carattere anamnestico

•Intelligibilità della grafia

•Adozione di accorgimenti e cautele particolari in caso di necessità di procedere a correzioni di errori

materiali.

REQUISITI DELLA REQUISITI DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICADOCUMENTAZIONE CLINICA

Rappresentazione in forma scritta:

1.Degli atti o dei rilievi obiettivi compiuti dall’ostetrica su una

determinata persona, nel contesto della propria prestazione

professionale, sia in regime di ricovero ospedaliero, sia in ambito

consultoriale, ambulatoriale o domiciliare;

2.Dei dati di carattere progettuale, inerenti cioè la pianificazione

dell’intervento di pertinenza ostetrica;

3.Delle attività di carattere relazionale, con particolare riferimento a

quelle a contenuto informativo ed educativo

4.riferimento per la ‘pianificazione’ dell’intervento ostetrico su una

determinata donna.

Dicembre 2012: quadro dalla Commissione parlamentare d'inchiesta sugli errori sanitari. I premi assicurativi pagati alle compagnie

sono cresciuti in media del 4,6% annuo. Dal 2006 al 2011, le richieste di risarcimento sono salite del 24%, ma sono calati

del 75% i danni liquidati

• medicina “difensiva” costa allo Stato tra i 10 e i 14 miliardi di euro

• 62,7% delle Aziende non ha copertura per colpa grave

• 72,2% della Aziende Sanitarie si affida ancora alle compagnie assicurative

• PREMI ASSICURATIVI VERSATI: tra il 2006 e il 2011 del 23% e medio annuo del 4,6%. 288 milioni di euro versati nel 2006 a 354 milioni del 2011

• PREMIO MEDIO ANNUO ASSICURATIVO, pagato dalle aziende sanitarie a livello nazionale, da 2 milioni di euro nel 2006 a 2,7 nel 2011, con un incremento del 35%

4 regioni (20,7%) Copertura assicurativa globale gestita direttamente dalle Regioni: Toscana con 16 aziende sanitarie (45,7 %), Friuli Venezia Giulia con 9 centri (25,7%),

Liguria con 9 aziende (25,7%), Basilicata con un’azienda sanitaria (2,9%).

• 122 aziende (il 72,2%) si affidano alle compagnie assicurative• nel 2011 PROCESSI PENALI AVVIATI:

•la quasi totalità si conclude con l’archiviazione: ben il 98,1% dei procedimenti per lesioni colpose e ben il 99,1% dei procedimenti per omicidio colposo

Art 3: L’importanza di attenersi alle linee guida.

Legge 189/2012 “disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante il più alto livello di tutela della salute” novità in merito alla responsabilità civile e penale del medico.

l’art 3 della L. 189/2012 :

• enuncia i principi della colpa medica;

• prevede la costituzione di un fondo assicurativi a copertura degli esercenti professioni sanitarie;

• spiega i criteri alla base della liquidazione e della compensazione del danno alla persona;

• contiene alcune disposizioni in tema di aggiornamento dell’albo dei consulenti tecnici d’ufficio a disposizione del Giudice in ambito di valutazione dei casi di responsabilità sanitaria.

•La legge introduce una nuova figura “l’esimente per colpa lieve” obbliga il Giudice, in fase di accertamento dell’elemento della colpa in

pendenza di processo penale, a tenere in debita considerazione il comportamento adottato dall’imputato in relazione al caso concreto,

prendendo in esame altresì le linee guida e le “buone pratiche” sanitarie. Sussistendo questi requisiti il medico che abbia mantenuto un

comportamento in linea con queste convinzioni “non risponde penalmente per colpa lieve”, ferma restando la responsabilità da

accertarsi in sede civile ex art 2043

•ben distinti colpa professionale sul piano penale e su quello civile

•Assicurazione per i professionisti obbligatoria

Contenziosi AOU Ferrara dal 2009

al 2012

8 Ginecologici

8 Ostetrici

Contenziosi seguiti dalla Medicina Legale

dell’AO Ferrara dal 2009 al 2012

7 Ostetrici

7 CASI OSTETRICI EXTRA-AZIENDALI

CASONATURA

(civile/penale)TIPOLOGIA DI

DENUNCIA LESIONIBologna Penale Omicidio colposo Morte fetaleBologna penale Omicidio colposo Morte fetaleBologna penale Omicidio colposo Morte neonataleBologna penale Colpa grave Morte neonataleBologna penale Colpa grave Nato mortoAncona Civile Lesioni colpose tetra paresi spasticaFabriano Civile

Lesioni colposelesioni neonatali post-

partum

MONITORAGGIO FETALE: I DANNI CAUSATI DAGLI ERRORI

CTG

(7)

2 LESIONI ASFITTICHE

5 DECESSI

CTG bradicardia fetale+distacco di

placenta

1 TETRA PARESI SPASTICA

1 ENCEFALIPATIA NEONATALE(Tetra paresi spastica e ritardo mentale)

2 MORTI FETALI

alterazioni CTG ascrivibili a sofferenza fetale ipossica

2 MORTI NEONATALI

CTG dubbia interpretazione

1 NATO MORTO

Alterazioni CTG ascrivibili a sofferenza fetale + dubbia interpretazione

CASO NATURA (civile/penale) TIPOLOGIA DI DENUNCIA LESIONIFerrara Civile Lesioni colpose Sofferenza prenatale.

Paralisi cerebrale

Ferrara Civile Lesioni colpose Encefalopatia multicistica bilaterale

Ferrara Civile Lesioni colposePerforazione utero e intestino

in corso di IVG.

Ferrara Civile Lesioni colposeIsterectomia post taglio cesareo

per ascesso uterino e necrosiFerrara Penale/Civile Colpa grave Neonato deceduto

Ferrara Penale/Civile Lesioni colposeIsterectomia post taglio cesareo

per ascesso uterino e necrosiFerrara Penale/Civile Colpa grave Neonato decedutoFerrara Penale/Civile Colpa grave Neonato deceduto

studio condotto da ostetriche sulla responsabilità civile e penale in campo ostetrico, ha analizzato 115 studio condotto da ostetriche sulla responsabilità civile e penale in campo ostetrico, ha analizzato 115 sentenze, su un totale di 257 sentenze esaminate inerenti l’assistenza ostetrica erogata durante il ricovero sentenze, su un totale di 257 sentenze esaminate inerenti l’assistenza ostetrica erogata durante il ricovero

alla donna gravida e durante il travaglio e il parto.alla donna gravida e durante il travaglio e il parto.

Eventi maggiormente ricorrenti nelle sentenze

Monitoraggio fetale. Le cause degli errori

ostetriche coinvolte nelle cause per errore nel monitoraggio fetale

- l’errore maggiore riguarda il monitoraggio fetale e negligenza e

imperizia;- l’errore si verifica maggiormente dalle

strutture pubbliche;- il coinvolgimento delle ostetriche in

questo evento è del 70%;- il sistema legale che domina nel giudizio

di questi processi è quello penale;- più della metà delle Regioni d’Italia

presenta contenziosi con questo tipo di errore

Distribuzione dell’errore ricollegabile a negligenza e imperizia secondo la casistica giudiziaria

•Strutture pubbliche•colpa alla figura medica

•sede penale•sentenze dichiarano 9 danni asfittici, 4

dei quali decorsi con la mortalità perinatale.

Danno procurato :risultato finale di una serie di condotte assistenziali omesse o non effettuate in maniera e nei tempi adeguati durante il

ricovero.

CTG :punto cruciale dell’assistenza ostetrica.

Sono 10 le sentenze nelle quali è dimostrato uno stato di

sofferenza fetale, in alcuni casi evoluto in decesso

ostetriche coinvolte nelle cause relative a negligenza e imperizia

• INCREMENTO A LIVELLO NAZIONALE E TERRITORIALE DEI INCREMENTO A LIVELLO NAZIONALE E TERRITORIALE DEI CONTENZIOSI OSTETRICI RIPERCUSSIONI SUL CAMPO CONTENZIOSI OSTETRICI RIPERCUSSIONI SUL CAMPO

SOCIALE, CULTURALE (alterazione del rapporto medico-paziente), MA SOCIALE, CULTURALE (alterazione del rapporto medico-paziente), MA SOPRATTUTTO SU QUELLO ASSICURATIVO Compagnie SOPRATTUTTO SU QUELLO ASSICURATIVO Compagnie

assicurative e AO e ASL che negano una polizza assicurativa per colpa grave ai assicurative e AO e ASL che negano una polizza assicurativa per colpa grave ai professionisti sanitari INCREMENTO DELLA MEDICINA professionisti sanitari INCREMENTO DELLA MEDICINA

DIFENSIVADIFENSIVA

•IDENTIFICAZIONE DELLE DUE GRANDI CAUSE DI CONTENZIOSO IDENTIFICAZIONE DELLE DUE GRANDI CAUSE DI CONTENZIOSO MEDICO-LEGALE SONO: MEDICO-LEGALE SONO:

1. ERRORI NEL MONITORAGGIO FETALE 1. ERRORI NEL MONITORAGGIO FETALE 2. LA NEGLIGENZA E L’IMPERIZIA ASSISTENZIALE;2. LA NEGLIGENZA E L’IMPERIZIA ASSISTENZIALE;

•L’OSTETRICA E’ LA FIGURA PROFESSIONALE CHE E’ L’OSTETRICA E’ LA FIGURA PROFESSIONALE CHE E’ COINVOLTA SIA DIRETTAMENTE (RESPONSABILITA’ COINVOLTA SIA DIRETTAMENTE (RESPONSABILITA’

PERSONALE: risponde personalmente del suo operato PERSONALE: risponde personalmente del suo operato negligente, imperito e imprudente), SIA INDERETTAMENTE, negligente, imperito e imprudente), SIA INDERETTAMENTE,

(RESPONSABILITA’ DI EQUIPE: risponde di ciò che è (RESPONSABILITA’ DI EQUIPE: risponde di ciò che è propria competenza);propria competenza);

• LE DENUNCE SONO QUASI SEMPRE DI STAMPO LE DENUNCE SONO QUASI SEMPRE DI STAMPO PENALE E RIMANGONO ANCORA OGGI IN ATTESA DI PENALE E RIMANGONO ANCORA OGGI IN ATTESA DI

GIUDIZIOGIUDIZIO