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Indications et limites
de la neurochirurgie
dans le grand âge
Dr Thierry FaillotNeurochirurgie
APHP Hôpital Beaujon
Les problèmes
� Augmentation de l’espérance de vie:
� On vit plus longtemps, en meilleure santé….� Mais rarement en pleine forme…� Et rarement sans médicaments…..
� Progrès médicaux: imagerie, technique chirurgicale, radiologie interventionnelle, anesthésie-réanimation.
� On peut plus…..� Mais pour quoi faire?
Faire avec….
� Etat cardiaque et vasculaire: insuffisance cardiaque et/ou coronarienne, HTA, troubles du rythme, athérome…
� Etat respiratoire: BPCO� Médicaments: AVK, antiagrégants� Diabète, insuffisance rénale� Cancer� Alcool� Antécédents neurologiques: AVC, démence,
parkinson.� Pathologie dégénérative rachidienne� Souvent associés!!!!!!!!!!!!!
Faire avec…..
� Cerveau atrophique (compliance meilleure?)
� Mais:� Méninge et adhérente à l’os
� Vaisseaux athéromateux en extra- comme en intra-crânien
� Moindre plasticité cérébrale
Pourquoi faire?
� Guérison si possible:� (HSD, névralgie du V, T bénignes)
� Le reste du temps:� Restituer ou préserver l’autonomie +++� Soulager la douleur +++
� Et d’abord ne pas nuire!
Indications de la neurochirurgie
� Les classiques.� hématome sous dural chronique,� hydrocéphalie « à pression normale »� névralgie du trijumeau
� Les raisonnables.� Pathologie rachidienne dégénérative et tumorale bénigne
� Ce qu’il faut discuter� Tumeurs intracrâniennes bénignes
� Ce qui est discutable� Tumeurs intracrâniennes malignes� Traumatologie aigüe� Pathologie vasculaire
Les classiques.
� hématome sous dural chronique� hydrocéphalie « à pression normale »� névralgie du trijumeau
Hématome sous dural chronique
� Favorisé par atrophie cérébrale, AVK, antiagrégants
� Traumatisme modéré voire absent (oublié?)
� Mais aussi fièvre, déshydratation� Arrachement des veines cortico-durales� Accroissement progressif par
resaignements (et phénomènes osmotiques?)
� Polymorphisme clinique. Y penser+++
Hématome sous-dural chronique
� Traitement médical des petits HSD� hydrocortisone 30mg/j + régime
normosodé� Mécanisme?
� Traitement chirurgical:� Sous anesthésie locale� Trou de trépan+ perforation duremère +
coque.� Complications: récidive, empyème,
saignement intraparenchymateux
»
� Feutrage des espaces de résorbtion du LCR à la convexité= trouble chronique de la résorbtion
� Constitution à bas bruit d’une hydrocéphalie affectant l’ensemble des ventricules (communicante)
� Pics nocturnes d’HTIC
� Pas d’hypertension intracranienne clinique
Hydrocéphalie « à pression normale »
Hydrocéphalie « à pression normale »
� Diagnostic facile en théorie: Triade d’Adams-Hakim� Troubles de la marche et station debout� Détérioration intellectuelle� Troubles sphinctériens
� En pratique: éléments dégénératifs intriqués� Imagerie: pas toujours la solution� Valeur de la PL évacuatrice
� Diagnostique++++� Pronostique???
� Evaluation:� Clinique? MMSE? BREF? Débits sanguins cérébraux?
Hydrocéphalie « à pression normale »
� Traitement:� PL évacuatrices itératives� Dérivation ventriculo-péritonéale ou
atriale� Simple� Mais aussi:
� Complications mécaniques (25%): hypo/hyperdrainage, déconnexion, obstruction
� Complications infectieuses (5%):méningite, péritonite, infection cutanée, septicémie, insuffisance rénale.
Névralgie du V
� Inconnues épidémiologiques� Mécanisme périphérique, central ou les deux?
� Clinique� Début après 50 ans (f.essentielle)� Douleurs:
� paroxystiques� V2 et/ou V3, rarement V1� favorisées par mastication, parole, déglutitition,
effleurement d’une zone "gâchette" cutanée/muqueuse.� Examen neurologique normal� Evolution initiale par poussées de quelques semaines avec
phases de rémission spontanées
� Red flags: fond Dx permanent, troubles sensitifs, jeune âge
Traitement Médical
� D ’abord reconnaître la NT
� Carbamazépine ++ (LI>LP)� Augmentation progressive des doses� Attention à peau, NFS, bilan hépatique, iono sg.� Attention à l’âge et aux associations médicamenteuses.
� Alternatives: gabapentine, baclofène, AD3C
Traitement Chirurgical
� En cas d’échec du traitement médical� En cas d ’effets secondaires trop importants
� Méthodes percutanées++++� Décompression neurovasculaire.� « Radiochirurgie »?
Les raisonnables.
� Pathologie rachidienne dégénérative et tumorale bénigne.
� Tumeurs intracrâniennes bénignes?
Pathologie rachidienne dégénérative
� Canal lombaire étroit, myélopathie cervicarthrosique, radiculalgies
� Buts du traitement:� Soulager la douleur� Préserver ou restituer l’autonomie
� Quelques résultats spectaculaires mais surtout stabilisation: ne pas attendre++++
� Complications liées à la position opératoire
� Résultat sur la douleur parasité par éléments émotionnels, cognitifs, et comportementaux
Tumeurs intrarachidiennes bénignes
Pathologie tumorale bénigne
� Méningiomes, neurinomes de l’acoustique� Tumeurs extraparenchymateuses� Découverte fortuite ou peu
symptomatique: surveillance� Dérivation en cas d’hydrocéphalie� Exérèse à discuter au cas par cas
En pratique….
� 2007: Femme 79 ans, bon EG, ATCD=0,
� 1 crise partielle (langage): Tt antiépileptique et surveillance.
� Revue six mois plus tard Id°
� Revue à un an: troubles du langage, déficit gauche, ralentissement: décision d’intervention
� Quelques jours avant la date prévue de l’hospitalisation: état de mal épileptique, nécessitant intubation ventilation, résistant à rivotril°, dilantin°, et imposant le recours aux barbituriques.
� Intervention « quand même » après discussion collégiale avec les réanimateurs et avec la famille.
� Aucun problème technique. Exérèse complète
� Pas de réveil post-opératoire
� Décès après trois semaines de réanimation.?
Les « à discuter » ou discutables
� Tumeurs intracrâniennes malignes� Traumatologie aigüe� Pathologie vasculaire
Pathologie tumorale maligne
Ce qui reste vrai:
Glioblastome: médiane de survie 1an5% de survivants à 2 ans
Gliomes anaplasiques: médiane de survie 2 à 5ans
Métastases cérébrales: médiane de survie12 à 18mos
Lymphomes: bonne réponse initiale au traitement mais rechutes fréquentes
Gliome malin
Pathologie tumorale maligne
� Indications chirurgicales fonction de� État neurologique et général (Karnofsky)� Localisation de la lésion� Existence et curabilité d’un éventuel primitif� Possibilité d’un traitement complémentaire.
� Décision multidisciplinaire� Impliquant famille et patient si possible
Pathologie tumorale maligne
� La chirurgie est le bras le plus actif du traitement…..� Dans l’idéal: exérèse tumorale la plus complète
possible, chaque fois que possible.� Dans tous les autres cas: biopsie.
� Mais elle ne guérit jamais le patient à elle seule.� Nécessité d’un traitement complémentaire� En cours d’évaluation:
� Radiothérapie « faisable » 50Gy, fractionnement?� Chimiothérapie moins lourde, per os: témozolomide
ou locale (gliadel)
� En cours d’évolution: � Antiangiogéniques
Hémorragies intracérébrales
� HTA++++, AVK, antiagrégants� Localisations capsulaires:
� Rien à attendre de la chirurgie sur le plan fonctionnel.� Non indication chirurgicale en cas de coma d’emblée.� Aggravation secondaire, hématome superficiel= ?????� Pronostic lié au terrain
� Localisations cérébelleuses:� Plus rares� DVE si hydrocéphalie� Évacuation de l’hématome à discuter au cas par cas.
Anévrysmes intracraniens
� Traitement endovasculaire parfois difficile, impossible ou dangereux du fait de l’état vasculaire (cathéterisme )
� Non rompus: � balance risque du tt/ évolution spontanée � Risque de saignement 0,5% par an
� Rompus:� Resaignement constant et plus grave que le
premier épisode� chirurgie a discuter au vu de l’état
neurologique et général
Traumatologie aigue
� La chirurgie n’est indiquée qu’en cas de lésion focale extracérébrale avec intervalle libre:
� Hématome extradural rare car dure-mère adhérente.� Hématome sous-dural aigu parfois isolé.
� Jamais d’indication opératoire en cas de coma d’emblée.
� Le problème: jusqu’où aller trop loin dans la réanimation?
Conclusion
� Buts de la neurochirurgie: préserver et si possible restituer autonomie et fonction.
� Âge « civil » au second plan derrière état physiologique et autonomie.
� Prise en compte de la balance risque-bénéfice� Nécessité coopération réelle nc/gériatre
……….Et organisation de l’aval.