La réaction inflammatoire: Généralités, Inflammation aigüe

Dr Nicolas Poté

MCU-PH

Département de Pathologie, Hôpital Bichat

Université de Paris

[email protected]

DFGSM2, UE2: Biopathologie tissulaire et méthodes d’étude.

Anatomie Pathologique

Année 2019-2020 04/10/2019

La réaction inflammatoire: Généralités, Inflammation aigüe

PLAN

• Généralités sur l’inflammation: – Définition – Etiologies – Acteurs et déroulement de la réaction inflammatoire – Notions d'inflammation aiguë et d'inflammation chronique – Rôle de l'examen anatomo-pathologique lors d'une réaction inflammatoire

• La réaction inflammatoire aigue: – Les différentes phases de l’inflammation aigue:

• Phase vasculo-exsudative • Phase cellulaire

– Variétés anatomopathologiques de l'inflammation aigue. – Evolution de l’inflammation aigue

• Synthèse

• Cas clinique

OBJECTIFS

• Connaître la définition, les étiologies et le déroulement de la réaction inflammatoire aigue.

• Savoir définir une inflammation aiguë, une inflammation chronique, une congestion active, un œdème inflammatoire, un exsudat, une diapédèse leucocytaire, un tissu de granulation.

• Savoir définir et donner un exemple pour les différentes variétés morphologiques des inflammations aiguës.

• Connaître la notion d’inflammation non spécifique/spécifique

PLAN





• Synthèse

• Cas clinique

L’inflammation

• Définition: L'inflammation, ou réaction inflammatoire, est la réponse des tissus vivants, vascularisés, à une agression.

• Ce processus comprend :

– des phénomènes généraux, exprimés biologiquement par le syndrome inflammatoire (CRP, hyperleucocytose) et cliniquement de façon variable, le plus souvent par de la fièvre et éventuellement une altération de l’état général ;

– des phénomènes locaux : l’inflammation se déroule dans le tissu conjonctif vascularisé => Traduction clinique: rougeur, chaleur, douleur, gonflement

• Processus le plus souvent «bénéfique »: rôle dans l’élimination des agents pathogènes et dans la réparation des lésions tissulaires.

• Parfois néfaste (agressivité de l'agent pathogène, siège de l'inflammation, anomalies de régulation du processus inflammatoire…).

ex: Arthrite septique

Etiologies de la réaction inflammatoire

• Infection++ : contamination par des micro-organismes (bactéries, virus, parasites, champignons)

• Agents physiques : traumatisme, chaleur, froid, radiations

• Agents chimiques : caustiques, toxines, venins

• Corps étrangers : exogènes ou endogènes

• Défaut de vascularisation : réaction inflammatoire secondaire à une nécrose par ischémie

• Agression dysimmunitaire (anomalie de la réponse immunitaire, allergies, auto-immunité, rejet d’allogreffe…).

Acteurs et déroulement de la réaction inflammatoire

• Réaction inflammatoire: Processus séquentiel complexe faisant intervenir de nombreux acteurs: – Cellules, vaisseaux, médiateurs

chimiques

• Quel que soit son siège et la nature de l'agent agresseur, le déroulement d'une réaction inflammatoire présente des caractères morphologiques généraux et des mécanismes communs.

• Néanmoins, les différentes étapes présentent des variations liées à la nature de l'agent agresseur, à l'organe où se déroule la réaction inflammatoire, au terrain physiologique de l'hôte.

Rappel: aspect microscopique des cellules de la réaction inflammatoire

Polynucléaires neutrophiles

plasmocytes

Lymphocytes

fibroblastes Macrophage

Notions d'inflammation aiguë et d'inflammation chronique

• L'inflammation aiguë: – Réponse immédiate à un agent agresseur, de courte durée (quelques

jours ou semaines),

– installation souvent brutale

– caractérisée par des phénomènes vasculo-exsudatifs intenses

– Guéri spontanément ou sous traitement, mais peuvent laisser des séquelles si la destruction tissulaire est importante.

• L'inflammation chronique: – Correspond à une inflammation n'ayant aucune tendance à la

guérison spontanée (persistance de l’agression)

– évolue en persistant ou en s'aggravant pendant plusieurs mois ou plusieurs années.

Role de l'examen anatomapathologique lors d'une réaction inflammatoire

• Le plus souvent: – La réaction inflammatoires est non spécifique: L'étude histologique

des tissus lésés ne peut alors pas déterminer la cause de l'inflammation, mais en apprécie le caractère aigu ou chronique et apporte parfois des éléments de pronostic.

• Dans certains cas: – L'étude anatomopathologique peut orienter le clinicien vers la cause

de l'inflammation en cas d’inflammation spécifique (cf cours inflammation chronique): les caractéristiques morphologiques sont suffisamment évocatrices pour permettre de suspecter ou d'affirmer quel est l'agent causal déclencheur ou d'orienter vers un groupe d'étiologies: • Inflammation granulomateuse (sarcoïdose, maladie de Crohn, tuberculose…) • Inflammations pour lesquelles l'agent pathogène est identifié par l'examen

microscopique des tissus (effet cytopathogène viral, parasite, mycose…) • Réaction à corps étrangers

Exemples d’inflammation spécifique

Réaction à corps étrangers

Cellules géantes multinucléées au contact de débris de polyéthylène

Inflammation granulomateuse

Granulome épithélioide et gigantocellulaire (sarcoïdose)

Effet cytopathogène viral (cytomégalovirus)

Inclusions virales intra-nucléaires

PLAN





• Synthèse

• Cas clinique

Les différentes phases de l’inflammation aigue

- Congestion - Œdème inflammatoire - Diapédèse leucocytaire

Inflammation aigue

Phase vasculo-exsudative Phase cellulaire

-Formation du tissu de granulation

T0 Quelques j/semaines

Les différentes phases de l’inflammation aigue: 1-Phase vasculo-exsudative

• se traduit cliniquement par les quatre signes cardinaux de l'inflammation aiguë :

– rougeur, chaleur, tuméfaction, douleur

• Comporte 3 phénomènes histopathologiques:

– Congestion active

– Œdème inflammatoire

– Diapédèse leucocytaire

• De nombreux médiateurs sont impliqués dans les différentes phases de l'inflammation

• Définition : vasodilatation artériolaire puis capillaire dans la zone atteinte.

• Déclenchée rapidement par un mécanisme nerveux (nerfs vasomoteurs) et l'action de médiateurs chimiques (NO, prostaglandines).

• Cliniquement: rougeur

• Localement, il en résulte: – une augmentation de l'apport sanguin

– un ralentissement du courant circulatoire.

• Aspect microscopique: – Dilatation des capillaires et artérioles

– Hyperhémie (accumulation de globules rouges dans les vaisseaux).

– Aspect turgescent des cellules endothéliales

Les différentes phases de l’inflammation aigue: 1-Phase vasculo-exsudative: congestion active

• Définition : L'oedème inflammatoire résulte du passage dans le tissu conjonctif interstitiel ou les cavités séreuses d'un liquide appelé exsudat constitué d'eau et de protéines plasmatiques

• Physiopathologie: – augmentation de la pression hydrostatique due

à la vasodilatation

– augmentation de la perméabilité de la paroi des petits vaisseaux sous l'effet de médiateurs chimiques.

• Traduction clinique: gonflement des tissus qui, en comprimant des terminaisons nerveuses, est responsable de la douleur (également provoquée par certains médiateurs chimiques).

• Aspect microscopique: aspect pâle, peu colorable et distendu du tissu conjonctif

Les différentes phases de l’inflammation aigue: 1-Phase vasculo-exsudative: Œdème inflammatoire

• Rôles et conséquences de l'oedème : – Apport local de médiateurs chimiques et de moyens de défense

(immunoglobulines, facteurs de la coagulation, facteurs du complément)

– Dilution des toxines accumulées dans la lésion ;

– Limitation du foyer inflammatoire par une barrière de fibrine (provenant du fibrinogène plasmatique), ce qui évite la diffusion de micro-organismes infectieux

– Ralentissement du courant circulatoire par hémoconcentration, ce qui favorise le phénomène suivant : la diapédèse leucocytaire.

Les différentes phases de l’inflammation aigue: 1-Phase vasculo-exsudative: Œdème inflammatoire

• Définition: La diapédèse leucocytaire correspond à la migration des leucocytes en dehors de la microcirculation et leur accumulation dans le foyer lésionnel

• Intéresse d'abord les polynucléaires (pendant les 6 à 24 premières heures) , puis un peu plus tard (en 24 à 48 heures) les monocytes et les lymphocytes.

• Il s'agit d'une traversée active des parois vasculaires par les cellules immunitaires qui comporte plusieurs étapes :

– 1- margination des leucocytes à proximité des cellules endothéliales, favorisée par le ralentissement du courant circulatoire

– 2- Adhérence des leucocytes aux cellules endothéliales, par la mise en jeu de molécules d'adhésion (intégrines) présentes sur la membrane des leucocytes et sur l'endothélium

– 3- passage trans-endothélial des leucocytes (=diapédèse). Il s'agit d'un processus dynamique du leucocyte.

Les différentes phases de l’inflammation aigue: 1-Phase vasculo-exsudative: diapédèse leucocytaire

1-Margination

2 3

Déroulement de la réaction inflammatoire aigue


Inflammation aigue



T0 Quelques j/semaines

• Définition: La réaction cellulaire se caractérise par la formation du granulome inflammatoire ou tissu de granulation inflammatoire

• Le foyer inflammatoire s'enrichit rapidement en cellules provenant:

– Du sang : polynucléaires, monocytes et lymphocytes. Après diapédèse, ces leucocytes quittent le territoire péri-vasculaire et migrent vers le foyer lésionnel par chimiotactisme.

– Du tissu conjonctif local : fibroblastes, cellules endothéliales, macrophages résidents...

• Localement, certaines cellules vont se multiplier (fibroblastes, lymphocytes, cellules endothéliales +/- macrophages) et/ou vont se transformer ou se différencier:

– Accumulation de polynucléaires dont la durée de vie est courte (3–4 jours). Leurs enzymes sont libérées dans le foyer inflammatoire, responsables de lésions tissulaires.

– Les monocytes deviennent des macrophages activés capables de phagocytose, de sécrétion de nombreux médiateurs et de coopération avec les lymphocytes pour le développement de la réaction immunitaire (présentation de molécules antigéniques aux lymphocytes).

– Transformation des lymphocytes B en plasmocytes sécrétant des immunoglobulines

– activation des lymphocytes T : sécrétion de nombreux médiateurs, acquisition de propriétés cytotoxiques et coopération avec les lymphocytes B.

– Modification des fibroblastes en myofibroblastes : acquisition de propriétés contractiles et synthèse des constituants de la matrice extra-cellulaire

Les différentes phases de l’inflammation aigue: 2- Réaction cellulaire

• La composition du tissu de granulation varie en fonction du temps:


Polynucléaires neutrophiles, congestion, oedème

Macrophages, lymphocytes, plasmocytes, fibroblastes, collagène néovaisseaux

Bourgeon charnu

T0 Qques j/semaines

• Rôles du granulome inflammatoire:

– Assurer la détersion par les phagocytes (polynucléaires et macrophages).

– Développer une réaction immunitaire lymphocytaire B et/ou T.

– Sécréter de multiples médiateurs intervenant dans le recrutement cellulaire, la phagocytose, la défense immunitaire, et la modification de la matrice conjonctive.


PLAN





• Synthèse

• Cas clinique

Variétés anatomopathologiques de l'inflammation aiguë

• Inflammation congestive et oedémateuse : vasodilatation intense et exsudat particulièrement abondant.

=> Exemple : oedème aigu du poumon au cours d'une infection virale:

=> Alvéolite oedémateuse

Cloisons inter-alvéolaires

Alvéoles comblées par un exsudat

• Inflammation hémorragique : extravasation majeure de globules rouges par augmentation de la perméabilité capillaire ou bien par ulcérations d'une muqueuse et de ses vaisseaux.

=> Exemple : poussée aiguë d'une rectocolite ulcéro-hémorragique:


Pièce de Colectomie: muqueuse congestive, hémorragique

Muqueuse congestive++, avec suffusions hémorragiques

Vaisseaux congestifs

Suffusions hémorragiques

• Inflammation fibrineuse : exsudat très riche en fibrinogène qui se coagule en un réseau de fibrine.

– Aspect macroscopique: filaments blanchâtres souvent déposés à la surface d'une séreuse. Sur le péritoine, elles forment les « fausses membranes »

– Aspect microscopique: enduit fibrino-leucocytaire (polynucléaires neutrophiles+fibrine)


Appendice recouvert de fausses membranes (appendicite aigue)

Séreuse appendiculaire

Enduit fibrino-leucocytaire

Eduit fibrino-leucocytaire tapissant la séreuse

• Inflammation purulente ou suppurée : caractérisée par la présence massive de polynucléaires altérés (pyocytes).

– le plus souvent secondaire à une infection par des bactéries dites pyogènes (staphylocoque, streptocoque, pneumocoque, ...). Elle se caractérise par la présence de pus.

– 4 formes anatomocliniques : pustule, phlegmon, empyème, abcès.


Pus = Nécrose (débris cellulaires) + polynucléaires neutrophiles altérés

• Pustule (peau): accumulation de pus dans l’épaisseur de l’épiderme ou sous l’épiderme décollé.

épiderme

derme

Amas de pus dans l’épiderme


• Phlegmon : – Suppuration diffuse non circonscrite, s’étendant le long des gaines tendineuses, ou dans le tissu

conjonctif entre les aponévroses et entre les faisceaux musculaires des membres.

– s’observe lors d’infection par des bactéries secrétant en grande quantité des enzymes dégradant le tissu conjonctif (hyaluronidase du streptocoque hémolytique). L’inflammation s’étend sans se collecter et a peu de chance d’être détergée. Le phlegmon évolue donc fréquemment vers la chronicité avec formation d’une fibrose.

• Empyème : suppuration collectée dans une cavité naturelle pré-existante. Par exemple : cavités séreuses (plèvre, péritoine), articulations (arthrite), trompe (pyo-salpinx), vésicule biliaire (pyo-cholécyste), appendice (pyo-appendicite)...


Empyème pleural enkysté

Plèvre épaissie par une fibrose limitant une cavité tapissée d'un enduit purulent jaunâtre

Pyo-appendicite

Pus dans la lumière

• Abcès : inflammation suppurée localisée creusant une cavité dans un organe plein. • Physiopathologie: La cavité se forme par nécrose

tissulaire de liquéfaction, due aux enzymes protéolytiques des polynucléaires (élastases et collagénases).

• Morphologie : au centre zone de collection du pus, en périphérie se forme un tissu de granulation inflammatoire appelé "membrane pyogénique" circonscrivant le pus.

• Modes évolutifs d’un abcès : – Si la détersion est complète, un bourgeon charnu comble

progressivement la perte de substance et puis laisse une cicatrice.

– Le plus souvent détersion incomplète : l'abcès s'entoure d'une coque fibreuse épaisse et devient chronique : c'est l'abcès enkysté.

– La nécrose tissulaire peut s'étendre, ulcérer la peau ou s'ouvrir dans un conduit naturel (bronches, cavité pyélo-calicielle...): c'est l'abcès fistulisé.


Abcès hépatique

Collection centrale de pus

Membrane pyogénique

• Inflammation gangréneuse : La gangrène est caractérisée par une nécrose tissulaire extensive due à des bactéries anaérobies (libération de toxines, de collagénases) et/ou à des thromboses dans le foyer inflammatoire (source de nécrose ischémique).


Cholecystite aigue gangréneuse

Muqueuse nécrosée

thrombose Infiltrat inflammatoire

Nécrose

PLAN





• Synthèse

• Cas clinique

Evolution de l’inflammation aigue (cf cours inflammation chronique)

• La résolution : elle correspond à la restitution intégrale du tissu et de sa fonction. – Cette condition est rarement réalisée, uniquement observée après une inflammation minime et sans

destruction tissulaire importante.

– Pour se faire, l’altération tissulaire doit être minime sans atteinte du tissu conjonctif. De plus, le tissu doit être capable d’une régénération cellulaire.

• la cicatrisation « normale » par régénération tissulaire : – processus qui aboutit à la reconstitution plus ou moins parfaite d’un tissu après une destruction.

– Elle s’observe lorsque le réseau de tissu conjonctif est lésé et/ou lorsque le tissu est incapable de régénérer.

• L’abcédation

• La progression vers l’inflammation chronique (persistance de l’agent agresseur).

Synthèse: Déroulement général de la réaction inflammatoire


Inflammation aigue



Résolution

Abcédation

Cicatrisation

Inflammation chronique

A retenir

• Définitions

• Notion d’inflammation aigue/chronique, spécifique/non spécifique

• Phases de l’inflammation aigue: déroulement et acteurs

• Variétés anatomo-pathologiques de l’inflammation aigue: définitions et exemples

• Evolutions de l’inflammation aigue

Cas clinique

• Femme 40 ans

• Clinique: Douleur fosse iliaque droite aigue + fièvre

• Biologie: Polynucléaires neutrophiles 12000/mm3 (no<7000), CRP 70 mg/L (no <5)

• Hypothèses diagnostiques? – Appendicite aigue++

– Autres causes digestives: iléite terminale (maladie de Crohn, mais plutôt douleur chronique + diarrhée chronique

– Causes gynécologiques: salpingite aigue, torsion d’annexe, GEU…

• Examen(s) complémentaire(s)? – TDM abdomino-pelvien

Caecum

Articulation sacro-iliaque

Appendice dilaté, à paroi épaissie

=> Prise en charge? Chirurgie => appendicectomie

=> Buts? Thérapeutique, confirmation du diagnostic

Cas clinique

Appendice normal

base

corps pointe

Méso-appendice

Appendice de la patiente

pus

Base corps pointe

Fausses membranes

=> Dilaté, congestif/inflammatoire

base

pointe

Base

Corps

Base Corps

muqueuse

Sous-muqueuse

Musculeuse

Légendez les différentes tuniques de la paroi appendiculaire

Sous-séreuse

Muqueuse normale Muqueuse pathologique

Muqueuse ulcérée

Sous-muqueuse

Enduit fibrino-leucocytaire

Infiltrat à polynucléaires neutrophiles

Vaisseau congestif

oedeme

Sous-muqueuse

Enduit fibrino-leucocytaire tapissant la séreuse

Fausses membranes

=> Conclusion: Appendicite aigue avec péritonite

Documents

La réaction inflammatoire: Généralités, Inflammation aigüe