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INDICAZIONI COLONSCOPIA E SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA
PRINCIPALI RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
J Bond, Polyp Guideline, Tre Am J of Gastroenerol
Linee guida ACG-ESGE-ASGE-SIED
POLIPI DEL COLON
POLIPI IPERPLASTICI POLIPI INFIAMMATORI POLIPI GIOVANILI (AMARTOMATOSI)
• SCARSA O NULLA POTENZIALITA’ NEOPLASTICA
• NO FOLLOW-UP ENDOSCOPICO
ADENOMI
• ALTA POTENZIALITA’ NEOPLASTICA
• SI CONTROLLO ENDOSCOPICO
INDICAZIONI COLOSCOPIA E SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA
• Il 32-50% delle donne ed il 40-62% degli uomini tra 60 e 80 anni hanno adenomi del colon
• Almeno il 95% dei CCR deriva da adenomi anche se si stima che solo il 10% si trasformi in Carcinoma
• Esistono ( <5%) forme di CCR non precedute da adenomi: “Carcinomi de Novo”
• Tempo di trasformazione (sequenza adenoma-carcinoma) per adenomi < = 1 cm almeno 10-15 anni
• La tempestiva asportazione degli adenomi si è dimostrata efficace nel ridurre l’incidenza del CCR
• I pazienti con pregressa asportazione di adenomi hanno un rischio aumentato di sviluppare nuovi polipi
ADENOMI CLASSIFICAZONE
MORFOLOGIA
• SESSILI
• PEDUNCOLATI
DIMENSIONE
≤ 5 mm microadenoma
ISTOLOGIA
• TUBULARI (70-85%)
• TUBULO-VILLOSI (10-25%)
• VILLOSI (5-6%)
ADENOMA SERRATO
• Polipo misto iperplastico adenomatoso (riconosciuto nel 1990)
• Nel 1996 Torlakowic e Snoover dimostrano che la Poliposi Iperplastica può essere associata a CCR ed introducono il termine di Adenoma Serrato Sessile (SSA) e di Poliposi Adenomatosa Serrata
• Nel 2003 i SSA vengono indicati come precursori morfologici dei CCR MSI-H (colon prossimale; >dimensioni del polipo iperplastico, presenza di displasia).
Diversi meccanismi molecolari della “carcinogenesi serrata”:
Mutazione di oncogeni coinvolti nella proliferazione e differenziazione cellulare (BRAF e K-ras)
Cancri di intervallo (3-5% dei CCR e ritrovati in pazienti che hanno effettuato una colonscopia di screening nei 5 anni precedenti)
INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA E SORVEGLIANZA POST POLIPECTOMIA
Colonscopia PRIMA SCELTA Diagnosi
Sorveglianza post-polipectomia
Sensibilità : 96% grandi adenomi
70% adenomi< 5 mm
“miss Rate” da 0 a 27%
Clisma Opaco sensibilità: 58% grandi adenomi
32% adenomi < 5 mm
INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA E SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA
Colonscopia incompleta o non ottimale 5-10% dei casi
• Scarsa toilette
• Malattia diverticolare
• Precedente chirurgia
• Intolleranza del paziente
Ripetere a 3-6 mesi
In caso di Malattia Diverticolare severa o stenosi Clisma Opaco o Colografia TAC
Indicazioni alla colonscopia e sorveglianza post-polipectomia
• Colonscopia completa ottimale
Adenoma singolo o 2 adenomi < 1 cm
(tubulari - displasia leve)
Colonscopia a 5 anni Pazienti con polipi piccoli (AT) hanno lo stesso rischio della popolazione
generale di sviluppare un CCR.
Indicazioni alla colonscopia e sorveglianza post-polipectomia
• Colonscopia completa ottimale
Adenoma > 1 cm o polipi multipli 3-4 adenomi
(tubulo-villosi; villosi-displasia moderata)
Colonscopia a 3 anni
Per polipi non avanzati non c’è differenza nel controllo a 1 o 3 anni
Indicazioni alla colonscopia e sorveglianza post-polipectomia
Polipo >1cm
Polipi multipli
Colonscopia a 3 anni
No polipi Positiva per Adenomi
Colonscopia a 5 anni Colonscopia a 3 anni
Indicazioni alla colonscopia e sorveglianza post-polipectomia
Rimozione di adenoma sessile >2 cm
Controllo a 3-6 mesi (anche 2 o 3 controlli: asportazione completa e biopsie base negative)
Controllo a 1 anno
Neg
Controllo a 3 anni
INDICAZIONI COLONSCOPIA E SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA
Linee guida europee:
1. Basso rischio: 1 o più adenomi < 1cm (tubulari, displasia lieve) 5 ANNI
2. Rischio intermedio:3-4 adenomi o adenoma > 1 cm (componente villosa o displasia moderata-grave 3 ANNI
3. Alto rischio: 5 o più adenomi o 1 > 2 cm
1 ANNO
INDICAZIONI COLONSCOPIA E SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA
POLIPO CANCERIZZATO
Controllo a 3 mesi (anche 2 o più controlli)
Controllo a 1 anno
Controllo a 3 anni
Indicazioni coloscopia e sorveglianza post-polipectomia
Considerare inoltre:
• Storia familiare
• Malattie associate
• Età del paziente
PERSONALIZZARE FOLLOW-UP
DOPO I 75 ANNI LA SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA LONG-TERM VA SOSPESA O VALUTATA CASO PER CASO
CCR
• TUMORE ESTREMAMENTE FREQUENTE. In Italia si stimano circa 20.000-30.000 nuovi casi all’anno
• Seconda causa di morte (dopo il tumore del polmone e quello della mammella)
• Si distinguono essenzialmente : forme sporadiche (75-80%), forme familiari (15-20%) e forme genetiche (3-5%)
Sindromi ereditarie
• FAP e sua forma attenuata (A-FAP)
• Poliposi associata a mutazione del gene MUTYH (MAP)
• CCR ereditario non su poliposi(HNPCC o Sindrome di LYNCH)
• Sindrome di PEUTZ-JEGHERS
• Poliposi giovanile
FAP e forma attenuata A-FAP
Sindrome multitumorale causata da mutazione del gene APC.
Probabilità di trasmissione: 50% (AD)
Centinaia e migliaia di polipi in tutto il colon: colectomia entro 25 anni
Manifestazioni extracoliche: polipi gastrici e del piccolo intestino, desmoidi, osteomi, anomalie dentarie, lesioni retiniche, tumori benigni dei tessuti molli, tumori (epatoblastomi in età pediatrica, cancro della tiroide, tumori del SNC)
FAP Attenuata: numero inferiore di polipi colici (tra 30 e 100), distribuzione prevalente a destra.
Poliposi associata a mutazione del gene MUTYH(MAP)
• AR (causata da mutazione su entrambi gli alleli di MUTYH)
Manifestazioni coliche raramente simili alla FAP
più spesso simile alla poliposi attenuata (10-90 polipi)
Minore rischio di CCR: non standardizzata colectomia profilattica
La malattia è AR e quindi per essere trasmessa necessita di entrambi i genitori malati o portatori sani
CCR non su poliposi HNPCC
2% dei CCR
AD (penetranza 30-70%)
Dovuta a mutazione dei geni MMR (MSH2-MLH1)
• S. di Lynch 1: malignità solo del colon
• S. Di Lynch 2: malignità extracoliche (endometrio, ovaio, urotelio, stomaco, piccolo intestino)
Criteri clinico: criteri di Amsterdam: tre familiari affetti in 2 generazioni successive, di
cui almeno uno parente di primo grado rispetto al “proband”, localizzazione prossimale, insorgenza giovanile < 50 anni.
S. Di PEUTZ-JEGHERS
• AD dovuta a mutazione del gene STK1/LKB1
Pigmentazione muco-cutanea (bocca, dita), polipi intestinali amartomatosi (intussuscezione)
Correla ad aumentato rischio di NPL maligne
Carcinomi più spesso nelle femmine, pancreas, cervice, colon, mammella, tiroide, testicolo.
POLIPOSI GIOVANILE • AD dovuta a mutazione del gene SMAD4 o BMPR1A (60%)
• Caratterizzata da amartomi di stomaco, piccolo intestino e colon. Il rischio di cancro riguarda soprattutto il colon ma la sorveglianza va estesa a stomaco ed ileo. La mutazione è comune a quella della teleangectasia emorragica ereditaria.
SINDROME DELLA POLIPOSI IPERPLASTICA (who)
• ALMENO 5 POLIPI IPERPLASTICI LOCALIZZATI PROSSIMALMENTE AL SIGMA, ALMENO 2 > 1 CM
• QUALSIASI NUMERO DI POLIPI IPERPLASTICI LOCALIZZATI PROSSIMALMENTE AL SIGMA IN UN SOGGETTO CON FAMILIARITA’ DI PRIMO GRADO PER POLIPOSI IPERPLASTICA
• PRESENZA DI OLTRE 30 POLIPI IPERPLASTICI IN TUTTO IL COLON
Condizione geneticamente e fenotipicamente eterogenea distinta in 2 gruppi principali
• Tipo I (poliposi adenomatosa serrata): multipli > 5 adenomi sessili serrati > di 1cm e localizzati a destra. Si associa spesso a mutazioni di BRAF e CIMP-H e a rischio aumentato di CCR
• Tipo II: numerosi>30 piccoli adenomi iperplastici distribuiti in tutto il colon: debole associazione con CCR
TERAPIA ANTIAGGREGANTE E ANTICOAGULANTE E PROCEDURE ENDOSCOPICHE
Per esami SOLO DIAGNOSTICI non necessaria alcuna sospensione farmacologica
ASA: non necessaria sospensione
ANTIAGGREGANTI:
TICLOPIDINA 7-10 GIORNI
CLOPIDOGREL 5 GIORNI
TICAGRELOR (brilique) 5 GIORNI
PRASUGREL (Efient) 7 GIORNI
CILOSTAZOLO (Pletal) 7 GIORNI
Dipiridamolo- ASA (Aggrenox) 7 GIORNI
Possibile sostituzione con ASA
TERAPIA ANTIAGGREGANTE E ANTICOAGULANTE E PROCEDURE ENDOSCOPICHE
• DICUMAROLICI
Sospendere 7-10 giorni prima dell’esame (valutare in base alla patologia del paziente la sostituzione con EBPM ed il dosaggio della stessa)
Controllare PT ed INR il giorno precedente l’esame endoscopico
TERAPIA ANTIAGGREGANTE E ANTICOAGULANTE E PROCEDURE ENDOSCOPICHE
• NAO : DABIGRATAN (Pradaxa): 24-48 h prima in base alla cleareance della creatinina
(> o < 50 ml/min) (per procedure ad alto rischio 2-4 giorni di sospensione)
RIVAROXABAN (Xarelto) : 24 h prima e riprendere appena possibile
APIXABAN (Eliquis) : 24 h prima e riprende appena possibile
Non necessario, salvo indicazioni particolari o prolungata sospensione, ponte con EBPM.