Upload
annice-reeves
View
223
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Indikácie k ukončeniu imunomodulačnej liečby pacientov so sclerosis multiplex v SM centre
PrešovEleonóra Klímová, Anna Cvengrošová, Adrián Ryník,
Gabriela Šimanská
III. Ročník Školy SMHotel Patria, Štrbské pleso
15.-17. 11.2012
SM centrum Prešov
Vestník MZ SR, zmena zriaďovacej listiny FNsP J. A. Reimana v Prešove - 5.11.2005
Kto bol J. A. Reimann ?
Pár slov na úvod k sledovanej problematike
Rozhodnutím FDA (1993) - IFNB-1b,Betaseron® /Betaferon® na liečbu RRSM sa začala nová éra manažmentu liečby SM
radikálne sa zmenil pohľad neurológov na ochorenie, skepsa sa stratila a vznikla nádej, keďže profylaktická liečba SM, schopná modifikovať prirodzený priebeh ochorenia znamenala obrovské terapeutické novum
Ďalšie imunomodulátory Vďaka výsledkom klinických štúdií máme dnes možnosť
liečiť aj pacientov po CIS Zlepšila sa diagnostika SM / MR, CSL Hľadajú sa diagnostické markery ochorenia SM zostáva naďalej diagnózou klinickou !!!!
Pár slov na úvod k sledovanej problematike
Iniciácia liečby DMD – splnenie SM kritérií Mc Donald 2005, resp. McDonald 2010, Poser 1983
AKO DLHO PACIENTA LIEČIŤ ?
Manažment DMT
Indikácie DMT SM, Vestník MZ SRIndikácie ukončenia DMT SM, Vestník MZ
SRPrečo Vestník MZ ? – pretože na základe
splnenia jeho kritérií je DMT uhrádzaná príslušnou ZP pacientov !!!
Výnimky : individuálna žiadosť do ZP pacienta
SM centrum Prešov
2011 / 2506 vyšetrení2012 / 2150 vyšetreníDispenzarizácia : 378 pacientov so
susp.SM v dif,dg, DL na MR,etc. Liečených DMT : 253 pacientovUkončená DMT : 67 pacientov
SPSM
Parametre v čase zahájenia DMT / SPSM
N=20 ( 13 Ž, 7 M)
Ø vek – všetci 50,35 roka ( 46-57 rokov) Ženy : 49 rokov (46-54 rokov) Muži : 52,86 roka (50 -57 rokov)
Ø trvanie SM 13,5 roka
Ø EDSS 4,3 ( 3.0 -5.5), ženy 4,22 (3.0-5.5, muži 4.0 -5.5)
Ø trvanie DMT v mesiacoch
Komorbidita s iným AIO predzahájením DMT :-AIT-Psoriáza-Vrodený TS-IDDM (v priebehu DMT)-Arteriová hypertenzia ( v priebehu DMT)
36, 65 ( 6-85 mesiacov)
3x1x1x1x
4x
Dôvody ukončenia DMT- SPSM
Prestup do iného SM centra na žiadosť pacienta- 2xVýznamné zvýšenie HŠE v jasnej súvislosti s liečbou v
priebehu 6 mesiacov -1xZávažná depresia vyžadujúca hospitalizáciu – 1xMxA – 4x nedostatočný efekt biologickej liečby, v
koreláte s progredujúcim klinickým obrazomRozhodnutie pacienta- 6x ( ISR : bolesť po podaní
injekcie, zneschopňujúci flu –like syndróm, strach z injekcií, presvedčenie , že liečba nezaberá, extrémna únava po podaní injekcie, lokálne reakcie – absces
IO-5 rokov stabilizácie: 6x
Liečba po ukončení DMT / SPSM
Strata kontaktu s pacientom – 5 xOstatní pravidelne sledovaní, MR mozgu a
12 mesiacovImunosupresívna liečba / stabilizácia – 8xSymptomatická liečba – 7x
RRSM- DMD 1.línie
Parametre v čase zahájenia DMT / RRSM
N=33 ( 24 Ž, 9 M)
Ø vek – všetci 32,68 rokaŽeny: 31,2 roka ( 15-57 rokov)Muži : 37,12 roka ( 28-44 rokov
Ø trvanie SM 3,5 roka
Ø EDSS 2.35 ( 1.0 -3.5)
Ø trvanie DMT v mesiacoch 38,72 mesiaca (5-120 mes)
Komorbidita s iným AIO predzahájením DMT :-AIT-Psoriáza-Sjogrenov syndróm
3x2x2x
Dôvody ukončenia DMT -RRSM
Prestup do iného SM centra na žiadosť pacienta / zmena bydliska – 5 x
Strata kontaktu s pacientom v priebehu liečby – 3x
Rozhodnutie pacienta ukončiť liečbu : 14 xa) CCSVI – 2xb) študijný pobyt v Thajsku -1xc) ISR/najmä ISP – 4xd) odmietnutej navrhnutej liečby pri jej zahájení -
3xe) plánovaná gravidita – 4x
Dôvody ukončenia DMT -RRSM
f) gravidita v priebehu liečby – 4xg) Revízia diagnózy : 1x ( neurologické prejavy
Sjögrenovho syndrómu) IO, VMZ SR, 01/2012, 5 ročná stabilizácia
ochorenia - 6x ( trvanie DMT pri stabilizovanom klinickom + MR náleze od 5 do 10 rokov). Remisia SM pretrváva, vrátane kontrolnej MR mozgu
Nie je treba vyrábať falošné ataky SMKritériá umožňujú v indikovanom prípade
opätovné zahájenie DMT
CIS – DMT 1. línie
Parametre v čase zahájenia DMT / CIS
N= 12 ( žien -10, M- 2)
Ø vek – všetci 30,36 rokaŽeny:29,5 rokaMuži : 31,5 roka
Ø čas od CIS do zahájenia DMT 4 mesiace
Ø EDSS 1.0
Ø trvanie DMT v mesiacoch 13
Komorbidita s iným AIO predzahájením DMT :-AIT 3x
Dôvody ukončenia DMT - CIS
Strata kontaktu s pacientom v priebehu liečby : 2x
Odmietnutie navrhnutej liečby – 1xRevízia diagnózy v priebehu liečby – 1x
(migréna+ vrodený TS)5 rokov stabilizácia IO /VMZ 2012, bez
konverzie do CDMS – 4xGravidita zistená v priebehu DMT – 2xUkončenie DMT po roku liečby – negatívny MR
nález mozgu a miechy, klinicky EDSS 0.0- 2x
DMT 2. línie / RRSM
Od r. 2007/ natalizumab, Tysabri® – 24 pacientov
Register TOPhrozba PML ?! (komplikácia biologickej
liečby nielen u neurologických ochorení )JCV Ab stratify – čo to je a aký význam má
tento laboratórny test pre pacienta?Unilabs - Dánsko
Incidencia PMLSorensen PS et al. Risk stratification for progressive multifocal leukoencephalopathy in patients treated with natalizumab.MSJ2012, 18(2):143-152. PIST (predchádzajúca imunosupresívna terapia)
Expozícia natalizumabu
JCV - JCV+ (PIST nie)
JCV+(PIST áno)
0-24 mesiacov ≤ 0.10 /1000 pac.(95% CI:0-0.56)
≤1:10 000 pac.(95%CI:0-1:1,785)
0,53/1000 pac.(95%CI:%:33-0.81)1: 1887 pac.(95%CI:1:3.030-1:1,235)
1.5/1000pac.(95% CI:0.83-2.5)
≤1:667 pac.(95%CI: 1:1,205-1:400)
> 24 mesiacov ≤0.10/1000 pac.95%CI:0-0.56)
≤1:10 000 pac.(95%CI:0-1:1,785)
3.9/1000 pac.(95%CI: 3.0-4.9)
≤1:256 pac.(95%CI:1:333-1:204)
10.6/1000 pac.(95%CI:7.7-14.2)1:94 pac.(95%CI:1:130-1:70)
DMT 2.línie -RRSM
Fingolimod, Gilenya® – prvé imunonomulans per os
Aj tu existujú nejaké „ hrozby“ komplikácií liečby? bradykardia,sietnica,zmeny leukogramu pod hranicu tolerancie, VZV encefalitída
Pacienti bez VZV protilátok - vakcináciaSwitch natalizumab / fingolimod - rebound
fenomén, wash out period – ako postupovať?
RRSM- DMT 2.línie, natalizumab
Parametre v čase zahájenia DMT 2. línie / RRSM
N= 14
Progresia neurologického deficitu počas liečby/ presahuje možný limit pre úhradu liečby ZP , bez NU
4x, NAbS proti NTZ - nedokázané
Ataky SM v priebehu 1. a 2. roku liečby, MR progresia
1x, NAbS proti NTZ - nedokázané
JCV+ ( 18 infúzií a viac ), riziko vs benefit , rozhodnutie pacienta
8x
Rozhodnutie pacienta / NU – nezvládnuteľné polyartragie + klinická progresia
1x
Svič na iný imunomodulátor 2. línie JCV+ pacientov
5x /1x fingolimod-ukončenie
Záver
Cieľ prednášky - prehľad indikácií, ktoré viedli ku ukončeniu DMT pacientov so SM
Opodstatnenie dlhodobej DMT liekmi 1. línie .....( nízka adherencia, terapeutický efekt, prirodzený priebeh ochorenia,
Klasická imunosupresívna liečba Vysokonáročný zdravotnícky manažment pri
liečbe imunomodulátormi 2. línie Ekonomická náročnosť liečby, postoj
pacientov k liečbe
Ďakujem za pozornosť----