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Indikationen zur VVI/DDD-Schrittmachertherapie
Tobias Zeus
Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Aufgaben des Schrittmachers
Für die unterschiedlichen Krankheitsbilder gibt es besondere Schrittmacher oder Betriebsarten
Hämodynamisch besonders günstig sind Herzschrittmacher, die sowohl Vorhof als auch Kammer mit einbeziehen (DDD)
Ventrikel-Schrittmacher werden heute noch am häufigsten implantiert (VVI)
Ungefähr 1.500.000 Menschen leben weltweit mit einem Herzschrittmacher
In Deutschland ca. 250.000
Der internationale (NBG-) Schrittmachercode
1. Stelle: Wo wird stimuliert?
2. Stelle: Wo erfolgt die Wahrnehmung?
A: Vorhof V: Ventrikel
D: Vorhof und Ventrikel S: Vorhof oder Ventrikel
0: Keine Stimulation oder Wahrnehmung
3. Stelle: Reaktionsart
I: Inhibition T: Triggerung
D: Inhibition und Triggerung
0: Starrfrequent
4. Stelle: Spezialfunktion
R: Rate Response
M: Multiprogrammierbar (>2 Funktionen)
0: Keine
DDDRDDDR
Indikationsstellung allgemein
-Anamnese
-Körperliche Untersuchung
-Laboruntersuchung
-Röntgen-Thorax
-Ruhe- und Belastungs-EKG
-Langzeit-EKG
-Echokardiographie
-Ggf. Kipptischuntersuchung und EPU
Einteilung bradykarder Herzrhythmusstörungen
• Sinusknoten- und sinuatriale Funktionsstörungen (SSS)
• AV-Knoten- und intraventrikuläre Leitungsstörungen (AVB)
• Bradyarrythmia absoluta bei Vorhofflimmern (BAA)
• Karotissinussyndrom (KSS)
Prinzipielle Schrittmacherindikationen
Symptomatische Bradykardie:
• Anhaltend oder rezidivierend, nicht medikamentös induziert (Ausnahme: unverzichtbare Therapie tachykarder HRST)
• Ausschluss anderer Beschwerdeursachen• Dokumentation der symptomatischen
Bradykardie• Bei Provokationstests sollten ggf. die spontanen
Beschwerden reproduziert werden
Symptome bei bradykarden Rhytmusstörungen
• Synkope, Kollaps, Adams-Stokes-Anfall• Schwindelbeschwerden• Herzinsuffizienz• Angina pectoris• Belastungseinschränkung• Symptome cerebraler Minderperfusion
Sinusknotendysfunktion
Klare Indikation• Symptomatische
Bradykardie• Sympt. chronotrope
Inkompetenz• Synkope unklarer
Ursache mit Nachweis einer Sinusknoten-dysfunktion in der EPU
Mögliche Indikation• Minimal oder
asymptomatische Patienten mit HF <40/min am Tage
AV-Block I. Grades
Klare Indikation
Symptome ähnlich einem Schrittmacher-syndrom, bedingt durch die sehr lange AV-Zeit
Mögliche Indikation
PQ-Zeit > 0,3 sec und Herzinsuffizienz – Ziel: Verbesserung der atrioventrikulären Synchronizität
AV-Block II. Grades, Typ 1
Klare Indikation
Bradykardie-assoziierte Symptome
AV-Block II. Grades, Typ 2
Klare Indikation
Bradykardie-assoziierte Symptome
Breitkomplexiger Ersatzrhythmus
Indikationen wie für AV-Block III°
AV-Block III. Grades
• Bradykardie-assoziierte Symptome incl. Herzinsuffizienz
• Notwendige antiarrythmische Therapie mit konsekutiver Bradykardie
• Dokumentierte Asystole > 3,0 sec oder Ersatzrhythmus < 40/min beim wachen asymptomatischen Patienten
• Nach AV-Knotenablation• Postoperativer AV-Block III. Grades• Neuromuskuläre Erkrankungen mit AV-Block
III. Grades
Karotissinussyndrom, neurokardiogene Synkope
Klare Indikation• Synkope bei Stimulation
des Glomus caroticus (Pause > 3 sec bei Carotismassage)
• Symptomatische und rezidivierende neurokardiogene Synkope mit Bradykardie bzw. pathologischem Tilt-Test (auch nach Provokation)
Mögliche Indikation• Ausgeprägte
kardioinhibitorische Antwort auf Carotismassage
• Situative vasovagale Synkope
SM-Indikatoren bei BAA (DGK)
• Absolute Indikation Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz oder
langen Pausen und eindeutigem Zusammenhang zu Symptomen einer zerebralen Minderdurchblutung oder Herzinsuffizienz
• Relative Indikation Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz (< 40 min-
1) oder langen Pausen (> 3-4 sec) und vermutetem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik
• Keine Indikation Asymptomatische Bradyarrythmie, auch wenn die Frequenz
unter 40/min abfällt oder einzelne RR-Intervalle mehr als 3 sec Abstand aufweisen
Wahl des Schrittmachersystems IReine ventrikuläre Modi
Vorteile• Kostengünstig• Leicht zu implantieren• Programmierung +
Kontrolle leicht durchzuführen
Nachteile• Kein Langzeiteffekt des
hämodynamischen Benefits
• Erhöhter myokardialer O2-Verbrauch
• Schrittmachersyndrom (v.a. bei retrograder Leitung)
• Risiko der Induktion von Vorhofflimmern
Wahl des Schrittmachersystems II Zweikammermodi
Vorteile• Anpassung des
venrikulären Frequenzanstiegs unter Belastung
• Verringerung des myokardialen O2-Verbrauchs
• Verbesserung der enddiastolischen Füllung durch aktive Vorhofkontraktion
• Prävention von Vorhofflimmern
•
Nachteile• Hoher Preis• Schwieriger zu
programmieren• Längere
Implantationszeit• Mehr Komplikations-
möglichkeiten (PMT, cross-talk, etc.)
• Zeitaufwendige Kontrollen
Wahl des Elektrodensystems
• Bipolare vs. unipolare Elektroden– signifikant weniger störanfällige Wahrnehmung– keine SM-Spikes im EKG (abh. vom EKG-Monitor)
• Steroidfreisetzende Elektroden– niedrigere Reizschwellen– kein postoperativer Reizschwellenanstieg (Peaking)
• Isolationsmaterialien Polyurethan vs. Silikon– dünnere, flexiblere Elektroden
• Hochohmelektroden – niedrigere Reizschwellen und dadurch signifikant
weniger Stromverbrauch
Ventrikeldemandschrittmacher / VVI- Funktion -
- Stimulation im Ventrikel, Detektion im Ventrikel und Inhibition im Ventrikel
- EKG: Schrittmacherspike mit nachfolgend linksschenkelblockartig deformiertem QRS-Komplex
- Vorhofkontraktion erfolgt unabhängig vom Ventrikelund somit bei z.B. AV-Block III° unkoordiniert
- Programmierbare Parameter: Stimulationsenergie, Empfindlichkeit, Refraktärzeit, Basisfrequenz,
Frequenzhysterese
Ventrikeldemandschrittmacher / VVI- Indikation -
- Chronisches Vorhofflimmern mit niedriger Kammerfrequenz
- Ältere Patienten mit reduzierter Lebenserwartung und nur seltener Schrittmacherbedürftigkeit
Zweikammerschrittmacher / DDD- Funktion -
- Stimulation und Detektion im Vorhof und Ventrikel, getriggert und inhibiert
- „Physiologischer Herzschrittmascher“
- EKG: AS-VS, AS-VP (VAT), AP-VS (AAI), AP-VP (DDD)
- Programmierbare Parameter: s.o., AV-Intervall, AV-Korrektur, AV-Hysterese, AV-Frequenzadaption,
Blanking, Refraktärzeiten, Max. ventrikuläre Synchron-frequenz, Mode switch
Zweikammerschrittmacher / DDD- Indikation -
- DDD: Alle Formen der AV-Blockierungen
- DDDR: Sinusknotensyndrom
- DDDR: Zweiknotenerkrankungen (SSS + AVB)
- DDD: Karotissinussyndrom und vasovagales Syndrom
- + Spezialagorithmen bei paroxysmalem AF
Kontrollintervalle
• Vor Entlassung aus dem Krankenhaus• Nach 6-12 Wochen (zur Bestimmung der
chronischen Reizschwelle und definitiven Parameterprogrammierung)
• Nach 6 Monaten, dann halbjährlich (DDD-Systeme) jährlich (VVI-Systeme)
Cave: Intervallverkürzung bei näherrückendem Austauschzeitpunkt vornehmen!
Zusätzliche Kontrollen sind empfehlenswert:
• Nach externer Kardioversion• Unter Therapie mit bestimmten
Medikamenten• Nach Einsatz ablativer Verfahren• Bei jedem Hinweis auf mögliche SM-
Dysfunktion• Bei unklaren, aber möglicherweise doch SM-
assoziierten Beschwerden