2

Gewrichtsvervangende Prothesen

Luxatiefractuur van de talus

ProximaleHumerusfracturen: Prothese ofOsteosynthese?

The Bridging nail in periprosthetic fractures of the hip

Celtherapie als behandeling voor kraakbeendefecten

Hoezo immobiliseren?De nadelige gevolgen van immobilisatie

Zelfreflectie: metamorfose van verpleegkundige naargipsverbandmeester

Het Elektronisch Patiëntendossier (EPD)

juli 2009Nummer 2Jaargang 19

6

8

11

14

18

24

26

VerbandIn ditVerband

Jaargang 19, juli 2009

Van de redactie 5Cor Gersen

Luxatiefractuur van de talus 6Ester Kanis, J. Reuver

GigaGipsLinks 7Margreet Luger

Proximale Humerusfracturen:Prothese of Osteosynthese? 8Dr. R.L. Diercks, Dr. K.W.Wendt, i.s.m.Miranda Philips

The Bridging nail in periprosthetic fracturesof the hip 11Incidence, biomechanics, histology and clinical outcomes

Dr. R.G. Zuurmond

Celtherapie als behandeling voor kraakbeendefecten 14Dr. K.G. Auw Yang

VereniGingsNieuws 17Vanuit de Schoolbanken, LOG actueel, Ruud Gronloh 17Congres “Noviteiten in de (top)sport, onbegrensd?”,Dr. C.P. van der Hart 17

Hoezo immobiliseren?De nadelige gevolgen van immobilisatie 18Dr. H. Inklaar, sportarts

Inwerkschema 22Miranda Philips

Zelfreflectie: metamorfose van verpleegkundigenaar gipsverbandmeester 24Miranda Philips

Voor u uitgezocht 25Miranda Philips

Het Elektronisch patiëntendossier (EPD) 26Miranda Philips

Inhoudsopgave

Jaargang 19, juli 2009

Van de redactie

5

Helaas moeten wij binnen de re-dactiecommissie afscheid nemenvan Margreet Luger. Wij bedan-ken haar voor haar inzet voor onsvakblad. Gelukkig mogen wij peruitgave nog rekenen op de Gips-links die zij voorlopig zal blijvenverzorgen.

Langs deze weg wil ik ook uwaandacht vragen voor een tweetalcongresaankondigingen waaroveru verderop in het blad meerinformatie zult aantreffen:� Op vrijdag 28 augustus 2009

organiseert de Stichting Sporten orthopedie in samenwerkingmet de medische commissievan de KNHB, de verenigingvan sportfysiotherapie (NVFS)en de vereniging van sportge-neeskundigen (VSG) haar 4econgres in het RAI Congres-centrum te Amsterdam, metals thema: ‘Noviteiten in de(top)sport’, onbegrensd?

� Op 2 oktober 2009 zal hettweede jaarcongres van ISPONederland plaats vinden inde jaarbeurs te Utrecht metals thema: Amputatiechirurgieen de directpostoperatievebehandeling

In deze zomer-editie treft u eenaantal artikelen, die gewrichts-vervangende prothesen behan-delen of daar zijdelings mee temaken hebben.Dr. R.L Diercks Orthopedischchirurg en Dr. K.W. Wendt

Trauma chirurg schreven insamenwerking met MirandaPhilips, gipsverbandmeester inhet UMCG, een artikel overproximale humerusfracturenmet als vraag of dit behandeldmoet worden met osteosyntheseof een prothese. Herstel van de‘functionele eenheid’, te wetende positie van de kop tenopzichte van het glenoïd, detubercula aan de kop en schacht,de schacht aan de kop, met daar-door adequaat herstel van derotator cuff geldt als prioriteit.

Ester Kanis en Joost Reuverschreven een artikel waarin tweecasussen zijn te lezen. De eerstehandelt over een jongeman meteen talus luxatie fractuur vanhet type Aviator Astragalus. Detweede casus over een 22- jarigeman waarbij dertig jaar na eenski-ongeval met complicaties terbehandeling van persisterendepijnklachten, een enkelprothesewordt ingebracht.

Op 25 juni 2008 promoveerdeDr. R.G. Zuurmond aan de Rijks-universiteit van Groningen ophet onderwerp : “The Bridgingnail in periprosthetic fractures

of the hip” met als ondertitel“Incidence, biomechanics,histology and clinical outcomes”.Het artikel dat hij schreef voorons blad bevat een samenvattingvan dit proefschrift. Het proef-schrift beschrijft de actueleomvang van het probleem, deperceptie van de behandelaarten opzichte van het probleemen bevat een wetenschappelijkeonderbouwing van een nieuweminder invasieve methode omdeze fracturen te behandelen bijde geriatrische patiënt.

Naar aanleiding van zijn work-shop tijdens ons voorjaarscongresop Papendal hebben wij dr. HanInklaar bereid gevonden een arti-kel aan te leveren. In dit artikelworden de nadelige gevolgenvan immobilisatie behandeld.Immobilisatie maakt een wezen-lijk bestanddeel uit van de werk-zaamheden van een gipsverband-meester. De nadelige gevolgenvan immobilisatie als behandel-methode blijven vaak onderbe-licht. Zowel de negatieve effectenop de locale structuren (skelet,gewricht, spieren) als andereorgaansystemen en dus op hettotale organisme worden belicht.

Ook dr.K.G. Auw Yang leverdenaar aanleiding van zijn interes-sante presentatie op ons voor-jaarscongres een artikel aan voorons vakblad. Dit artikel geefteen overzicht van de huidige entoekomstige behandelingstech-nieken van kraakbeendefectenen met name de ontwikkelingop het gebied van kraakbeen-regeneratie.

Binnenkort start weer eennieuwe groep leerling gipsver-bandmeesters aan de opleidingin Rotterdam. De meesten vanhen zullen een bepaalde voor-werkperiode op een gipskamerdoorbrengen. Om de leerlingvoor te bereiden op wat komengaat in de opleiding, is het nietonverstandig om hem/haar eeninwerkschema voor te schotelenwanneer de intrede gemaaktwordt op de gipskamer. Eenartikel over zo´n inwerkschemaschreef Miranda Philips. Ookvan haar pen verscheen eenreflectieverslag. Een met humordoorspekt hart onder de riemvan menig startende gipsver-bandmeester.

Wij van de redactie wensen uveel leesplezier en een mooiezomer.

Namens de redactie,Cor Gersen

Prothese of Osteosynthese,een overweging waard

nummer thema verschijningsdatum sluitingsdatum sluitingsdatum

artikelen advertenties

3 2009 De voet 21 september 2009 14 augustus 2009 21 augustus 2009

4 2009 Open uitgave 14 december 2009 7 november 2009 14 november 2009

1 2010 Afstudeer scripties 1 april 2010 1 maart 2010 7 maart 2010

2 2010 Gewrichtsvervangende protheses 1 juli 2010 23 april 2010 2 mei 2010

66

Luxatiefractuur van de talus

Ester KanisJ. Reuver

Op de gipskamer zien we veel enkelletsels.We zien niet altijd hoe dit uiteindelijk afloopt.Toen ik onderstaande 2 casussen tegen kwam vroeg ik mij af of er enkelprotheses worden aangelegd en wanneer.

casus 1Een jongeman van 21 jaar is uiteen lantaarnpaal gevallen en opzijn voet terecht gekomen. Op deeerste hulp kwam hij binnen, erwas forse zwelling rondom zijnlaterale en mediale malleolus.De foto die gemaakt werd lieteen talus luxatie fractuur zienvan het type Aviator Astragalus.Tijdens de operatie kon hetgekantelde talusfragment teruggebracht worden in de enkel-vork. Daarna werd het voorstedeel van de talus opgezocht,omhoog gehaald en vastgezetmet een spongiosaschroef eneen Kirschnerdraad. Het frac-tuurvlak is zeer comminutief.De stand is dan ook maar zeermatig. De verwachting is dathet uiteindelijk resulteert in eentalusnecrose.

Als het inderdaad resulteert ineen talusnecrose dan is vaak deenige oplossing een arthrodese.Er kan ook een prothese geplaatstworden maar dan moet het meren-deel van het gewricht nog intactzijn en dat zal in dit geval dusniet gaan lukken.

De talus is een belangrijk bot inhet menselijk lichaam, het draagtnamelijk de last van het gehelelichaam over op de voet.Het caput tali wordt door hetcollum tali afgegrensd van hetcorpus tali. De talus heeft pro-ximaal 3 gewrichtsvlakken diedienen voor articulatie met demalleolusvork. Aan de anterieurezijde articuleert de talus met hetnaviculare en distaal articuleertde talus met de calcaneus.

Protocol vanaf Inter-med:Je kunt de talus halsfracturenclassificeren volgens Hawkins:

Type 1: niet gedisloceerdetalushalsfractuur.

Type 2: gedisloceerde talus hals-fractuur met subluxatieof dislocatie van het sub-talaire gewricht.

Type 3: gedisloceerde talus hals-fractuur met dislocatievan het corpus in hetsubtalaire (= onderstespronggewricht) en hetbovenste spronggewricht.

Aviators astragalusAstragalus is een ander woordvoor talus, aviator=piloot.Na de 1e wereldoorlog werdendeze fracturen beschreven aande hand van de vele neergestortepiloten.

Ongevalsmechanisme:Direct inwerkend geweld, bij-voorbeeld door een val van grotehoogte.

Klinische presentatie:Abnormale contouren van deenkel, vaak open letsel van deweke delen aan de mediale zijde,bedreigde circulatie van de voet,onvermogen het been te belasten.

Diagnostiek:Sterke zwelling rond het enkel-gewricht. Let op: bedreigde huiden compartimentsyndroom vande voet indien niet snel wordtbehandeld.De foto’s zijn soms moeilijk teinterpreteren daarom rontgen-foto’s herhalen na repositie.Classificatie of type indeling:Onderscheid wordt gemaakt inzuivere luxatie van de talus enluxatiefractuur.

Luxaties:� in het bovenste sprongge-

wricht (zuivere enkelluxatie)� in het onderste spronggewricht

(subtalaire luxatie)� volledige talusluxatie (perita-

laire luxatie)

luxatiefracturen:� subtalair� midtarsaal� ‘aviators astragalus’

Behandeling:Conservatieve behandeling bijeen luxatie: gesloten repositie enonderbeengips gedurende 3-4weken. Als gesloten repositie nietlukt, kan externe fixateur goededienst bewijzen.Operatieve behandeling bij eenluxatiefractuur: open repositieen schroeffixatie na dorsale ofventrale toegang.

Nabehandeling:Onbelast lopend, al of niet inonderbeengips gedurende ten-minste 6 weken.

Prognose:De prognose is matig door dekans op avasculaire necrose vanhet corpus tali, en de kans opposttraumatische artrose van hetbovenste of onderste sprongge-wricht.

Casus 2Een man geboren 09-01-1948:Januari 1970: skiongeval waarbijeen spiraalfractuur van het onder-been, tibia en fibula, doorlopendtot in het enkelgewricht. De be-handeling was conservatief, inde zin van: 6 weken Kirschnerdraad extensie door de calcaneusen bedrust. Behandeling werdgecompliceerd door een throm-bosebeen. Na de 6 weken Kirsch-ner draad extensie kon de patientmet bovenbeengips naar huis.Thuis: osteomyelitis van deKirschner draad wond. Zwellingin het gips. Vervolgens Südecksedystrofie. Geen callusvorming.Na 9 maanden gips eindelijkrevalidatie. De grote teen enenkel waren ontzettend stijf.Na een moeizame revalidatiebleef er constant lymfoedeem

van de enkel op basis vanveneuze insufficientie. Functievan de enkel was redelijk. Na eenaantal uren lopen wel dikke enkelen pijn maar dat was meestal devolgende dag weer over.

Rond 2000 toenemende pijn-klachten. Lumbaal sympaticusblok in 2002. Daarop weer ver-lichting van de pijn. Nu pas her-stelt de fractuur op het röntgenbeeld. Vanaf 2005 geleidelijketoename van de klachten. Staanwas vrijwel onmogelijk. Lopenvan meer dan 500m was extreempijnlijk. Altijd pijn.Op 18 maart2008 is er een enkelprotheseingebracht type Mobility,Fabrikant Du Puy in KliniekHeidelberg. Met het inbrengenvan de prothese is een pees ver-lenging van de achillespees ver-richt alsmede een standcorrectievan de platvoet (valgus stand cor-rectie). Deze standcorrectie zouaanvankelijk gedaan worden meteen separate osteotomie, maar isuiteindelijk gedaan door deimplantatie as van de prothese tewijzigen. Om toegang te krijgentot het gewricht werd de medialemalleolus doorgenomen en latermet een schroef weer vastgezet.Wondsluiting werd gedaan metagrafen. Postoperatief: Veel zwel-ling en een slecht genezendewond. Er trad een bloedblaarnaast de wond op die openging.

Desondanks ontslagen met cir-culair gips voor 6 weken. Bij hetopenen van het gips: open wondmet ontsteking en een decubitus-plek onder de hiel. Weer circulairgips. Na 1 dag heftige zwelling inhet gips is de patient via via in deIsala klinieken in Zwolle terechtgekomen. Daar gips verwijderd,onderliggende elastische zwach-tel verwijderd.

>>

in ditVerband

7

Jaargang 19, juli 2009

7

Wondbehandeling met Alginaatingezet en een losse afneembaregipsspalk aangelegd. Na 2 weken:goed gedemarceerde wond, metdiepe necrose. Strekpees onderde wond functioneert goed.Consult plastische chirurg:gebied te slecht voor zwaailap.Beste is gewoon afwachten:conservatieve wondbehandelingen op termijn elastische kouster bestrijding van de veneuzeinsufficiëntie.

In 1970 werd de eerste totaleenkelprothese geplaatst. Nadienzijn er in de ’70-er en ’80-er jarenzo’n 25 verschillende protheses opde markt verschenen. Deze 1egeneratie enkelprotheses warenin de regel gecementeerd enbestonden uit 2 componenten.De resultaten waren ongunstigzodat het concept tijdelijk werdverlaten. Loslating van de pro-these was de belangrijkste zorg.

Hernieuwde interesse zorgde in1990 voor de introductie van de2e generatie enkel protheses.De nieuwe protheses verschillenvan hun voorgangers op 3 be-langrijke punten. De fixatie vande prothese is nu ongecemen-teerd, hij bestaat meestal uit 3componenten (mobile bearing)en heeft meer bewegingsvrijheid(less constrained).

Internationaal de meestgeplaatste protheses zijn deSTAR (scandanavian total anklereplacement), Buechell-Pappas,Agility en de Salto totale enkel-prothese.

Salto enkelprothese (Tournier)

De totale enkelprothese wordtingezet bij de behandeling vanernstige artrose van het bovenstespronggewricht welke onvol-doende reageert op een conser-vatieve therapie (pijnstilling,schoenaanpassing). Het is eenchirurgisch alternatief voor eenenkel artrodese, een ingreepwaarbij het bovenste sprong-gewricht wordt vastgezet.Posttraumatische artrose (na eenfractuur maar ook als gevolg van

chronische instabiliteit) en reuma-toïde artritis zijn de belangrijksteoorzaken van artrose van hetbovenste spronggewricht. In ditgewricht ontstaat slijtage vaak opjongere leeftijd dan bij de heupof knie.

Een belangrijk voordeel van deenkelprothese ten op zichte vaneen artrodese is dat er functiebehouden blijft wat kan leidentot een beter looppatroon. Lopenmet een stijve enkel gaat moei-zamer en kost meer energie.Door verschillende auteurs wordtgesuggereerd dat met een enkel-prothese een hoger activiteiten-niveau gehaald kan worden.Vooralsnog is hier in de medi-sche literatuur geen eenduidigbewijs voor.

De overleving van de totaleenkelprothese op lange termijnzijn in tegenstelling tot bijvoor-beeld de knie- en heupprothesenog niet bekend. De middel-lange termijn resultaten uitrecente studies met de nieuwegeneratie enkelprotheses zijnbemoedigend. Haddad et al.Beschrijven in een overzichts-artikel in 2007 in the Journal

of Bone and Joint Surgery eenoverleving van 77% na 10 jaar.De beschreven functionele resul-taten van de enkelprothese en dearthrodese in dit artikel zijngelijkwaardig.

Door correcte indicatiestelling,technische verbetering van deprothese en toename van deervaring van de orthopedischechirurg zullen de resultaten kun-nen verbeteren. De toekomst zaluitwijzen of de enkelprothese deartrodese als traditionele behan-delingsmethode voor enkelartrose van zijn voetstuk zal ver-drijven. Het is een uitdaging dejuiste patiëntengroep te definië-ren die gebaat is bij een prothesedanwel bij een artrodese van deenkel.

Literatuurlijst* C.H.R.. van der Werken , letsels van hetsteun en bewegingsapparaat., 2000

* W.Platzer Atlas van de anatomie.Bewegingsapparaat. Sesam., 20e druk.,1999

Totale enkel prothese die in Zwolle

gebruikt wordt.

Ester Kanis,GipsverbandmeesterIsala Klinieken Zwollee.a.kanis@isala.nl

Bij gewrichtvervangen denk ik gelijk aan gewrichtsaandoeningen,bij www.consumed.nl kun je uitstekend terecht voor informatie overontstekingen van gewrichten tot gewrichten die kraken.Niet geheel tot mijn verbazing vind ik hier ook gelijk een link naarwww.voedingscentrum.nl , omdat hier gelijk gesteld wordt dat overgewicht een verhoogde kans geeft op gewrichtsaandoeningen.Verder is er een meer dan voldoende keuze aan revalidatie centra dieallen hun eigen website hebben.

Verder heeft het tijdschrift Plus, met veelal ervaringsdeskundigendie hun verhaal vertellen, een zeer uitgebreide website:www.gezondheid.plusonline.nl.

Voor neutrale informatie over het vervangen van gewrichten kanmen het beste terecht op www.medischestartpagina.nl .

Je kunt jezelf natuurlijk de vraag stellen of een totale gewricht-prothese een blijvende oplossing is? Sinds de jaren 90 kan er gebruikgemaakt worden van het mineraal hydroxylapatit als coating voor

protheses(hydroxyaptite). Dit mineraal heeft de structuur van boten groeit de prothese als het ware in de schacht. Wordt ook gebruiktin tandheelkunde en neurochirurgie.

Bij www.biomedisch.nl kan men linken naar het UMC Utrechtalwaar men bezig is met kraakbeen transplantaties.

Bij het functioneel behandelen van topsporters, denk ik altijd aan deverwarring die ontstaat over het woord functioneel. Het functionelevan behandelen duidt op het bestrijden van de klachten. Bij functio-neel trainen duidt het woord functioneel op het hetgeen waarvoor jetraint. Het trainen is natuurlijk niet iets wat alleen topsporters doen.Beste hit: topsporters/ functioneel tapen.

Groet en tot de volgende gigagips@links,Margreet Luger; m.luger@sfg.nl

GigaGipsLinks

88

Dr. R.L Diercks, Dr. K.W.Wendt, i.s.m. Miranda Philips

Proximale Humerusfracturen:Prothese of Osteosynthese?

De keuze voor de operatievebehandeling van een proximalehumerusfractuur, en met namede keuze voor het gebruik vaneen endoprothese als therapie,heeft de laatste jaren een duide-lijke ontwikkeling doorgemaakt.Tot enige jaren geleden was deindicatiestelling voor operatievefixatie of vervangen door middelvan een endoprothese analoogaan de gedachtegang bij de heup.Daarbij zijn van belang eensnelle mobilisatie en de kans opkopnecrose en pseudoartrose vande mediale collum femoris frac-tuur en de zeer succesvolle resul-taten van de endoprothese van deheup. De ervaringen hebben ech-ter aangetoond dat dit ‘sjabloon’niet past op de proximale hume-rusfractuur. Bij de schouder geldtdat een reconstructie van de wekedelen rondom het gewricht essen-tieel is voor het functioneren vanhet schoudergewricht. De prog-nose van deze fractuur is mindergoed voorspelbaar dan bij de heupen dat geldt eveneens voor het ef-fect van plaatselijke complicaties,zoals kopnecrose: meer dan 30%van de patiënten met een radio-logische avasculaire necrose heeftgeen of geringe klachten (fig.1).Ook is het resultaat van de endo-prothese van de schouder nogniet vergelijkbaar met de voor-spelbaar goede resultaten die bijde endoprothesechirurgie vande heup kunnen worden bereikt.Als laatste, toch ook niet te ver-waarlozen argument geldt, datde ervaring van de chirurg metschouderchirurgie en in het bij-

zonder met de endoprothese-chirurgie van de schouder overhet algemeen veel minder is danmet heupchirurgie, terwijl ersprake is van een lange leercurve.

Classificatie proximalehumerusfractuurDe eerste diagnostiek dient tebestaan uit röntgenfoto’s in tweerichtingen. Het is bijna altijdmogelijk bij een gerustgesteldeliggende patiënt met een goedsteunende hand de arm iets teabduceren, zodat de radiologischlaborant ook een axiale opnamekan maken. Dit geeft genoeginformatie voor het maken vaneen plan. Bij twijfel kan aanvul-lend een CT-onderzoek wordenverricht. Het doen van een MR-onderzoek naar het al of nietintact zijn van de ‘rotator cuff ’heeft, wat betreft de planningvan de operatieve behandelingvan een proximale humerusfrac-tuur, geen toegevoegde waarde.Er bestaan verschillende clas-sificatiesystemen die als hulp-middel kunnen fungeren bij hetplannen van een reconstructie enhet beoordelen van de prognose.

Hiervan is die van Neer (fig. 2)het meest bekendst. Deze wordtvaak gebruikt, naast de AO-clas-sificatie, die vollediger is. Helaasis voor alle classificaties, ook vande meest gebruikte, de ‘ínter-observer’ –variabiliteit groot ende prognostische waarde gering.Ook met CT-opnamen blijvende te verwachten resultaten ende kans op kopnecrose onvoor-spelbaar. In onze kliniek en indit artikel wordt gewerkt met defractuurindeling zoals beschrevendoor Neer. Hierbij moet nietworden vergeten dat een frag-ment pas meetelt in deze clas-sificatie als het >1 cm is en ver-plaatst of > 45° is geroteerd.

IndicatieIndicaties voor het primairbehandelen van een proximalehumerusfractuur met een endo-prothese is met name de 4-frag-mentsfractuur in Neer’s classifi-catiesysteem ( fig. 3 en 4) en de

‘head-splitting fracture’(fig. 5 en 6 ).

Figuur 1: Avasculaire necrose met

geringen beperking en klachten

Figuur 4: 4-fragmentsfractuur axillair.

Figuur 5: Head-splitting fracture.

Figuur 6: CT-beeld head-splitting

fracture

Figuur 3: 4-fragmentsfractuur

Figuur 2: Classificatie volgens Neer

>>

De incidentie van de proximale humerusfractuur is het hoogst bij oudere vrouwen, met name bij osteoporoseen een verhoogd valrisico, namelijk 12 per 1000 vrouwjaren. Bij de patiënten zonder verhoogd valrisico ligtde incidentie op 5 per 1000 vrouwjaren. Court-Brown vond dat de proximale humerusfractuur een relatiefvaak voorkomende fractuur was, bij relatief fitte oudere mensen en dat de complexiteit van de fractuur minderafhankelijk was van de leeftijd dan van de ernst van het ongeval. Met andere woorden; we praten over eengrote patiëntengroep met een invaliderend herstel.

in ditVerband

9

Jaargang 19, juli 2009

9

Als belangrijke argumentenspelen mee de leeftijd van depatiënt, de comorbiditeit en deverwachtingen wat betreft detoekomstige activiteiten. Hierkomen echter weer de tekort-komingen van de classificatie-systemen naar voren. In som-mige gevallen kan ook bij een3-fragmentsfractuur voor enbehandeling met een endopro-these worden gekozen; er zijnechter ook 4-fragmentsfractu-ren waarbij een minimale osteo-synthese of conservatieve behan-deling zeker een goede optie is.Vooral de valgus-impactiefrac-tuur, een 4-fragmentsfractuur,leent zich bijzonder goed voorinterne fixatie zonder prothese,met een lage kans op kopnecrose( fig. 7). Bij een luxatiefractuur

waarbij de Hill-Sachs-laesie zogroot is dat meer dan 50% vande kop is verdwenen, kan -zekerbij osteoporotisch bot- een indi-catie bestaan voor een arthro-plastiek. De indicaties in onzekliniek zijn: 4-fragmentsfractuurmet duidelijke dislocatie van detubercula en de kop, een head-splitting fracture of luxatiefrac-tuur met >35% destructie vande humeruskop, en (luxatie)frac-turen waarbij peroperatief eengeheel gedenudeerde humerus-kop wordt aangetroffen. De leef-tijd is een relatieve contra-indica-tie bij elke vorm van endoprothese-chirurgie. Er is echter nog geenduidelijke relatie aangetoondtussen de leeftijd en een vergrote

kans op vroege aseptische losla-ting bij schouderprothesen. Ditkan samenhangen met de anderebelasting van de schouder, maarook met het geringere aantalgeplaatste schouderprothesen.Een slechte algemene gezond-heidstoestand en een te verwach-ten geringe coöperatie met hetnabehandelschema zijn de enigecontra-indicaties.

TimingEr zijn verschillende meningenover de voorkeur voor primaireof secundaire hemiarthroplastie-ken bij schouderfracturen. Boschen Fremercy adviseren duidelijkeen vroege hemiarthroplastiek,een mening die ook naar vorenkomt in de onderzoeken vanAntuna, Neumann en Frich. Devraag is of hier geen appels metperen worden vergeleken: de intweede instantie geopereerdepatiënten vertegenwoordigenvaak een groep van moeilijkerefracturen waarbij een complicatievan een eerdere behandelingheeft plaatsgevonden. Uit hetonderzoek van McGurty blijktdat niet zozeer de timing, maareerder de kwaliteit van de recon-structie en de leeftijd van depatiënt invloed hebben op hetfunctionele eindresultaat. Ditwordt bevestigd door Gerber endoor Hertel. Essentieel in dezevisie is een optimale chirurgischereconstructie van de functioneleeenheid, waarbij er in geval vanavasculaire necrose in tweedeinstantie bij een goed hersteltuberculummassief met voor-spelbaar resultaat een prothesekan worden geïmplanteerd.

Chirurgische aspectenProblemen die men in de recon-structie tegenkomt zijn: de hoogtevan de prothese, de diameter vande kop, de mate van retroversievan de kop, de positie en de fixa-tie van beide tubercula én demethode van fixatie van de steel.Het kiezen van de juiste positieen de juiste hoogte van de pro-these kan een probleem zijn bijeen comminutieve proximale

humerusfractuur. Hier zijn hul-pinstrumenten voor beschikbaar.Het maken van een goede langeröntgenfoto van de proximalehumerus met een vergelijkendefoto van de andere kant is eengoed hulpmiddel. Bij de keuzevan de grootte van de kop moetrekening worden gehouden metde ‘offset’ om een goede functievan de rotator cuff en musculusdeltoideus voor de abductie teverkrijgen. Na het bepalen vande juiste hoogte van de prothesedient deze met cement te wordengefixeerd in de schacht, op dejuiste hoogte. Cementloze pro-thesen zijn bij een comminutieveproximale humerusfractuur moei-lijker betrouwbaar te plaatsen.Bij het schoudergewricht, voorhet functioneren zo sterk afhan-kelijk van de weke delen, zijn derepositie en stevige fixatie vande tubercula bepalend voor hetresultaat. Men dient er wel reke-ning mee te houden dat de beidetuberculae dienen vast te groeienaan de schacht en aan elkaar, enniet alleen met hechtingen aande prothese verbonden zijn.Bij gebrek aan bot kan de kopworden gebruikt als bottrans-plantaat. Als er geen benigeverbinding wordt bereikt zalde rotator cuff uiteindelijk los-scheuren van de prothese en deschouderfunctie minimaliseren.Door het terughechten van debeide tuberculae ontstaat erweer een gesloten gewricht.

De mate van retroversie wordtvaak overdreven: er is een inter-individuele variabiliteit, de veelgebruikte as door de epicondylenof de norm ‘30° endorotatie tenopzichte van de onderarm’ geeftin veel gevallen een te sterke re-troversie, zich uitend in overrek-king en secundaire dislocatie vanhet tuberculum majus of posteri-eure dislocatie (fig. 8).Te weinig retroversie kan leidentot anterieure instabiliteit. Alspraktische richtlijn kan wordenuitgegaan van de bicepsgroeve,of van de regel dat bij endorota-tie tot op de buik de kop recht

tegenover het glenoïd moet staan.Bij posterieure of anterieure luxa-tiefracturen moet de versie enigs-zins aangepast worden, hoewelmodernere prothesen ook demogelijkheid bieden de kop ex-centrisch naar posterieur, ante-rieur, superior of inferior bij testellen, wat de stabiliteit en debewegingsmogelijkheid zekervergroot.

Nabehandeling enrevalidatieHet streven is om met een pro-these een oefenstabiele recon-structie te verkrijgen van de‘functionele eenheid’ scapula-glenoïd-humeruskop-tubercula-humerusschacht. Door de uitge-breide reconstructie is, na pijn-stilling in de eerste dagen, geleidactieve mobilisatie de belangrijk-ste pijler van de nabehandeling.De patiënt dient zelf de hand,pols en elleboog te bewegen, enabductie en voorzichtige rotatiesin het vlak van de scapula dienengeleid-actief plaats te vinden. Despieren kunnen isometrisch wor-den geoefend. Gedurende de eer-ste zes weken is actief abducerenen anteflecteren niet toegestaanom het herstel van de fixatie vande tubercula toe te laten. Daarnakan het actieve heffen beginnen.In veel gevallen is er sprake vanposttraumatische stijfheid, diesoms lang aanhoudt. Het passief

Figuur 7: Valgus Impactiefractuur

Figuur 8: Posterieure luxatie door te

veel retroversie

>>

1010

mobiliseren van het schouderge-wricht moet bij deze patiëntenniet worden uitgevoerd. Een deelvan de patiënten met een post-traumatische stijve schouderheeft het beeld van een ‘frozenshoulder’, een aandoening diemet de tijd en rustig oefenenbinnen de pijngrens verdwijnt.Bij een groot deel van de patiën-ten kan er sprake zijn van eenverstoring van het glenohume-rale gewricht, door bijvoorbeeld‘mal-union’ van de tubercula.Aangezien de kans op uitbrekenvan de reconstructie niet onaan-zienlijk is, moeten hier zeker geenpassieve krachten op worden los-gelaten.

ComplicatiesEen veelvoorkomende compli-catie is de neurapraxie van denervus axillaris en/of de plexusbrachialis. Visser rapporteert ineen nauwkeurig onderzoek eenvoorkomen van 63%.Deze openbaart zich vaak pas inhet natraject, en is soms herken-baar door het ‘uitzakken’ van deprothese onder het glenoïd(fig 9 en 10).

Een afwachtende houding is hier-bij, naast het vaststellen van hetbestaan van en de uitgebreidheidvan de laesie, op zijn plaats.

Instabiliteit of luxatie glenohume-raal (voorkomen 3-10%) kan hetgevolg zijn van een malpositie vande steel, waarvoor een revisie moetworden overwogen, maar is meest-al het gevolg van primair onvol-doende repositie of secundairemigratie van het tuberculummajus of een musculus subscapu-laris-avulsie. Deze malpositie vande tubercula, primair of secundair,komt veel voor (40 – 50%) en isdirect geassocieerd met een slechtresultaat betreffende functie enmobiliteit. Als laatste serieuzecomplicatie moet genoemd wor-den de peri-prothetische fractuur(fig.11), die met name voorkomtbij secundaire arthroplastiekenbij sterk osteopenisch bot.

ResultatenDe resultaten zijn matig: van‘goede resultaten in het grootstedeel van de groep’ via ongeveerde helft ‘redelijk’ tot ‘teleurstel-lend’. In de meeste gevallenwordt niet aangegeven welkeuitkomstmaat wordt gebruikt:de UCLA-schouderscore of deConstant-score. De te bereikenConstant-score, een gevalideerdeuitkomstmaat met subjectieve enobjectieve criteria, na een hemi-arthroplastiek vanwege een meer-fragments proximale humerus-fractuur, ligt rond 65 punten(maximaal 100): meestal pijnvrij,maar met fors verminderde

mobiliteit; pijnloos de harenkammen, het keukenkastjeopenen en de intieme hygiëneverzorgen zijn de grenzen.De bepalende prognostischevariabelen zijn:� de leeftijd van de patiënt� plexus brachialis- of nervus

axillarisletsel� de positie van de kop van

de hemiarthroplastiek tenopzichte van het glenoïd

� onvoldoende repositie ofsecundaire migratie van detubercula

Men moet reëel blijven: het doelvoor de actieve, ‘self-supporting’patiënt moet zijn een zo pijnloosmogelijk adequaat functionerendschoudergewricht.

Bovenhands tillen, zwaar werken,de was ophangen en dergelijke zalin bijna alle gevallen niet meer mo-gelijk zijn. Voor de hoogbejaardepatiënt is het enige te bereikendoel een pijnloze, minimaalfunctionerende schouder.

ConclusieDe resultaten van de behande-ling van complexe proximalehumerusfracturen met hemi-arthroplastiek vallen tegen.

De beste resultaten lijken te zijndat de helft van de patiënten eenfunctionele score haalt die op dehelft ligt van normaal. De resul-taten van osteosynthese, in gese-lecteerde series, zijn beter of inieder geval niet slechter.

De resultaten van secundaireprothesen na een mislukte con-servatieve behandeling of internefixatie zijn ook matig. Deze onder-zoeken gaan echter over de resul-taten bij mal-union of ‘non-union’na osteosynthese of conservatievebehandeling: bij een goed uitge-voerde primaire behandelingblijken de resultaten van de hemi-arthroplastiek als behandelingvan de avasculaire necrose zekeracceptabel.De essentie van de behandelingbestaat uit de volgende stappen:

� Goede beeldvorming van defractuur in twee richtingen.

� Goede inschatting van depatiënt.

� Herstel van de ‘functioneleeenheid’, te weten de positievan de kop ten opzichte vanhet glenoïd, de tubercula aande kop en schacht, de schachtaan de kop, met daardoor ade-quaat herstel van de rotator cuff.

� Keuze tussen nauwkeurig her-stel rond de eigen kop’ of -bijvolledig gedenudeerde kop ofbij >30% verdwenen kop- eenprothese met een even zorgvul-dige reconstructie hieromheen.

De vraag hoe, en rond welkecentrale structuur –eigen botof prothese- de weke delen zonauwkeurig mogelijk kunnenworden hersteld, is belangrijkerdan de keuze voor wel of geenprothese.

Bronvermelding:Diercks RL. NederlandsTijdschrift voor Traumatologie2003;11:158-63.Bohn Stafleu van Loghum,Houten.

Figuur 9:

‘Uitzakken’

van de

prothese

postoperatief.

Figuur 10:

Spontane

repositie

na drie

maanden.

Figuur 11: Periprothetische fractuur

Dr. R.L. Diercks,Orthopedisch chirurgUniversitair MedischCentrum Groningen

Dr. K.W. Wendt,Trauma chirurgUniversitair MedischCentrum Groningen

Miranda Philips,gipsverbandmeesterUniversitair MedischCentrum Groningen

in ditVerband

11

Jaargang 19, juli 2009

11

The Bridging nail in periprosthetic fracturesof the hip

Incidence, biomechanics, histology and clinical outcomes.

Dr. R.G. Zuurmond

Op 25 juni 2008 promoveerde Dr. R.G. Zuurmond aan de Rijksuniversiteit van Groningen op het onderwerp:“The Bridging nail in periprosthetic fractures of the hip” met als ondertitel “Incidence, biomechanics, histologyand clinical outcomes”. Onderstaand artikel bevat een samenvatting van dit proefschrift.

InleidingPostoperatieve periprothetischefracturen van het femur vormeneen groot probleem na totaleheup prothesechirurgie (THP).Daarnaast is de verwachting dathet aantal van dit type fracturenzal toenemen. Deze periprotheti-sche fracturen (PPF) hebben inhet algemeen grote impact opde gezondheid van een individu.Regelmatig is een grote opera-tieve procedure aangewezen. Metname hoogbejaarde, patiënten

hebben veel te lijden onder dezeoperatie met zijn kans op com-plicaties. Het proefschrift be-schrijft de actuele omvang vanhet probleem, de perceptie vande behandelaar ten opzichte vanhet probleem en bevat een weten-schappelijke onderbouwing vaneen nieuwe minder invasievemethode om deze fracturen tebehandelen bij de geriatrischepatiënt. Deze methode werdontwikkeld door de maat-schap orthopedie in Sittard

(dr A.D. Verburg en J.J. van Os,orthopaedisch chirurgen).Slechts weinig gegevens zijnbeschikbaar ten aanzien van hetvóórkomen van PPF in Neder-land. Een aantal hypothesen werdopgesteld om het probleem inkaart te brengen en om de nieuweoperatieve behandelmethode teevalueren.

Historisch perspectiefen overzicht van actuelebehandelmethodenIn de literatuur wordt sinds1964 melding gemaakt van PPF.Verschillende series van behan-delde patiënten zijn geanalyseerden beschreven. Hierdoor zijninzichten verkregen voor de be-handeling. De eerste publicatieszijn met name beschrijvend,latere studies zijn gebaseerd oplandelijke databases, welkehebben geleid tot het opstellenvan behandel algoritmen. Eenbelangrijk onderwerp in dezestudies is het frequent optredenvan complicaties bij de behande-ling. Door gebruik te maken vangeadviseerde gestandaardiseerdebehandelstrategieën zou hetonderzoek vergemakkelijkt kun-nen worden en zou dit ten goedekomen aan de behandeling vande patiënt.

Omvang van hetprobleemDe incidentie van PPF is inciden-teel weergegeven in de literatuuren dan vaak geschat vanuit zieken-huis registratie gegevens. Het vast-stellen van het vóórkomen vanPPF is van belang in verbandmet de kosten van behandeling

en het uitvoeren van onderzoeknaar dit probleem. Het doel vande studie in dit hoofdstuk was omeen schatting te maken van deincidentie van PPF in Nederland.Ziekenhuis opnamegegevensverkregen via Prismant, Utrecht,Nederland, werden gebruikt omeen het totale aantal THP ingre-pen vast te stellen in 1991 en1992. Deze twee cohorten wer-den de navolgende tien jaargeanalyseerd ten aanzien van her-opnamen. Acute heropnamenvoor een vermoedelijke peripro-thetische fractuur werden getelden verder geanalyseerd. In 1991werden 13.086 totale heup pro-thesen geplaatst. In de 10 vol-gende jaren werden 106 (0,81%)periprothetische fracturen gecon-stateerd. Gemiddelde leeftijd tentijde van de fractuur was 76,1 jaar.De gemiddelde opnameduur was30,8 dagen. In 1992 werden14.652 totale heup operatiesverricht. 124 (0,86%) patiëntenwerden in de navolgende 10 jaarheropgenomen in verband meteen periprothetische fractuur.De gemiddelde leeftijd was tentijde van de fractuur 74,9 jaar.Het interval tussen initiële ope-ratie en fractuur was gemiddeld52.5 maanden. De fracturenwaren verdeeld over 51-53 zie-kenhuizen in Nederland. In dezecohorten ontwikkelt 0,81-0,85%van de patiënten een periprothe-tische fractuur binnen 10 jaar nade THP. Deze gegevens zijn nogniet eerder in Nederland vastge-steld. De aantallen en gemiddel-den zijn in overeenstemmingmet internationale publicaties.

>>

1212

Een goede operationele implan-taatregistratie zou de analyse PPFten goede komen.Voor het in kaart brengen van debehandelmethoden en de hoe-veelheid fracturen per ziekenhuiswerd een enquête verzonden naar88 orthopedische vakgroepen inNederland met betrekking totPPF in 2006.

ResultatenDe respons bedroeg 76%. Demeerderheid van de vakgroepenbehandelden 1-5 PPF per jaar,meestal operatief. Directe post-operatieve mobilisatie van depatiënt was toegestaan door 94%van de respondenten bij patiëntenbehandeld met een osteosynthese.De meningen liepen uiteen metbetrekking tot de optimale behan-deling. 58% van de responden-ten beschouwt de PPF als eengroot gezondheidsprobleem inNederland. Dit benadrukt denoodzaak voor een goede(wetenschappelijke) evaluatie

van periprothetische fracturen,zeker gezien de hoge morbiditeiten mortaliteit. Het belang vaneen goed functionerende implan-taatregistratie voor onderzoeken verbetering van behandel-methoden kan niet genoegworden benadrukt.

Klinische uitkomstenDe klinische uitkomsten omvatde uitkomsten van behandeldePPF in twee grote centra inNoord Nederland. Medischegegevens van patiënten met PPFtussen 1993 en 2006 werden ver-zameld. Röntgenfoto’s werden be-oordeeld volgens de Vancouverclassificatie. De patiënten zijnbenaderd om een Oxford HeupScore te bepalen. Voor 71 patiën-ten met 71 periprothetische frac-turen was medische documenta-tie voorhanden. De gemiddeldeleeftijd bij fractuur was 73,4 jaar.De leeftijd van het implantaat bijfractuur bedroeg gemiddeld 6,3jaar. 44 fracturen traden op na

primaire (62%) en 27 fracturenna revisie procedures (38%).34 patiënten (48%) kregen eencomplicatie, van wie 22 een re-operatie hebben ondergaan (33%).De meest voorkomende oorzaakvan re-operatie was een re-frac-tuur of implantaat falen.Vancouver C fracturen warenaanleiding tot re-operatie in 52%van de gevallen (11 van 20).36 patiënten (51%) waren instaat een Oxford Heup Scoreaf te geven gemiddeld 64,9maanden (16-157) na operatie.De overigen waren overleden(45%) of mentaal gecompromit-teerd (4%). De gemiddeldeOxford score was 27,8 (12-57)en significant hoger bij patiëntenmet die een complicatie kregen(p=0.02) en bij patiënten meteen periprothetische fractuurna revisie procedure (p=0.02).

Conform publicaties in de inter-nationale literatuur gaat debehandeling van PPF gepaardmet een complicatie percentageen aantal re-operaties. Het hogeaantal complicaties bij patiëntenmet een Vancouver C fractuurmaakt het belangrijk de osteo-synthese en fractuurgenezingbij dit type fracturen kritisch teanalyseren. Het optreden van eencomplicatie gaat gepaard met eenslechter functioneren op de langetermijn.

Biomechanische analysevan de stabiliteit van hetBridging nail conceptEen vanuit de knie ingebrachtemergpen werd ontwikkeld omperiprothetische fracturen tebehandelen. De overlapping vande heupsteel door een holle penbiedt, door klemming, een rigidefixatie. Deze techniek werd uit-gedacht en verder ontwikkelddoor de vakgroep orthopaedievan het MaaslandziekenhuisSittard (dr A.D. Verburg enJ.J. Van Os, orthopaedischchirurgen.) Naast een minderinvasieve operatie biedt het con-cept een vroege postoperatievemobilisatie van de patiënt.

Het doel van deze studie is hetbepalen van stabiliteit van deretrograde penosteosynthese bijbelasten. Drie groepen van vijfcomposiet modelfemora werdenvoorzien van een gecementeerdeheupsteel. Een schuine osteotomiedistaal van de steel simuleert eenperiprothetische fractuur.Zie foto 1.Groep 1 onderging een axialebelasting van 1500 Newton (N)gedurende 150.000 cycli. Navoltooiing werden de specimensonderworpen aan een faaltest.

Groep 2 en 3 werden onderwor-pen aan een oplopende torsiebe-lasting respectievelijk zonder enmet gelijktijdige axiale belasting.Falen werd gedefinieerd als eenrotatoire beweging in de connec-tie. In groep 1 faalde een specimenna 122.000 cycli. Vier femora150.000 cycli van 1500 N enfaalden na lineaire belasting van1940 N tot 2600 N (gemiddeld2408 N).Torsiebelasting liet in groep 2 tus-sen 2,5 en 8,2 Nm (gemiddeld5,1 Nm) een verlies aan rotatoireweerstand zien. In groep 3 werd

>>

Foto 1.

in ditVerband

13

Jaargang 19, juli 2009

13

dit falen gezien tussen 10,0 en15,4 Nm (gemiddeld 13,0 Nm)Het Bridging nail concept leverteen stabiele connectie tussen heup-steel en mergpen, welke hogebelasting kan ondergaan, repre-sentatief voor volledige belasting.De biomechanische experimen-ten ondersteunen de klinischeervaring van een stabiele osteo-synthese met de mogelijkheid vanvroeg postoperatief mobiliseren.

De klinische resultatenvan de eerste serie vanpatiënten behandeld metvolgens het Bridging nailconceptAchttien patiënten (4♂, 14♀)werden behandeld met de retro-grade mergpen tussen 1995 en2003. De gemiddelde leeftijdbedroeg 81,4 jaar (61-96 jaar)met een gemiddelde follow-upvan 21 maanden (4-61 maan-den). Acht patiënten leden aanernstige co-morbiditeit.Gemiddelde operatieduurbedroeg 91 minuten. Het gemid-delde bloedverlies was 450 ml.Veertien patiënten bereikten hunpreoperatieve niveau van mobili-teit. Zes patiënten overleden bin-nen het eerste jaar postoperatief.De heup- en kniefunctie warenacceptabel voor de leeftijdscate-gorie, co-morbiditeit en behoefte.Eén patiënt moest een revisievan de osteosynthese ondergaanna inadequate fixatie en in éénpatiënt vertoonde de pen eenprotrusie welke operatief werdverholpen. In alle patiënten wascallusformatie zichtbaar en radio-logische consolidatie was zicht-baar tussen 4 en 12 maandenpostoperatief.

Retrograde penosteosynthesebij PPF vormt een alternatievetherapeutische optie bij geriatri-sche en/of gecompromitteerdepatiënten en kan bij deze patiën-ten als definitief implantaat dienen.

Ervaring met het Bridgingnail conceptPositieve ervaring met hetBridging nail concept bij heup-prothesen leidde tot de toepas-sing van het concept bij fracturenrond implantaten van het proxi-male femur. Deze fracturen komenniet zeer frequent voor, maar zijneen grote bedreiging voor dealgemene gezondheid van eenpatiënt. De standaard therapiebestaat uit het verwijderen vanhet materiaal en het plaatsen vaneen langere pen of een extrame-dullair implantaat. Een minderinvasieve methode is het vanuitde knie inbrengen van een eenmergpen die vervolgens vastklemtaan het bovenliggende implan-taat. Zie foto’s 2, 3, 4 en 5.Dit maakt het een benaderingvan de heupregio en het verwij-deren van de schroef in de femur-hals overbodig. Vier patiënten(gemiddelde leeftijd 86,8 jaar),allen vrouw, werden behandeldvolgens het Bridging nail con-cept. Gemiddelde operatietijdbedroeg 75 minuten. Ten tijdevan follow-up (gemiddeld 23,5maanden) waren alle patiëntenop hun oorspronkelijke functio-neringsniveau. Zie foto 6. Allefracturen waren geconsolideerd.In geriatrische patiënten is hetretrograde Bridging nail concepteen therapeutische optie bij debehandeling van fracturen ondereen intramedullair implantaat in

het proximale femur. De retro-grade pen is in nauw contact methet heupimplantaat. Zie foto 7.Het gebruik van verschillendemetalen kan galvanische effectengeven en corrosie veroorzaken.Corrosie kan vreemd lichaamreacties opwekken.

Effect van corrosieHet mogelijke effect van corrosieindien de mergpen is toegepastbij een preëxistente heupsteel.Een verkregen kadaverfemurmet een drie jaar bestaande osteo-synthese (een aangepaste AOmergpen en een Muller straightstem heupsteel) van een 76 jarigevrouw werd geprepareerd voor

Foto 2. Foto 3.

Foto 6.

Foto 4. Foto 5.

Foto 7. >>

14

histologische analyse. Het doelvan dit onderzoek was de evalu-atie van osteolyse, fractuurgene-zing en vreemd lichaam reactiester plaatse van de metaal-metaalverbinding. Van vijf verschillendeniveaus werden preparaten ver-vaardigd voor licht microscopie.Enkele macrofagen waren aan-wezig met metaalpartikels. Geenenkel preparaat liet een intenseperiostale reactie zien of agres-sieve osteoclastische resorptie.De fractuur vertoonde normaalcallus weefsel. Systemische effec-ten in deze studie niet kondenworden geëvalueerd. De retro-grade pen volgens het Bridgingnail concept, met een verkregenstabiele verbinding, zou kunnendienen als implantaat voor delange termijn zonder ernstigelocale effecten.

Conclusie en toekomstigonderzoekConclusies die voortkomen uitdit proefschrift zijn:De incidentie van PPF inNederland zijn gedistilleerd uitde landelijke opnameregistratieen zit tussen de 0,65 en 0,85%.Dit is vergelijkbaar met de inter-nationale literatuur.� Er is geen uniformiteit bij

de behandelkeuze voor eenperiprothetische fractuur.

� De behandeling van PPFheeft een hoge complicatie-graad (21% re-operaties) enin het eerste postoperatievejaar is de mortaliteit hoog.

� Het Bridging nail systeembiedt minder invasieve peri-prothetische fractuur behande-ling in de gecompromitteerdepatiënt.

� Het Bridging nail systeem iseen stabiele constructie. Directbelastbaten van het femur ismogelijk bij de geriatrischepatiënt.

� Het Bridging nail systeemheeft voordelen bij de behan-deling van fracturen onderintramedullaire implantaten(bijvoorbeeld Gamma-nail®).

� De combinatie van deBridging nail een veelgebruikteheupsteel geeft geen ernstigecorrosieve reactie na een aantaljaren, bij normale botgenezing.

Voor de toekomst is het interes-sant meer onderzoek te doennaar grotere series patiënten meteen duidelijk behandelalgoritme.Niet alleen fractuureigenschap-pen zouden moeten wordengedocumenteerd, maar ook

algemene kwaliteit van levenscores en functioneringsscores.

Onderzoek naar de mechanischeeigenschappen van een femurmet een heupimplantaat zijnnuttig en interessant om hetfractuurrisico te beoordelen.Preventieve maatregelen zoudenhieruit voort kunnen vloeien.

Dr. R.G. Zuurmond,Orthopedisch chirurgIsala KliniekenZwolle

Celtherapie als behandeling voorkraakbeendefecten

Dr. K.G. Auw Yang

Regeneratieve geneeskunde heeft de afgelopen decennia een enorme ontwikkeling doorgemaakt. Echt hetnastreven van biologisch herstel van weefsels en organen gaat gepaard met een scala aan factoren die deuitkomst van dergelijke technieken kunnen beïnvloeden. Alhoewel gewrichtskraakbeen een ogenschijnlijkeenvoudig weefsel is met één celtype en (hoofdzakelijk) twee extra-cellulaire matrix componenten, zijnkraakbeen regeneratietechnieken en de kennis hieromtrent nog volop in ontwikkeling.Dit artikel geeft een overzicht van de huidige en toekomstige behandelingstechnieken van kraakbeendefectenen met name de ontwikkeling op het gebied van kraakbeenregeneratie.

IntroductieGewrichtskraakbeen bekleedt de articulerende uiteinden van langebotten en voorziet hiermee de gewrichten van een hoog gespeciali-seerd weefsel dat zorgt voor schokabsorptie en een oppervlak metextreem lage frictie. Kraakbeen bestaat voornamelijk uit extra-cellu-laire matrix (structurele eiwitten, ECM), met als hoofdbestanddelenproteoglycanen en collageen type II, en kraakbeencellen (chondro-cyten)1. Deze chondrocyten zijn laag in aantal, hebben een beperktecapaciteit om zich te vermeerderen en liggen gevangen in de extracel-lulaire matrix. Dit heeft tot gevolg dat gewrichtskraakbeen een zeerbeperkt vermogen heeft tot herstel op het moment dat het beschadigdwordt. Traumatische kraakbeendefecten zijn, met een incidentie vanongeveer 2,6 patiënten per 1000 volwassenen, een veel voorkomendprobleem en kunnen ontstaan na bijvoorbeeld een torsieletsel van deknie (Figuur 1). Initieel kunnen dergelijke defecten symptomen ver-

oorzaken zoals pijn, (pseudo-)slotklachten en hydrops. Echter, op delange termijn kunnen deze leiden tot de ontwikkeling van meer gege-neraliseerde kraakbeenschade (artrose of OA) door diverse factorenzoals de verhoogde stress op de randen van het kraakbeendefect, watop zijn beurt resulteert in verhoogde lokale mechanische schade, ver-hoogde celdood (apoptose) en excretie van enzymen die schadelijkzijn voor de matrix van kraakbeen.

Huidige behandelingstechnieken van kraakbeendefecten hebbenallen hun beperkingen. Zo is het schoonmaken (debrideren) vangewrichten en kraakbeendefecten slechts geïndiceerd indien dedefecten resulteren in mechanische beperkingen van het gewricht.Debridement heeft echter geen gunstig effect op herstel of hetnatuurlijk beloop van kraakbeendefecten. Een alternatief is het trans-

>>

in ditVerband

15

Jaargang 19, juli 2009

planteren van osteochondrale plugs (kraakbeen met onderliggend bot)uit andere, minder belaste, gedeelten van het gewricht. Een veelbediscussieerd probleem hiervan is echter de zogenaamde donor-sitemorbiditeit, oftewel pijnklachten en/of OA ontwikkeling ter plaatsevan de donorlocatie. Beenmerg stimulatietechnieken zijn momenteelde meest gangbare behandelingsmethodes van kraakbeendefecten.Hierbij wordt er een toegang gecreëerd voor het beenmerg tot inhet kraakbeendefect door het doorboren van de onderliggende(subchondrale) botlaag van het kraakbeendefect (microfracturing).

Hierdoor kunnen voorlopercellen van kraakbeen (Bone MarrowStromal Cells of BMSC’s) vanuit het beenmerg migreren tot in hetdefect om vervolgens te differentiëren tot chondrocyten en kraak-beenachtig weefsel te vormen2,3. Dit reparatieweefsel heeft echterinferieure structurele en mechanische eigenschappen vergeleken bijhet oorspronkelijke gewrichtskraakbeen, wat tot gevolg heeft dat dezetechnieken resulteren in slechts tijdelijke verbetering van symptomenen onvoldoende beschermen tegen de ontwikkeling van artrose.

Deze beperkingen hebben een aanzienlijke drijfveer gevormd voor desnelle ontwikkelingen op het gebied van regeneratieve geneeskundeen de implementatie van dergelijke technieken voor de behandelingvan kraakbeendefecten.

Kraakbeen regeneratietechniekenRegeneratieve geneeskunde houdt zich bezig met behandeling vanziektebeelden of beschadigingen (zoals beschadiging van gewrichts-kraakbeen) middels herstel van weefsels en organen. Hierbij kan mendenken aan technieken zoals celtransplantatie, aanbieden van groei-factoren, gen-transfectie, en het gebruik van zogenaamde scaffolds(dragermaterialen).In het kader van kraakbeenherstel hebben in vitro en in vivo studiesaangetoond dat het mogelijk is om betrouwbaar en reproduceerbaarhyaline kraakbeen (gewrichtskraakbeen) te regenereren. Hiervoorkunnen diverse cel- en weefseltypes gebruikt worden, zoals BMSC’s,periost, perichondrium, en kraakbeencellen geïsoleerd uit oor-, neus-

en gewrichtskraakbeen. Van deze mogelijkheden lijkt de laatste cel-soort het meest betrouwbaar te resulteren in een adequaat weefsel-regeneraat. Bij klinische toepassing spreekt men dan van AutologeChondrocyten Implantatie of ACI. Bij ACI wordt een klein kraak-beenbiopt genomen uit een minder gewichtdragend gedeelte vanhet beschadigde gewricht. Echter, aangezien gewrichtskraakbeenlaagcellulair is, worden hieruit onvoldoende cellen verkregen voorbehandeling van een compleet kraakbeendefect. Derhalve wordthet kraakbeenbiopt getransporteerd naar een laboratorium, alwaarchondrocyten uit hun matrix worden geïsoleerd om vervolgensopgekweekt te worden ten einde voldoende cel-aantallen te ver-krijgen. Het in vitro vermeerderen van kraakbeencellen heeft alsnadeel dat cellen dedifferentiëren: de cellen krijgen steeds minderkraakbeen specifieke eigenschappen. Dit heeft tot gevolg dat decellen na transplantatie in een knie-gewricht eerst moeten redif-ferentiëren alvorens ze over kunnen gaan tot het synthetiseren vande kraakbenige ECM (Figuur 2).

In 1994 zijn door de groep van Brittberg de eerste veel belovendeklinische resultaten van ACI beschreven bij de behandeling van23 patiënten met diverse kraakbeendefecten in de knie4. Met nameuit de lange termijnresultaten van deze studie is gebleken dat hettype, aantal en locatie van de laesie een belangrijke rol spelen bij deuitkomst van ACI5. Sinds deze studie zijn er vele publicaties geweestdie deze veelbelovende resultaten van ACI onderstrepen met succes-percentages variërend van 80 tot 90%. Echter het aantal gerandomi-seerde studies is beperkt wat het moeilijk maakt om de positie vanACI te waarderen ten opzichte van andere behandelingstechnieken.De groep van Knutsen heeft recentelijk de 5-jaars resultaten beschre-ven van een studie waarin ACI werd vergeleken met microfracturingbij de behandeling van kraakbeendefecten welke varieerden van 2-10 cm2. In deze studie werden er geen verschillen gevonden tussenbeide behandelingstechnieken, dat wil zeggen dat in beide groepenvergelijkbare mate van klinische verbetering optrad. Verder werd indeze studie gedemonstreerd dat beide behandelingstechnieken resul-

Figuur 2:

Een schematische weergave van een ACI procedure waarbij er gedurende een

arthroscopie van het kniegewricht (A) een kraakbeenbiopt geoogst wordt uit

een minder gewichtdragend gedeelte van het gewricht. (B) Vervolgens worden

hier cellen uit geïsoleerd en (C) gekweekt in “monolayer” ten einde voldoende

cellen te verkrijgen voor de behandeling van het kraakbeendefect. In dit figuur

wordt duidelijk weergegeven hoe de morfologie van de chondrocyten gedurende

deze procedure veranderd van de typische ronde celvorm naar demeer afgeplatte

vorm passend bij een fibroblast. (D) Na deze kweekprocedure wordt de patiënt

nogmaals geopereerd om de cellen in het defect te transplanteren (bijvoorbeeld

onder een periostflap, nadat deze in het defect gehecht en/of gelijmd is).Figuur 1:Een arthroscopisch beeld van een kraakbeendefect op een femurcondyl.

>>

16

teerden in regeneratieweefsel dat varieerde van fibreus (litteken = slecht)weefsel tot hyaline-achtig kraakbeen (goed), alhoewel er ten gevolgevan een aanzienlijke loss-to-follow-up geen sluitende conclusiesgetrokken konden worden6. Echter, na 5 jaar werd bij 25% van depatiënten OA gerapporteerd, waarbij men zich kan afvragen of deinclusie criteria strikt genoeg geformuleerd / gehanteerd zijn, aange-zien ACI vooralsnog geïndiceerd is als behandeling voor traumatischegeïsoleerde kraakbeendefecten, maar niet voor (vroeg-stadium) OA.

In een andere gerandomiseerde trial, recentelijk gepubliceerd doorSaris et al, werden 1,5 jaar post-operatief nog geen significante klini-sche verschillen gevonden tussen microfracturing en ACI. ACI resul-teerde in deze studie echter wel in histologisch significant beter rege-neratieweefsel dan microfracturing, alhoewel de kwaliteit van hetregeneratieweefsel binnen de ACI-groep nog altijd wisselend was7.

Al met al resulteerde dit betere regeneratieweefsel na 3 jaar wel insignificant meer klinische verbetering bij de patiënten die behandeldwaren met ACI t.o.v. microfracturing patiënten. Verder is uit dezelaatste studie gebleken dat de timing van de behandeling (verse versuslanger bestaande kraakbeendefecten) en de moleculaire kwaliteit vante transplanteren cellen, een significante rol te spelen bij de uitkomstvan dergelijke behandelingstechnieken.

Toekomst perspectievenAlhoewel de klinische resultaten tot op heden veelbelovend zijn, isopvallend dat de kwaliteit van het regeneratie weefsel bij klinischetoepassing van ACI meer variabel is dan eerdere in vitro en in vivodierexperimentele studies doen verwachten. Zoals hierboven beschre-ven, omvat ACI een meerstapsprocedure waarbij de uitkomst vandeze behandelingstechniek gedurende alle fases van deze procedurebeïnvloed kunnen worden. Zo is uit diverse studies gebleken dat dekwaliteit van het donorweefsel een essentiële rol kan spelen, waarbijogenschijnlijk normaal kraakbeen uit bijvoorbeeld arthrotischegewrichten een significant verminderd kraakbeenvormend vermogenheeft8. Verder is bekend dat de kweektechnieken en het aantal cel-delingen (passages) gedurende het kweken een belangrijk effect heb-ben op het phenotype, en hiermee samenhangend kraakbeenvormendvermogen van de cellen. Om deze reden maken fabrikanten in toe-nemende mate gebruik van moleculaire celtypering om hiermee hetkweekproces te kunnen sturen en uiteindelijk cellen te transplanterenmet adequate kwaliteit9.

Verder kunnen de discrepanties tussen klinische en experimenteleresultaten mogelijk verklaard worden door het concept van gewrichts-homeostase. Deze theorie onderstreept het feit dat de behandelingvan kraakbeendefecten niet beperkt is tot het defect zelf, maar dathet gehele gewricht als orgaansysteem beschouwd dient te worden,waarbij een verscheidenheid aan intra-articulaire factoren het procesvan kraakbeen regeneratie kunnen beïnvloeden10. Dit stimuleertons aanvullend onderzoek te verrichten naar de oorzaak van dediscrepanties tussen klinische en experimentele resultaten, waarbijmogelijk grensvoorwaarden gedefinieerd kunnen worden voor suc-cesvolle kraakbeen regeneratie (bijvoorbeeld juiste patiëntselectie entiming van de behandeling) en mogelijke “targets” (zoals ontstekings-mediatoren) geïdentificeerd kunnen worden voor verbetering vandeze technieken. Bij dit laatste kan men denken aan zogenaamde“disease modifying drugs” welke als doel hebben het natuurlijkbeloop van kraakbeendefecten (zoals de ontwikkeling van artrose)

te vertragen/voorkomen en mogelijk zelfs het proces van kraakbeen-regeneratie te verbeteren door het optimaliseren van de gewrichts-homeostase.

Tevens is er toenemende aandacht voor het verbeteren van de chirur-gische techniek waarbij men kan denken aan het gebruik van scaffolds(dragermaterialen) om de implantatie van de cellen te vereenvoudigenen de cellen te ondersteunen tijdens de redifferentiatiefase. Tenslottezijn voor ACI vooralsnog twee chirurgische ingrepen noodzakelijk, eenvoor het nemen van één kraakbeenbiopt en één voor het implanterenvan de cellen. Indien dit gereduceerd kan worden tot één ingreep zaldit de belasting voor de patiënt aanzienlijk verminderen. Recenteonderzoeken hebben aangetoond dat het mixen van chondrocytenmet BMSC’s resulteert in een combinatie van cellen met een hoogchondrogenetisch potentieel. Indien dit klinisch tot vergelijkbareveelbelovende resultaten leidt, dan maakt dit mogelijk de stap vankweken, voor het verkrijgen van voldoende cellen overbodig en zoude ingreep gereduceerd kunnen worden tot een eenstapsprocedure.Concluderend kan gesteld worden dat, op het gebied van regeneratievegeneeskunde, biologische gewrichtsreconstructie een realistisch doelis, alhoewel toekomstig onderzoek voor optimalisatie van deze tech-nieken en verkenning van de grensvoorwaarden voor een succesvolleprocedure noodzakelijk lijkt.

Literatuur1. Buckwalter JA, and Mankin HJ: Articular cartilage. Part I: tissue design and chondrocytematrix interactions. J Bone Joint Surg Am: Instr Course Lect, 79: 600-611, 1997.

2. Steadman JR, Rodkey WG, and Briggs KK: Microfracture to treat full-thickness chondraldefects: surgical technique, rehabilitation, and outcomes. J Knee Surg, 15(3): 170-6,2002.

3. Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, Kocher MS, Gill TJ, and Rodkey WG: Outcomes ofmicrofracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up.Arthroscopy, 19(5): 477-84, 2003.

4. Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A, Ohlsson C, Isaksson O, and Peterson L: Treatment ofdeep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N EnglJ Med, 331(14): 889-95, 1994.

5. Peterson L, Minas T, Brittberg M, Nilsson A, Sjogren-Jansson E, and Lindahl A: Two- to 9-year outcome after autologous chondrocyte transplantation of the knee. Clin OrthopRelat Res, (374): 212-34, 2000.

6. Knutsen G, Engebretsen L, Ludvigsen TC, Drogset JO, Grontvedt T, Solheim E et al.:Autologous chondrocyte implantation compared with microfracture in the knee. A ran-domized trial. J Bone Joint Surg Am, 86-A(3): 455-64, 2004.

7. Saris DB, Vanlauwe J, Victor J, Haspl M, Bohnsack M, Fortems Y, Vandekerckhove B,Almqvist KF, Claes T, Handelberg F, Lagae K, van der Bauwhede J, Vandenneucker H,Yang KG, Jelic M, Verdonk R, Veulemans N, Bellemans J, Luyten FP.: Characterizedchondrocyte implantation results in better structural repair when treating symptomaticcartilage defects of the knee in a randomized controlled trial versus microfracture. Am JSports Med. 2008 Feb;36(2):235-46.

8. Auw Yang KG, Saris DBF, Geuze RE, van Rijen MHP, van der Helm YJM, Verbout AJ,Creemers LB, Dhert WJA: Altered in vitro chondrogenic properties of chondrocytes har-vested from unaffected cartilage in osteoarthritic joints. Osteoarthritis and cartilage,2006, 14(6): 561-570

9. Dell’Accio F, De Bari C, and Luyten FP: Molecular markers predictive of the capacity ofexpanded human articular chondrocytes to form stable cartilage in vivo. ArthritisRheum, 44(7): 1608-19, 2001.

10.Saris DB, Dhert WJ, Verbout AJ: Joint homeostasis. The discrepancy between old andfresh defects in cartilage repair. J Bone Joint Surg Br. 2003 Sep;85(7):1067-76.

K.G. Auw Yang, MD, PhD,Universitair Medische Centrum UtrechtAfdeling orthopaedieHuispostnummer G05.228Heidelberglaan 1003584 CX, UtrechtTel +31 887556971g.auwyang@umcutrecht.nl

in ditVerband

LOG ActueelVan de LOG 2008 studenten zijn er na de laatsteherkansingstoetsen nog 16 studenten over die aande assesments zijn begonnen. Hoewel de hoeveel-heid afvallers reden is tot zorg, is dit een ontwikke-ling die bij meer verpleegkundige vervolgopleidin-gen is terug te zien. De problemen zaten met namein de “leer” vakken. De opleiders en de docentenhebben nog eens kritisch naar de tentamens geke-ken, maar hier zijn geen opvallende zaken uitgeko-men. Ondanks dat we streven naar een zo hoogmogelijke uitstroom van de opleiding vinden wijhet absoluut niet wenselijk om de normen voortentamens te verlagen.De aanmeldingen voor het nieuwe schooljaar inseptember stromen binnen en op 16 septembervindt de introductiedag plaats.

CZO nieuwsHet heeft bloed, zweet en tranen gekost, maar deeerste ziekenhuizen hebben de CZO-erkenningvoor de opleiding tot gipsverbandmeester binnen.

Bij de aanvragen valt op dat men te veel in mooietheoretische uiteenzettingen blijft hangen, maardat men veel moeite heeft met de vertaling naar dedagelijkse praktijk. Mijn advies is om zo praktischmogelijke voorbeelden te geven in de aanvraag enniet onnodig ingewikkeld te doen. Voeg aan deaanvragen zo mogelijk uitgewerkte proeven vanbekwaamheid toe.

Bij-en nascholingTot onze grote spijt is de scholing presentatietech-nieken voor dit jaar geannuleerd wegens gebrek aanbelangstelling. Het lijkt erop dat de invoering vanhet accreditatiesysteem in zijn algemeenheid weleen zeer positieve invloed heeft op het volgen vanbij- en nascholingen.

Ruud GronlohVoorzitter OpleidingscommissieLid van de CZO-commissie gipsverbandmeesters

Vanuit de schoolbankenSecretariaat VGNFrederik Hendriklaan 62242 KJ Voorschoten

Telefoon werk: 071 - 5263038Website VGN: www.vgned.nl

VGN-e-maileric.schaft@planet.nlroeterink21@zonnet.nl

r.m.groenewegen@lumc.nlchristvanderijt@telfort.nlj.ruhe1971@hetnet.nlcdfeijten@zeelandnet.nlc.h.j.j.gersen@hccnet.nlmendelg@wanadoo.nl

m.vangriethuysen@umcutrecht.nl

BestuurDhr. E. Schaft, voorzitter (dagelijksen algemeen bestuur) en Unie Z&W,Mevr. M.C.A. Roeterink, secretaris(dagelijks en algemeen bestuur),Dhr. J. Ruhe, penningmeester en

vice-voorzitter(dagelijks en algemeen bestuur),Dhr. C.D. Feijten, bestuurslid

met portefeuille PR&Voorlichting,Dhr. R. Grönloh, bestuurslid

met portefeuille Opleiding en CZO,Dhr. R.M. Groenewegen, bestuurslid

met portefeuille Kwaliteit,Dhr. C.G.J.M.H. van de Rijt, bestuurslid

met portefeuille Visitatie,Dhr. M. van Griethuysen, bestuurslidmet portefeuille Ledenaktiviteiten,Dhr. C.H.J.J. Gersen, bestuurslid metportefeuille Redactie "In dit Verband",

Mevr. M.W. Romijn, Notuliste.

Op vrijdag 28 augustus 2009 organiseert de Stichting Sport enorthopedie in samenwerking met de medische commissie van deKNHB, de vereniging van sportfysiotherapie (NVFS) en de ver-eniging van sportgeneeskundigen (VSG) haar 4e congres in deForumzaal van het RAI Congrescentrum te Amsterdam met de titel“Noviteiten in de (top)sport, onbegrensd?”. Het congres is dit jaargekoppeld aan het EK Hockey te Amstelveen. De eerdere congressen“Voetbal en (be)letsels”(2000), “Kinderen en (top)sport” (2003) en“Is (top)sport gezond?” (2006) waren een groot succes.

Ook in het 4e congres worden de raakvlakken tussen de verschillendedisciplines die de sporter begeleiden en behandelen belicht door eenboeiend gezelschap van sprekers die garant staan voor inhoudelijkprikkelende voordrachten over actuele onderwerpen en behandelings-mogelijkheden in de (top)sport. Zo worden onder meer mythen enfeiten van de hamstringblessure en de preventie respectievelijk debehandelingsmogelijkheden ervan uitvoerig belicht naast de rol vanPlatelet Rich Plasma (PRP) in sportblessures, een nog relatieveonbekende behandeling. Waar liggen de grenzen van het menselijkelichaam, niet alleen fysiek maar vooral ook mentaal? Topsport in alzijn facetten! Is de resurfacing heup prothese een prothese waarmeenaar hartelust kan worden gesport? De expert op dit gebied zal daar-over duidelijk verschaffen. Er wordt tevens een update gegeven overde stand van zaken met betrekking tot de actuele mogelijkheden inde behandeling van kraakbeen pathologie. Hoe moet de fysiothera-peut kraakbeen regeneratie nabehandelen? Over de belastbaarheidvan herstellend kraakbeen is nog maar weinig bekend. Ook daar-over hoort u de laatste ontwikkelingen. De eerste resultaten van de“Koreaanse methode” worden gepresenteerd en zullen ongetwijfeldkritisch worden beoordeeld. Is dit nu de lang verwachte oplossing

voor de kraakbeenproblematiek in het kniegewricht zoals in diversemedia is gecommuniceerd?In het vierde blok komen de sporters zelf aan het woord. Zij vertel-len onder meer over “de prijs van succes”, het motto van dit congres.Sportjournalist Hugo Borst zal functioneren als sessie voorzitter.Ook nu wordt het congres aan het einde van de dag op de bekendeludieke wijze geëvalueerd door cabaretier Freek de Jonge waarna debaten van het congres worden gedoneerd aan goede doelen die zichinzetten voor het (gehandicapte) kind en sport. In het congresboekvindt u naast alle abstracts van de voordrachten tevens bijdragen vansportjournalisten die hun visie geven over noviteiten in de sport.

Het congres wordt geaccrediteerd door de betrokken verenigingen.U kunt zich nu inschrijven voor het congres via de website van hetNPI www.paramedisch.org of de website van de stichting Sport enorthopedie www.sportenorthopedie.nl en, indien gewenst, de halvefinales Heren die vrijdag namiddag en avond worden gespeeld bij-wonen. Het aantal beschikbare kaarten is gelimiteerd!

Transport van het RAI Congres centrum naar het Wagenaar stadionin Amstelveen wordt georganiseerd door de Koninklijke NederlandseHockey Bond. Het RAI Congrescentrum is uitstekend met hetopenbaar vervoer te bereiken. Er is tevens ruime parkeergelegenheid.Ik hoop u te mogen begroeten op 28 augustus in de forumzaal vanhet RAI Congrescentrum te Amsterdam! Voor het programma ver-wijs ik u naar pagina 28 van deze uitgave.

C.P. van der Hartorthopedisch chirurg OLVG AmsterdamVoorzitter Stichting Sport en Orthopedie

Congres “Noviteiten in de (top)sport, onbegrensd?”

17

18

Hoezo immobiliseren?De nadelige gevolgen van immobilisatie

Dr. H. Inklaar

Een wezenlijk onderdeel van de taakuitvoering van gipsverbandmeesters bestaat uit het immobiliseren vangekwetste lichaamsdelen. Dit kan variëren van een volledige immobilisatie in gips zoals bij een fractuur tot eenpartiële immobilisatie in een tapebandage bij een gewrichtsverstuiking. Eigenlijk staat de gipsverbandmeesterternauwernood stil bij de gevolgen van zijn immobiliserende behandeling, die overigens op voorschrijven vaneen arts met meestal een goede indicatie verricht wordt. Het doel van dit artikel is om ook eens te wijzen op denadelige gevolgen van immobilisatie en de gevolgen met betrekking tot de lokale en algemene belastbaarheid.Immobilisatie heeft nadelige gevolgen. De nadelige gevolgen betreffen niet alleen de locale anatomische structuren,maar ook andere orgaansystemen en in feite het totale organisme. Deze nadelige gevolgen zijn elders al uitvoerigbeschreven en zullen hier verder behandeld worden.1

De gevolgen vanimmobilisatie voor delocale structurenBij volledige immobilisatie wor-den een of meer gewrichten vol-ledig in hun beweging geremd.Dit heeft gevolgen voor de com-ponenten van het houdings-enbewegingsapparaat:

SkeletBotontkalking (osteoporose)treedt op bij langdurige immo-bilisatie. Uit dierexperimenteelonderzoek blijkt, dat het ontkal-kingproces al begint bij 4 wekenimmobilisatie, maar pas bij 12weken immobilisatie een sterkprogressief beloop kent. Ookdystrofie ( regionaal pijn-type 2)kenmerkt zich door een ontkal-king van het geïmmobiliseerdedeel van het skelet. De ontkal-king maakt mensen kwetsbaarvoor (recidief ) fracturen.

GewrichtKraakbeenOp de verschillende delen vanhet gewricht heeft immobilisatieeen schadelijk effect.Bij het gewrichtskraakbeen ont-staat er een duidelijke beschadi-ging van de oppervlakkige kraak-beenlaag. Oorzaak hiervan is datdoor het uitblijven van de voorhet gewricht noodzakelijkebewegingen de voeding van deoppervlakkige laag vanuit deglucoserijke synoviale vloeistofonvoldoende plaatsvindt. Het

gevolg hiervan is dat de opper-vlakkige collageenfibrillen blootkomen te liggen. Er treedt ver-sterf op van de oppervlakkigekraakbeencellen. Uit deze cellenkomen enzymen vrij, die op hunbeurt het kraakbeen verder aan-tasten en ook een ontstekingsre-actie van de synoviale bekledingvan het gewricht bewerkstelligen.Het resultaat hiervan is, dat er inplaats van een normaal gewrichts-smeer een waterige substantie,arm aan glucose door de synoviageproduceerd wordt met sterk na-delige gevolgen voor de voedingvan het kraakbeen en de visceuzesmering van het gewricht.Het vochtgehalte van het kraak-been neemt af met als gevolg eenafname van de dikte van het kraak-been. De schokdempende eigen-schappen van het kraakbeen ofwel het vermogen om stootbelas-tingen te absorberen zijn ernstigaangetast.

KapselImmobilisatie leidt hier tot eenketen van reacties. De ernst hier-van is afhankelijk van de duur vande immobilisatie. De door deimmobilisatie veroorzaakte ver-mindering van de doorbloedingleidt samen met de aantastingvan het kapsel door de enzymenuit het beschadigde kraakbeentot een intensieve ontsteking vande synoviale membraan. Op denduur ontstaat er vorming van ad-hesies, proliferatie van bindweef-

sel en uiteindelijk zelfs kapsel-schrompeling. Het uiteindelijkeresultaat is een pijnlijk diffuusgezwollen gewricht met duide-lijke bewegingsbeperking.

BandapparaatGezonde gewrichtsbanden ver-liezen hun trekvastheid, als eengewricht geïmmobiliseerd wordt.De verzwakking van de gewrichts-banden is meer uitgesproken bijde aanhechtingen van de banden.

Daartegenover staat dat de ana-tomische genezing van gekwetstegewrichtsbanden bespoedigdwordt door beweging. Bewegingstimuleert de ingroei van capil-lairen en bevordert zo de voorhet herstel van de gekwetstegewrichtsband noodzakelijkedoorbloeding. Ook zorgt bewe-ging voor een niet te buitenspo-rige vorming van collageen eneen goede oriёntatie van decollageenvezels langs de lijnenwaarin de trekkrachten plaatsvin-den. Het resultaat is een snelleretoename van de trekvastheid vande banden ten opzichte van desituatie, waarbij het gewrichtgeïmmobiliseerd is.

SpierenDe inactiviteitsatrofie van despieren, die over het geïmmobili-seerde gewricht lopen, is het meestbekende directe gevolg van deimmobilisatie. De in het ooglopende afname van de omvang

van arm of been na een periodevan immobilisatie is een bekendfenomeen.

De mate van de atrofie is afhan-kelijk van de lengte van de periodevan immobilisatie, van de spier(groep) en van de mate waarinbij een gedeeltelijke immobilisa-tie toch nog beweging mogelijkis. Na immobilisatie in gips vande knie kan men na 2 wekenreeds een verlies van ongeveeréén vijfde van de maximalekracht van de bovenbeenspierenvaststellen. De kracht is al verderafgenomen, als een atrofie aan-toonbaar is. Bedenk goed, dathet krachtsverlies 4 maal zo snelverloopt als de krachtwinst.Intramusculaire veranderingenonder invloed van immobilisatiebetreffen het overwegende verliesaan slow-twitch (type 1 of rode)vezels, de afname van het aantalmitochondriën en de afnamevan de enzymactiviteiten van decitroenzuurcyclus en de vermin-derde capillarisering/ doorbloe-ding.Na verwijdering van het gips iser ook een duidelijke storing inde inter- en intramusculairecoördinatie. Het verlies aan demogelijkheid om in de periodevan immobilisatie ook de functievan de proprioceptieve reflexente onderhouden, moet hiervoorgrotendeels verantwoordelijkgesteld worden.

>>

in ditVerband

19

Jaargang 19, juli 2009

De gevolgen vanimmobilisatie voor hettotale organismeDe immobilisatie van een lede-maat beperkt het individu inzijn bewegingsmogelijkheden.De mate, waarin een persoonbeperkt is, wordt in de eersteplaats bepaald door de locatievan het gips. Het maakt veel uitof je te maken hebt met onder-armsgips of bovenbeensgips.In de tweede plaats bepaalt deconstructie van het immobilisa-tiemateriaal wat er functioneelnog mogelijk is. Zo is het moge-lijk om met een light cast omonderarm en pols nog bepaaldesporten te beoefenen. Er zijn velevoorbeelden bekend van voetbal-lers, die met een dergelijke lightcast constructie normaal deelna-men aan competitiewedstrijden.Het meest bekende voorbeeldbetreft René van de Kerkhofin de finale van het wereldkam-pioenschap voetballen 1978 inArgentinië. Lukt het echter nietom je sport nog te beoefenen envoldoende in beweging te blijven,dan kunnen bij verschillendeorgaansystemen allerlei negatievereacties ontstaan. Het meest uit-gesproken zijn deze reacties bijtopsporters, die door langdurigeimmobilisatie door bijvoorbeeldeen femurfractuur of crurisfractuurop non-actief komen te staan.De effecten van immobilisatie opverschillende orgaansystemen zijnde volgende:

Hart-en vaatstelselNoodgedwongen lichamelijkeinactiviteit leidt tot een stijgingvan de hartslag in rust.Door het ontbreken van veelspieractiviteit wordt de periferebloedsomloop minder. Hetgevolg hiervan is dat de weer-stand in het perifere vaatbedtoeneemt en dat mede hierdoorde bloeddruk stijgt. Door decon-ditioning wordt het maximalehartminutenvolume (cardiacoutput) minder. De afname vande cardiac output is evenredigmet de afname van het maximalezuurstofopnemingsvermogen.

Dit leidt op zijn beurt weer toteen afname van het duuruithou-dingsvermogen, de basisconditie.

AdemhalingsstelselBij het ademhalingsstelsel wor-den ten gevolge van lichamelijkeinactiviteit de volgende verande-ringen waargenomen: een dalingvan het ademminuutvolume eneen compensatoire stijging vande ademfrequentie. Deze combi-natie heeft een nadelig effect opde gasuitwisseling.

Endocrien-metabole stelselBij het endocrien-metabole stel-sel wordt ten gevolge van hormo-nale veranderingen een kataboletoestand bewerkstelligd metonder andere eiwitafbraak alsgevolg. Zoals gezegd neemt deactiviteit van de mitochondriënin de spieren af. Dit betreft vooralde mitochondriën, die betrokkenzijn bij de aerobe energieleverendeprocessen. Het gevolg is dat devoorwaarden voor een goedeaerobe energielevering slechterworden. De anaerobe drempel,de drempel, waarboven men bijintensievere arbeid progressiefverzuurt, komt lager te liggen.

Bij verhoging van de intensiteitvan de spierarbeid zal er dan eer-der lokale verzuring optreden.Bij inschakeling van voldoendespieren bij de fysieke arbeid zaldit ook leiden tot eerder optre-dende algemene verzuring.Tenslotte leiden wijzigingen inde stofwisseling ertoe, dat er ookminder glycogeen in de spierengestapeld wordt.

Neurovegetatieve stelselBij het neurovegetatieve zenuw-stelsel vallen vooral de wijzigin-gen binnen het autonome zenuw-stelsel op. Bij goed getraindemensen is er in rust een over-heersende invloed van de para-sympaticus, het deel van hetautonome zenuwstelsel, datvoornamelijk gericht is op rusten herstel. Je merkt dit onderandere aan de lage hartslag inrust.

Ten gevolge van de noodgedwon-gen lichamelijke inactiviteit ont-staat er een overheersing van desympaticus, het deel van het auto-nome zenuwstelsel, dat voorna-melijk gericht is op stress en fysiekeen mentale activiteit.Verschijnselen, die hierbij kun-nen optreden, zijn: een toenamevan de hartslag in rust, een on-regelmatige hartslag, gedragver-andering (geprikkeld, gejaagd,agressief, concentratiezwakte,imprentingszwakte), gestoordeeetlust, slaapstoornis, transpire-ren, maagdarmstoornis). Doorde hoge concentratie aan cate-cholaminen kan ook de bloed-druk stijgen. Het totale bioritmeis gestoord.

Reeds in 1975 is dit beeld metverandering in de functie vandiverse orgaanstelsels ten gevolgevan noodgedwongen lichame-lijke inactiviteit in de toenmaligeDDR onderkend. Het beeld ismeer uitgesproken bij intensiefsportende mensen en topspor-ters. Het beeld is beschrevenonder de diagnose “Das akuteEntlastungssyndrom2”In de sportgeneeskunde is debehandeling van ziekten enblessures altijd gestoeld op hetprincipe “behoud van belastbaar-heid”. Gekeken wordt met welkemaatregelen belastbaarheid vande zieke of geblesseerde sporternog zo goed mogelijk gehand-haafd kan worden zonder dathet genezingproces geweld wordtaangedaan. Hierbij wordt onder-scheid gemaakt in 3 fasen, waarinde relatie belasting-belastbaar-heid nadrukkelijk aan de ordekomt:

1) De keuze voor de methodevan behandeling: al of nietvolledig immobiliseren?Diverse studies hebben inmid-dels aangetoond, dat bij distor-sies van het enkelgewricht metletsel van het band-kapselappa-raat en hooguit niet significante(avulsie-) fracturen de behande-ling met partiёle immobilisatiein tapeverband of brace met de

mogelijkheid tot functionelebelasting van de enkel superieureresultaten oplevert in vergelijkingmet volledige immobilisatie in eengipsverband3,4,5. Gebaseerd op deuitkomsten van deze studies zijnde multidisciplinaire CBO richt-lijn enkeldistorsie, de standaardenkeldistorsie van het NederlandsHuisartsen Genootschap en derichtlijn behandeling laterale en-kelbandletsel van het KoninklijkNederlands Genootschap Fysio-therapie ontwikkeld. Alleen in deeerste fase na de distorsie (ontste-kingsfase, 0-3 dagen posttrauma)kan nog een tijdelijke volledigeimmobilisatie met gipsachter-spalk overwogen worden. Vooreen distorsie van het kniegewrichtmet letsel van het band-kapselap-paraat geldt dezelfde benadering.Om diverse redenen geeft menbij een aantal fracturen de voor-keur aan een operatieve benade-ring met een oefenstabiele osteo-synthesetechniek boven immobi-lisatie in gips. Topsporters kunnenzich om bovengenoemde redenengeen langdurige periode metimmobilisatie permitteren. Zowerd recent Lance Armstrongoperatief behandeld aan eenclaviculafractuur. Maar ook bijbejaarden, bij wie langdurigeimmobilisatie met bedrust on-gewenst is, kiest men nogal eensvoor operatie.Voor een periode met volledigeimmobilisatie als behandelingvan chronische peesontstekingenof patellofemorale pijnklachtenis in de optiek van de sportartsgeen plaats. Er zijn gebaseerd opinzicht in de multicausaliteit vandeze aandoeningen veel effectie-vere behandelmethoden met zo-veel mogelijk behoud van de lo-cale en algemene belastbaarheid.

2) De benadering bijnoodgedwongen volledigeimmobilisatieAls immobilisatie in gips onver-mijdelijk is, moet beoordeeldworden met welke maatregelende teruggang in de locale enalgemene belastbaarheid zoveel

>>

20

mogelijk tegengegaan kan worden.Voor de musculatuur in het gips-verband kan dit o.a. met isome-trische (statische) oefentherapieen electrostimulatie via luikjes inhet gips.Training van de algemene condi-tie met het accent op onderhoudvan het duuruithoudingsvermogenkan bij patiënten met een arm inhet gips goed op een fietsergome-ter. Als een light-castgips tot debehandelmogelijkheden behoort,is er ook de mogelijkheid om dealgemene conditie met looptrai-ning te onderhouden. Bij sportenals voetbal kan zelfs het meren-deel van de voetbaltraining nor-maal gevolgd worden.Bij immobilisatie van een been isde situatie gecompliceerder. Voorbehoud van de algemene conditiemoet dan gedacht worden aanarmergometrie, aquajoggen enzwemvormen (liefst light-cast-gips en gips afgeplakt met water-bestendige tape). Hier moetennogal eens creatieve oplossingengezocht worden. Begeleiding dooreen fysiotherapeut is wenselijk.

3) De fase na verwijdering vanhet gipsNa verwijdering van het gips iser de noodzaak tot herstel van deoorspronkelijke belastbaarheid.Voor een prestatiegerichte sport-beoefenaar ligt deze belastbaar-heid op een hoger niveau danvoor een niet sportief actievepersoon. Hiermee moet in derevalidatie rekening gehoudenworden.

Naast dit gegeven moet bij destart van de revalidatie geïnventa-riseerd worden hoe het staat metde locale situatie (gewrichtsfunc-ties, spierkwaliteiten) en de alge-mene conditie. De duur van deimmobilisatie en de oefenthera-peutische benadering in de fasevan de immobilisatie bepalen dekeuze van de maatregelen in derevalidatiefase en uiteindelijkook de duur van de revalidatie.In zijn algemeenheid zal de duurvan een revalidatie van prestatie-gerichte sporter langer zijn dandie van een niet sportief actievepersoon, omdat in het revalida-tieproces ook nog een fase vansportspecifieke revalidatie inge-bouwd moet worden.

Het gehele revalidatieprocesbestaat uit een aantal fasen (zieschema 1). Deze indeling isgebaseerd op de uit onderzoekbekende wetmatigheden in hetherstel van bindweefsel.Essentieel in de eerste fase vande revalidatie is het herstel vande mobiliteit van het geïmmobi-liseerde gewricht door de fysio-therapeut met tractie-en trans-latietechnieken.

De behandeling van de onder-delen van het gehele revalidatie-proces valt buiten het bestek vandit artikel. Hiervoor wordt Uverwezen naar de beschikbarevakliteratuur.

Het zal echter duidelijk zijn, dathier een pleidooi gevoerd wordtvoor begeleiding door een fysio-therapeut in dit revalidatieproces.Bij prestatiegerichte sportersheeft een begeleiding door eengespecialiseerde sportfysiothera-peut met kennis van de belastingin de betreffende tak van sportuiteraard de voorkeur.

Advies� Cave volledige immobilisatie

bij traumatische aandoeningen.� Maak indien mogelijk gebruik

van waterbestendige light-castmaterialen bij volledige immo-bilisatie.

� Streef naar zoveel mogelijkbehoud van de locale en alge-mene belastbaarheid met eengoed begeleide revalidatie al inde fase van de immobilisatie.

� Stel na een fase van immo-bilisatie een goed begeleiderevalidatie in.

Literatuur1. Inklaar H. De gezwollen knie.Geneeskunde en Sport 1981; 14 (5):139-146

2. Israel S. Das akuteEntlastungssyndrom. Medizin undSport; 11: 326-335

3. Moppes FI van, Hoogenband CR vanden. Diagnostic and therapeuticaspects of inversion trauma of theankle joint. Proefschrift, Universiteitvan Maastricht, 1982

4. Dijk CN van. On Diagnostic Strategiesin patients with Severe Ankle Sprain.Proefschrift, Universiteit vanAmsterdam, 1994

5. Pijnenburg ACM. Acute Ankle injuries,Diagnostic and Therapeutic Strategieson Evidence-based grounds.Proefschrift, Universiteit vanAmsterdam, 2006

Dr. H. Inklaar,sportartsBureau sportgeneeskundeVereniging voorSportgeneeskundeCorrespondentieadres:Postbus 523720 AB BilthovenTel. 030-2252290hani@sportgeneeskunde.com

Fase Fase van weefselherstel Therapeutische fase

1 Ontstekingsfase (0-3 dagen p.t.*) Therapeutische fase 1

2 Proliferatiefase (3 dagen- 3 weken p.t.*) Therapeutische fase 2

3 Remodelleringsfase (3 weken-3maanden p.t.*) Integratiefase

4 Functionele fase Transferfase (ADL, sport)

p.t.* posttraumatisch

schema 1:

Te onderscheiden fasen in het proces

van revalidatie

SamenvattingImmobilisatie maakt een wezenlijk bestanddeel uit van de werkzaamheden van een gipsverbandmeester. De nadelige gevolgen vanimmobilisatie als behandelmethode blijven vaak onderbelicht. In dit artikel worden de nadelige gevolgen van immobilisatie behandeld.Zowel de negatieve effecten op de locale structuren (skelet, gewricht, spieren) als andere orgaansystemen en dus op het totale organismeworden belicht.Het wordt duidelijk, dat immobilisatie als behandelvorm meer moet worden gezien als een noodzakelijk kwaad. Daar waar mogelijkmoet in plaats van volledige immobilisatie gekozen worden voor partiële immobilisatie of oefenstabiele osteosynthesetechnieken.Bij distorsies van enkel-en kniegewrichten heeft de keuze voor parti le immobilisatie als behandelvorm inmiddels zijn meerwaardebewezen. De huidige richtlijnen van artsen en fysiotherapeuten zijn hierop gebaseerd.Bij sporters, die gefocust zijn op een snelle terugkeer naar de sportsituatie, zal nadrukkelijk gekeken moeten worden naar behandel-methoden, die volledige immobilisatie vermijden.Behoud van de conditionele belastbaarheid is essentieel. De mogelijkheden voor zoveel mogelijk behoud van de locale als algemeneconditie tijdens een noodgedwongen periode van volledige immobilisatie worden behandeld.Tenslotte wordt nog kort ingegaan op de uitgangspunten en fasering van de revalidatiefase na een periode met noodgedwongenimmobilisatie.

in ditVerband

22

in ditVerband

22

Inwerkschema

Miranda Philips

In aansluiting op een artikel elders in deze uitgave wordt hieronder beschreven hoe een inwerkschema vooronze leerling gipsverbandmeesters er uit kan zien. Uiteraard zijn vele varianten te bedenken wat betreft deinhoud van het schema en suggesties zijn dan ook welkom.

InleidingOm de leerling voor te bereiden op wat komen gaat in de opleiding,is het niet onverstandig om hen/haar een inwerkschema voor teschotelen wanneer de intrede gemaakt wordt op de gipskamer.Behalve dat het ook praktische informatie kan bevatten, waaronderbijvoorbeeld de huishoudelijke feiten, is het ook voor de begeleidereen leidraad om in ieder geval te beginnen met het op gestructureerdewijze doorgeven van de kennis en de kunde van het gipsen aan deopvolger. In het UMCG is er een soort inwerkschema geschrevendat gebruikt wordt voor de leerlingen. De allereerste gedachte wasom op tijd te kunnen achterhalen of de leerling geschikt zou zijn omde opleiding te beginnen. Daarvoor is een inwerkschema gebruiktwaaraan we een kleine “instaptoets” koppelden zodat we de kennisvan de leerling enigszins konden achterhalen. Dit idee komt van despoedeisende hulp, waar ze instaptoetsen gebruiken voordat de leer-ling in opleiding mag. Het schema bevat als origineel niet de infor-matie die voor iedere gipskamer toepasbaar is. Hier volgt een kortesamenvatting van de punten die in principe wel toe te passen zijnop iedere gipskamer. Vooropgesteld moet worden dat dit geen ver-vangend document is voor alles wat de opleiding aanbiedt. Dit schemais alleen te gebruiken voor de leerlingen die op de gipskamer komenvóór de opleiding begint en om deze periode zo gestructureerd moge-lijk te laten verlopen.

Het idee van eenvoud is tevens de kracht van het inwerkschema.

IntroductieTijdens de introductie kunnen de volgende punten aan de ordekomen:� Doel inwerkschema (=structuur )� Rondleiding afdeling/polikliniek/medische administratie/

logistiek/voorraad� Basis informatie opleiding (It’s learning), welke begeleider.

OrganisatiestructuurIn dit hoofdstuk wordt de organisatiestructuur uitgelegd. Dat kandoor middel van een organogram van de polikliniek, maar het kanbeperkt worden door alleen de gipskamer te benoemen en de hoe-veelheid formatie die aanwezig is op de gipskamer.Verder kan hier uitgelegd worden hoe de poliklinische spreekurengedraaid worden; van welk specialisme en welke artsen daarbij horen.De afhandeling van telefonische consulten kunnen hier benoemdworden, evenals de uitleg hoe bijvoorbeeld een status gezocht (engevonden) wordt of hoe een electronisch patiënten dossier werkten wie daarbij kunnen helpen et cetera.

Overlegvormen en huishoudelijke feitenDe titels van het volgende hoofdstuk overlegvormen en huishoude-lijke feiten spreken eigenlijk voor zich. Hier kunnen de huishoude-lijke feiten benoemd worden zoals waar en hoe je ziek gemeld kuntworden, waar je kleding kunt halen, personeelspas, enz.

De verschillende (structurele) overlegvormen die betrekking hebbenop het personeel van de gipskamer en overige educatieve besprekingen(radiodiagnostische besprekingen).

Het verloop van de inwerkperiodeIn het begin mag en kan de leerling niet meer dan meelopen en kijken.We kennen het allemaal van onze eigen periode en weten dat dit zeervermoeiend is. De periode van ‘meelopen’ en zelf doen is afhankelijkvan vorderingen en inzicht in het werk. Het gaat er niet om dat het‘kunstje’ gipsen zo snel mogelijk beheerst wordt. Waar het in hetbegin om gaat is dat er inzicht verkregen wordt in diverse punten,zoals hieronder beschreven:

� Basiskennis: anatomie, radiologie, traumatologie, orthopedie,gipsverbandleer.

� Materialen kennis: toepassing, keuze en de motivatie.� Patiënten categorie en het specialisme.� Logica en werkvolgorde gipskamer in combinatie met

patiëntenzorg: wanneer kun je van welk specialisme patiëntenregelmatig terug zien en hoe moet je daarop anticiperen.

Eerste maand:Kennis makenRondleiding op de polikliniekIntroductiegesprekTheorie: indeling skelet, botstructuren, spieren.Oefenen van eenvoudige vaardigheden rond de bovenste en ondersteextremiteit.

Spalken: DorsaalVolairscaphoidMet- zonder vingersBovenarmspalkHanging cast

Uitbreiden naar circulair envan mineraal gips naar kunst-stof met bijbehorende theorie

Onderste extremiteit:Onderbeen U-spalkOnderbeen L- spalkCirculair gespletenonderbeengips met enzonder teenplateau

Afhankelijk van hoe snel het inzicht wordt verworven wordt het tijds-pad aangepast en de vaardigheden uitgebreid. Uiteraard kan hier eenpersoonlijke variant op gemaakt worden; wat zijn de verwachtingenvan de leerling in de eerste periode met betrekking tot het aanlerenvan bepaalde vaardigheden en het eigen maken van theoretische kennis.Dit komt ook ter sprake in het introductiegesprek. >>

23

Jaargang 19, juli 2009

23

IntroductiegesprekHet laatste onderdeel gaat over het introductiegesprek. Dit behoorteigenlijk in de eerste maand plaats te vinden, wil het niet teveel vanzijn waarde verliezen. De begeleiders mogen daarop door de leerlinggewezen worden, wanneer dit niet gebeurd.In het gesprek kunnen een aantal onderwerpen besproken worden.

Wederzijdse verwachtingen;leerhouding, leerdoelen, leerplan;begeleiding, evaluaties.

Hierin kun je eigenlijk alles benoemen wat van toepassing is op deperiode vóór het starten van de opleiding.

Het doel is om een bepaalde hoeveelheid basiskennis te geven inde periode dat de leerling nog niet in opleiding is. Dit bevat zoweltheoretische als praktische kennis. Op deze manier is het makkelijkerom de opleiding te beginnen, maar er moet wel bijgezegd worden datin de praktijk anders wordt geleerd dan op school. De ervaring is datwanneer er daadwerkelijk met de opleiding begonnen wordt, alletheorie en praktijk meer vorm en inhoud krijgt. De duur van deinwerkperiode en het tempo waarmee de leerling voorbereid kanworden, valt en staat met de hoeveelheid weken voor de opleidingbegonnen wordt op de gipskamer. Het is maar net hoe hoog deprioriteit ligt van de gipskamer om op tijd een leerling aan te nemen.EvaluatieformulierHet formulier dat hieronder is afgedrukt is vooral in de periode vóórde opleiding een hulpmiddel. De ervaring tot nu toe is dat de leerlingal snel met een eigen variant komt van een werkplan en naarmate detijd vordert wordt het inwerkschema ook minder gebruikt. Op zichis dit geen raar verloop; als de zelfstandigheid toeneemt is er minderbehoefte aan begeleiding.

Voorbeeld evaluatie formulier:

EVALUATIE PER PERIODE VOOR AANVANG VAN DE OPLEIDING:

Vanaf de eerste ‘werkdag’ tot aan de eerste dag van de opleiding.

MAAND:………………………

WATWAREN JE DOELEN?

HEB JE DEZE BEHAALD?

HOE HEB JE DIT GELEERD?

WAT ZIJN JE AANDACHTSPUNTEN?

Miranda Philips,gipsverbandmeestergipskamer Universitair Medisch CentrumGroningenm.j.m.philips@orth.umcg.nl

24

in ditVerband

24

Miranda Philips

Zelfreflectie: metamorfose van verpleegkundigenaar gipsverbandmeester

In het kader van opleiding, opgeleid worden en gipsverbandmeester zijn. Reflecteren is een veelvuldig gebruikteterm in woord en in de vorm van een opdracht. Veel reflectieverslagen worden geschreven in de opleiding vanons vak. Maar reflecteren doen we eigenlijk ons hele leven door. Om eens te laten zien hoe een persoon in de zorgverschillende rollen kan aannemen (en vasthouden) volgt hier onder een relaas van een (redelijk) verse gipsver-bandmeester die haar portfolio opruimt en tot de volgende conclusie is gekomen.

Wanneer je de keuze maakt omde opleiding tot gipsverband-meester te willen volgen sta jeniet stil bij de gevolgen die datvoor je zelfbeeld heeft.Als geroutineerd en ervaren ver-pleegkundige op een chirurgischeof interne afdeling ben je zeker inalle handelingen die je uitvoert.Je maakt nieuwelingen de wegwijs op je afdeling, bent begelei-der van meerdere leerlingen, draaitmoeiteloos en zelfstandig de wis-selende diensten en eindigt uit-eindelijk als team-oudste die deboel draaiende houdt in de zomerperiode. Kortom je bent de steunen toeverlaat van iedere leiding-gevende op een drukke verpleeg-afdeling, de rots in de brandingen je voelt je geweldig! Wanneerer geen spoortje van onzekerheidbij je te vinden is en nergens meerje hand voor omdraait besluit jeom het roer om te gooien. Je benter van overtuigd dat je veel meerkan dan alleen verpleegkunde toteen kunst te verheffen en profiteertvan de arbeidskrapte in de gips-wereld.Als je besluit genomen is om rich-ting de gipskamer te vertrekken,weet je niet wat je te wachten staat.Je kent de verhalen en de waar-schuwingen van de sollicitatie-en andere gesprekken: de oplei-ding is een aanslag op je socialeleven, geen echtverbintenissenaangaan, geen kindertjes maken,geen huizen (ver) bouwen, geenverre en lange reizen plannen enwat al niet meer grote invloedheeft op een mensenleven. Totzover de verhalen.Wanneer je het in het land vande gipsende (groot)meesters stapt,

gaat er een wereld voor je open.Je maakt kennis met de mensenachter de producten, de mensenin de gipsen en de mensen die,allen op hun eigen - wijsheidvaren en het hardst roepen daarhet meeste van te hebben: degipsende grootmeesters. Je kijkttegen ze op en zij kijken op jeneer als een Sinterklaas naar eenkleuter. Met groot ontzag kijk jenaar de gipsmeester en hoe eenrolletje zelfklevend, afgevend,meerkleurig goedje verandertin een keurig aangemeten enperfect volgens de wet van dekrachten aangelegde onderarm-gips. Vervolgens wordt triom-fantelijk de rol doorgegevennaar jou en met je verpleegkun-dige handigheid veranderd jouw(gips) rol in een onkundige leer-ling met een verfrommelde propwat niet in de buurt komt vaneen spalk of iets wat met gips-kunde te maken heeft.

Je onzekerheid stijgt naarmateduidelijk wordt wat je allemaalnog niet beheerst. Ook de angstin het falen neemt toe en daar-mee de zekerheid voor het beha-len van het felbegeerde papiertje.Plotselinge aanvallen van dyslexietijdens de toetsen zorgen ervoordat de docenten twee keer van jouwillen weten hoe je een patiëntbenaderd met onuitspreekbarefracturen. Om maar te zwijgenover de onuitspreekbare onder-delen waaruit de armen en benenvan de patiënten bestaan.Complete nachtmerries achter-volgen je en terwijl je je druk ligtte maken waar die pes anserinuszit en je je carpalia en tarsalia telt,

kijkt je partner je verward aan envraagt zich af sinds wanneer je deLatijnse taal probeert te beheersen.Van de zekere verpleegkundige isweinig meer over dan een gestressteleerling gipsverbandmeester.Relativerend als je bent kun jejezelf geruststellen met de weten-schap dat er in de plaatselijkesupermarkt ook vakken gevuldmoeten worden. Voor het gevalde behaalde resultaten niet langereen garantie geven voor de zekeretoekomst in de gipskamer.En dan opeens als donderslag bijheldere hemel begint het kwartjete vallen en daarmee valt alles opzijn plaats. De logica begint doorte dringen in de verpleegkundigehersenen en nemen steeds meeronzekerheid weg. De reflectiever-slagen krijgen eindelijk inhouden geven zin aan het leven in degipskamer. Er zit een stijgendelijn in alles wat je doet; het gipszit om de arm van de patiënt enhet ziet er ook nog eens uit. Vaakgenoeg denk je dat collega’s eengrapje maken als ze een gips vande patiënt verwijderen die doorjou aangelegd is en wantrouwigneem je het complimentje inontvangst. Inwendig ben je ineen jubelstemming en kan je dagniet meer stuk. Ook op schoolweet je door te dringen tot de topvan de klas en je vraagt je af waarje je zo druk over gemaakt hebt.

De opdrachten over reflectie vindje onzin, opdrachten over kwali-teit vind je leuk en gaan je goedaf, evenals je praktijk onderzoek.Terwijl je klasgenoten groeps-gewijs bijna bezwijken onder dedruk, doe je het onderzoek, als

vanzelfsprekend, zelfstandig. Jebent eigen baas en teert op deervaring van de HBO-V. Metminimale hulp van school enslimme inzet van mensen uit depraktijk kun je trots zijn op heteindresultaat. En het is ook nogeens een echt probleem waar nogverder mee gewerkt kan wordenna de opleiding. Dit beloof ik danook plechtig te doen, na mijn grotereis. Beloofd! Met het diplomaop zak en de tickets in de handlaat ik het gipsland voor een poosachter mij en probeer de wereldop zijn kop te ontdekken.(Australië) Misschien kan ik daarook gipsen! Helaas, het is een aan-geleerde techniek en wordt nieterkend als een vervolgopleiding.Wat nou aangeleerde techniek?!Moet je eens kijken wat ik hebmoeten doorstaan om dat **papiertje te bemachtigen.Maar de Aussies zijn vastberaden.Verpleegkundigen hebben zenodig, in de Outback. Happendin de rode stof banen we ons inhet rode centrum, maar de flyingdoctors zijn al gevlogen, met degipsrol in de verpleegkundigehanden.

Eenmaal terug in gipsland keerdeook de zekerheid terug waarmeeik als verpleegkundige eindigdeop de verpleegafdeling. Nu benik op weg om te worden wat iknog altijd met respect bekijk: eengrootmeester in het aanleggenvan gipsverband.

Miranda Philips,Gipsverbandmeester enschrijfster in wordingm.j.m.philips@orth.umcg.nl

25

Jaargang 19, juli 2009

Miranda Philips

Voor u uitgezocht

Naar aanleiding van het interes-sante artikel, dat in de december-uitgave van 2008 te lezen was,heb ik een kleine aanvulling. Ikheb geïnformeerd wat patiëntenkunnen doen om het nodige aancalcium binnen te krijgen doormiddel van voeding. Ik heb ditgevraagd aan Mw. Janny vanNieuwpoort, verpleegkundigevoor het fractuur- en osteoporose-spreekuur in het Umc Groningen.Zij gaf me de volgende informatie.

In de gipskamer worden patiën-ten geïncludeerd voor dit spreek-uur. Patiënten met een fractuurdoor middel van een laag ener-getisch trauma in combinatiemet een leeftijd boven de 50 jaarkomen in aanmerking voor ditspreekuur.

Wanneer de patiënt instemt methet onderzoek naar en eventueelde behandeling van osteoporose,wordt er informatie en een vragen-lijst meegegeven en een afspraakgemaakt op het fractuur- en osteo-porosespreekuur (FO spreekuur).Gezonde en gevarieerde voedingbevat 3 tot 4 zuivelporties perdag ( bijv. 2 bekers melk, schaal-tje yoghurt en de hoeveelheidkaas voor 2 boterhammen.Over een 'Calciumrijk dieet'het volgende:

Voor volwassenen is de dagelijksecalciumbehoefte 1000 mg.Zuivel is een belangrijke calcium-bron. Zo bevatten zowel melk(karnemelk/ kwark), yoghurt alsvla ongeveer 1200 mg calciumper liter. Afhankelijk van de matevan belegenheid bevat 100 g kaastussen 500 en 1000 mg calcium,oplopend met ouderdom. Andercalciumrijk voedsel is groene blad-groente. Voor mensen die onvol-doende calcium met het voedselbinnenkrijgen zijn - al dan nietin combinatie met vitamine D3 -

calciumhoudende geneesmidde-len beschikbaar. Vitamine D3bevordert de opname van cal-cium uit het voedsel en onderinvloed van zonlicht maakt demens vitamine D3 zelf aan (invoeding zit het in vette vis =haring, zalm, paling, makreel).Gebruik van voedsel met vol-doende calcium kan het risico oposteoporose verkleinen.Voor debehandeling van (botontkalking)osteoporose zijn verschillendemogelijkheden. De belangrijkstegeneesmiddelengroep vormende bisfosfonaten. Bisfosfonatenworden vaak in combinatie metcalcium (500-1000mgr) en vita-mine D (400-800EH) suppletiegegeven. Deze middelen remmende botafbraak, onder andere doorte voorkomen dat calcium aan hetbot wordt onttrokken. Raloxifeen(Evista) is geregistreerd voor toe-passing bij osteoporose bij vrou-wen na de overgang. Het oefenteen oestrogene werking uit ophet bot, maar is geen oestrogeen.Door een tekort aan oestrogenenkan bij vrouwen na de menopauzeosteoporose ontstaan. Op grondvan de huidige inzichten wordttegenwoordig niet meer aan-bevolen om na de menopauzeoestrogenen toe te dienen.

Miranda Philips,Gipsverbandmeester enschrijfster in wordingm.j.m.philips@orth.umcg.nl

26

Het Elektronisch Patiëntendossier (EPD)een artikel naar aanleiding van een presentatie van Dhr. A Rijssenbeek,Directeur ICT Martini ziekenhuis Groningen.

Miranda Philips

Aan de Hanzeschool te Groningen vond op 13 januari 2009 een interessante presentatie plaats voor de nurse-practitioners over ICT gebruik in het ziekenhuis. Een van de redactieleden was hierbij aanwezig en vond heteen interessant onderwerp om dit in het blad van gipsverbandmeesters te plaatsen. Hij stuurde een van zijnonderdanen op pad en deze kwammet resultaat terug. Om in te gaan op de actueel besproken onderwerpenin de gezondheidszorg van deze tijd volgt hier een artikel waarin de presentatie samengevat is. Het belicht hetbelang van de ICT welke geïntegreerd is in de gezondheidszorg en als een rode draad zichtbaar blijft voor allebelanghebbenden (zorgverleners en zorgvragers). Ook wordt hier duidelijk op welke manieren de ICT een groterol kan hebben in het behoud van kwalitatief goede, betaalbare en uitstekend toegankelijke zorg.

Problemen op macroniveauOp Macro niveau zijn er wereldwijd verschillende problemen ingezondheidszorg gesignaleerd:� Groeiende zorgen over de volksgezondheid (patiëntveiligheid,

pandemieën, bioterrorisme)� Toenemende complexiteit van zorg (co-morbiditeit, gentherapie,

medische technologie en zorg op maat).� Onbeheersbare kostentoename (vergrijzing, langere levensver-

wachting, toename chronische patiënten, krappe arbeidsmarkt)� De eisende zorgconsument (de welgeïnformeerde patiënt en de

patiënt als consument).� Fragmentatie van zorgaanbod (diverse zorgsettings, specifieke

zorgketens, internationalisatie, privatisering)� Inconsistente standaarden in de zorg (verschillende protocollen,

evidence based)

ZorgmodelDe toekomst van de zorg begint bij het serieus nemen van dezeproblemen en de erkenning dat de juiste inzet van ICT een belang-rijke bijdrage kan leveren bij de oplossingen hiervan.De oplossing van bijvoorbeeld het probleem van de onbeheersbarekostentoename (vergrijzing, langere levensverwachting, toenamechronische patiënten en arbeidsmarkt) zou kunnen zitten in hetontwerpen van een zorgmodel dat uitsluitend door de inzet van ICTmogelijk is. Het is een op basis van inzicht en informatie gestuurdmodel waarin de patiënt het centrum is. Dit zorgmodel zou aan devolgende criteria moeten voldoen:

� Een zorgsysteem gericht op patiënt en resultaten van de zorg.� Persoonlijke ‘gezondheidsadviseur’om zorg te vinden en adviseren.� EPD’s voor verbetering zorgplanning en levering.� Zorgspaarplan voor keuze en performance verbetering.� Integrale zorgnetwerken voor combineren producten en diensten.� Prestatie indicatoren voor vergelijken van geleverde zorg.� Onderzoek als input voor beleidsmakers en verzekeraars.

Verbeteringen op metaniveauOp Metaniveau zijn er concrete verbeteringen mogelijk door de inzetvan ICT.

Wanneer het EPD landelijk ingevoerd zou worden, is er minder kansop medicatiefouten, worden er minder operaties (9.000) uitgevoerd,wordt dubbel werk gereduceerd en is administratieve kostenbesparingmogelijk. Ook zijn er 25.000 mensen minder die arbeidsongeschiktraken.

Door teleconsulten worden huisartsconsulten gereduceerd, beterevoorlichting gegeven (en dus preventie) en is er een betere verspreidingvan expertise.Wanneer Workflow management gehanteerd wordt zijn er korteredoorlooptijden, betere afstemming van processen en is er een beterebenutting van de ziekenhuisstaf.

Door transmurale protocollen in te voeren worden dure zorgvormenvoorkomen, wederom een administratiebesparing door het terugbrengenvan onnodige variatie, (200 miljoen euro besparing). Daarnaast vindtverdere preventie plaats door de inzet van decision support: (minderfouten, snellere zorgverlening, taakoptimalisatie)

Door telemonitoring is er een continue signalering, verhoogd kwaliteitvan leven omdat onder andere afstand geen probleem meer is.Door telesupport is er preventie, alleen zorg wanneer nodig, behandelingop afstand, verhogen kwaliteit van leven, zelfzorg.

MicroniveauOp microniveau hebben patiënten bepaalde verwachtingen van de1e lijnzorg. Er is behoefte aan goede informatie over de gezondheid,evenals een snelle beschikbaarheid van medische gegevens door debehandelaar. Ook informatie over de 1e lijnzorg is belangrijk en datde patiënt deze zorg via email kan bereiken. Uit een Amerikaansonderzoek (bron: Manhattan Research uit 2003) blijkt dat 67%van de patiënten toegang heeft tot internet. 80% zoekt gezondheids-informatie op het web en 90% wil toegang hebben tot hun arts viaInternet. 54% is bereid om daarvoor van arts te veranderen om opdeze manier met de arts in contact te komen.

Wat is de conclusie?De conclusie is dat de zorg door inzet van ICT transparant wordtgemaakt en instrumenten krijgt aangereikt om zelf zijn zorg teorganiseren door middel van een EPD.

>>

in ditVerband

27

Jaargang 19, juli 2009

27

Het EPD kan een bijdrage leveren bij:� Bevordering autonomie patiënt en verbetering kwaliteit van zorg� Druk op de zorg wordt gereduceerd door bewuster gebruik van

zorgdiensten� Inzichtelijk voor de patiënt welke zorgverleners zijn dossier hebben

geraadpleegd� Bij signalering problemen, direct actie door de patiënt� Informatie opslag door patiënt over medicijn en gezondheids

producten gebruik, zowel voorgeschreven als op eigen initiatiefgenomen medicatie.

� Chronische zieken kunnen zelfzorg vastleggen en met zorgverlenersdelen (zorgverlener kan effectiviteit van therapie toetsen).

� Eigen wensen van patiënt worden vastgelegd zoals reanimatiebeleid� Directe afspraken met zorgverleners maken, voorgeschiedenis

gedeeltelijk invoeren en herhaalrecepten aanvragen� Zorgverleners stellen gestructureerde elektronische informatie op

prijs die rechtstreeks van de patiënt komt.� Op het gebied van preventie en service kan de verzekeraar in het

EPD gezondheidsbevorderende programma’s aanbieden, dienstenen producten toelichten en kan de patiënt zelf matchen of hetproduct of dienst past bij zijn polis.

Hoe ziet mede hierdoor de patiënt van de toekomsteruit?De patiënt is bij de geboorte van zijn gendefecten afgeholpen en alsgeschoold persoon in gezondheid en preventie bezit hij een eigenbudget waarvan hij een laserbehandeling koopt bij de buurtsuper.Bij zijn aankoop van levensmiddelen wordt advies gegeven watpassend is bij het/zijn genoom. Ook medicatie wordt genoomgematched. Jaarlijks bezoekt hij een diagnostisch centrum en kiesteen (in plaats van een arrangement beperkt tot eigen land) een zorg-arrangement op internationale schaal. In een acute situatie wordt depatiënt bijgestaan door een adviseur en ontvangt verder zijn care encure in de thuissituatie.De Intracutane devices monitoren continue de gezondheidstatusen lichaamsbewegingen.De patiënt geeft feedback in en draagt bij aan zijn EPD en wordtgemonitoord op compliance met de voorschriften van de zorg.

Miranda Philips,gipsverbandmeestergipskamer Universitair Medisch CentrumGroningenm.j.m.philips@orth.umcg.nl