Fractuur- en Osteoporose (FO) polikliniek CZE, MMC-V en

MMC-E

Marion Blonk, internist CZERonald Erdtsieck, internist MMC-V

Marian Wernekinck, student farmacie UtrechtHarm Haak, internist MMC-E

Demografie 1 april 2004 – 1 juni 2005

• 1706 geselecteerde 50-plussers

• 1058 doorliepen wél het diagnostisch traject

• 602 doorliepen niet het diagnostisch traject• Weigeren n=162• Overleden n=66• Te ver weg wonend n=32• Onvoldoende vitaal n=240• Dubieuze fractuur blijkt geen fractuur n=102

• Mannen:vrouwen 254:804

• Leeftijd– gemiddelde (SD, spreiding) 65 (9; 47-91)

• BMI kg/m2

– gemiddelde (SD, spreiding) 26,6 (4,6; 15,0-50,4)

• Calciumintake mg/dag– gemiddelde (SD, spreiding) 912 mg (325; 250-2500)

Demografie

Resultaten

• 37,0 % osteoporose obv DEXA

• 39,6 % osteoporose obv DEXA en/of röntgenonderzoek wervels

• ♂ 31,1 % osteoporose

• ♀ 42,3 % osteoporose

Resultaten

  Aantal Osteoporose (%) Normale Dexa (%)

Leeftijd Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man

50 - 60 244 124 24 25 24 27

61 - 70 256 62 42 24 18 24

71 - 80 228 45 50 38 10 20

> 80 42 12 67 42 5 8

3-maands vragenlijst

• Vragenlijst teruggestuurd door 73 %

• Rest telefonisch benaderd

• Geen vragenlijst resultaat bij n=20– 9 telefonisch niet te bereiken– 4 overleden

• Bruikbaar antwoord: n=322

3-maands vragenlijst

• 53 patiënten niet bij de huisarts geweest– 32 hadden al osteoporose medicatie

– 3 niet begrepen naar de huisarts te gaan

– 10 weigerden medicatie

– 8 reden onduidelijk

3-maands vragenlijst

• 322 – 53 = 269 patiënten wel bij de huisarts geweest

– 25 niet de volledige behandeling• 8 alleen calcium gekregen• 9 vond huisarts het niet nodig• 8 wilde patiënt toch geen medicatie

3-maands vragenlijst

• Op twee na kreeg iedereen bisfosfonaat voorgeschreven (n=242)

– 36 patiënten kregen bijwerkingen (van de 242+32=274)

– Men vergeet bisfosfonaat vrijwel nooit

Calcium prescriptie

• Calciumtablet wordt door 30 patiënten wel eens vergeten (van de 274+8=282)

• Frequentie van vergeten is bij de meeste

1 tot 2 keer per week

Calcium

Calcium inname via zuivelprodukten

Ca-prescriptie <500 500-1000 >1000 Totaal

geen 4 40 41 85

500 mg/dag 10 76 57 143

1000 mg/dag 9 39 19 67

# patiënten 23 155 117 295

Calciumprescriptie

• 43 % calciumprescriptie juist

• 18 % calciumprescriptie te weinig

• 39 % calciumprescriptie te veel

1-jaars vragenlijst

303 bruikbare vragenlijsten

Na één jaar gebruikt 86,0 % het bisfosfonaat nog steeds en 86,4 % de calcium / calcium-vitD

Bijwerkingen9% van de bisfosfonaat gebruikers15% van calcium/calcium-vitD gebruikers

13% nam het bisfosfonaat niet volgens de juiste methode

1-jaars vragenlijst

Therapietrouwratio (TTR)

TTRapotheek =

Aantal dagen waarvoor medicatie is afgehaald

Aantal dagen waarvoor is voorgeschreven

TTRpatiënt =

Aantal dagen genomen-frequentie vergeten-evt stoptermijn

Aantal dagen waarvoor is voorgeschreven

Bisfosfonaat

TTR apotheek

TTR patient 0,90 – 1,00 0,80 - 0,89 0,50 - 0,79 < 0,50

0,90 – 1,00 207 11 17 3

0,80 – 0,89 1 1 0 0

0,50 – 0,79 6 0 4 1

< 0,50 4 1 5 16

Totaal (n=277) 218 13 26 20

Calcium / Calcium-vitD

TTR apotheek

TTR patient 0,90 – 1,00 0,80-0,89 0,50 - 0,79 < 0,50

0,90 – 1,00 111 12 15 5

0,80 – 0,89 9 2 6 5

0,50 – 0,79 4 1 6 2

< 0,50 2 0 2 18

Totaal (n=200) 126 15 29 30

1-jaars enquete

Highly compliant (ratio> 0.80 vs > 0.90)

Bisfosfonaat 79% vs 75%

Calcium / CaD 67% vs 59%

Respons enquete heel hoog (96% na 3 maanden; 90% na 1 jaar)

Therapietrouw-ratio apotheek vs zelfrapportage patiënt komt bij bisfosfonaat bij 88% zeer goed overeen; bij calcium/calcium-vitD bij 85%

Conclusies compliance

• Hoge respons enquête• Compliance heel hoog van wekelijks

bisfosfonaat, maar minder van dagelijks Ca/CaD

• Calciumprescriptie slechts in 43% in overeenstemming met de zuivelintake

• Medicatie wordt in het algemeen goed verdragen

Inname instructies onjuist

• 35/277 = 12 % volgde ≥ 1 van de 3 instructies onjuist op– 13 bleven niet een half uur rechtop– 27 bleef niet een half uur nuchter– 13 bleven niet een half uur rechtop– 8 namen niet een vol glas leidingwater bij inname

• Hamilton: 26% van de 219 vrouwen onjuist

Follow up eerste jaar

Van degenen die stoppen met de bisfosfonaat

50 % in de eerste 3 maanden

32 % tussen maand 3-6

18 % tussen maand 6-12

28 van de 39 mensen stoppen met bisfosfonaat vanwege de bijwerkingen

Vergelijkbaar patroon met dagelijks calcium

NHG osteoporose 2005

• Vit D suppletie– bij verdenking vit D deficiëntie– zonlicht blootstelling minder dan 30 min per dag– gesluierden

• Advies vit D suppletie in onze studie aan 15% van de mensen met osteoporose conform NHG 2005

Conclusie: richtlijn schiet tekort niet ten aanzien van indicaties vitamine D suppletie

Fracture Risk Correlated With Serum 25(OH)D Levels

Hip Fracture

CI = confidence interval

Adapted from Bischoff-Ferrari HA, et al. JAMA. 2005; 293:2257–2264.

Nonvertebral Fracture

P=0.02

50 98 120

Rel

ativ

e R

isk

(95%

CI)

25(OH)D Level, mmol/L

0

0.5

1.0

1.5

2.0 Vitamin D Dose 400 IU/day 700–800 IU/day

64 72 106

P=0.03

50 98 120

Rel

ativ

e R

isk

(95%

CI)

25(OH)D Level, mmol/L

0

0.5

1.0

1.5

2.0 Vitamin D Dose 400 IU/day 700–800 IU/day

64 72 106

In a systematic review of 12 randomized trials,

Boonen et al

Advies:

• 400 IE bij mensen < 65 jaar

• 800 IE bij mensen ≥ 65 jaar

Obv onze data:

• Vit D combineren met wekelijks bisfosfonaat als 400 IE nodig is.

• Mensen ≥ 65 jaar dagelijks 400 IE vit D erbij

Noodzakelijke compliance

• MPR ≥ 80 % geeft fractuur reductie van

17-21%

• MPR ≥ 90 % extra fractuurreductie van 9 %

• MPR ≥ 66 % geeft stijging van BMD

OW versus OD bisphosphonates Persistence na 1 jaar

Existing

58.5 % op OW (n=90.107)

39,0 % op OD (n=12.592)

New

31,4 % op OW

15,7 % op OD

Van degenen die stoppen, stoppen de meesten in de eerste 3 maanden

Voorspellers betere therapietrouw

• Jongere leeftijd

• Vrouwelijk geslacht

• Intitiële BMD test

• Recente fractuur

• Consult bij een verpleegkundige

Take home messages

• Check therapietrouw en manier van inname na 3 en 6 maanden en na 1 jaar.

• Dus niet volstaan met alleen recept geven• Bisfosfonaten worden goed verdragen• Hou rekening met zuivelintake bij geven van

calcium tablet(ten) (4-5 zuivelprodukten per dag)• Cave tekort aan vitamine D (≤ 50 nmol/l)• Resultaten pleiten ervoor alleen de mensen met

osteoporose te behandelen en niet die met osteopenie

Vitamin D 700 to 800 IU Daily Reduced Fracture Risk

Hip Fracture Nonvertebral Fracture

0.2 5.0

Relative Risk (95% CI)

0.5 1.0

Chapuy, et al, 2002a

Chapuy, et al, 1994b

Trivedi, et al, 2003c

Pooled

Favors Vitamin D Favors Control

0.2 5.0

Relative Risk (95% CI)

0.5 1.0

Pfeifer, et al, 2000d

Chapuy, et al, 1994b

Trivedi, et al, 2003c

Pooled

Favors Vitamin D Favors Control

Chapuy, et al, 2002a

Dawson-Hughes, et al, 1997b

CI = confidence intervala24 mo; b36 mo; c60 mo; d12 mo

Adapted from Bischoff-Ferrari HA, et al. JAMA. 2005; 293:2257–2264.

26% 23%

In a subgroup of a meta-analysis,

Risk factors for osteoporosis

• 1 621 (A 621)• 2 360 (AB 108; AC 45; AD 199; AE 3; AF 4)• 3 375 (ABC 8; ABD 49, ACD 15; ACF 1, ABF 1, ADF 1)• 4 1 (ACDE)• 5 1 (ABCDF)

fracture above 50 years (A), positive family history (especially hip fracture of mother)(B);existing vertebral fracture at the time of examination or earlier (C); low body weight (<67kg)(D); severe immobility (E); corticosteroid medication (>7.5 mg prednisolone equivalent/day)(F)

Incidentie (%) fractuurlocalisatie

Localisatie Allen Vrouw ManClavicle 2,8 1,5 7,0

Prox.humerus 9,4 10,3 6,3

Elleboog/onderarm 8,8 9,6 6,2

Pols 21,8 24,8 12,6

Hand 10,9 8,1 19,7

Wervel 5,4 5,7 4,3

Bekken 0,9 1,0 <1

Heup 8,9 7,8 12,2

Prox.onderbeen 2,1 2,4 1,6

Enkel 11,3 10,9 12,6

Voet 15,5 17,0 10,6

Overig 2,2 1,0 5,9

Incidentie osteoporose bij verschillende fractuurlocalisaties

Fractuurlocalisatieosteoporose bij vrouwen (n=309)

osteoporose bij mannen (n=68)

wervel 87% (n=40) 55% (n=6)

heup 57% (n=36) 38% (n=11)

elleboog / onderarm 44% (n=34) 25% (n=4)

prox. humerus 43% (n=36) 38% (n=6)

pols 39% (n=77) 41% (n=13)

prox. onderbeen 39% (n=7) 50% (n=2)

enkel 34% (n=30) 38% (n=12)

voet 32% (n=44) 22% (n=6)

hand 37% (n=24) 30% (n=15)

overig 33% (n=4) 11% (n=2)

Effect Vitamine D suppletie op fractuurreductie

• Studie Trivedi (n=2686) liet een 33% RR in fracturen zien na 5 jaar behandeling (800 IU/dag)

• Studie Lips (n=2578) liet geen fractuurreductie zien na 3,5 jaar behandeling (400 IU/dag)

Conclusie: • Data fractuurstudies zijn niet eensluidend.• Dosering, combinatie met calcium, mate van

insufficientie en compliance zijn bepalende factoren.

Hip Fracture Efficacy by Total Estimated Vitamin

D Intake Under Consideration of Compliance

WHI = Women’s Health Initiative; N.A. = value not availableaWHI: intent-to-treat; bHip plus forearm fracture; cWHI: only compliant women.

Adapted from Bischoff-Ferrari HA. Osteoporos Int. 2007;18:401–407; Lips P, et al. Ann Intern Med. 1996;124:400–406; Grant AM, et al. Lancet. 2005;365:1621–1628; Jackson RD, et al. N Engl J Med. 2006;354:669-683; Trivedi DP, et al. Br Med J. 2003;326:469; Chapuy MC, et al. N Engl J Med. 1992;327:1637–1642.

Mean DiaSorin-equivalentserum 25(OH)D levels

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

340 IU 376 IU 448 IU 608 IU 623 IU 760 IU

Rel

ativ

e R

isk

(95%

CI)

Lips

RECORDWHIa

Trivedib WHIcChapuy

54 nmol/L 74 nmol/L 75 nmol/L62 nmol/L N.A. N.A.

Estimated Mean Daily Intake of Vitamin D in the Treatment Group [Total Intake = (Trial Intake + Baseline Intake) Percent Compliance]