nº 3 – 2020

Nuevas opcionespara evitar laprogresión de laenfermedad renal

Hasta ahora las opciones para evitar laprogresión de la enfermedad renal enel paciente diabético eran,

básicamente, mejorar el control glucémico yel control de la hipertensión arterial. Con laaparición de los iSGLT2 y los arGLP1 se haconseguido, además de mejorar el controlglucémico, prevenir la progresión de laenfermedad renal, como explica el Dr.Francisco Javier Ampudia-Blasco, del Serviciode Endocrinología y Nutrición del HospitalClínico Universitario de Valencia.

En concreto, este experto se refiere alEstudio CREDENCE, realizado concanagliflozina, que tenía como objetivoprimario definir realmente el papel de estefármaco frente a placebo para evitar laprogresión de la enfermedad renal.“Necesitamos más datos, y ya estamosinvestigando en pacientes que no teníanmacroalbuminuria, sino grados menores dealbuminuria. Intentamos comprender cómolos iSGLT2 y los arGLP1 influyenpositivamente en evitar la progresión de laenfermedad renal. Estamos en un momentoapasionante de la investigación, porque creoque estas dos clases terapéuticas nos van aaportar muchos beneficios cardiovascularesy un mayor grado de prevención de laenfermedad renal”.

Respecto a los arGLP1, según el Dr. FranciscoJavier Ampudia-Blasco, “tenemos datos de

los estudios en variables secundarias quetambién apuntan a un beneficio renal; sinembargo, todavía no comprendemos cuál esel mecanismo de acción. Creo que losestudios y toda la investigación básicatraslacional que se está haciendo ahora esprecisamente para intentar comprendercómo estos fármacos de ambas clasesterapéuticas aportan estos beneficios en lospacientes con diabetes”.

Los expertos del Grupo Clínico yTraslacional en Diabetes (CTD) hancelebrado una nueva reunión en Madrid,

en la que han analizado las principales causasde la inercia terapéutica, la prevención primariavs. secundaria, así como el impacto cardio-renalde los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2), entre otros temas deactualidad. Uno de los coordinadores de estainiciativa es el Dr. Rafael Simó, de la Unidad deInvestigación en Diabetes y Metabolismo delInstitut de Recerca del Hospital Universitari Valld’Hebron de Barcelona, quien analiza lasprincipales conclusiones del encuentro.

“Ha sido una jornada muy aprovechable,porque todos hemos aprendido de todos, y deeso se trata al ser un grupo multidisciplinar. Dehecho, hemos empezado con un tema muyinteresante que afecta sobre todo a la medicinade Atención Primaria, que es la inerciaterapéutica, es decir la dificultad que existe pararomper el tratamiento que lleva un paciente aevolucionar hacia unos objetivos”. De este tema,la Dra. López Simarro, médico de Familia delCAP Martorell (Barcelona), ha hecho unaexposición respecto a los motivos por los cuales

esto ocurre y las maneras de cómo se podríasolucionar.

Posteriormente los expertos del Grupo CTDhan valorado si la hemoglobina glicadacontinúa siendo vigente como un parámetrode buen control metabólico o quizás lamonitorización continua de la glucemia podríaacabar con ella. “Mi conclusión es que lamonitorización continua de glucosa es muyimportante y su manejo será un nuevo reto,pero no va a acabar con la hemoglobinaglicada”, comenta el Dr. Rafael Simó.

También se ha hablado del estudioCREDENCE, bajo dos puntos de vista; por unaparte, el nefrológico, con el Dr. José Luis Gorriz,del Servicio de Nefrología del Hospital ClínicoUniversitario de Valencia, mientras que laperspectiva cardiológica la ha ofrecido el Dr.Vivencio Barrios Alonso, del Servicio deCardiología del Hospital Universitario Ramón yCajal de Madrid. Ambos han explicado cuálesson las ventajas, “que son muy claras”, delestudio CREDENCE respecto a otros ensayos, y

se ha mantenido una discusión realmente“muy enriquecedora desde diversos puntos devista”.

A continuación se ha tratado el tema de laprevención primaria vs. prevención secundaria:“¿Hay que seguir manteniendo esta etimologíao podemos hablar de alto o bajo riesgocardiovascular? “Creo que los términos deprevención primaria y prevención secundariaquizás ya están desfasados. Tendríamos quehablar de riesgo cardiovascular alto, moderadoo bajo. Esta clasificación es muy importante a lahora de seleccionar objetivos terapéuticos, ytambién para interpretar lo que nos dicen lasnuevas guías y criticarlas, si es preciso”, dice elDr. Rafael Simó.

Los términos de prevenciónprimaria y secundaria estándesfasados; tendríamos quehablar de riesgo cardiovascularalto, moderado o bajo”

Inerciaterapéutica y prevenciónprimaria, a debate

Foto de familia del Grupo CTD.

Los Dres. Esteban Jódar, Rafael Simó y FranciscoJavier Ampudia-Blasco, coordinadores del Grupo CTD.

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La inercia terapéutica y el impactocardio-renal de los iSGLT-2 son algunosde los temas tratados por los expertos

del Grupo CTD. El Dr. Esteban Jódar, delDepartamento de Endocrinología yNutrición del Hospital Universitario Quirónde Madrid, comenta que la hemoglobinaglicosilada ofrece una medida integrada decuál ha sido el control glucémico en losúltimos dos o tres meses, pero se vanabriendo paso nuevas determinacionescomo el tiempo en rango, gracias a ladisponibilidad de sistemas demonitorización continua de glucosa.

Estas novedades “no son aplicables hoy endía para la inmensa mayoría de las personascon diabetes, generalmente con el tipo II,pero es cierto que ya hemos vistoimportantísimos avances en personas condiabetes de tipo I, así como en personas condiabetes de tipo II que necesitan tratamientointensivo con varias dosis de insulina”.

“Probablemente en el futuro utilizaremosuna combinación. Quiero ser optimista ypensar que en un futuro cercano tendremossistemas que no serán invasivos y quepermitirán conocer en cada momento laglucosa”, añade el facultativo.

Valoración global

El Dr. Esteban Jódar también analiza el debateen relación con la necesidad de modificar loscriterios actuales de la prevención primaria enlos pacientes con diabetes. “Ocurreexactamente lo mismo que nos ha pasado enotros campos en los que hemos intentadohacer clasificaciones puramente dicotómicas

con estados alternantes: estás sano o estásenfermo. Se trata de una aproximación quesiempre ayuda, pero es un poco simplista a lahora de separar a la persona en prevenciónprimaria, que no ha tenido un eventocardiovascular, en comparación con las que lohan tenido y están en prevención secundaria”.

Como en otras áreas, el Dr. Jódar es partidariode “valorar de una forma más global alpaciente”. “Como ya hace la Sociedad Europeade Cardiología, por ejemplo, debemos hablarde personas que tienen un riesgo muy alto oun riesgo moderado. Cuando el pacientetiene un riesgo muy alto o un riesgoinminente, generalmente estará enprevención secundaria y puede que tenga,además, otro factor de riesgo cardiovascularasociado. Por tanto, es preferible hablar de unriesgo alto, un riesgo moderado y un riesgobajo promedio. Creo que caminamosclaramente hacia ahí, y lo veremos en lospróximos meses”.

Pacientes sobretratados

La inercia terapéutica también preocupa alGrupo CTD. El Dr. Esteban Jódar asegura quese trata de “un enorme problema en laatención a la salud de la ciudadanía”. “No vale

de nada reclamar que haya menos lista deespera o que haya mejores diagnósticoscuando luego no intensificamosadecuadamente y, además, no conseguimosque los pacientes sigan nuestrasrecomendaciones”.

Hoy en día se habla de inercia terapéutica,por una parte, cuando el clínico no es capazde dar el mejor tratamiento o de intensificarloen el paciente que lo necesita. También secomienza a hablar de desintensificación o deinercia inversa, porque hay pacientes que sonsobretratados a pesar de que ya no van aobtener un gran beneficio.

Adherencia y persistencia

Y un “reto añadido” que está muy ligado conlos conceptos anteriores, según el Dr. EstebanJódar, es el de conseguir una muy buenaadherencia y persistencia al tratamiento, loque en conjunto se llama compliance.“Tenemos que ser quizás un poco másvendedores de salud, aunque eso tenga unaconnotación peyorativa, para intentar queesos excelentes tratamientos que tenemos amano realmente produzcan el beneficio quequeremos conseguir”, añade.

El Dr. Esteban Jódar, del Departamento de Endocrinologíay Nutrición del Hospital Universitario Quirón de Madrid.

Los Dres. Francisco Javier Ampudia-Blasco, Rafael Simó, Flora López y Vivencio Barrios, durante la reunión celebrada por el Grupo CTD en Madrid.

“En un futuro cercanotendremos sistemas que noserán invasivos y que permitiránconocer en cada momento laglucosa”, dice el Dr. EstebanJódar

Se comienza a hablar dedesintensificación o de inerciainversa, porque hay pacientesque son sobretratados a pesarde que ya no van a obtener un gran beneficio

2-3

Hablemos de desintensificación

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La inercia clínica es un tema relevante enel día a día de las consultas de AtenciónPrimaria, como resalta la Dra. Flora López

Simarro, médico de Familia del CAP Martorell(Barcelona) y coordinadora del Grupo deTrabajo de Diabetes Semergen. “Realmente lospacientes con diabetes no consiguen susobjetivos de control por dos determinantesprincipales, la adherencia terapéutica y la falta deuna adecuada intensificación de los fármacos.Tenemos problemas para atraer a las consultas ala población joven con diabetes, que además sonpersonas con una baja adherencia y, por tanto,tampoco les podemos intensificar el tratamiento.Algunos trabajos indican que al paciente conbaja adherencia le intensificamos menos, pero esuna cuestión que no está clara”.

El tema de la intensificación es complejo pormúltiples motivos, comenta la facultativa: “Elprofesional médico puede estar confundidocon las guías de práctica clínica por su grannúmero y variedad. Además, los objetivos decontrol también son muy variables paracada uno de los pacientes. Con todos estoselementos, en ocasiones el médico no sesiente cómodo a la hora de intensificar lostratamientos y deja pasar el tiempo”.

La consecuencia, según comenta, “tiene unimpacto relevante en los pacientes, sobretodo porque aumenta el riesgo de sufrircomplicaciones, especialmente si no estáncontrolados desde el inicio de laenfermedad. Las complicaciones suelen sermacrovasculares, aunque también seproducen las microvasculares. En general, lainercia tiene mucho impacto en la evolucióndel paciente con diabetes y le puedeacarrear consecuencias graves”.

En su opinión, para que se produzca lainercia tiene que haber varios componentes.“El primer mensaje que lanzaría a losmédicos de Familia es que deben estar al díaen las guías de práctica clínica. Para elmédico de Atención Primaria es complejo,porque tiene que actualizar su conocimientode otras muchas patologías, y necesita mástiempo para formarse”.

“Una vez que conoce las guías, el médico dePrimaria tiene que estar motivado para

implementarlas”, dice la Dra. Flora López.Con frecuencia lo que ocurre es que sealarga el tiempo del tratamiento. “Debemoshacer una terapia intensiva desde el inicio.Se ha comprobado que el mayor beneficiode los fármacos es como mucho a los seismeses de haberlos iniciado; por tanto, notiene sentido dejar pasar mucho más tiempopara que el paciente consiga los objetivosde control. Si a los seis meses no alcanzamosesos objetivos, debemos intensificar lostratamientos”.

Recomendaciones de la ADALa Asociación Americana de Diabetes (ADA)advierte de la necesidad de revisar eintensificar tratamientos y modificarlos deforma regular cada 3-6 meses. “De nada sirveque tengamos fármacos nuevos quedemuestren beneficios cardiovasculares yrenales si los médicos no los prescribimos olos pacientes no se los toman”, dice lafacultativa.

Ideas clave¿Qué es inercia terapéutica?• Es el fallo de los médicos para modificar

tratamientos en patologías crónicas

cuando el paciente no está en los

objetivos de control basados en la

evidencia, es decir, cuando no

observamos la brecha de dónde está el

paciente y dónde debería estar.

¿Qué es el tiempo en rango? • Dentro de las 24 horas del día, es el

tiempo en el que un paciente está

dentro de los objetivos deseables de

control. Es necesario tener en cuenta el

impacto en la asistencia que van a

representar los sensores con registro

continuo de la glucemia.

¿Cuándo se debe intensificar eltratamiento?• En pacientes jóvenes, cuando la

enfermedad tiene pocos años de

evolución, cuando no hay

complicaciones de la DM, sin

comorbilidades, con bajo riesgo de

hipoglucemia.

¿Cuándo se puede desintensificar eltratamiento?• En pacientes ancianos con poca

esperanza de vida, enfermedad con

muchos años de evolución, pacientes

con enfermedad cardiovascular

establecida, con importantes

comorbilidades, con riesgo elevado de

hipoglucemia.

Objetivo: evitar la inercia terapéutica

Los pacientes con diabetes no consiguen sus objetivos de control por la falta de adherencia terapéutica y por la falta de una adecuadaintensificación de los fármacos

La Dra. Flora López, médico de Familia CAP Martorell(Barcelona).

Regla de los 31. Medir la HbA1c cada 3 meses.2. Intensificar tratamiento cada

3 meses si no se consigueobjetivo.

3. Iniciar insulina o fármacosinyectables cuando proceda(incluido pacientes con ≥3fármacos que no están en elobjetivo).

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Los expertos del Grupo CTD se preguntansi estamos ante el fin de la prueba dehemoglobina glicosilada (HbA1c).

Precisamente en el coloquio moderado por elDr. Carlos Miranda, coordinador Nacional deDiabetes de la Sociedad Española de MédicosGenerales y de Familia (SEMG), hablaron de estetema los Dres. Juan José Gorgojo Martínez, dela Unidad de Endocrinología y Nutrición delHospital Universitario Fundación Alcorcón deMadrid, y María Dolores García de Lucas, delServicio de Medicina Interna del Hospital Costadel Sol de Marbella (Málaga).

“La HbA1c sigue siendo un instrumento muy útily es el indicador más relevante que tenemos enel momento actual para hacer el seguimiento delos pacientes que tienen diabetes”, asegura laDra. Lola García de Lucas. Además de darnosinformación del control que tienen de glucosa,indirectamente nos aporta datos respecto a laposibilidad de desarrollar complicacionesmicrovasculares, principalmente, con afectaciónen el riñón y en el ojo.

La HbA1c no es el único indicador quedebemos seguir para hacer un control correctode los pacientes con diabetes, sino que esnecesario conocer el perfil de glucosa quetienen durante todo el día. “En el momentoactual tenemos medios suficientes para saberloen el tipo 1, pero no en el tipo 2, que es elpaciente fundamentalmente de MedicinaInterna”, comenta esta especialista.

Sensores flash

En la actualidad disponemos de aparatos queson sensores de glucosa o sistema flash que seinsertan en el paciente y pueden hacer undibujo de la glucosa a lo largo de todo el día

para saber en qué valores está antes y despuésde las comidas, durante la noche, e, incluso,puede predecir las hipoglucemias. Por elmomento, estos dispositivos solo estándisponibles para la diabetes tipo 1, comorecalca la Dra. García de Lucas.

“Disponemos de dispositivos para hacer unamonitorización continua de la glucosa que nospermiten tener muchos valores a lo largo deldía (casi 300 controles) que nos informan de lavariabilidad. También es posible prever lashipoglucemias con una gran fiabilidad y saberlos valores de la glucosa por la noche”, añade.

El avance que supone esta nueva manera dehacer el seguimiento, con un mapeo de laglucosa durante las 24 horas del día, podríabeneficiar también muy especialmente a lospacientes con diabetes tipo 2. Estas personassiguen usando los medidores de glucosa detoda la vida, que dan “una información puntualrespecto al momento en el que el paciente sehace la prueba, pero no permite prever nipredecir nada más”.

La glucosa capilar es un método cruento delque muchas veces el paciente se cansa. LaHbA1c aporta el promedio de glucosa de unpaciente, si bien no es capaz de detectar lospicos que haga por arriba y por abajo, salvoque en ese momento el paciente se hayahecho un control con su medidor. Tampocoaporta información de la variabilidad ni permitepersonalizar el tratamiento. En la diabetes tipo2, en concreto, es fundamental lahiperglucemia posprandial, y no es muyhabitual que los pacientes se midan de formarutinaria, a pesar de que muchos estudios larelacionan con el riesgo cardiovascular.

Control metabólico

En cuanto al control metabólico, la Dra. García deLucas indica que la HbA1c no es suficiente en elpaciente con diabetes tipo 2, que habitualmentetiene un síndrome metabólico, es obeso y confactores de riesgo cardiovascular. En estospacientes no sirve únicamente monitorizar lahemoglobina glicosilada, sino que se debeatender al control adecuado y personalizado detodos los factores de riesgo.

Más allá de lahemoglobinaglicosilada

Los Dres. Lola García de Lucas, Carlos Miranda y Juan José Gorgojo participaron en el coloquio ¿El fin de la HbA1c?

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Ideas clave• La hiperglucemia posprandial es la

alteración más precoz de la homeostasis

de la glucosa, relacionada con la DM2.

• Numerosos estudios epidemiológicos

avalan la asociación entre hiperglucemia

posprandial y enfermedad cardiovascular.

• Los estudios de intervención no han

conseguido demostrar de manera

definitiva dicha asociación.

• La variabilidad glucémica podría estar

implicada en las complicaciones micro y

macrovasculares.MCG: Monitorización continua de la glucosa. DM: Diabetes mellitus. DM1: Diabetes mellitus 1. DM2: Diabetes mellitus 2.Elaboración propia

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En este momento hay un importantedebate en la comunidad médica sobre elpapel de la hemoglobina glicosilada

(HbA1c), que hasta ahora era prácticamenteindiscutible como el gold standard en cuanto alindicador del control glucémico de un pacientecon diabetes. Además, era la prueba quemarcaba la necesidad de intensificar untratamiento. En este momento se hacomprobado que la HbA1c tiene suslimitaciones, como explica el Dr. Juan JoséGorgojo Martínez, de la Unidad deEndocrinología y Nutrición del HospitalUniversitario Fundación Alcorcón de Madrid.

“Es una medida de adherencia central, es decir,ofrece una media, pero no aporta una idea de lavariabilidad que tiene el control del paciente condiabetes”, puntualiza este especialista.

En la actualidad, gracias a sistemas demonitorización continua de glucosa o sensoresde glucosa disponemos de formas de medir esavariabilidad (coeficiente de variación, desviaciónestándar) que nos ofrece una medida másexacta del grado de control. No solamenteimporta la media, sino que también se debeevitar que haya una gran variabilidad, puestoque está asociada a un mayor riesgo dehipoglucemias.

Tiempo en rango

Ahora se habla de tiempo en rango o tiempo enhipoglucemia, indicadores que complementana la HbA1c, como afirma el Dr. Juanjo Gorgojo:“Se ha visto que bajar mucho la hemoglobinaglicosilada puede aumentar la mortalidad de lospacientes con diabetes tipo 2. En este momento,con los nuevos fármacos cardioprotectores y

nefroprotectores, la HbA1c ya no es unparámetro de decisión en los algoritmosinternacionales a la hora de decidir si poner untratamiento cardio o nefroprotector. Realmenteya se hace independientemente del nivel dehemoglobina glicosilada que tiene el paciente”.

Más parámetros de decisión

Para el Dr. Juanjo Gorgojo, “la HbA1c no hamuerto, sino que es una parte más del algoritmode decisión”. “Debemos tener en cuenta si elpaciente tiene enfermedad cardiovascular,enfermedad renal, obesidad, riesgo dehipoglucemia y también la hemoglobinaglicosilada, pero no es el único ni el principalparámetro de decisión”.

Como recuerda este especialista, bajar la HbA1creduce las complicaciones microvasculares, porlo que es necesario realizar el mejor controlposible. Además, esta prueba va a servir para, siestá muy alta, decidir si, en lugar de intensificarcon un solo fármaco hacerlo con dos. Si está másbaja, intensificar solo con uno. “Por tanto, laHbA1c no ha muerto, pero ha cambiado supapel. Ya no es el motor dominante delalgoritmo, sino que es una parte más de laestrategia, en la que debemos tener en cuenta elperfil del paciente, el riesgo cardiovascular, el

peso, etc. El médico tendrá que acostumbrarse atomar decisiones no solamente en base a unparámetro sencillo”, señala.

Precisamente en relación con la falta de controlde la HbA1c, el Dr. Juan José Gorgojo se refierea la inercia terapéutica: “Es un problema queafecta fundamentalmente a la falta de tiempode los médicos o, en un momentodeterminado, a la complejidad del paciente. Enalgunos casos la hemoglobina glicosiladapermanece alta durante muchos años y no sehace nada por intensificar el tratamiento”. En laactualidad la tendencia es que,independientemente del nivel de HbA1c, seintensifique la terapia desde el principio confármacos cardioprotectores.

Ideas clave1. Los cuatro factores que acechan al paciente con diabetes son la obesidad visceral, la

enfermedad vascular aterosclerótica, la insuficiencia cardiaca y la enfermedad renal.

2. La reducción de HbA1c disminuye el riesgo de nefropatía diabética en la DM2.

3. La reducción de HbA1c disminuye el riesgo de progresión de retinopatía diabética en la DM2.

El Dr. Juan José Gorgojo, de la Unidad de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Fundación Alcorcón de Madrid.

La HbA1c no ha muerto, peroya no es la única protagonista

“Debemos tener en cuenta si el paciente tiene enfermedadcardiovascular, enfermedadrenal, obesidad, riesgo dehipoglucemia y también lahemoglobina glicosilada, perono es el único ni el principalparámetro de decisión”

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El Estudio CREDENCE ha aportado unvalioso conocimiento de los beneficioscardio-renales de los iSGLT-2, como

explican en sus respectivas ponencias losDres. José Luis Górriz Teruel, del Servicio deNefrología del Hospital Clínico Universitariode Valencia, y Vivencio Barrios Alonso, delServicio de Cardiología del HospitalUniversitario Ramón y Cajal de Madrid.

“El estudio CREDENCE es el primero realizadocon un endpoint renal y en pacientes conmuy alto riesgo de progresión de nefropatíaa inicio de diálisis o trasplante. Es un estudiomuy arriesgado, porque hasta ahora lospacientes con enfermedad renal avanzadase han excluido de la mayoría de lasinvestigaciones”, explica el Dr. Górriz.

Con este estudio se ha demostrado que lautilización de un iSGLT2, en este caso,canagliflozina, puede tener un impacto muydestacado en los pacientes, porqueconsigue retrasar la progresión de laenfermedad renal y afecta beneficiosamentea cada una de las variables renales medidasen este grupo de pacientes, que son de muyalto riesgo cardiovascular y muy alto riesgode progresión.

Los beneficios en la calidad de vida delpaciente son evidentes: por primera vez enun estudio con pacientes renales,especialmente con enfermedad renalavanzada y con proteinuria, es decir quetienen muchísima probabilidad de progresara diálisis por insuficiencia renal terminal, se

ha conseguido demostrar que se puederetrasar mucho tiempo este inicio de diálisis.Además, se ha observado que disminuye lamorbimortalidad cardiovascular.

“Recordemos que el 50% de estos pacientesfallece en el camino, fallecen durante suseguimiento a la enfermedad renal crónica.Por tanto, los resultados de CREDENCEtienen un gran impacto en el beneficio de sucalidad de vida y su pronóstico, porque, poruna parte, logran retrasar el inicio de ladiálisis con beneficios cardiovasculares, loque supone un ahorro al sistema sanitario.Por otra parte, el paciente consigue unmejor control de la glucemia, a la vez que sevigilan los factores de riesgo cardiovascular”,explica el Dr. Górriz

Futuras investigaciones

Respecto a las investigaciones ya puestas enmarcha, este especialista indica que elsiguiente paso en el estudio de terapias quepuedan ejercer nefroprotección sonfármacos agonistas del receptor GLP1. Eneste momento hay un ensayo en marchacon objetivo primario renal, que va a analizarsi sus efectos sobre la aterosclerosis, elcontrol metabólico y especialmente sobre elpeso, todos juntos, pueden ejercer tambiéneste beneficio renal ya demostrado coniSGLT2, hasta ahora desafortunadamente nodemostrado en primario con arGLP1.

Asimismo, existen otros estudios en marchapara investigar mecanismoscomplementarios, mecanismosinflamatorios, mecanismos antifibróticos quetratan de completar este puzle para conocermejor todos los mecanismos que actúan deforma sinérgica. “El objetivo es conseguir elretraso en la progresión renal y que el iniciode la diálisis se pueda aplazardefinitivamente o de una forma muyprolongada”, concluye el Dr. Górriz.

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CREDENCE: canagliflozinaretrasa la progresión de laenfermedad renal

El Dr. José Luis Górriz, del Servicio de Nefrología delHospital Clínico Universitario de Valencia.

Vivencio Barrios, del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, y José Luis Górriz, del Serviciode Nefrología del Hospital Clínico Universitario de Valencia.

Jardine MJ, Mahaffey KW, Agarwal R, et al. Renal, cardiovascular, and safety outcomes of canagliflozin (CANA) according tobaseline kidney function: A CREDENCE secondary analysis. Abstract of a presentation at the American Society of NephrologyKidney Week 2019 (Abstract SA-OR078), November 9, 2019,

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Ideas clave1. CREDENCE es el primer estudio en

enfermedad renal diabética con

endpoints renales (después de

RENAAL, IDNT, IRMA2).

2. Los participantes de CREDENCE tenían

enfermedad renal con muy alto riesgo

de progresión.

3. Los pacientes continuaron tratamiento

con canagliflozina hasta que iniciaron

diálisis (si la TFGe era < 30

mL/min/1,73 m2 hasta el inicio de

diálisis o trasplante).

4. En 4.395 personas (99,9%) se conoció

el estado vital al finalizar el estudio y

el 99,1% completaron el estudio. Esto

da mucho rigor al estudio.

5. Resultados en pacientes con TFGe <30

mL/min/1,73 m2): en personas con

DM2 y ERC, canagliflozina reduce de

forma segura el riesgo de insuficiencia

renal y previene los eventos

cardiovasculares.

6. Se observó reducción de los

principales eventos cardiovasculares y

renales (a través de un amplio

espectro de subgrupos, incluidos

aquellos sin enfermedad

cardiovascular al inicio del estudio).

7. Mostró un perfil de seguridad general

consistente con los efectos

secundarios conocidos y sin mayor

riesgo de amputación.

8. Se puede usar de manera efectiva para

la prevención primaria y secundaria de

eventos CV importantes.

9. La actualización de la ficha técnica de

EE.UU. para canagliflozina indica su

uso para reducir el riesgo de

enfermedad renal en etapa terminal,

duplicación de la creatinina sérica,

muerte cardiovascular y

hospitalización por insuficiencia

cardiaca en adultos con diabetes

mellitus tipo 2 y nefropatía diabética

con albuminuria > 300 mg/día.

10. Recomienda también continuar la

terapia en pacientes con filtrados

≤ 30 mL/min / 1.73 m2 y albuminuria

> 300 mg/día hasta el inicio de la

diálisis.

CREDENCE bajola perspectivadel cardiólogo

“La aportación fundamental deCREDENCE es que combinaperfectamente la protección

cardiovascular y renal, pero desde laperspectiva del paciente con enfermedadrenal”, y esa precisamente es la grandiferencia, ya que todos los estudiosrealizados hasta ahora se habían hechodesde ‘el balcón’ del paciente cardiaco, comoindica el Dr. Vivencio Barrios Alonso, delServicio de Cardiología del HospitalUniversitario Ramón y Cajal de Madrid.

El Estudio CREDENCE contempla eltratamiento con canagliflozina, un iSGLT2, enlos pacientes con enfermedad renal crónica.Las principales conclusiones de lainvestigación son que estos pacientesmuestran beneficios cardiovasculares muyimportantes tanto en reducción de eventoscardiacos como renales.

El objetivo primario del estudio erafundamentalmente analizar la protecciónrenal, pero los resultados cardiovasculareshan sido también muy destacados. Portanto, se ha demostrado que los iSGLT2, enconcreto canagliflozina, ofrecen unosamplios beneficios en la proteccióncardiovascular y renal a los pacientes conenfermedad renal crónica.

Pacientes de alto riesgo

Así, el Dr. Barrios explica que el EstudioCREDENCE se ha hecho con pacientes quetenían enfermedad renal crónica, ysolamente la mitad de ellos teníanenfermedad cardiovascular. “Hasta lapublicación de los resultados de esteestudio, teníamos información de que lospacientes con enfermedad cardiovascular sebeneficiaban de forma muy marcada coniGLT2. CREDENCE demuestra que tambiénlos pacientes sin enfermedad cardiovascular,que son de alto riesgo por la enfermedadrenal, se benefician del tratamiento coniGLT2”.

En definitiva, dice este especialista, elEstudio CREDENCE indica que la proteccióncardiovascular y renal de los fármacosiSGLT2, y, en concreto canagliflozina, nosolamente se aplica a los pacientes conenfermedad cardiovascular, sino a lospacientes de alto riesgo, y especialmente apersonas con enfermedad renal crónica. Losresultados del estudio son idénticos enprevención secundaria y prevenciónprimaria. En este punto, el Dr. VivencioBarrios recuerda que el cardiólogo tambiénatiende a pacientes en prevención primaria:“Pueden tener un riesgo incluso superiorque los pacientes en prevención secundaria”.

El Dr. Vivencio Barrios, del Servicio de Cardiología delHospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid.

Conclusiones1. Los iSGLT2 (en concreto, canagliflozina)

previenen complicaciones cardiovasculares

en pacientes de alto riesgo, tanto en

prevención primaria como secundaria.

2. CREDENCE: los resultados cardiovasculares

en pacientes con enfermedad renal son

similares a los que se obtendrían en

pacientes cardiacos.

3. Este estudio se suma a las evidencias de

prevención cardiovascular con iSGLT2 que

hacen que el cardiólogo clínico tenga que

implicarse inexcusablemente en el manejo

de la diabetes mellitus tipo 2.

El Estudio CREDENCE demuestraque también los pacientes sinenfermedad cardiovascular, que son de alto riesgo por laenfermedad renal, se beneficiandel tratamiento con iSGLT2

El cardiólogo también atiende a pacientes en prevenciónprimaria, que pueden tener un riesgo incluso superior quelos de prevención secundaria

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El cambio de paradigma registrado en lasguías de práctica clínica respecto a laprevención primaria vs. secundaria ha sido eltema del coloquio moderado por el Dr. JuanCosín Sales, del Servicio de Cardiología delHospital Arnau de Vilanova de Valencia. Losparticipantes han sido los Dres. Olga GonzálezAlbarrán, del Servicio de Endocrinología delHospital Universitario Gregorio Marañón deMadrid, y Pablo Miramontes González, delServicio de Medicina Interna del HospitalClínico de Valladolid.

¿Es necesario modificar los criterios actuales deprevención primaria en el paciente condiabetes?Dra. González: Actualmente todos somosconscientes de que el paciente diabético es unpaciente de muy alto riesgo cardiovascular en lamayoría de los casos, es algo que sabemosdesde hace muchos años, pero siemprehacíamos la distinción entre aquel pacientediabético que había tenido un eventocardiovascular previo, que lo llamábamos enprevención secundaria, o aquel que tienefactores de riesgo asociados pero que aún noha aparecido el evento.

La discusión se produce a la hora de definir cuálde los dos tipos de paciente realmente estamosidentificando. Un paciente es claramenteconsiderado de muy alto riesgo si ha tenido unevento, pero muchas personas con diabetes ytres o más factores de riesgo asociados nocontrolados son también de muy alto riesgo.

Dr. Miramontes: Evidentemente, habría quemantener los factores que ya conocemos y losmodificables, y, al mismo tiempo, ampliarnuestra visión a todas esas lesiones de órganodiana y resto de alteraciones que van sufriendonuestros pacientes. El objetivo es hacer unabordaje mucho más preciso. En muchasocasiones no valoramos alteraciones en lafunción renal, como una lesión de órganodiana, y no lo vemos como una prevenciónsecundaria.

¿Qué cambios se han producido en las guías depráctica clínica?Dra. González: Las guías siempre hacían unadistinción entre prevención primaria ysecundaria, incluso en el manejo terapéuticopara alcanzar objetivos y con qué fármacosalcanzar estos objetivos. En el último año,fundamentalmente, ha habido un cambio en elparadigma de las guías al proponer no haceresa diferenciación entre prevención primaria ysecundaria, sino que directamente el pacientediabético con tres o más factores de riesgo ymás de diez años de evolución de la diabetes esun paciente de alto riesgo o muy alto riesgo, ycomo tal tiene que ser tratado,independientemente de que haya sufrido o noun evento.

¿Qué consecuencias supone para el pacienteeste cambio de criterio?Dra. González: Para los pacientes diabéticos esbueno, porque sólo el 20% sufre el evento, perola mayoría está en riesgo. El resto de los

pacientes se nos escapaba muchas veces, talvez porque no los veíamos con los mismos ojoslos especialistas que los llevábamos y noíbamos a alcanzar los mismos objetivos decontrol; además, minimizábamos la realidad. Unejemplo práctico sería un paciente diabético de10 años de evolución, que sufrió hace sieteaños un infarto y está perfectamentecontrolado de todos sus factores de riesgo,porque va al cardiólogo, va al endocrino, va alnefrólogo y tiene controlada la presión arterial,los lípidos, la glucemia en objetivos de control...¿Esta persona tiene más riesgo que aqueldiabético que no ha sufrido todavía el evento,pero tiene todos los factores asociados malcontrolados? Probablemente no, tenemos queir cambiando ese paradigma y tener en cuentaal paciente diabético de más de diez años dealto o muy alto riesgo, sin que sea tandeterminante el hecho de que haya sufrido unevento.

¿Cuáles son los principales factores de riesgoque se deberían controlar en esa prevención?Dra. González: Fundamentalmente en elpaciente diabético siempre es muy importantela hipertensión arterial, así como el perfillipídico, especialmente de LDL. Además, esnecesario mantener un control glucémico,porque la hiperglucemia crónica mantenida esla desencadenante de todas las complicacionesdel diabético, incluidos los eventos.

¿Qué más factores destacaría?Dra. González: Otros parámetros sonsubrogados, como las complicaciones deórgano diana con microangiopatía diabética,por ejemplo en el riñón. Asimismo, tener lamicroalbuminuria controlada es un marcadorde que todo el estado proinflamatorio de esapersona diabética está en objetivos de control.Otro factor de riesgo que se debería evitar es eltabaco, y es que el 23% de los diabéticos enEspaña fuma.

¿Qué papel tiene el médico internista en laprevención primaria y secundaria del pacientecon diabetes?Dr. Miramontes: El médico internista y cualquierfacultativo que atendemos a pacientes condiabetes debemos estar atentos a todos losfactores de riesgo, y no solo la diabetes.Generalmente, estos pacientes tienen otrosfactores de riesgo acompañantes, como lahipertensión, la dislipemia o el sobrepeso. Esnecesario realizar un abordaje integral de todosesos factores de riesgo. Además, debemosintentar que la prevención primaria evite tenerque llegar a la prevención secundaria.

Dres. Olga González, Juan Cosín y Pablo Miramontes

“Se ha producido un cambio de paradigma en prevención”

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