Mónica María Pérez De La Cruz MD

PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR

ENFERMEDAD CORONARIAENFERMEDAD CORONARIA

Problema de salud pública de altos costos sociales y económicos.

Primera causa de mortalidad y morbilidad en el mundo.

Enfermedad que más muertes produce en los paises occidentales.

En Colombia primera causa de muerte en hombres y mujeres > 45 años

ANGINA

INFARTO

MUERTE SÚBITA

ARTERIOESCLEROSIS

DESARROLLO DE LA PLACA DE ATEROMADESARROLLO DE LA PLACA DE ATEROMADESARROLLO DE LA PLACA DE ATEROMADESARROLLO DE LA PLACA DE ATEROMA

RUPTURA DE LA PLACARUPTURA DE LA PLACA

TROMBOSISTROMBOSIS

EVENTO AGUDO CORONARIOEVENTO AGUDO CORONARIO

ESTUDIOS EN PREVENCIÓN PRIMARIA

FRAMINGHAM (1949) WOSCOPS ( 1995) AFCAPS ( 1998) PROSPER ( 2002) ASCOT-LLA ( 2003) ALLHAT- LLT (2002) MEGA (2006)

FRAMINGHAMFRAMINGHAM

• 1948

• 5300 HOMBRES Y MUJERES.

• 50 AÑOS

• HTA, COLESTEROL ELEVADO Y TABAQUISMO ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

RIEGO ABSOLUTO O RIESGO GLOBAL

Probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria en un período de tiempo definido

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Determina la intensidad del tratamiento y los esfuerzos preventivos, los cuales deben ser proporcionales al nivel de riesgo del paciente

EFICACIA

SEGURIDAD

COSTOS

Identificación de pacientes de alto riesgo quienes merecen atención e intervención inmediata.

Motivación por parte de los pacientes para adherirse a terapias de reducción de riesgo

Medir costo efectividad de acciones preventivas.

Medir el impacto de las acciones preventivas.

Definir metas.

Evaluación del riesgo cardiovascular

Evaluación del riesgo cardiovascular

1. Identificación de los factores de riesgo cardiovascular

2. Cálculo numérico del riesgo cardiovascular

3. Estratificación del riesgo.

Factor de riesgo cardiovascularFactor de riesgo cardiovascular

Característica, rasgo, medición de laboratorio, u otro parámetro que aumenta la probabilidad y predice el riesgo de desarrollar una enfermedad si un individuo o una comunidad se exponen a dicho factor

1. IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR

1. IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR

CAUSALES O MAYORES Tabaquismo Hipertensión arterial Colesterol sérico elevado HDL bajo Diabetes

CAUSALES O MAYORES Tabaquismo Hipertensión arterial Colesterol sérico elevado HDL bajo Diabetes

CONDICIONALES O EMERGENTES

Marcadores inflamatorios ( PCR) Pequeñas partículas de LDL Homocisteína sérica Lipoproteina a Factores protrombóticos.

CONDICIONALES O EMERGENTES

Marcadores inflamatorios ( PCR) Pequeñas partículas de LDL Homocisteína sérica Lipoproteina a Factores protrombóticos.

PREDISPONENTES

Obesidad Inactividad física Historia familiar de enfermedad coronaria

prematura Sexo masculino Factores psicosociales y étnicos. Edad: Hombre > 45 y mujer > 55 años

PREDISPONENTES

Obesidad Inactividad física Historia familiar de enfermedad coronaria

prematura Sexo masculino Factores psicosociales y étnicos. Edad: Hombre > 45 y mujer > 55 años

CARGA DE LA PLACA

Estado de desarrollo de la placa.

Puede medirse por técnicas no invasivas:

Ultrasonido carotídeo

Calcio intracoronario

CARGA DE LA PLACA

Estado de desarrollo de la placa.

Puede medirse por técnicas no invasivas:

Ultrasonido carotídeo

Calcio intracoronario

TRIPLEX CAROTÍDEO

• Engrosamiento de la íntima y la media en la arteria carótida interna: marcador de alto riesgo de eventos cardiovasculares ( ACV IAM )

• Fases tempranas de procesos ateróscleróticos sistémicos.

• Su severidad está relacionada con la presencia de enfermedad coronaria

• Importante en pacientes diabéticos.

Score de Calcio

Medición y cuantificación de calcio intracoronario.

Detección temprana de lesiones

Estratificación del riesgo cardiovascular

Valor predictivo negativo 99,5%

Agatston absoluto

1. < 10 Mínimo

2. 10 – 99 Moderado

3. 100 – 400 Aumentado

4. > 400 Extenso

Score de Calcio

INDICACIONES

• Factores de riesgo cardiovascular ( HTA, dislipidemia)

• Hombres > 35 años• Mujeres > 40 años• Antecedente familiar de enfermedad coronaria

precóz• Ptes. con riesgo intermedio Framingham

(20% a 10 años)

2. CÁLCULO NUMÉRICO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR2. CÁLCULO NUMÉRICO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Múltiples herramientas Ecuaciones basadas en el seguimiento de

poblaciones. Método de referencia: Ecuación de Riesgo

de Framingham

ESCALAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR

• Existen varias

• Tienen ventajas y desventajas de aplicarse

• Definen riesgo y con esto objetivos y planes de manejo.

• Excluyen factores de riesgo importantes

Limitaciones de las escalas para el cálculo del Riesgo Cardiovascular

• Extrapolación de la estimación del riesgo a poblaciones con distinta carga de enfermedad que la población de origen.

• Subestimación del riesgo

• No incluyen FR importantes:– Obesidad– Antecedentes familiares de enfermedad

coronaria

En mayores de 65 años:

• El score de Framingham tiene menos fuerza predictiva.

• Es importante el juicio clínico.

• Tiene mayor importancia la evaluación de arteriosclerosis subclínica.

SCORE DE FRAMINGHAM HOMBRES

Edad Puntos Presión Puntossistólica sin Tx con Tx

20-34 -9 <120 0 0 35-39 -4 120-129 0 140-44 0 130-139 1 245-49 3 140-159 1 250-54 6 ≥160 2 355-59 860-64 10 HDL Puntos65-69 11 ≥60 -170-74 12 50-59 075-79 13 40-49 1

<40 2

Colesterol Puntos por edad

total 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

<160 0 0 0 0 0

160-199 4 3 2 1 0

200-239 7 5 3 1 0

240-279 9 6 4 2 1

280 11 8 5 3 1

Tabaquismo Puntos por edad

20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

No 0 0 0 0 0

Si 8 5 3 1 1

PUNTAJE DE RIESGO CARDIOVASCULAR

TOTAL

PUNTOS

PORCENTAJE

DE RIESGO

A 10 AÑOS

<0

0

1

2

3

4

5

6

7

<1

1

1

1

1

1

2

2

3

TOTAL

PUNTOS

PORCENTAJE

DE RIESGO

A 10 AÑOS

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

4

5

6

8

10

12

16

20

25

30

PUNTAJE DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

PORCENTAJE DE RIESGO

NIVEL DE RIESGO

<10%

10 – 20%

20%

RIESGO MODERADO (LATENTE)

RIESGO ALTO ( INTERMEDIO)

RIESGO MUY ALTO ( ALTO)

RIESGO MODERADO RIESGO MODERADO ( LATENTE)( LATENTE)

1 – 10% en 10 añosRIESGO MODERADO RIESGO MODERADO ( LATENTE)( LATENTE)

1 – 10% en 10 años

RIESGO ALTORIESGO ALTO ( INTERMEDIO )

10 - < 20% en 10 añosRIESGO ALTORIESGO ALTO ( INTERMEDIO )

10 - < 20% en 10 años

RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO ( ALTO)( ALTO)

> 20% en 10 años

RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO ( ALTO)( ALTO)

> 20% en 10 años

3. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

3. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Evaluación del riesgo cardiovascular

MODERADO( latente)

1-10%

ALTO( intermedio)

10 – 20%

MUY ALTO( alto)

> 20%

-Riesgo global:

< 10%

- Sin enfermedad cardiovascular

- 2 o más FR-Riesgo global:

10 – 20% a 10 años

- Sindrome metabólico

- Riesgo equivalente- 2 o más FR Mayor- Enfermedad coronaria- Diabetes Mellitus tipo2-Dislipidemia genética o aterogénica- Riesgo global > 20%

RIESGO BAJO SEGÚN FRAMINGHAM <1% en los próximos 10 años:

Riesgo Bajo:

- PA <120/80 - Colesterol total <199 - LDL < 130 - HDL > 45 y 55 para hombres y mujeres

respectivamente. - No fumar. - No Diabetes tipo2 - Edad < 45 años.

RIESGO INTERMEDIO OBVIORIESGO INTERMEDIO OBVIO( sindrome metabólico) > de 3 puntosRIESGO INTERMEDIO OBVIORIESGO INTERMEDIO OBVIO( sindrome metabólico) > de 3 puntos

Condición PuntosAlteración de la glicemia en ayunas y/o test de tolerancia a la glucosa > 140

2

PA > 130/85 1Triglicéridos > 150 1HDL < 40 y < de 50 en hombres y mujeres respectivamente

1

Circumferencia abdominal > de 90 en hombres y > 80 en mujeres

1

RIESGO EQUIVALENTE O RIESGO EQUIVALENTE O ALTO OBVIOALTO OBVIORIESGO EQUIVALENTE O RIESGO EQUIVALENTE O ALTO OBVIOALTO OBVIO

1. Enfermedad cardiovascular establecida con o sin síntomas

2. Enfermedad arterial periférica documentada

3. Aneurisma de aorta abdominal

4. Ateroesclerosis carotídea documentada.

5. Diabetes tipo2

6. Dislipidemia primaria aterogénica

CASO CLÍNICO• HOMBRE 50 años• PA 130/90• IMC: 27• Circumferencia abdominal 102 cms• Glucemia en ayunas: 115 mg/dl• Colesterol total: 190• HDL 35• No fuma• TG 250NIVEL DE RIESGO CARDIOVASCULAR?

CASO CLÍNICO• Mujer 82 años• PA 120/70• IMC: 25• Circumferencia abdominal 78 cms• Glucemia en ayunas: 100 mg/dl• Colesterol total: 220• HDL 45• No fuma• TG 180

Riesgo cardiovascular según FRAMINGHAM: 8%

MANEJO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

BASADOS EN EL RIESGO GLOBAL

MANEJO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

BASADOS EN EL RIESGO GLOBAL

• Tercer reporte del panel de tratamiento en adultos (ATP III) del NCEP.

• El Séptimo reporte del Comité de Unión Nacional ( JNC VII)

• Asociación Americana de Diabetes (ADA)

DISLIPIDEMIAS

• ASCOT – LLA

• HPS

• ALLHAT – LLT

• PROVE IT

• PROSPER

• Confirma beneficio de hipolipemiantes en Alto Riesgo.

• Inclusión de pacientes diabéticos en categoría de alto riesgo.

• Beneficio de terapia hipolipemiante en pacientes diabéticos y ancianos.

• TG y HDL : FIBRATOS O ÁCIDO NICOTÍNICO

• Hipolipemiante: 30 – 40% .

LÍPIDORIESGO MUY

ALTO( ALTO )

RIESGO ALTO(INTERMEDIO)

RIESGO MODERADO

(LATENTE)

CT <170 <200 <240

LDL <100(<70)

<130(<100)

<130

HDL > 40 > 40 > 40

TRIGLICÉRIDOS<150 <200 <200

METAS EN DISLIPIDEMIA CON RIESGO CARDIOVASCULAR

CLASIFICACIÓN

SISTÓLICA

DIASTÓLICA

Normal <120 <80

Prehipertensión 120 – 139 80 - 89

Hipertensión estadío1

140 159 90 - 99

Hipertensión estadio 2

160 100

HIPERTENSIÓN ARTERIALHIPERTENSIÓN ARTERIAL

Para individuos de 40-70 años, el 20 mmHg PA sistólica o 10 mmHg en la PA diastólica , duplica el riesgo de CVD (entre el rango de 115/75 a 185/115 mmHg)

Algoritmo de tratamiento para la hipertensión

Algoritmo de tratamiento para la hipertensión

modificaciones en el estilo de vida

<140/90 mmHg o <130/80 mmHg DM o IRC

iniciar medicamentos Diuréticos

IECAS – ARA II

Betabloqueadores

Bloqueadores de los canales del calcio

GUÍAS PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA EN PACIENTES CON

DIABETES• Recomendaciones de la AHA y la ADA

• Pacientes con diabetes 2 veces más riesgo de IAM y ACV que la población general

• Enfermedad coronaria es más severa

• 80% ,mueren por complicaciones macrovasculares.

DM2 Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

• 65% muerte por causa cardiovascular, 40% por enfermedad isquémica.

• Riesgo cardiovascular primario en Diabéticos

= que el riesgo cardiovascular secundario en no diabéticos.

• Complicaciones macrovasculares: ( cardiopatía isquémica, ACV, Enfermedad vascular periférica) principales causas de morbilidad y mortalidad en los pacientes diabéticos.

DM Y ENFERMEDAD CORONARIA

• Diagnóstico tardío.

• Control estricto de Factores de Riesgo cardiovascular.

• Síntomas atenuados, ausentes o atípicos.

• Enfermedad coronaria: precoz, severa.

• Pérdida de la protección en la mujer premenopáusica.

• Control de peso IMC: 18.5 – 24.9 circunferencia abdominal: < 80 cms mujeres y < de 90 cms hombres. Balance: actividad física e ingesta calórica

• Nutrición - Grasas saturadas < 7% - Colesterol < 200 mg/dia - Grasas totales < del 25% del total de calorías - Moderar la ingesta de licor

• Actividad física 150 minutos de ejercicio de moderada intensidad o 90 minutos de

ejercicio aeróbico intenso distribuidos 3 dias a la semana

ESTILOS DE VIDAESTILOS DE VIDA

RECOMENDACIONES CLÍNICASRECOMENDACIONES CLÍNICAS

PRESIÓN ARTERIALPRESIÓN ARTERIAL Presión arterial < 130 /80

Si PAS ≥ 130 – 139 y/o PAD ≥ 80 – 89 : cambios en el estilo de vida por 3 meses, si no hay respuesta iniciar fármacos:

- IECAS- ARA II- Betabloqueadores- Tiazidas- Calcioantagonistas

Si no hay respuesta al tratamiento múltiple se debe remitir al especialista.

DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIASMetas:• LDL < 100• HDL > 50

• TG < 150 La combinación de fibratos o ácido nicotínico más estatinas puede ser

necesaria pero no hay estudios de reducción de eventos y seguridad

CIGARRILLOCIGARRILLO• Consejo médico• Reemplazo nicotínico• Bupropion

Metas:• LDL < 100• HDL > 50

• TG < 150 La combinación de fibratos o ácido nicotínico más estatinas puede ser

necesaria pero no hay estudios de reducción de eventos y seguridad

CIGARRILLOCIGARRILLO• Consejo médico• Reemplazo nicotínico• Bupropion

ANTIPLAQUETARIOSANTIPLAQUETARIOS

ASPIRINA75 – 162 mg/ DIAContraindicaciones:- Alergia- Sangrado gastrointestinal reciente- Enfermedad hepática clínica- < 21 años- En < de 30 años no hay estudios.

GLICEMIAGLICEMIAHemoglobina glicosilada < 7%

PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR EN LA MUJER

ESTILOS DE VIDAESTILOS DE VIDA

Cigarrillo

- Consejo

- Reemplazo nicotínico

- Fármacoterapia ( Bupropion) ( clase I nivel B)

Actividad física

- 30 minutos de ejercicio de moderada intensidad ( clase I nivel B)

- 60 – 90 minutos de ejercicio de moderada intensidad todos los dias de la semana ( clase I nivel C )

PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR EN LA MUJER

INTERVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO INTERVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO MAYORMAYOR

Presión arterial

- < 120/80 ( clase I, nivel B): estilos de vida

- ≥ 140/90 Fármacoterapia ( clase I nivel A)

- ≥ 130/85 si diabetes o enfermedad renal ( clase I nivel A)

Lípidos

- Hipolipemiantes y cambios en el estilo de vida en mujeres con enfermedad cardiovascular para un LDL < 100 ( clase I, nivel A)

- Niacina o fibratos si HDL es bajo, despues de lograr las metas con LDL

PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR EN LA MUJER

Diabetes

- Fármacoterapia y estilos de vida para una Hb glicosilada < 7%

MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

ASA

- 75 – 325 mg/dl en mujeres con alto riesgo ( Clase I, nivel A), clopidogrel en caso de intolerancia ( clase I, nivel B)

- En > 65 años, si el beneficio para prevención de IM y ACV es mayor que el riesgo de sangrado intestinal y de ACV hemorrágico ( clase IIA, nivel B)

- En < 65 años cuando el beneficio es mayor que el riesgo ( clase IIB, nivel B

PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR EN LA MUJER

Betabloqueadores

- Indefinidamente post IM, en sindrome cornario agudo, disfunción ventricular izquierda con o sin falla, amenos que esté contraindicado ( clase I, nivel A)

IECAS

- Post IM y FE <40% o DM ( clase I, nivel A), si no los tolera ARA II ( clase nivelB)

Bloqueadores de la aldosterona

- POST IM, sin disfunción renal o hiperkalemia, que estén recibiendo IECAS, FE <40%, con falla sintomática ( claseI, nivelB)

INTERVENCIONES CLASE III EN LA MUJER

• Terapia Hormonal ( claseIII, nivel A )• Suplementos antioxidantes no deben ser usados en

prevención primaria y secundaria ( clase III nivel A )• Ácido fólico• ASA para mujeres < de 65 años

Factores del estilo de vida capaces de disminuir el riesgo

de enfermedad

Factores del estilo de vida capaces de disminuir el riesgo

de enfermedad

1. La alimentación.

2. Peso

3. Ejercicio

4. Hábito de fumar

1. La alimentación.

• Reducir ingesta de grasas.• Reducir la ingesta calórica total cuando se

requiere reducción de peso.• Ácidos grasos saturados: alimentos de origen

animal.• Aumentar la ingesta de grasas

monoinsaturadas y poliinsaturados.• Aumentar la ingesta de frutas frescas y

vegetales• Reducir el consumo de alcohol.

Composición de la dieta de cambios en el estilo de vida (ATP III) del NCEP

NUTRIENTE RECOMEDACIÓN

Grasa saturada

Grasa poliinsaturada

Grasas monoinsaturadas

Grasa total

Carbohidratos

Fibra

Proteinas

Colesterol

VCT

< 7% del VCT

> 10% del VCT

>20% del VCT

25% - 35% del VCT

50% - 60% del VCT

20 – 30 gramos/dia

5% del VCT

< de 200 mg/día

Para mantener o lograr el IMC deseable

DIETA SALUDABLE

Grupos de alimentos:. Frutas. Verduras. Carnes. Leche. Grasas. Harinas. AzúcaresLeguminosas

ACIDOS GRASOSACIDOS GRASOS1. SATURADOS: Leche, queso, mantequilla, huevos y carne.1% de incremento en el VCT se en 2.7

mg/dl el colesterol en el plasma.Intervención en estas grasas tiene un mayor

efecto sobre los lípidos que cualquier otra intervención.

2. MONOINSATURADOS: Aceite de oliva, canola, maní y aguacate.

1% disminuye en 1.3 mg/dl el CT, oxidación del LDL y TGC

ACIDOS GRASOS POLIINSATURADOS

• Omega 3 y omega 6• No síntesis en células humanas.• Omega 6 aceite maíz, soya y

algodón.• Omega 3 pescados de agua fría,

algunos aceites vegetales como el de canola.

En Colombia: Atún, Bonito, Jurel y sierra.

Colesterol dietario:

Se debe consumir < de 300 mg/día. Está incluido en:

Sesos mantequilla Huevos Hígado de vaca. Gallina. Quesos.

• Realizar antropometría• IMC: <18.5 bajo peso 18.5 - 24.9 Peso normal 25 – 29.9 sobrepeso 30 – 34.9 obesidad I 35 – 39.9 obesidad 2 >40 obesidad 3Perímetro de cintura: > 90 hombres > 80 mujeres

2. Peso

Una de las 3 estrategias terapéuticas importantes en el manejo del riesgo cardiovascular.

Disminuye niveles de norepinefrina. sensibilidad a la insulina. masa de tejido no adiposo ( masa magra). Mejora la vasodilatación coronaria dependiente

de acetilcolina. Eleva los niveles de HDL

3. Ejercicio

Prescripción del ejercicio

• 1500 – 2000 calorías en ejercicio/ semana• Intensidad: 220 – edad hombres y

226 – edad mujeres.

Leve – moderado - intenso• Duración: una sesión de 30 minutos o 2 de 15

minutos.• Calentamiento y enfriamiento.

• Documentar estado del paciente:

Nunca fumador

Fumador pasado ( exfumador)

Fumador actual ( suspensión < de 6 meses)por

alto riesgo de recaída. Intervención ( consejería, farmacológica)

Contacto y reevaluación

4. Hábito de fumar

TABAQUISMO

• Reducción de riesgo al cesar de fumar1-2 años 50%5-15 años igual que no fumadores

• Éxito de terapia

6% consejería médica18% programas de autoayuda20-40% terapia farmacológica