INES - Anatomia Higado y Vias Biliares

DRA. INS C. PADRN C.RESIDENTE DE 2DO AOCIRUGIA GENERALC.H.E.T

IntestinoAnterior y

Medio

IntestinoPrimitivo

PrimordioHeptico

3ra SemCelulas

Hepticas

Introducen

Comunicacin entre Div. Heptico y Duodeno

SeptumTransversum

Disminuye de Calibre

Coldoco Evaginacin ventral

Vescula BiliarCond. Cstico

FUENTE: Sadler. Langman Embriologa Mdica con orientacin clnica. 9na edicin. Panamericana. 2004.

EntremezclanCordonesEpiteliales Hepticos

VenasOnfalomesentricas

y Umbilicales

Sinusoides Hepticos

Hepatocitos

MesodermoRevestimiento de Conductos

Biliares

Clulas de Kupffer

Clulas Hematopoyticas

Se torna Membranoso Epipln Menor y

Lig. Falciforme

Clulas del Tej. Conectivo


Mesodermo

Superficie del Hgado

Peritoneo Visceral

Diafragma

10ma Sem

Funcin Hemtica

Disminuye en los ltimos 2 meses intrauterinos

12va SemFormacin

de Bilis

Ya se ha desarrollado:

Vescula BiliarConducto CsticoConducto Coldoco


IMAGEN DISTRACTORA

HIGADO rgano Slido mas grande del cuerpo.

Peso 1.500g.

Transversal: 28cm, Sentido AP: 8cm, Espesor: 8cm.

Liso y de Consistencia dura, rgida y friable.

Coloracin rojo-parda.

FUENTE: Ferraina P, Oria A. Ciruga de Michans. 5ta edicin. El Ateneo. 2008. Cap 37.

CARACTERISTICAS

Anatoma Morfolgica

Situacin:

Cuadrante Superior Der del Abdomen.

Protegido por la caja torcica.

4to EIC hasta el reborde costal.


LAPAROTOMIAS Subcostal Derecha

Subcostal Bilateral

Mediana Supraumbilical

FUENTE: Parrilla P, Garcia J. Asociacin Espaola de Cirujanos. Ciruga AEC.

EXPLORACION Reseccin y Ligadura del Lig. Redondo Seccin del Falciforme Maniobra de Langenbuch Maniobra de Piggy-back

FUENTE: Archivos Espaoles de Urologa, Maniobras de movilizacin derivadas de la extraccin multivisceral. 2011. Espaa. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=181022151012

LAPAROSCOPICO

FUENTE: Parrilla P, Garcia J. Asociacin Espaola de Cirujanos. Ciruga AEC.FUENTE: Zollinger R. Atlas de Cirugia. Mc Graw Hill.

CARAS DEL HIGADOCara Diafragmtica:

Lisa y Forma de Cpula.

Recesos Subfrnicos (Lig. Falciforme)

Derechos e Izquierdos

Receso Hepatorrenal (Morrison)

Receso de la Cav. Peritoneal

FUENTE: Skandalakis. Anatoma y Tcnica Quirrgicas. 2da edicin. 2000. Cap 13.


Superior:

Diafragma

Pleura y Pulmn Derecho

Pericardio y Corazn

Pleura y Pulmn Izquierdo



Posterior:

Diafragma y costillas inferiores.

Surco para la Vena Cava Inferior.

rea descubierta.



Anterior:

Diafragma y rebordes costales.

Apndice Xifoides.

Pared Anterior del Abdomen.

Escotaduras:

Sitio del Ligamento Redondo

Lecho Vesicular

FUENTE: Skandalakis. Anatoma y Tcnica Quirrgicas. 2da edicin. 2000. Cap 13.FUENTE: Netter F, Dalley, A. Atlas de Anatomia Humana. 2da edicin. Masson S.A. 2001. Seccin IV, Abdomen.


Derecha:

Continuacin de la Sup. Posterior.

Diafragma, Pleura y Pulmn Derecho, Costillas 7ma a 11ra.


CARAS DEL HIGADOCara Visceral:Se relaciona con:

Flexura Heptica y Colon Transverso Derecho.

Rin. Vescula Biliar. Duodeno (1ra y 2da Porcin). Esfago. Estmago.

FUENTE: Netter F, Dalley, A. Atlas de Anatomia Humana. 2da edicin. Masson S.A. 2001. Seccin IV, Abdomen.

FUENTE: Screencaps tomada de Video de Leo Coscarelli, Youtube.

CAPSULA DE GLISSON Membrana de envoltura del hgado, de

naturaleza conjuntiva.

Independiente del peritoneo.

Pedculos Glissonianos:

Vena porta

Arteria heptica

Ductos biliares

FUENTE: Rodrguez Montalvo, Viteri Y. Patologa Hepatobiliar, Conductas Multidisciplinarias. 1ra Edicion. 2009. Editorial Disinlimed.

Medios de Fijacin:

Vena Cava Inferior

Pedculo Heptico:

Art. Heptica

Vena Porta

Va Biliar Principal

Lig. Hepatoduodenal


Medios de Fijacin:

Lig. Redondo (Vena Umbilical Obliterada).

Lig. Falciforme.

Lig. Triangulares Der e Izq.

Lig. Coronario

Epiplon Menor.

FUENTE: Skandalakis. Anatoma y Tcnica Quirrgicas. 2da edicin. 2000. Cap 13.FUENTE: Zuidemas, Yeo. Schakelford Ciruga del Aparato Digestivo, Estmago y Duodeno, Incisiones. 5ta edicin. Panamericana. Vol II.

Irrigacin del Hgado Arteria Heptica

25% del Riego Heptico

50% del Oxgeno

Vena Porta

75% del Riego Heptico

50% del Oxgeno

FUENTE: Netter F, Dalley, A. Atlas de Anatomia Humana. 2da edicin. Masson S.A. 2001. Seccin IV, Abdomen.FUENTE: Brunicardi C, Andersen D et al. Schwartz Principios de Ciruga. 8va edicin. Mc Graw Hill. 2005. Vol II. Cap 30.

Irrigacin del Hgado Arteria Heptica

Tronco Celiaco

Arteria Heptica Propia

Arteria Heptica Comn

Arteria Heptica Derecha

Arteria Heptica Izquierda

FUENTE: Brunicardi C, Andersen D et al. Schwartz Principios de Ciruga. 8va edicin. Mc Graw Hill. 2005. Vol II. Cap 30.

Irrigacin del Hgado Vena Porta

Confluencia de:

Venas Mesentricas Superior.

Venas Esplnicas.

Atrs del Cond. y Art. Heptica.


Vena Porta

Derecha

Anterior.

Superior e Inferior.

Posterior.

Superior e Inferior.

Rama del Lbulo Caudado.

Izquierda

Interno.

Superior e Inferior

Externo.

Superior e Inferior

Rama del Lbulo Caudado.


Distribucin Vascular

Dispuesto entre dos circuitos venosos.

Vena Porta.

Vena Cava Inferior.


Distribucin Vascular Vena Cava Inferior

Venas Suprahepticas:

Vena Heptica Derecha.

Vena Heptica Media.

Vena Heptica Izquierda

Venas Hepticas Inferior Derecha Venas Spiegelianas


Vena Cava Inferior

FUENTE: Brunicardi C, Andersen D et al. Schwartz Principios de Ciruga. 8va edicin. Mc Graw Hill. 2005. Vol II. Cap 30.FUENTE: Skandalakis. Anatoma y Tcnica Quirrgicas. 2da edicin. 2000. Cap 13.

Drenaje Linftico Linfticos Superficiales

Superficie heptica

Tejido Conjuntivo subyacente

Linfticos Profundos

Ganglios Frnicos Medios Derechos

Ganglios del Hilio Heptico

Comunicacin Libre


Anatoma Funcional

Consiste en la Segmentacin heptica, la cualse desarrolla debido al mejor conocimientode las estructuras vasculares intrahepticas.

Estudiadas en 1957 por:

Goldsmith-Woodburne

Couinaud

FUENTE: Brunicardi C, Andersen D et al. Schwartz Principios de Ciruga. 8va edicin. Mc Graw Hill. 2005. Vol II. Cap 30.FUENTE: Zuidemas, Yeo. Schakelford Ciruga del Aparato Digestivo, Estmago y Duodeno, Incisiones. 5ta edicin. Panamericana. Vol II.

Goldsmith-Woodburne Fundamentaron los segmentos de acuerdo con

las venas suprahepticas.

VSH Derecha

Anterior

Posterior

VSH Media

Derecho

Izquierdo

VSH Izquierda

Medial

Lateral


La vena supraheptica media divide alhgado en un sector derecho y otroizquierdo.El trayecto de esta vena corresponde a unalnea imaginaria que se extiende desde ellecho vesicular hasta la VCI (lnea deCantlie) y se denomina cisura principal.

Couinaud Basa su segmentacin en la distribucin de los

pedculos glissonianos.

VP Derecha

Anterior Superior (S VIII) Inferior (S V)

Posterior Superior (S VII)

Inferior (S VI)

VP Izquierda

Caudal (S I) Lateral

Superior (S II) Inferior (S III)

Medial (S IV) Superior (S IVa) Inferior (S IVb)

A cada segmento le corresponde unpedculo glissoniano funcionalmenteindependiente, es decir que puedeser resecado sin influir en la irriga-cin y el drenaje biliar de otro.


FUENTE: Video de Leo Coscarelli, Youtube.

Resecciones: Resecciones Mayores

Lobectomas

Hemihepatectomas

Hemihepatectomas ampliadas o trisegmentectomas

Resecciones Menores

Segmentectomas

Subsegmentectomas

Control Vascular Maniobra de Pringle. Oclusin Selectiva hiliar y suprahiliar. Oclusin vascular intraparenquimatosa con baln intraportal. Exclusin vascular total. Exclusin vascular total con refrigeracin. Exclusin vascular con preservacin del flujo de la cava.


IMAGEN DISTRACTORA

VIAS BILIARES ACCESORIAS

Vescula Biliar

Saco en forma de pera.

Longitud: 7-10cm, Ancho 2,5-3cm

Capacidad: 30-50ml

Localizacin: Cara Visceral

Entre los segmentos IV y V.



Vescula Biliar

Relaciones:

Hgado.

Colon transverso.

Duodeno (D1 y D2).


VIAS BILIARESVescula Biliar

Partes: Fondo

Se extiende 1-2cm fuera del borde heptico.

Mayor contenido de Fibras Musculares Lisas.

Recubierto por Peritoneo.

Cuerpo rea principal de almacenamiento.

Mayor contenido de Tej. Elstico.


VIAS BILIARES

Vescula Biliar

Partes:

Cuello

rea en forma de embudo que se une con el Cond. Cstico.

Curvatura discreta (Infundbulo o Bolsa de Hartmann).



Vescula Biliar

La mucosa del Cuello Vesicular est elevada en pliegues que forman la Vlvula Espiral de Heister.

La vlvulas de Heister no son tales sino corresponden a pliegues de la pareddel conducto cstico que ocupan parcialmente la luz del mismo; ladistribucin de los pliegues demuestra la ausencia de un patrn de torsinrtmico constante que determine un patrn espiralado.

FUENTE: Pinas, L. Samoilovich, F. Anatoma quirrgica del conducto cstico: Implicancias clnico-patolgicas de la vlvula de heister. Congreso Argentino de Ciruga. 2013.


Vescula Biliar

Histologa

Mucosa.

Epitelio Cilndrico Simple

Lamina Propia

Muscular Externa.

Musculo Liso

Serosa o Adventicia.

Carece de:Muscular de la Mucosa

Submucosa

VIAS BILIARES ACCESORIASVescula Biliar

Irrigacin

Art. Cstica Art. Heptica Derecha 95%

Art. Heptica comn, Gastroduodenal o Mesentrica superior, 5%

Trayecto Paralelo al Cond. Cstico.

Se divide en Ant y Post.


VIAS BILIARES

Conducto Heptico Derecho

Conducto Heptico Izquierdo

Conducto Heptico Comn

Conducto Cstico

Conducto Coldoco

0,9cm

1,5-3,5cm 4mm

1,7cm

1,5-3cm

VIAS BILIARES


VIAS BILIARESCOLEDOCO Lig. Hepatoduodenal. A la Derecha de la Art. Cstica. Anterior a la Porta. Se une al conducto pancretico principal

(Wirsung) para formar la ampolla de Vater.


VIAS BILIARESCOLEDOCO Segmentos:

1. Supraduodenal 0-4cms (Promedio 2cm). Lig. Hepatoduodenal. Relaciones: Art. Hetica (Izq), V. Porta y Art.

Heptica Der (Post).

2. Retroduodenal 1-3,5cms (Promedio 1,5cm). Cara post de D1. y Cabeza del pncreas. Izq: Art. Gastroduodenal (a 1-2cms).



3. Retropancretico

1,5-6cm (Promedio 3cm).

Cabeza del Pncreas.

Art. Gastroduodenal y V. Pancreatoduodenal.

Cara posterior de D2 a 2,5cms de la rodilla sup.



4. Intraduodenal

0,8-2,4cm (Promedio 1,1cm).

Trayecto Oblicuo en la pared duodenal.

Cara post izquierda.

Ampolla de Vater.

Esfnter de Oddi.



TRIANGULO DE CALOT

Conducto cstico Conducto heptico Borde inferior del hgado


VIAS BILIARES ACCESORIASTRIANGULO DE CALOT Conducto cstico Conducto heptico Arteria Cstica

TRIANGULO HEPATOCISTICO Conducto cstico Conducto heptico Borde inferior del hgado

Skandalakis



TRIANGULO DE CALOT

Cuello Vesicular con el Conducto cstico. Conducto heptico Borde inferior del hgado

Rodrguez Montalvo


DRENAJE LINFATICO Ganglio de Mascagni

INERVACION Vago Anterior -> Plexo Celiaco -> Ramas

Hepticas.

Simptico -> Seg Torcicos 7 y 10.

Fibras Aferentes -> Nervios Esplnicos.


ESFINTER DE ODDI

Compuesta por: Esfnter coledociano

Intraparietal: Inferior.

Extraparietal: Superior (Rodea parte del Wirsung).

Esfnter pancretico Slo en 1/3 de poblacin.

Esfnter verdadero de la papila Fibras longitudinales, semicirculares y circulares


Unidad antomo-funcional del hgado:

AcinoHeptico

Hepatocito Clula de Kuppfer

A. Heptica

V. Porta

Canal Biliar

FUENTE: Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M. R. Agur. Anatoma con Orientacin Clnica. Panamericana. 2007.

Multiplicidad Funcional:

METABOLICA

DIGESTIVA

RESERVORIO

HEMOSTSICA

INMUNOLGICA


METABLICA PROTEINASEs el principal responsable de la sntesis y catabolismo

proteicos.

Aminocidos

Dieta

Circulacin Portal

Hgado

Urea

Sntesis Heptica

Circulacin Sistmica

ALBUMINA: 15% de Produccin Total. Vida Media: 20 das. (Pre-Albumina 24-48h) Vehculo de Transporte. Mantenimiento de la presin onctica.

FACTORES DE COAGULACIN Vida Media Corta. Todos excepto: Factor III y Factor de Von Willebrand.

OTROS Colinesterasa plasmtica Antitrombina III Complemento Protena C Reactiva Protenas de Transporte:

Transferrina Haptoglobina Ceruloplasmina


METABLICA CARBOHIDRATOS Sntesis y el almacenamiento del glucgeno

mediante la gluconeognesis.

Transforma galactosa y fructosa en glucosa atravs de la glucognesis.

Tambin degrada el glucgeno a glucosa(glucogenlisis) y sta en cido pirvico(gluclisis).

Puede sintetizar glucosa a partir de alanina,lactato y aminocidos de la dieta.


METABLICA LIPIDOS Sntesis de:

Colesterol

Fosfolpidos

Triglicridos

Acidos grasos

Fosfolpidos de membrana (90%)


DIGESTIVA Secrecin Biliar:

El hgado produce la mayora de los elementos que componen la bilis.

Esta se segrega en los canalculos biliares en sentido inverso al flujo sanguneo.

cidos, sales y pigmentos

biliares.Colesterol. Fosfolpidos.

Electrolitos inorgnicos.

Mucina.Mltiples

metabolitos.

Agua.

Ciclo Enterohe-ptico de los AB


DIGESTIVA Regulacin del Flujo biliar

Periodos Interdigestivos: Contrae periodicamente (Vaciamiento 20-40%): Motilina.

Periodos Digestivos: Colecistoquinina(CCK). Por un mecanismo nervioso colinrgico.

Secretina (Potencia CCK) Prostaglandinas (presin intraluminal) Polipptido intestinal vasoactivo y Somatostatina (Relajacin)


DIGESTIVA Regulacin del Flujo biliar

Colecistoquinina: Contraccin sostenida.

Receptores para la CCK Clulas musculares.

Neuronas colinrgicas intramuralesposganglionares.

Prdida de inervacin vagal disminuye la respuesta de la vescula a la CCK.


DIGESTIVA Llenado Vesicular

Cuando la presin intravesicular es menor que la del coldoco.

Ayunas: Presin intravesicular es de 5mmHg.

Coldoco de 10mmHg. Regulado por va neurohormonal mediante

relajacin vesicular y contraccin del Oddi.


HEMOSTASIA Sntesis, activacin y aclaramiento de:

Factores de coagulacin. Sus inibidores. Fibrinolisis.

Hemostasia primaria depende del n-mero y de la funcin plaquetaria.

Coagulacin depende de la activacin defactores y de la presencia de plaquetasactivadas.


HEMOSTASIA La fibrinolisis se inicia por el hgado con la

produccin y liberacin del Activador tisu-lar de plasmingeno (tPA).

Convierte el plasmingeno en plasminaactivada, degradando la fibrina.

El plasmingeno y los factores antifibrinol-ticos tambin son sintetizados por el hgado.


HEMOSTASIA Sintetiza:

Fibringeno (factor I)

Protrombina (factor II)

Factores V, VII, IX y X.

Factor VIII (Escaso).


INMUNOLOGICA Clulas de Kuppfer

Macrfagos con gran capacidad fagoctica


IMAGEN DISTRACTORA

PRUEBAS DE FUNCIONALISMO HEPATICO


Bilirrubina.

Directa o Indirecta

Fosfatasa Alcalina.

Gamma-Glutamil-Transferasa.

Aminotransferasa.

cidos Biliares en Suero.

Amoniaco

NO CONJUGADA Hemlisis. Sind. Gilbert. Sind. De Crigler Najjar. Insuf Cardaca. Resorcin de un hematoma con hepatopatia subyacente.

CONJUGADA Obstructiva

Coledocolitiasis Pancreatitis Crnica de la cabeza del pncreas Tumor Biliar o Pancretico Tumor metastasico en los ganglios del hilio heptico Colangitis esclerosante (primaria o secundaria) Estenosis post operatoria Enf. Poliqustica de Hgado (raro)

No ObstructivaNecrosis hepatocelular (Enf. Parenquimatosa)La mayor parte de las formas de Hepatitis Agudas o crnicas.

Virus, alcohol, frmacos, metablicaBiliar o canalicular (Enfermedades Colestsicas)Cirrosis Biliar primariaColestasis por frmacos.

SepsisColestasis del embarazo

PRUEBAS DE FUNCIONALISMO HEPATICO Tiempo de protrombina.

Factores de Coagulacin

Albmina.

Inmunoglobulinas.

Lactato deshidrogenasa.

Anomalas de los Eritrocitos y Plaquetas.

Anomalas de las lipoproteinas.


ESTUDIOS DIAGNSTICOS Radiografa Ecografa Abdominal TAC Abdominal Resonancia Magntica Abdominal Colangiopancreatografa por RMN

ESTUDIOS DIAGNSTICOS CPRE Colangiografa Intraoperatoria Colangiografa Trans Kehr Colangiografa Transheptica

percutanea.

El hgado es la vscera ms grande del organismo.

Es un rgano glandular con una Multiplicidad Funcional importante.

Dividido funcionalmente en 8 segmentos (segn Couinaud). Vena porta.

El

FUENTE: Favio, J. Ramirez M. Evaluacin de la profilaxis antitrombtica en pacientes quirrgicos en dos hospitales de la Ciudad de Monterrey. No. 28 Volumen 9

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