UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOALUMNA

:Shirley Rivera SalhuanaDocente

:Dr. Luis VilchezGrupo

: 06

LIMA PERU 2015Introduccin

La enfermedad isqumica del miocardio y sus complicaciones causan el mayor nmero de muertes . Ms del 50% de las personas afectadas fallecen antes de llegar al hospital.

Son muchos los factores que pueden romper el equilibrio entre aporte y demanda de oxgeno en el miocardio, desequilibrio que puede ocasionar isquemia o infarto, pero la causa ms comn es, con mucho, la aterosclerosis de las coronarias epicrdicas, que da lugar a la llamada enfermedad de las arterias coronarias.

Es un trastorno ocasionado por factores mltiples, y las investigaciones epidemiolgicas han identificado siete causas principales: edad, sexo masculino, antecedentes familiares, tabaquismo, hipertensin, hipercolesterolemia y diabetes mellitus .Definicin

El infarto agudo de miocardio, conocido tambin como ataque al corazn, es la necrosis o muerte de una porcin del msculo cardaco que se produce cuando se obstruye completamente el flujo sanguneo en una de las artrias coronarias. Infarto significa necrosis por falta de riego sanguneo, con agudo se refiere a sbito, con mio a msculo y con cardio a corazn. Desde el punto de vista de la atencin clnica, el infarto agudo de miocardio rene todos los requisitos para ser considerado una verdadera urgncia mdica. Las manifestaciones del infarto aparecen de forma sbita, y el riesgo de muerte o complicaciones graves a corto plazo es elevado. Adems, la eficacia del tratamento va a depender, en gran medida, del tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas hasta su administracin

Fisiopatologa

El corazn constituye 0.7 % del peso corporal en el ser humano, pero requiere 7.0 % del consumo basal de oxgeno del cuerpo.

La isquemia del miocardio se debe al desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno del msculo cardiaco. Pueden presentarse anormalidades de uno o ambos factores en un solo paciente.Causas de isquemia del miocardio

Disminucin del aporte de oxgeno al miocardio

Obstruccin de las coronarias

Obstruccin fija

Aterosclerosis

Causas diversas

Espasmo arterial

Disminucin del riego coronario

Disminucin del gasto cardiaco

Hipotensin general

Anemia grave

Incremento de las necesidades de oxgeno del miocardio

Inotropa miocrdica elevada

Hipertrofia miocrdica

Taquicardia

Hay tres principales determinantes del aporte de oxgeno al miocardio, y tres de la demanda de oxgeno en ese mismo msculo

Determinantes principales del aporte y la demanda de oxgeno del miocardio

Aporte:

Presin diastlica de la aorta

Resistencia vascular coronaria

Duracin de la distole

Necesidades:

Frecuencia cardiaca

Tensin mural:

Precarga: presin diastlica terminal del ventrculo izquierdo

Poscarga: presin artica media

Contractilidad

La isquemia introduce cambios importantes en dos funciones significativas de las clulas miocrdicas, a saber: la actividad elctrica y la contraccin. Las clulas isqumicas tienen um potencial de accin trasmembrana modificado drsticamente; por ejemplo, tienen un alto potencial de reposo, la velocidad de aumento disminuye y la fase de meseta se acorta. Entre las clulas miocrdicas isqumicas y las normales surge uma diferencia de potencial elctrico que genera gran parte de las arritmias que concurren con la angina o el infarto agudo. La limitacin de la contractilidad del msculo cardiaco modifica la funcin ventricular izquierda. Al principio hay prdida de la relajacin diastlica normal, lo que produce menor distensibilidad ventricular y se manifiesta en clnica por un S4 audible. Si la isquemia se intensifica, la contraccin sistlica se pierde y el rea afectada se vuelve hipocintica o acintica. Em caso de surgir infarto, el rea pierde pronto movilidad, em cuestin de minutos a horas, y se vuelve discintica, com movimientos paradjicos que acompaan a las contracciones sistlicas, todo lo cual disminuye la fraccin expulsada. Para conservar el gasto cardiaco, a menudo el aparato cardiovascular se compensa incrementando la presin de llenado para mantener un volumen sistlico adecuado, mediante el principio de Frank-Starling, o aumentando la frecuencia cardiaca, lo que exacerba an ms la isquemia del miocardio. La principal consecuencia de la contractilidad deficiente es la falla de la bomba ventricular izquierda. Cuando el dao afecta 25 % del miocardio ventricular izquierdo, por lo general se presenta insuficiencia cardiaca, y si alcanza 40 %, es frecuente el choque cardiognico Las complicaciones del IAM se deben a uno o ambos fenmenos. La cantidad de tejido infartado es un factor crtico para definir pronstico, morbilidad y mortalidad, puesto que el rea infartada puede sufrir autlisis, con sndromes clnicos diversos resultantes de la rotura de la pared ventricular libre, tabique ventricular o msculos papilares de la vlvula mitral que producen edema pulmonar agudo, choque cardiognico ymuerte sbita.Papel de la rotura aguda de la placa

El infarto ocurre cuando se produce rpidamente un trombo en una arteria coronaria em una zona de lesin vascular. La lesin es producida o facilitada por factores tales como el tabaco, la hipertensin y el depsito de lpidos. Generalmente, el infarto sucede cuando se fisura, rompe o ulcera la placa de ateroma, y cuando las circunstancias (locales o sistmicas) favorecen la trombognesis, de tal modo que se establece un trombo mural en el lugar de la rotura que ocluye la arteria coronria.Algunos de estos procesos son potencialmente reversibles, lo cual ha renovado el inters en intervenciones tempranas radicales en el IAM, especialmente agentes trombolticos y antiplaquetarios. El tiempo transcurrido desde la aparicin de los sntomas hasta el inicio del tratamiento es el factor clave para el xito.Reconocimiento del infarto agudo de miocardio

Al igual que en la angina de pecho, el sntoma caracterstico del infarto agudo de miocardio es el dolor torcico, pero en este caso ser un dolor ms agudo y ms duradero que en la primera. De esta forma, cuando un paciente sufre un infarto agudo de miocardio suele aparecer de forma brusca un dolor opresivo e intenso localizado en el centro del pecho y que se describe como un puo que retuerce o un peso que comprime el corazn. En ocasiones, el dolor se irradia o refleja hacia los hombros y, sobre todo, hacia el brazo izquierdo, recorriendo el borde interno de ste hasta llegar al dedo meique. Igualmente, se puede irradiar hacia el cuello, llegando a la garganta e incluso a los dientes y al maxilar inferior. Otras veces, el dolor se puede reflejar hacia la espalda. En cualquiera de estas modalidades, el paciente suele sentir este dolor como algo muy grave, incluso a veces con sensacin de muerte inminente. Los sntomas pueden aparecer estando en reposo, en ocasiones cuando se est dormido, o durante la realizacin de um esfuerzo y tras l. En este ltimo caso, el dolor no se alivia con el reposo ni tras la administracin de frmacos vasodilatadores, como la nitroglicerina sublingual.

Los sntomas suelen durar ms de 30 minutos y pueden prolongarse a lo largo de varias horas. Generalmente, los sntomas se acompaan de una reaccin adrenrgica o una vagal. La reaccin adrenrgica se debe a la respuesta liberadora frente a la agresin de unas sustancias llamadas catecolaminas, que aceleran el ritmo cardaco, aumentan la presin arterial y producen vasoconstriccin perifrica.

Esta reaccin se manifiesta en la piel del paciente com palidez, piloereccin y sudoracin fra. La reaccin vagal se debe a la liberacin de otra sustancia llamada acetilcolina, que puede aparecer por fenmeno reflejo (reflejo de Bezold-Jarisch), sobre todo en los infartos que afectan a la cara inferior del corazn. La acetilcolina frena el ritmo del corazn, baja la tensin arterial y provoca vasodilatacin perifrica. La reaccin vagal se manifiesta como sensacin de desfallecimiento y mareo, falta de aire, salivacin excessiva o sensacin nauseosa y vmitos.

En otras ocasiones menos frecuentes, el dolor se percibe de forma distinta: como un peso en la parte alta del abdomen, en la llamada zona del epigastrio o boca del estmago. Esto suele acontecer cuando el infarto afecta a la cara inferior del corazn; en este caso, puede ser errneamente interpretado como una indigestin o acidez.

Otras veces, el infarto puede cursar sin dolor o con molstias atpicas e inespecficas que no coinciden con lo descrito hasta ahora. Esto sucede, sobre todo, en los pacientes ancianos o en los diabticos.Forma de distinguir el infarto agudo de miocrdio de otros problemas torcicos graves

El dolor del infarto permite en la mayora de los casos sospechar el diagnstico, pero a veces se puede confundir com otros procesos clnicos que provocan tambin dolor torcico, algunos de los cuales pueden ser de extrema gravedad.

Problemas digestivos, como el reflujo gastroesofgico, pueden ocasionar dolor torcico, pero ste suele ir acompanhado de ardor o quemazn, en ocasiones con regurgitacin de alimentos o cidos hasta la garganta. Suele tratarse de molestias relacionadas con la ingesta y se alivian con anticidos. Tambin suelen aparecer en decbito y sealivian al incorporarse. En el espasmo esofgico, el dolor es ms agudo y puede confundirse ms fcilmente con el de la angina de pecho o el infarto, pero suele ser un dolor que aparece generalmente durante la ingestin de determinados alimentos, o poco despus de ingerir lquidos fros. Se acompaa de disfagia (dificultad para tragar) y no tiene relacin con los esfuerzos. Otras entidades, como la pericarditis aguda, producen tambin un dolor torcico que, en este caso, aumenta con la respiracin profunda y los cambios de postura. Suele aliviarse al sentarse inclinado hacia delante y empeora al acostarse. En la auscultacin cardaca puede orse un frote o roce pericrdico, y los sintomas suelen ir precedidos de un cuadro gripal en los das previos. El dolor de la embolia de pulmn suele localizarse en la parte lateral del trax. Se acompaa de una sensacin brusca de falta de aire y es un dolor de caractersticas pleurticas que aumenta con los movimientos respiratrios y los cambios de postura. Finalmente, la diseccin artica es una entidad clnica muy grave que corresponde a um despegamiento o rotura de una de las capas de la pared de esta arteria, lo que provoca un dolor muy brusco, intenso y desgarrador, que se localiza en la cara anterior del trax y se irradia hacia la espalda. La ausencia de pulsos o la diferencia de presin arterial entre las extremidades pueden ayudar en estos casos a orientar el diagnstico.Caractersticas clnicasEn cerca de la mitad de los casos se detecta un fator precipitante previo al infarto, como un ejercicio fsico intenso, estrs emocional o una enfermedad mdica o quirrgica. El infarto de miocardio puede iniciarse en cualquier momento del da o de la noche, pero su frecuencia alcanza un mximo en las primeras horas despus de levantarse. Este pico circadiano se debe a una combinacin del incremento del tono simptico, por un lado, y a una mayor tendencia a la trombosis entre las 6 de la maana y las 12 del medioda. El dolor es el sntoma de presentacin ms comn en el IAM. A veces, las molestias son tan intensas que el enfermo indica que es el peor dolor jamsexperimentado. Es un dolor profundo y visceral; habitualmente, se describe como en losa, de compresin y de aplastamiento, aunque a veces adquiere un carcter como punzante o urente; dura ms de 15 a 30 minutos, aunque la intensidad y la calidad varan mucho de un individuo a otro. Tpicamente, el dolor se localiza en la porcin central del trax, el epigastrio o ambos, y a veces se irradia a los brazos. A menudo se acompaa de debilidad, sudoracin, nuseas, vmitos, ansiedad y sensacin de muerte inminente. Las molestias pueden comenzar cuando el enfermo se encuentra en reposo. El dolor es el sntoma de presentacin ms comn, pero no siempre aparece. La incidencia de infartos indoloros es mayor entre los enfermos con diabetes mellitus y se eleva con la edad.

Exploracin fsica La mayora de los enfermos se encuentran angustiados y agitados, y tratan sin xito de aliviar su dolor movindose en la cama, modificando la postura y estirndose. Es frecuente observar palidez junto con sudoracin y frialdad en los miembros. La combinacin de dolor torcico retroesternal de ms de 30 minutos de duracin y sudoracin es un fuerte argumento a favor de un infarto agudo del miocardio.

Una cuarta parte de paciente con infarto de la pared anterior sufren manifestaciones de hiperactividad simptica (taquicardia y/o hipertensin) y hasta la mitad de los que padecen un infarto de la pared inferior tienen hiperactividad parassimptica (bradicardiay/o hipotensin) en la primera hora del episodio.

Los signos fsicos de disfuncin ventricular comprenden, em orden de frecuencia decreciente, un cuarto (S4) y tercer (S3) tono, la disminucin en la intensidad de los tonos cardiacos y, en los casos ms graves, el desdoblamiento paradjico del segundo tono. Generalmente, el pulso carotdeo disminuye de intensidad, debido al menor volumen sistlico.

Datos de laboratorio

Las pruebas de laboratorio que confirman el diagnstico del infarto de miocardio se pueden clasificar en cuatro grupos:a) el electrocardiograma (ECG), b) los marcadores cardiacos sricos,c) las tcnicas de imagen cardiaca

d) los ndices inespecficos de necrosis e inflamacin tisulares.a). Electrocardiograma

El infarto transmural suele ocurrir cuando el ECG revela ondas Q (infarto con onda Q) o la desaparicin de las ondas R; puede existir un infarto no transmural si el ECG tan slo muestra cambios transitorios del segmento ST o de la onda T (infarto sin onda Q).

b). Marcadores cardiacos sricos.

Algunas protenas, se liberan a la sangre en grandes cantidades a partir del msculo cardiaco necrosado despus del infarto de miocardio. La velocidad con que se liberan algunas protenas concretas difiere segn su localizacin intracelular y peso molecular, as como segn el flujo sanguneo local y linftico. El patrn cronolgico de liberacin de las protenas tiene importancia diagnstica, aunque las estrategias modernas de reperfusin urgente obligan a tomar la decisin (basada fundamentalmente en la combinacin de los datos clnicos y ECG) antes de conocer los datos sricos del laboratorio central:

Creatinfosfocinasa (CPK)

se eleva en las primeras 4 a 8 horas y generalmente se normaliza a las 48-72 horas. Um inconveniente importante de la medicin de la CPK total es su falta de especificidad para el infarto de miocardio, ya que tambin se eleva ante un traumatismo del msculo esqueltico (inyeccin intramuscular).

La isoenzima MB de la CPK posee una ventaja sobre la CPK total, ya que no se detectan concentraciones significativas en el tejido extracardiaco y, por consiguiente, es mucho ms especfica, aunque es conveniente que el mdico efecte uma serie de mediciones en las primeras 24 horas. La liberacin de

CPK-MB por el msculo esqueltico sigue tpicamente um patrn en meseta, mientras que el infarto de miocardio se asocia a un incremento de la CPK-MB que alcanza un culmen aproximadamente a las 20 horas del comienzo de la obstruccin coronaria. Una vez liberada a la circulacin, la forma miocrdica de la CPK-MB (CPK-MB2) es atacada por la enzima carboxipeptidasa, que escinde un residuo lisina del extremo carboxilo para dar lugar a una isoforma (CPK-MB1) con una movilidad electrofortica distinta. Una relacin CPKMB2

CPK-MB1 > 1.5 indica un infarto de miocardio con uma gran sensibilidad, sobre todo si han transcurrido 4 a 6 horas, desde la obstruccin coronaria.

Troponina T especfica del corazn (cTnT) y la troponina I especfica del corazn (cTnI).

Dado que cTnT y cTnI no se detectan en condiciones normales en la sangre de los sujetos sanos, pero pueden aumentar hasta niveles ms de 20 veces superiores al valor lmite despus de un infarto de miocardio, la medicin de cTnT o cTnI tiene mucha utilidad diagnstica.Pueden mantenerse elevados durante 7 a 10 das despus del infarto.

Mioglobina

Es liberada a la sangre pocas horas del infarto del miocardio, pero carece de especificidad cardiaca y se excreta rpidamente en orina, por lo que sus niveles sanguneos se normalizan en un plazo de 24 horas desde el comienzo del infarto.

c). Tcnicas de imagen cardaca

La sencillez y la seguridade de esta tcnica la convierten en una herramienta de deteccin selectiva muy atractiva, la ecocardiografa bidimensional es la modalidad de imagen ms empleada en el infarto agudo de miocardio. En el servicio de urgencias, la rpida deteccin o exclusin de anomalas en el movimiento de la pared en la ecocardiografa facilita las decisiones teraputicas acerca de administrar o no trombolticos.BIBLIOGRAFIA

http://www.fbbva.es/TLFU/microsites/salud_cardio/mult/fbbva_libroCorazon_cap28.pdfhttp://www.anmm.org.mx/publicaciones/CAnivANM150/L12-Infarto-agudo-al-miocardio.pdfhttp://web.minsal.cl/portal/url/item/72213ed52c3323d1e04001011f011398.pdfhttp://salud.edomexico.gob.mx/html/doctos/ueic/educacion/isque_inf_mioc.pdfhttp://www.intramed.net/userfiles/2012/file/infarto_de_miocardio_guia.pdf