infections 1-2012

Przewodniczący Rady NaukowejRedaktor naczelnyprof. dr hab. n. med. Krzysztof SimonPrezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób ZakaźnychWydział Lekarsko-Stomatologiczny AM we Wrocławiu, I Oddział Zakaźny Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Gromkowskiego we Wrocławiu

dr hab. n. med. Piotr AlbrechtAdiunkt, Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Warszawa

dr n. med. Marzenna BartoszewiczKatedra Mikrobiologii Akademii Medycznej, Wrocław

dr n. med. Ewa DuszczykKlinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Wojewódzki Szpital Zakaźny, Warszawa

prof. nadzw. dr hab. n. med. Magdalena MarczyńskaKierownik Kliniki Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

dr n. med. Katarzyna RotterAdiunkt, Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych, Wrocław

dr n. med. Sylwia SerafińskaWojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Gromkowskiego, Wrocław

2 Rana zagrożona infekcją i zainfekowana – ocena mikrobiologiczna, postępowanie

The wound at risk of infection and infected wound – microbiologic evaluation and treatment

dr n. med. Marzenna Bartoszewicz, mgr inż. Adam Junka

8 Rola Saccharomyces boulardii w chorobach dziecięcych The role of Saccharomyces boulardii in

diseases of childhood dr hab. med. Piotr Albrecht,

dr n. med. Maria Kotowska

14 Mikrobiotyczna teoria rozwoju alergii – możliwości pierwotnej profilaktyki chorób alergicznych

Microbial theory of allergy – possibilies of primal prophylaxis of allergic diseases

dr hab. n. med. Bożena Cukrowska, prof. nadzw. IPCZD

18 Znaczenie szczepień przypominających przeciwko błonicy i tężcowi

Imortance of diphteria and tetanus booster dr n. med. Ewa Duszczyk, dr n. med. Ewa Talarek

21 Zakażenia bakteriami Gram(+), implikacje kliniczne i terapeutyczne

Infections caused by Gram-positive bacteria: clinical and therapeutic implications

mgr Aneta Guzek, prof. dr. hab. n. med. Zbigniew Rybicki

25 Bisfenol A a zagrożenie zdrowia związane z użyciem plastikowych opakowań

Bisphenol A and health risks connected with the use of plastic products

prof. dr hab. farm. Maria H. Borawska

28 Personel medyczny i zakażenia egzogenne

Medical staff and exogenous infection mgr Katarzyna Wysocka

31 Przegląd literatury zagranicznej Review of foreign literature

34 Regulamin przyjmowania prac do publikacji Instructions for authors

36 Kongresy, kursy, szkolenia | Congresses, courses, trainings

Rada Naukowa Spis treści

InfectionsRedakcja nie zwraca niezamówionych materiałów. W nadesłanych artykułach zastrzegamy sobie prawo redagowania, dokonywania skrótów i adiustacji tekstów. Redakcja nie odpowiada za treść reklam. Redakcja zastrzega sobie możliwość odmówienia przyjęcia reklamy bez podania przyczyny. Przedruk tekstów w części lub całości wyłącznie za zgodą wydawcy.

Wydawca: KonMat, ul. Conrada 10 lok. 82, 01-922 Warszawa, tel.: 22 240 26 23, faks: 22 188 14 23Prezes: Rafał SkoczeńSekretarz redakcji: Elwira Madziar, tel.: 22 240 26 23, [email protected]: tel.: 516 238 267, 22 240 26 23, faks: 22 188 14 23, [email protected]: Miller Druk Sp. z o.o.www.infections.pl

www.infections.pl InfECTIonS 1/20122

Infections Infections

Mimo olbrzymich postępów chirurgii, antybiotykoterapii oraz antyseptyki, jakie nastąpiły w XXI wieku, liczba zachoro-wań z powodu zakażeń ran przewlekłych wciąż rośnie.

Ocenia się, że aż u 5% pacjentów szpitali i ośrodków rehabilitacji występują rany przewlekłe. W związku z występowaniem dużej licz-by czynników sprzyjających infekcji, ryzyko występowania powikłań septycznych ran należy podzielić na trzy podstawowe grupy.

Pierwsza – związana jest z właściwościami chorobotwórczymi drobnoustroju, takimi jak produkcja toksyn i enzymów toksycznych, oporność na antybiotyki oraz zdolność do tworzenia biofilmu, czyli zorganizowanej struktury drobnoustrojów występujących w formie osiadłej (przylegających do podłoża) i otoczonych warstwą zewną-trzkomórkowego śluzu. Drobnoustroje w formie biofilmowej wy-kazują znacznie podwyższoną oporność na niesprzyjające warunki środowiskowe (pH, temperatura, promieniowanie), środki przeciw-drobnoustrojowe (antybiotyki) oraz aktywność układu immunolo-gicznego gospodarza (przeciwciała, fagocyty, neutrofile) [1].

Najczęstszym czynnikiem wywołującym zakażenia ran są bak-terie Staphylococcus aureus, S. epidermidis i inne gronkowce ko-agulazoujemne. Przenoszenie gronkowców z człowieka na czło-wieka odbywa się drogą bezpośredniego kontaktu albo kontaktu człowieka z przedmiotami skontaminowanymi bakteriami. Inne bakterie izolowane z ran to Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp. i Enterobacter sp. Istotną rolę odgrywają także beztlenowe bakterie – Bacteroides spp. lub Fusobacterium spp. U pacjentów z osłabioną odpowie-dzią immunologiczną, bakterie, które stanowią komensalną florę fizjologiczną, mogą przyczyniać się do zakażenia i doprowadzać do znacznego niszczenia tkanek. Wśród grzybów dominuje Candi-da albicans [2].

Drugim elementem wpływającym na możliwość wystąpienia zakażenia jest stan ogólny chorego: skrajne grupy wiekowe, złe odżywianie, wyniszczenie, zaburzenia odporności, stres, nadużywa-nie alkoholu, nikotynizm i niedokrwienie tkanek, otyłość; choroby infekcyjne: AIDS, cytomegalia oraz odra; nowotwory: leukemia, chłoniak; choroby autoimmunologiczne: reumatoidalne zapalenie stawów, uogólniony toczeń rumieniowaty; splenektomia, urazy, oparzenia, cukrzyca.

Trzecim istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia zakażenia ran jest nieprawidłowe leczenie, brak profilaktyki antybiotykowej i niedostateczna opieka (antyseptyczna) rany [3].

Patogeneza zakażenia rany jest rezultatem następujących po sobie zdarzeń:

Kontaminacji – pierwszego etapu zasiedlania rany przez •drobnoustroje, podczas którego proces gojenia się nie jest zakłó-cony.

Kolonizacji – patogen rozmnaża się w ranie i doprowadza •do kolonizacji krytycznej. Następuje wówczas zachwianie równo-wagi mikrobiologicznej, ale ilość bakterii jest < 105 w gramie tkanki. Gdy siły obronne układu immunologicznego zostaną pokonane przez drobnoustroje, dochodzi do infekcji, a organizm gospodarza odpowiada na obecność patogenu za pomocą odpowiedzi immuno-logicznej – miejscowej i ustrojowej. O możliwości przejścia od etapu kolonizacji do infekcji nie można wnioskować jedynie poprzez ana-lizę kliniczną.

W celu potwierdzenia występowania czynnika etiologicznego obowiązkową czynnością jest wykonanie badania mikrobiolo-

Słowa kluczowe: TIME à WAR à rany zagrożone ryzykiem infekcji à rany zainfekowane à antyseptyka

Key words: TIME à WAR à wounds at risk of infection à infected wounds, antisepsis

Streszczenie: Liczba pacjentów cierpiących z powodu zakażeń ran przewlekłych wciąż wzrasta. Główną przyczyną tych schorzeń są czynniki związane ze stanem ogólnym chorego, rodzajem drobnoustrojów infekujących ranę oraz nieprawidłowe procedury medyczne. W pracy przedstawiono zasady postępowania antyseptycznego w leczeniu ran, opierające się na dwóch nowoczesnych koncepcjach – TIME oraz WAR.

Abstrakt: The number of patients suffering from chronic wounds infection is increasing. Reason of such state of matter are factors related to general health status of patient, type of microorganisms infecting wound and use of inappropriate medical procedures. In the present paper, rules of antiseptic treatment in wound healing, based on modern concepts TIME and WAR were highlighted.

Rana zagrożona infekcją i zainfekowana – ocena mikrobiologiczna, postępowanieThe wound at risk of infection and infected wound – microbiologic evaluation and treatment

dr n. med. Marzenna Bartoszewicz, mgr inż. Adam Junka Katedra i Zakład Mikrobiologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

InfECTIonS 1/2012 www.infections.pl 3

Rana zagrożona infekcją i zainfekowana – ocena mikrobiologiczna, postępowanie

gicznego zakażonej rany. Jeżeli istnieje podejrzenie zakażenia układowego, należy wykonać także posiew bakteriologiczny krwi. O infekcji rany można mówić przy ilości > 105 bakterii w gramie badanej tkanki. Należy pamiętać, że zasada ta doty-czy wszystkich bakterii poza omawianym już Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa oraz Streptococcus pyogenes. Wymienione wyżej bakterie należą do drobnoustrojów niezwykle trudnych w eradykacji oraz cechujących się wysoką zjadliwością. Stąd ich obecność w ranie, niezależnie od liczby, powinna być sygnałem do rozpoczęcia antyseptycznego postępowania miej-scowego [4].

Badanie mikrobiologiczne składa się z takich etapów, jak decyzja o doborze próbki, właściwe uzyskanie materiału oraz transport. W celu prawidłowego pobrania materiału należy oczyścić ranę i usunąć ewentualne tkanki martwicze, a następnie przenieść materiał do jałowego pojemnika metodą łyżeczkowania lub zeskro-bywania dna rany. Najmniej zalecane są wymazy z powodu niedo-kładności metody, jedynie wymazanie rany metodą zygzaka mogą być ostrożnie stosowane. W laboratorium badanie polega na izolacji i identyfikacji drobnoustroju, wykonaniu antybiogramu, oznaczeniu mechanizmu oporności i interpretacji wyniku, a następnie na jego podstawie podjęcie leczenia.

Pojawianie się zakażeń wywołanych nowymi, dotychczas uzna-nymi za niechorobotwórcze drobnoustrojami oraz dramatyczny wzrost oporności mikroorganizmów na chemioterapeutyki, wymu-szają konieczność stałego oznaczania lekowrażliwości izolowanych szczepów oraz oznaczania mechanizmów oporności i sposobów ich rozprzestrzeniania się, wprowadzenia technik molekularnych w do-chodzeniach epidemiologicznych oraz aktywny udział mikrobiologów w organizacji i realizacji programów kontroli zakażeń szpitalnych. Izolacja niekonwencjonalnych drobnoustrojów oraz wykrywanie sta-le pojawiających się nowych mechanizmów oporności na antybioty-ki wymaga nowoczesnych, prawidłowych procedur laboratoryjnych, a co się z tym wiąże odpowiedniego standardu pracowni. Nowe techniki badawcze, jak monitorowane posiewy krwi w systemach

automatycznych, bezpośrednie wykrywanie antygenów bakteryj-nych, toksyn lub kwasów nukleinowych metodami serologicznymi i molekularnymi przyspieszają uzyskanie wyniku, co zwiększa jego przydatność.

W założeniach i celach diagnostyki mikrobiologicznej można wyróżnić:

Aspekt mikrobiologiczny – identyfikacja czynnika etiolo-•gicznego, oznaczenie jego wrażliwości na antybiotyki, poszuki-wanie związku między patogenem ( jego cechami) i objawami klinicznymi.

Aspekt kliniczny – określenie właściwości patogenu dla od-•powiedniego postępowania leczniczego, w tym celowanej antybio-tykoterapii i prognozowania przebiegu choroby.

Aspekt epidemiologiczny – monitorowanie obecności i szcze-•gółowych cech drobnoustrojów w określonym czasie na określonej przestrzeni.

Przy doborze metody, w diagnostyce rutynowej, należy uwzględ-niać stosowanie testów możliwie szybkich, dających dokładne i po-wtarzalne wyniki stosowane powszechnie, tak aby oznaczenia drob-noustrojów oraz ich wrażliwości na antybiotyki były porównywalne zarówno w obrębie laboratoriów krajowych, jak i zagranicznych. Naj-starszym i ciągle stosowanym sposobem wykazania drobnoustroju w badanej próbce jest preparat bezpośredni. Metoda ta może być stosowana jako podstawowa metoda diagnostyczna dla wykrycia zgorzeli gazowej w ranie.

Leczenie miejscowe ran objętych procesem infekcyjnym doty-czy procedur chirurgicznych oraz zastosowania środków antysep-tycznych o szerokim spektrum aktywności przeciwdrobnoustrojo-wej i niskiej cytotoksyczności. Celem antyseptyki jest zredukowa-nie liczby mikroorganizmów zdolnych do podziałów poprzez ich uśmiercenie lub inaktywację, a w przypadku wirusów zahamowa-nie w ten sposób zdolności do podziałów przez możliwie najdłuższy okres. Dobierając antyseptyk do leczenia należy kierować się jego spektrum (uwzględniając bakterie produkujące śluz) i bezbarwną postacią. Preparat nie powinien wywoływać podrażnień na skórze

Rycina 1. Etapy tworzenia biofilmu: 1. wstępna adhezja komórek do powierzchni, 2. produkcja śluzu, 3. rozwój architektury biofilmu, 4. dojrzewanie biofilmu, 5. uwalnianie pojedynczych komórek z biofilmu [Lasa I. Towards the identification of the common features of bacterial biofilm development. International Microbiology, 2006, 9: 21–28].figure 1. There are four stages of biofilm development: 1. Initial attachment, 2. Slime production, irreversible attachment, 3. Maturation,4. Dispersion .


dr n. med. Marzenna Bartoszewicz, mgr inż. Adam Junka

i błonach śluzowych oraz nie wywoływać bólu na ewentualnych mechanicznych uszkodzeniach skóry; nie może być również tok-syczny (preparaty jodowe u dzieci). Istotnym elementem jest szybki czas działania oraz chemiczne zabezpieczenie przed konta-minacją [5].

Stosowany antyseptyk powinien wykazywać miejscową sku-teczność przeciwdrobnoustrojową, a jego użycie nie powinno wywoływać żadnych efektów ubocznych. Niezwykle istotną cechą antyseptyki jest możliwość zastosowania synergistycznego w połą-czeniu z antybiotykoterapią przeciwdrobnoustrojową.

Użycie antyseptyku w określonym miejscu zwiększa skutecz-ność działania ogólnoustrojowych środków przeciwzakaźnych, ponieważ miejscowe stężenie przeciwdrobnoustrojowe osiągane jest w punkcie aplikacji w bardzo krótkim czasie. Współczesna antyseptyka powinna spełniać wymogi skuteczności działania, a także bezpieczeństwa miejscowego oraz ustrojowego. Wartość określana mianem indeksu biozgodności (BI) umożliwia porów-nywanie tolerancji dla różnych antyseptyków. Test, za pomocą którego określany jest BI przebiega w tych samych, możliwych do zmierzenia, warunkach i umożliwia określenie efektu cyto-toksycznego, wywieranego przez antyseptyk oraz jego działania przeciwdrobnoustrojowego. Dzięki BI można porównać tolerancję antyseptyków. Wartość >1 oznacza dobrą tolerancję, natomiast poniżej 1 – słabą skuteczność przeciwdrobnoustrojową, połączoną z wysoką cytotoksycznością [6].

Stosowanie antyseptyków w procesie gojenia rany powinno służyć zarówno celom prewencyjnym (powstrzymania procesu kontaminacji lub kolonizacji drobnoustrojami), jak i celom tera-peutycznym (jeśli doszło już do klinicznie stwierdzonej infekcji lub skuteczna terapia antyseptykami może wspomóc działanie stoso-wanych ogólnoustrojowo antybiotyków).

Kontrowersyjną kwestią jest natomiast miejscowe stosowanie antybiotyków w ranie. Należy podkreślić, że towarzystwa nauko-we leczenia ran i Europejska Grupa Robocza ds. Leczenia Stopy Cukrzycowej nie zalecają takiego rodzaju postępowania, ponieważ żele, kremy i maści, w których zawarty jest antybiotyk, utrudniają odpływ wydzieliny i działają hamująco na proces ziarninowania, a ponadto uwalnianie, podczas aplikacji małych dawek antybiotyku do krwi prowadzi do mutacji, wymiany genów tolerancji między gatunkami i selekcji szczepów opornych.

Zaburzenia w procesie gojenia się rany są nie tylko efektem obecności drobnoustrojów, ale także wysuszenia rany i powstania tkanki martwiczej na skutek nieprawidłowo dobranych antysep-tyków oraz opatrunków. W 2004 roku Międzynarodowy Komitet Doradczy ds. Przygotowania Łożyska Rany (International Wound Bed Preperation Advisory Board) oraz Europejskie Towarzystwo Leczenia Ran (EWMA – European Wound Management Association) opracowało schemat TIME umożliwiający usystematyzowanie spo-sobu oceny rany i tym samym wybór właściwej terapii miejsco-wej, zapewniającej ochronę uszkodzonych tkanek i brzegów rany, przywrócenie optymalnej wilgotności, zmniejszenie liczby bakterii i skorygowanie zaburzeń przyczyniających się do braku postępów w leczeniu. TIME to akronim pochodzący od angielskich słów [7]: T – tissue, ang. tkanka.

Obecność tkanki martwiczej zaburza gojenie, ponieważ z jednej strony stanowi ona mechaniczną barierę dla gojących się tkanek, z drugiej zaś staje się ona pożywką dla bakterii, podtrzymując pro-cesy zapalne i zwiększając prawdopodobieństwo infekcji.

Istnieją trzy sposoby oczyszczania rany z tkanki nekrotycznej:chirurgiczne – inwazyjna metoda oczyszczania;•autolityczne – polegające na zastosowaniu opatrunków za-•

pewniających wilgotne środowisko w ranie (hydrożele, preparaty z miodem Manuka), umożliwiających rozpuszczenie martwicy pod wpływem enzymów wydzielanych przez własne komórki chorego (m.in. makrofagi i neutrofile). Metoda jest prosta i bezbolesna, wy-maga dłuższego czasu stosowania opatrunków;

enzymatyczne – rozpuszczanie tkanek martwiczych moż-•na przyśpieszyć poprzez zastosowanie na ranę maści z dodatkiem enzymów trawiących białka i kwasy nukleinowe. Ujemną cechą tej metody jest zwiększona bolesność rany w czasie stosowania tego typu preparatów.

I – infection – Inflammation, ang. infekcja – zapalenieW przypadku obecności 105 bakterii w gramie tkanki nastepuje

zakażenie rany. Objawia się to najczęściej ogólnym pogorszeniem stanu rany, jej zaczerwienieniem, zwiększoną ciepłotą okolicy rany, obrzękiem, nieprzyjemnym zapachem.

M – moisture, ang. wilgoćPodstawową zasadą nowoczesnego leczenia ran jest zachowa-

nie wilgotnego środowiska gojenia. W wielu doświadczeniach kli-nicznych dowiedziono, że rany wilgotne goją się szybciej niż rany suche. Przywrócenie odpowiedniego nawilżenia w ranie odbywa się najczęściej poprzez zastosowanie opatrunków o chłonności dostosowanej do ilości wysięku. Rana zbyt sucha często pokry-wa się złogami włóknika, ziarnina w jej dnie ulega zwłóknieniu, a brzegi nie naskórkują. W przypadku ran o nadmiernym wysięku, zalegający w ranie wysięk może stanowić źródło infekcji, powo-dować macerację otaczającej skóry i być przyczyną dyskomfortu dla chorego.

E – edge – epithelialisation, ang. naskórkowanie – brzeg rany.Szerokie spektrum antyseptyków i nowoczesnych opatrunków

umożliwia zastosowanie odpowiedniego sposobu leczenia miejsco-wego w zależności od fazy, w jakiej znajduje się rana, z uwzględnie-niem jej rozmiarów, usytuowania, etiologii, stopnia wysięku, wystę-powania zanieczyszczenia czy zakażenia.

Zastosowanie oceny rany wg konceptu TIME umożliwia rozpo-znanie najistotniejszych przeszkód w procesie pełnego wygojenia rany, zaś prawidłowe zastosowanie zasad T, I oraz M doprowadzi do sukcesu leczenia.

Nową koncepcją (kwiecień 2011) służącą ocenie ryzyka wystą-pienia infekcji w ranie jest WAR (ang. Wounds at Risk) [4]. Schemat WAR został zaproponowany został przez międzynarodowe grono ekspertów z Niemiec, Włoch i Austrii do określenia stopnia ryzyka infekcji rany pacjenta w zależności od występowania u niego okre-ślonych czynników ryzyka i precyzyjnemu zastosowaniu komponen-tu „I” koncepcji TIME w praktyce klinicznej. Należy jednak wyraźnie podkreślić, że wdrożenie skali WAR nie zwalnia od konieczności przeprowadzenia badania mikrobiologicznego, które powinno być wykonane już w trakcie pierwszej wizyty pacjenta w gabinecie lub na oddziale. Takie badanie umożliwia ocenę epidemiologiczną czyn-ników etiologicznych danego regionu, a w przypadku, gdy istnieją podejrzenia i kliniczne symptomy infekcji uogólnionej, wskazane jest wdrożenie antybiotykoterapii p.o. lub i.v. niezależnie od lecze-nia miejscowego.


Rana zagrożona infekcją i zainfekowana – ocena mikrobiologiczna, postępowanie

Piśmiennictwo:

Flemming H., Wingender J., Szewzyk U.: Biofilm Highlights. Springer 1. Series on Biofilm, 2008, Vol. 5.Murray P. R., Pfaller M. A., Rosenthal K. S.: Medical Microbiology, 6th 2. edition, 2009.McDonell G., Russel A. D.: Antiseptics and disinfectants: activity, action 3. and resistance. Clin Microbiol Rev, 1999, 12 (1): 147-179.Dissemond J., Assadian O., Gerber V., Kingsley A., Kramer A., Leaper D. J. 4. i in.: Classification of wounds at risk and their antimicrobial treatment with polihexanide: a practice-oriented expert recommendation. Skin Pharmacol Physiol, 2011, 24 (5), 245-255. Junka A.: Nowoczesne antyseptyki – definicje, obszar zastosowania, 5. mechanizmy działania i oporności. Forum Zakażeń, 2010, 1 (3-4), 43-51.Kramer A.: Biocompatibility index of antiseptic agents by parallel assess-6. ment of antimicrobial activity and cellular cytotoxicity. JAC, Vol. 61, Issue 6, 1281-1287.

Wound Bed Preparation in Practice. European Wound Management 7. Association, Position Document. MEP Ltd, 2004, http://www.woundbed-preparation.com/pdfs/english.pdf, link z dn. 20.01.2012 r.

Adres do korespondencji:Marzenna BartoszewiczKatedra i Zakład Mikrobiologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskichul. Chałubińskiego 450-368 Wrocławe-mail: [email protected]. 71 784 13 01

kierownik katedry: dr hab. prof. nadzw. Grażyna Gościniak


Tytuł

Reklama


Autor

Reklama


Rola Saccharomyces boulardii w chorobach dziecięcychThe role of Saccharomyces boulardii in diseases of childhood

dr hab. med. Piotr Albrecht, dr n. med. Maria Kotowska Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci, Warszawski Uniwersytet Medyczny


Saccharomyces boulardii jest niepatogennym szczepem drożdży, wyizolowanym w 1923 roku w Indochinach przez Henri Boularda podczas prowadzonych przez niego badań

nad przeciwbiegunkowym działaniem skórek owoców liczi, spo-żywanych przez miejscową ludność [1]. Saccharomyces boulardii (S. boulardii) jest jedynym szczepem drożdży, z którym wykonano badania kliniczne metodą podwójnie ślepej próby, kontrolowanej placebo. W praktyce klinicznej występuje w postaci żywych, liofi-lizowanych komórek, podawanych w postaci proszku lub kapsułek żelatynowych.

Komórki S. boulardii są kształtu sferycznego lub owalnego o przeciętnych wymiarach 8–12 µm długości i ok. 4–6 µm szero-kości. Niekiedy występują w połączeniach, formując krótsze lub dłuższe łańcuchy. Ściana komórkowa S. boulardii zbudowana jest głównie z wodorowęglanów (glukoza, mannoza, wielocu-kry) z niewielką ilością białek i bardzo małą zawartością chityny. Energetyczną substancją zapasową jest glikogen; w komórkach zmagazynowane są ponadto witaminy, głównie z grupy B (B1, B2, B6, B12, nikotynamid, kwas foliowy, kwas pantotenowy, biotyna), enzymy, m.in. disacharydazy, lipazy, proteazy, transferazy oraz aminokwasy [2]. Optymalnymi warunkami zapewniającymi szybki wzrost S. boulardii są podłoża zawierające cukier oraz temperatu-ra osiągająca 37°C [3].

W odróżnieniu od probiotyków bakteryjnych S. boulardii posiada naturalną oporność na działanie antybiotyków, z wyjątkiem prepara-tów przeciwgrzybiczych [4]. W przypadku równoczesnego podawania z nystatyną dochodzi do całkowitej eliminacji S. boulardii ze stol-ca [5]. Natomiast S. boulardii może być podawany jednocześnie z do-brze wchłanianym flukonazolem, gdyż jeśli jest stosowany z kilku-godzinnym opóźnieniem, to nie obserwuje się wpływu flukonazolu na żywotność S. boulardii w jelicie. U szczurów zaobserwowano,

Słowa kluczowe:probiotyki à Saccharomyces boulardii à biegunka poantybiotykowa à ostra biegunka à biegunka podróżników à dzieci

Key words:Saccharomyces boulardii à antibiotic-associated diarrhea à acute diarrhea à travelers diarrhea à H. pylori infection à children

Streszczenie:Saccharomyces boulardii jest niepatogennym szczepem drożdży, wyizolowanym w 1923 roku przez Henri Boularda ze skórek owoców liczi. W praktyce klinicznej występuje w postaci żywych, liofilizowanych komórek, podawanych w postaci proszku lub kapsułek żelatynowych. S. boulardii ma naturalną oporność na działanie antybiotyków, z wyjątkiem preparatów przeciwgrzybiczych. S. boulardii podawany doustnie przejściowo kolonizuje przewód pokarmowy człowieka. Stan równowagi mierzony stężeniem w jelicie grubym osiąga się po 2–3 dniach podawania preparatu, zaś po 6–7 dniach od zaprzestania podawania dochodzi do jego pełnej eliminacji z kału. W normalnych warunkach nie dochodzi do przejścia S. boulardii z przewodu pokarmowego do układu krążenia. Największą rolę S. boulardii odgrywa w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej (60–70% skuteczność) i w leczeniu nawrotów zakażenia Clostridium difficile, jest także skuteczny w zapobieganiu ostrej biegunce (głównie wirusowej i u dzieci). S. boulardii jest bezpiecznym probiotykiem we wspomagającej terapii zakażenia Helicobacter pylori.

Abstract:Saccharomyces boulardii is a nonpathogenic yeast, isolated in 1923 by Henri Boulard from skins of fruits lychee. In clinical practice is appearing in the form of living, lyophilized cells, passed in the form of powder or gelatin capsules. S. boulardii has a natural antibiotics resistance except for antifungal drugs. S. boulardii given orally temporarily colonizes the human digestive tract. The steady-state measured with the concentration in the large intestine is being achieved after 2–3 days. After 6–7 days from ceasing its giving we can documented its

full elimination from the feces. In normal circumstances S. boulardii do not passed from the digestive tract to the cardiovascular system. The greatest role S. boulardii plays in preventing antibiotic associated diarrhea (60–70% effectiveness) and in curing recurrent Clostridium difficile infection, it is also effective in preventing acute diarrhea (mainly viral and in children) and in supporting therapy of Helicobacter pylori infection. It is a safe medicine.


dr hab. med. Piotr Albrecht, dr n. med. Maria Kotowska

że łączne podawanie S. boulardii z ampicyliną i klindamycyną (an-tybiotykami działającymi na bakterie beztlenowe jelita grubego) po-wodowało wzrost liczby komórek drożdży oznaczanych w stolcu [6].

S. boulardii stosowany doustnie jedynie przejściowo kolonizuje przewód pokarmowy człowieka. Stan równowagi mierzony stęże-niem w jelicie grubym osiąga się po 2-3 dniach podawania prepara-tu, zaś po 6–7 dniach od przerwania podaży dochodzi do jego pełnej eliminacji ze stolca [7]. W normalnych warunkach S. boulardii nie przechodzi z przewodu pokarmowego do układu krążenia.

Mechanizm działania S. boulardii wobec patogenów wywołu-jących biegunkę jest wielokierunkowy. W licznych badaniach eks-perymentalnych przeprowadzonych na zwierzętach potwierdzono ochronny wpływ S. boulardii na rozwój zapalenia jelit, będący następstwem zakażenia Clostridium difficile (C. difficile). Tootha-ker i Elmer [8] na podstawie modelu zwierzęcego wykazali, że po-dawanie S. boulardii poprzedzające ekspozycję na klindamycynę istotnie zmniejsza zależną od klindamycyny śmiertelność spowo-dowaną zakażeniem C. difficile. Średnia skumulowana śmiertel-ność w ponad dziesięciu niezależnych eksperymentach uległa zna-miennemu zmniejszeniu z 80% u zwierząt nieleczonych do 51% u zwierząt otrzymujących S. boulardii (p < 0,001). Corthiera i wsp.

[9] na podstawie doświadczenia na gnobiotycznych myszach za-każonych C. difficile wykazali, że pojedyncza dawka S. boulardii chroni 16% badanych zwierząt, podczas gdy podawanie ciągłe chroniło aż 56% zwierząt. Castex i wsp. [10] w badaniu na myszach stwierdzili, że u zwierząt otrzymujących S. boulardii uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego i grubego zależne od C. difficile, nie występowały lub były istotnie mniejsze w porównaniu z gru-pą kontrolną. Nie zaobserwowano zmniejszenia liczby komórek C. difficile, natomiast zauważono redukcję stężenia toksyn A i B wydzielanych przez ten patogen. Obie toksyny wywołują efekt cy-totoksyczny, który w warunkach in vitro może być widziany jako zaokrąglanie komórek nabłonkowych jelita grubego. Inkubacja ko-mórek S. boulardii, poprzedzająca podanie toksyn C. difficile czę-ściowo lub całkowicie hamuje zaokrąglanie komórek wywołane działaniem toksyn A i B.

Antysekrecyjne działanie S. boulardii przeciwko toksynie A po raz pierwszy wykazał Pothoulakis i wsp. [11]. Dzięki chromatografii frak-cyjnej supernatantu, zawierającego S. boulardii zidentyfikowano aktywną frakcję – zależną od toksyny A – hamującą przepuszczal-ność jelita o 74%, sekrecję jelitową o 46% oraz zmniejszającą stan zapalny i uszkodzenie kosmków jelitowych. Autorzy pracy wykazali, że frakcja ta zawierała 54-kDa proteazę serynową, która unieczynnia toksyny A i B oraz ich receptory zlokalizowane w rąbku szczoteczko-wym. Dodatkowo S. boulardii wzmacnia odpowiedź odpornościową jelita wobec toksyny A. Przeciwciała skierowane przeciwko proteazie serynowej S. boulardii całkowicie odwracają jej działanie ochronne, potwierdzając hamujący wpływ S. boulardii na chorobotwórcze dzia-łanie C. difficile.

Ponadto wykazano, że S. boulardii hamuje zależną od toksy-ny Vibrio cholerae (V. cholerae) sekrecję w jelicie królika poprzez bezpośredni wpływ na stężenie cAMP w komórkach nabłonka i za-leżne od Ca2+ wydzielanie chlorków [12]. Używając hodowli komó-rek jelita cienkiego i jelita grubego potwierdzono, że S. boulardii zmniejsza stężenie zależnego od toksyny V. cholerae cAMP po-przez wydzielanie 120-kDa termolabilnej, trypsynowrażliwej prote-iny. Dodatkowo, zdaniem Brandao i wsp. [12], toksyna V. cholerae może być przyłączana do niezidentyfikowanych receptorów ściany

komórkowej S. boulardii i eliminowana z jelita na skutek jego na-turalnej perystaltyki.

Rola Saccharomyces boulardii w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej

Przy stosowaniu antybiotyków występują działania niepożąda-ne, wśród których objawy ze strony przewodu pokarmowego, w tym biegunka, stanowią jeden z istotniejszych problemów. O biegunce poantybiotykowej mówimy wówczas, gdy u chorego pojawiają się stolce częstsze niż zwykle i/lub gdy ich konsystencja jest luźniej-sza, a jej występowanie spowodowane jest przyjmowaniem leków przeciwdrobnoustrojowych. Do rozwoju biegunki poantybiotykowej może dojść już kilka godzin od przyjęcia pierwszej dawki antybioty-ku, albo tuż po zakończeniu antybiotykoterapii. Zdarza się, że obja-wy pojawiają się aż 6–8 tygodni po zakończeniu leczenia przeciw-bakteryjnego.

Biegunka w istotny sposób może pogorszyć stan kliniczny pacjen-ta, uniemożliwić kontynuację leczenia zakażenia, zaburzyć wchłania-nie pokarmów i leków oraz wywoływać uzasadniony niepokój rodzi-ców, obawiających się konieczności hospitalizacji dziecka. Ryzyko to dotyczy w szczególności dzieci poniżej drugiego roku życia.

Dane z piśmiennictwa dotyczące częstości występowania bie-gunki poantybiotykowej są zróżnicowane i sięgają 5-30% leczonych, w tym ok. 20% chorych poddawanych antybiotykoterapii w szpitalu [13-17].

Najczęściej biegunkę poantybiotykową wywołują antybioty-ki o szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego, szczególnie aktywne wobec bakterii beztlenowych: klindamycyna, aminope-nicyliny i cefalosporyny. Ocenia się, że biegunka poantybiotykowa występuje u ok. 5-10% pacjentów leczonych ampicyliną, 10-25% amoksycyliną z kwasem klawulanowym, 15-20% poddanych terapii cefiksymem i u 2-5% chorych otrzymujących cefalosporyny, azytro-mycynę, klarytromycynę lub fluorochinolony [17].

Według własnych, polskich badań (269 dzieci) częstość wystę-powania biegunki poantybiotykowej w warunkach ambulatoryjnych wynosi ok. 17%, a antybiotykami najczęściej wywołującymi biegun-kę są: amoksycylina (35%), parenteralnie podawany cefuroksym (31,6%) i amoksycylina z kwasem klawulanowym (29,4%). Zdecy-dowanie rzadziej biegunka występowała u otrzymujących penicyli-nę (5,6%) oraz cefuroksym w postaci proleku (aksetyl cefuroksymu) (3,3%). Nie odnotowano żadnego przypadku biegunki poantybioty-kowej podczas leczenia makrolidami [18].

Częstość występowania rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego, najcięższej postaci biegunki poantybiotykowej, w wa-runkach ambulatoryjnych szacuje się w granicach 1-3 przypadków na 100 000 cykli leczenia i 1-10 przypadków na 1000 cykli leczenia w warunkach szpitalnych.

Antybiotykami najczęściej powodującymi rozwój rzekomobło-niastego zapalenia jelita grubego są: ampicylina, amoksycylina, fluorochinolony. Rzadziej schorzenie to wywołują: cefalosporyny (zwłaszcza trzeciej generacji), klindamycyna, penicylina i erytromy-cyna. Bardzo rzadko za rozwój tej choroby odpowiadają: tetracykli-ny, kotrimoksazol, aminoglikozydy i metronidazol.

Innymi czynnikami ryzyka zakażenia C. difficile, poza antybio-tykoterapią, są: hospitalizacja, podeszły wiek, nieswoiste zapalenia jelit [19], sterydoterapia [20], nabyte lub wrodzone niedobory od-pornościowe oraz stosowanie inhibitorów pompy protonowej [21].


Rola Saccharomyces boulardii w chorobach dziecięcych

Doświadczenia kliniczne z zastosowaniem S. boulardii w profilaktyce biegunki poantybiotykowej obejmują badania z randomizacją, wyko-nane metodą podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo. Adam i wsp. [22] w wieloośrodkowym badaniu, w którym wzięło udział 388 dorosłych chorych powyżej 15 r.ż., leczonych ambulatoryjnie z powo-du zakażeń dolnych dróg oddechowych i chorób laryngologicznych udowodnił korzystny efekt S. boulardii w profilaktyce biegunki i droż-dżycy poantybiotykowej. Biegunka wystąpiła u 4,5% osób otrzymu-jących S. boulardii vs. 17,5% w grupie kontrolnej (p<0,001), natomiast drożdżyca u 2% leczonych vs. 12,2% w grupie kontrolnej.

Korzystne efekty w profilaktyce biegunki poantybiotykowej wykazali również Surawicz i wsp. [23] w badaniu, w którym wzię-ło udział 180 dorosłych chorych leczonych w warunkach szpitalnych antybiotykiem betalaktamowym, trimetoprimem lub klindamycy-ną przez okres dłuższy niż 3 dni. Biegunka wystąpiła u 9,5% cho-rych otrzymujących S. boulardii vs. u 21,8%, przyjmujących placebo (p = 0,038). Także korzystny wpływ S. boulardii w profilaktyce bie-gunki poantybiotykowej w praktyce szpitalnej wykazali McFarland i wsp. [24] w badaniu, w którym wzięło udział 193 dorosłych chorych (> 18 r.ż.). Biegunka wystąpiła u 7,2% osób otrzymujących preparat vs. u 14,6% otrzymujących placebo (p = 0,02).

W cytowanych badaniach zastosowano indywidualne sposoby dawkowania S. boulardii, podawano różne antybiotyki oraz przyjęto odmienne definicje biegunki, co może tłumaczyć różnorodność wy-ników poszczególnych prac.

Wyniki dwóch metaanaliz przeprowadzonych przez D’Souza i wsp. [25] oraz Cremonini i wsp. [26] wskazują na korzystne dzia-łanie S. boulardii w zapobieganiu biegunce, związanej ze stosowa-niem antybiotyków u osób dorosłych.

W opublikowanym w 2005 roku własnym badaniu [18] z ran-domizacją, podwójnie ślepą próbą, kontrolowanym placebo, prze-prowadzonym w grupie 269 dzieci w wieku od 6 m.ż. do 14 lat, w którym zastosowano profilaktycznie S. boulardii w dawce 2 x 250 mg/dobę wykazano, że ryzyko wystąpienia biegunki poantybioty-kowej było znamiennie mniejsze w grupie otrzymującej S. boular-dii niż w grupie otrzymującej placebo (RR 0,19; 95% CI 0,07–0,51; p <0,0004). S. boulardii należałoby podawać 8 dzieciom, aby zapo-biec biegunce poantybiotykowej u jednego dziecka (NNT 8, 95% CI 5–15). Na podstawie tego badania wydaje się, że w Polsce najbar-dziej uzasadnione jest stosowanie S. boulardii w przypadku poda-wania antybiotyków najczęściej wywołujących biegunkę poantybio-tykową: amoksycyliny, amoksycyliny z klawulanianem i cefuroksy-mu podawanego parenteralnie.

Inne, podobne, badanie przeprowadzone przez Erdeve O i wsp. [27] w Turcji na 466 dzieciach w wieku 1-5 lat dało bardzo zbliżone wyniki (RR 0,3; 95% CI 0,2–0,5; NNT = 8, 95%CI 6-14).

Opublikowana przez Szajewską i wsp. w 2006 roku metaanaliza (619 dzieci) [28] i jej aktualizacja z 2009 roku (1117 dzieci) [29] wykaza-ły, że S. boulardii, podobnie jak np. Lactobacillus rhamnosus GG, może być efektywnie stosowany w leczeniu wodnistej biegunki u niemow-ląt i małych dzieci w krajach rozwiniętych, w dawce nie mniejszej niż 1010 CFU (jednostek tworzących kolonie)/24 godziny przez 5 dni.

S. boulardii w leczeniu nawrotów zakażenia C. difficile

W dwóch badaniach wykazano skuteczność S. boulardii w lecze-niu nawrotów rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego, wywo-

łanego przez C. difficile (CDAD Clostridium difficile – associated dise-ase) [30, 31]. Surawicz i wsp. [30], stosując S. boulardii w dawce 1000 mg przez 30 dni u pacjentów z potwierdzonym zakażeniem C. diffi-cile i obecnością toksyny w kale, wykazali brak nawrotów zakażenia C. difficile u 85% pacjentów. W badaniu przeprowadzonym metodą podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo McFarland i wsp. [24] wykazali redukcję częstości nawrotów zakażenia C. difficile z 44,8% u pacjentów otrzymujących placebo do 26,3% (p = 0,05). Skutecz-ność S. boulardii była szczególnie wysoka w grupie pacjentów z na-wracającym zakażeniem C. difficile: u 64,7% pacjentów otrzymują-cych placebo doszło do nawrotu zakażenia, podczas gdy w grupie otrzymującej S. boulardii odsetek ten wyniósł 34,6% (p = 0,04).

Rola Saccharomyces boulardii w zapobieganiu ostrej biegunce

Opierając się na czterech metaanalizach [32-35] można stwier-dzić, że stosowanie probiotyków w przypadku ostrej biegunki skra-ca czas trwania schorzenia średnio o ok. jeden dzień. Efekt jest szczepozależny, a także uzależniony od dawki; zdecydowanie lepszy w biegunkach wirusowych niż bakteryjnych i wyraźniejszy u dzieci niż u dorosłych. Probiotykami o pozytywnie udowodnionej skutecz-ności są Lactobacillus rhamnosus GG i S. boulardii [36].

Saccharomyces boulardii w zapobieganiu biegunce podróżnych

W zapobieganiu biegunce podróżnych aktywność wykazały niektóre szczepy Lactobacillus (w tym L. rhamnosus GG), Bifidobac-terium i S. boulardii, co przedstawił w swojej metaanalizie w 2007 roku McFarland [37].

Rola Saccharomyces boulardii w leczeniu zakażenia Helicobacter pylori

Dołączenie do standardowej terapii zakażenia H. pylori niektó-rych probiotyków (L. acidophilus LB [38], Lactobacillus casei DN-114 001 [39], Sacchcaromyces boulardii [40]) wpłynęło na poprawę wskaźnika eradykacji i spadek częstości działań niepożądanych te-rapii u dzieci i u dorosłych.

Bezpieczeństwo stosowania Saccharomyces boulardii

Bezpieczeństwo stosowania S. boulardii testowano w wielu ba-daniach klinicznych u ludzi oraz na modelach zwierzęcych, potwier-dzając jego dobrą tolerancję i brak działań niepożądanych [41-44]. Dotychczas przeprowadzone badania nie wykazały działania toksycz-nego S. boulardii ani mutagennego w teście Amesa. Wieloletnie do-świadczenia kliniczne nie wykazały również działania teratogenne-go ani karcinogennego tego probiotyku. Chociaż powszechnie uzna-je się, iż terapia S. boulardii jest obarczona minimalnym ryzykiem działań niepożądanych, to należy podkreślić, że w piśmiennictwie opisano ok. 30 przypadków fungemii S. cerevisiae, podtyp boulardii [45-52]. Wszystkie wymienione przypadki wystąpiły w podobnych okolicznościach, tj. u chorych w ciężkim stanie ogólnym, z założo-nym cewnikiem centralnym, u których stosowano antybiotyki o sze-rokim zakresie działania przeciwbakteryjnego aktywne wobec bez-


dr hab. med. Piotr Albrecht, dr n. med. Maria Kotowska

tlenowców. W większości przypadków stosowano również wysokie dawki S. boulardii.

Na podkreślenie zasługuje fakt, że fungemia S. boulardii może wy-stąpić także u chorych nie przyjmujących doustnie probiotyku, a prze-bywających wspólnie z pacjentami leczonymi S. boulardii, na skutek kolonizacji drogą powietrzną lub kontaktową [53]. Jednym z dyskuto-wanych mechanizmów rozwoju fungemii jest kontaminacja cewnika centralnego. Udowodniono, że po otwarciu opakowania zawierające-go komórki drożdży, już po dwóch godzinach żywe komórki są identy-fikowane na różnych powierzchniach w odległości do jednego metra i pozostają na rękach personelu nawet po ich dokładnym umyciu [51]. U większości chorych fungemia ustąpiła po leczeniu przeciwgrzybi-czym. Dotychczas nie opisano szczepów S. boulardii niewrażliwych na środki przeciwgrzybicze (flukonazol, amfoterycynę B) [51].

Ze względu na fakt, że zakażenia S. cerevisiae/boulardii wystę-powały nie tylko u osób o upośledzonej odporności, zaleca się pew-ną ostrożność w jego stosowaniu.

Podsumowanie

Biegunka poantybiotykowa jest stosunkowo częstym powi-1. kłaniem antybiotykoterapii.

2. Saccharomyces boulardii ma naukowo udokumentowane, znakomite efekty w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej, a także w zapobieganiu nawrotom biegunki wywołanej przez C. difficile.

Saccharomyces boulardii3. ma także korzystne działanie te-rapeutyczne w ostrej biegunce, zwłaszcza u dzieci i w zapobieganiu działaniom niepożądanym oraz we wzmacnianiu efektów standar-dowej terapii eradykacyjnej, stosowanej w zakażeniach H. pylori.

Piśmiennictwo:

McFarland L. V., Bernasconi P. S. boulardii: a review of an innovative 1. biotherapeutic agent. Microb Ecol Health Dis 1993; 6: 157–171.Bruneel M., Patte F. Proprietes vitaminiques B (in vitro et in vivo) d’une 2. levure du genre Saccharomyces (S. boulardii 17) prescrite lors de la prophylaxie et du traitement des accidents dus aux antibiotiques. La clinique 1972; 67: 19–204.McCullough M.J., Clemons K.V., McCusker J.H. et al. Stevens D.A. Species 3. identyfication and virulence attributes of Saccharomyces boulardii (nom. inval.) J Clin Microb 1998; 36; 9: 2613–2617.Altwegg M. La biotherapie dans la diarhee. Der Informierte Arzt 4. 1992; 13.Elmer G., Moyer K., Vega R. et al. Pharmacokinetic studies of S. boulardii 5. in patients with HIV-related chronic diarrhoea in healthy volunteers. XIX Int Congress on Microb Ecol and Disease Rome, 1994 (abstract book).Boddy A.V., Elmer G.W., McFarland L.V. et al. Influence of antibiotics on the 6. recovery of S. boulardii in rats. Pharmaceutic Research 1991; 8: 796–800.Blehaut H., Massot J., Elmer G.W. et al. Disposition kinetics of 7. Saccharomyces boulardii in man and rat. Biopharm Drugs Dispos 1989; 10: 353–364.Toothaker R.D., Elmer G.W. Prevention of clindamycin-induced mortality 8. in hamsters by Saccharomyces boulardii. Antimicrob Agents Chemother. 1984; 26 (4): 552–556.Corthier G., Dubos F., Ducluzeau R. Prevention of Clostridium difficile 9. induced mortality in gnotobiotic mice by Saccharomyces boulardii. Can J Microbiol. 1986; 32 (11): 894–896.

Castex F., Corthier G., Jouvert S. et al. Prevention of Clostridium difficile-10. induced experimental pseudomembranous colitis by Saccharomyces boulardii: a scanning electron microscopic and microbiological study. J Gen Microbiol. 1990; 136 (6): 1085–1089.Pothoulakis C., Kelly CP., Joshi M.A. et al. Saccharomyces boulardii inhibits 11. Clostridium difficile toxin A binding and enterotoxicity in rat ileum. Gastroenterology. 1993; 104 (4): 1108–11015.Brandao R., Castro IM., Bambirra EA. et al. Intracellular signal triggered by 12. cholera toxin in S. boulardii and Saccharomyces cerevisiae. Appl Environ Microbiol 1998; 64: 564–568.Bartlett JG. Antibiotic-associated diarrhoea. Clin Inf Dis 1992; 15: 573–581.13. Buts JP., Weber AM., Roy CC. et al. Pseudomembranous enterocolitis in 14. childchood. Gastroenterology 1977; 73: 823–827.McFarland LV. Diarrhoea acquired in the hospital w Gianella RA. ed.: Acute 15. infectious diarrhoea. Philadelphia: Saunders WB 1993: 563–577.Jacobs NF. Biegunki i rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy wywołane 16. przez antybiotyki. MpD 1995; 3: 125–130.Kotowska M., Albrecht P., Józefczuk J. i wsp. Częstość występowania 17. biegunki poantybiotykowej u dzieci. Ped. Współczesna Gastrologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka. 2005; 4: 269–273.Kotowska M., Albrecht P., Szajewska H. Saccharomyces boulardii in the 18. prevention of antibiotic-associated diarrhea in children: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 21, 583–590.Jen M.H., Saxena S., Bottle A. et al. Increased health burden associated 19. with Clostridium difficile diarrhoea in patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2011; 33 (12): 1322–1331. Das R., Feuerstadt P., Brandt LJ. et al. Glucocorticoids are associated 20. with a increased risk of short-term mortality in hospitalized patients with Clostridium difficile-associated disease. Am J Gastroenterol 2010; 105: 2040–2049.Pascarella F., Martinelli M., Miele E. et al. Impact of Clostridium 21. difficile infection on pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr 2009; 154: 854–858.Adam J., Barret A., Barret-Bellet C. Essais cliniques contrôlés en double 22. insu de l'ultra-levure lyophilisée: étude multicentrique par 25 médicins de 388 cas. Gaz Med Fr 1977; 84: 2072–2078.Surawicz C.M., Elmer G.W., Speelman P. et al. Prevention of antibiotic 23. associated diarrhoea by Saccharomyces boulardii. Gastroenterology 1989; 96: 981–988. McFarland LV., Surawicz CM., Greenberg RN. et al. Prevention of b-laktam 24. associated diarrhoea by Saccharomyces boulardii compared with placebo. Am J Gastroenterol 1995; 90: 439–448.D’Souza AL., Rajkumar C., Cooke J., Bulpitt CJ. Probiotics in prevention of 25. antibiotic associated diarrhoea: meta-analysis. BMJ 2002; 324: 1361–1366. Cremonini F., Di Caro S., Nista EC. et al. Meta-analysis: the effect of 26. probiotic administration on antibioticassociated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1461–1467.Erdeve O., Tiras U., Dallar Y. The probiotic effect of Saccharomyces boulardii 27. in a pediatric age group. J Trop Pediatr. 2004; 50 (4): 234–236.Szajewska H., Setty M., Mrukowicz J. et al. Probiotics in Gastrointestinal 28. Diseases in Children: Hard and Not-So-Hard Evidence of Efficacy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006; 42: 454–475.Szajewska H., Skórka A. Saccharomyces boulardii for treating acute 29. gastroenteritis in children: updated meta-analysis of randomized controlled trials. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 30 (9): 960–961.Surawicz CM., McFarland LV., Elmer G. et al. Treatment of recurrent 30. Clostridium difficile colitis with vancomycin and Saccharomyces boulardii. Am J Gastroenterol 1989; 84: 1285–1287.


Rola Saccharomyces boulardii w chorobach dziecięcych

McFarland L., Surawicz CM., Greenberg RN. et al. A randomised placebo-31. controlled trial of Saccharomyces boulardii in combination with standard antibiotics for Clostridium difficile disease. JAMA 1994; 271: 1913–1918.Szajewska H., Mrukowicz J.Z. Probiotics in the treatment and prevention 32. of acute infectious diarrhea in infants and children: a systematic review of published randomized, double-blind, placebo-controlled trials. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001; 33 Suppl 2: 17–25.Van Niel CW., Feudtner C., Garrison MM. et al. Lactobacillus therapy 33. for acute infectious diarrhea in children: a meta-analysis. Pediatrics. 2002;109 (4): 678–684.Huang JS., Bousvaros A., Lee JW. et al. Efficacy of probiotic use in acute 34. diarrhea in children: a meta-analysis. Dig Dis Sci. 2002; 47 (11): 2625–2634.Allen SJ., Okoko B., Martinez E. et al. Probiotics for treating infectious 35. diarrhea. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (2): CD003048.Vandenplas Y., Brunser O., Szajewska H. Saccharomyces boulardii in 36. childhood. Eur J Pediatr. 2009; 168 (3): 253–265.McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of traveler's 37. diarrhea. Travel Med Infect Dis. 2007; 5 (2): 97–105.Canducci F., Armuzzi A., Cremonini F. et al. A lyophilized and inactivated 38. culture of Lactobacillus acidophilus increases Helicobacter pylori eradication rates. Aliment Pharmacol Ther. 2000; 14 (12): 1625–1629.Sýkora J., Valecková K., Amlerová J. et al. Effects of a specially designed 39. fermented milk product containing probiotic Lactobacillus casei DN-114 001 and the eradication of H. pylori in children: a prospective randomized double-blind study. J Clin Gastroenterol. 2005 Sep; 39 (8): 692–698.Szajewska H., Horvath A., Piwowarczyk A. Meta-analysis: the effects 40. of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment. Aliment Pharmacol Ther. 2010; 32 (9): 1069–1079.Kirchhelle A., Fruhwein N., Toburen D. Treatment of persistent diarrhea 41. with S. boulardii in returning travelers. Results of a prospective study. Fortschr Med 1996; 20; 114: 136–40.McFarland LV., Surawicz CM., Greenberg RN. et al. A randomized placebo-42. controlled trial of Saccharomyces boulardii in combination with standard antibiotics for Clostridium difficile disease. JAMA 1994; 17; 272: 518.Muller J., Remus N., Harms KH. Mycoserological study of the treatment 43. of paediatric cystic fibrosis patients with Saccharomyces boulardii (Saccharomyces cerevisiae Hansen CBS 5926). Mycoses 1995; 38: 119–123. Duman DG., Bor S., Ozütemiz O. et al. Efficacy and safety of Saccharomyces 44. boulardii in prevention of antibiotic-associated diarrhoea due to Helicobacter pylori eradication. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005; 17 (12): 1357–1361.

Cesaro S., Chinello P., Rossi L. et al. Saccharomyces cerevisiae fungemia 45. in a neutropenic patient treated with S. boulardii. Supp Care Cancer 2000; 8: 504–505.Lherm T., Monet C., Nougiere B. et al. Seven cases of fungemia with 46. S. boulardii in critically ill patients. Intensive Care Med 2002; 28: 797–801.Niault M., Thomas F., Prost J. et al. Fungemia due to Saccharomyces 47. species in a patient treated with enteral S. boulardii. Clin Infect Dis 1999; 28: 930.Pletincx M., Legein J., Vandenplas Y. Fungemia with S. boulardii in a 48. 1-year-old girl with protracted diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 21: 113–115.Rijnders BJA., Van Wijngaerden E., Verwaest C. et al. Saccharomyces 49. fungemia complicating S. boulardii treatment in a non-immunocompromised host. Intensive Care Med 2000; 26: 825.Viggiano M., Badetti C., Bernini V. et al. S. boulardii fungemia in a patient 50. with severe burns. Ann Fr Anesth Reanim 1995; 14: 356–358.Zunic P., Lacotte J., Pegoix M. et al. S. boulardii fungemia. Apropos of a 51. case. Therapie 1991; 46 (6): 498–499.Cassone M., Serra P., Mondello F. et al. Outbreak of Saccharomyces 52. cerevisiae subtype boulardii fungemia in patients neighboring those treated with a probiotic preparation of the organism. J Clin Microbiol 2003; 41: 5340–5343.Hennequin C., Kauffmann-Lacroix A., Jobert JP. et al. Possible role of 53. catheters in S. boulardii fungemia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19: 16–20.

Adres do korespondencji:Piotr AlbrechtKlinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUMul. Działdowska 101-184 Warszawae-mail: [email protected]. 22 452 32 66

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Radzikowski

Reklama



obecnie szacuje się, że ponad 30% populacji krajów wy-sokorozwiniętych cierpi z powodu różnych postaci aler-gii i liczba ta będzie wzrastać w następnych latach [1]. Zachorowalność na choroby alergiczne, takie jak: astma,

alergiczny nieżyt nosa, atopowe zapalenie skóry gwałtownie wzro-sła w ostatnich 2-3 dekadach. Choroby alergiczne stały się najbar-

dziej powszechną przewlekłą chorobą wśród dzieci na świecie. Po-nad 20 lat temu epidemiolog David Strachan przedstawił higieniczną teorię rozwoju alergii, w której stwierdził, że wzrastająca zachoro-walność na choroby alergiczne może być związana ze zredukowaną ekspozycją antygenową we wczesnym okresie życia [2]. Uważał on, że główną rolę w rozwoju procesów antyalergicznych odgrywają drobnoustroje patogenne, które pobudzając odpowiedź immunolo-giczną w kierunku przeciwzapalnym hamują jednocześnie reakcje alergiczne [3]. W ostatnich latach higieniczna teoria rozwoju aler-gii została zmodyfikowana w kierunku teorii mikrobiotycznej, która zakłada, że za nieprawidłową aktywację układu odpornościowe-go i częstsze występowanie alergii odpowiedzialne są zaburzenia w składzie fizjologicznej mikroflory jelitowej, określane jako „zespół ubogości mikrobiotycznej” [4–6].

Probiotyki podawane doustnie modyfikują ekosystem jelitowy, dlatego też znalazły one zastosowanie w działaniach prewencyj-nych, mających na celu zarówno profilaktykę pierwotną, obejmu-jącą zapobieganie rozwojowi alergii u dzieci o zwiększonym ryzyku zachorowania oraz profilaktykę wtórną, związaną z zapobieganiem konsekwencjom choroby alergicznej i zahamowaniem postępu cho-roby alergicznej (zahamowaniem marszu alergicznego).

Mikroflora jelitowa w rozwoju alergii

Bakterie jelitowe zasiedlające przewód pokarmowy stanowią jeden z pierwszych antygenów wpływających na dojrzewanie ukła-du immunologicznego noworodka. W życiu płodowym odporność rozwija się w środowisku ukierunkowanym na proalergiczny profil cytokinowy Th2, co zapobiega odrzuceniu ciąży przez organizm ko-biety. Dlatego też, układ immunologiczny noworodka zaraz po uro-dzeniu charakteryzuje się przewagą funkcjonalną limfocytów Th2. Aktywacja limfocytów Th1 oraz limfocytów regulujących – Treg, odpo-wiedzialnych za utrzymanie równowagi cytokinowej Th1/Th2 i roz-wój tolerancji na antygeny zewnętrzne odbywa się przy udziale mikroflory jelitowej. Obserwowane w ostatnich dziesięcioleciach zmiany w jej składzie, występujące głównie w okresie noworodko-wo-niemowlęcym korelują ze wzrostem zachorowalności na choro-by alergiczne. Mikroflora jelitowa noworodków urodzonych w kra-jach wysokorozwiniętych jest mniej zróżnicowana w porównaniu do noworodków urodzonych w krajach rozwijających się z niską zachorowalnością na choroby alergiczne [7]. Głównie dotyczy to co-

Słowa kluczowe: alergia à probiotyki à mikroflory jelitowa à teoria mikrobiotyczna

Key words: allergy à probiotics à intestinal microflora à microbial theory of allergy

Streszczenie: W ostatnich dekadach obserwuje się wzrost zachorowań na choroby alergiczne. Mikrobiotyczna teoria rozwoju alergii zakłada, że za nieprawidłową aktywację układu immunologicznego w kierunku proalergicznym odpowiadają zmiany w składzie mikroflory, zasiedlającej przewód pokarmowy. Probiotyki to żywe mikroorganizmy, które modyfikują mikroflorę jelitową i bezpośrednio wpływają na utrzymanie homeostazy cytokinowej oraz rozwój tolerancji na antygeny zewnętrzne. W pracy przedstawiono znaczenie mikroflory jelitowej w rozwoju alergii oraz możliwości zastosowania probiotyków w prewencji chorób alergicznych.

Abstract: An increase in the incidence of allergic diseases has been observed in recent decades. Microbial theory of allergy development assumes that the abnormal activation of the immune system towards allergic reactions correspond to changes in the composition of microbiota colonizing the gastrointestinal tract. Probiotics are living microorganisms that modify the intestinal microflora and directly affect the cytokine homeostasis and the development of toleration for external antigens. The paper presents the importance of gut microbiota in the development of allergies and the possibility of the use of probiotics in prevention of allergic diseases.

Mikrobiotyczna teoria rozwoju alergii – możliwości pierwotnej profilaktyki chorób alergicznychMicrobial theory of allergy – possibilies of primal prophylaxis of allergic diseases

dr hab. n. med. Bożena Cukrowska, prof. nadzw. IPCZD Pracownia Immunologii Zakładu Patologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”

dr n. med. Ilona Rosiak Zakładu Patologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”


dr hab. n. med. Bożena Cukrowska

raz rzadszego i późniejszego zasiedlania przewodu pokarmowego przez bakterie z rodziny Enterobacteriacae pochodzenia matczy-nego. W latach 90. w Szwecji, w kraju o wysokiej zachorowalności na choroby alergiczne, 25% noworodków nie było zasiedlonych bakteriami z rodziny Enterobacteriacae w pierwszym tygodniu po-bytu w szpitalu [8]. W 2006 roku ta sama grupa badawcza poka-zała, że w pierwszych 3 dobach życia bakterie Enterobacteriacae występowały sporadycznie (poniżej 1% dzieci) w przewodzie po-karmowym, ale aż 99% noworodków było kolonizowanych przez Staphylococcus aureus [9].

W okresie noworodkowym optymalny rozwój mikroflory jest warunkowany przez poród naturalny i pokarm matki [10]. W trak-cie porodu naturalnego dochodzi do kontaktu noworodka z mikro-florą matki, którego pozbawiony jest noworodek urodzony drogą cięcia cesarskiego. Dane epidemiologiczne wskazują, że poród drogą cięcia cesarskiego stanowi ryzyko rozwoju alergii pokar-mowej i astmy w późniejszym życiu [11, 12]. Analiza mikrobiolo-giczna potwierdza, że u dzieci urodzonych drogą cięcia cesarskie-go dochodzi do opóźnienia w fizjologicznej kolonizacji przewodu pokarmowego, głównie przez bakterie beztlenowe i mniejsze-go zróżnicowania mikroflory [13]. Obserwowano u nich również zmniejszenie liczby E. coli, natomiast częściej izolowano bakterie Klebsiella i Clostridium oraz bakterie pochodzące ze środowiska szpitalnego.

Analiza mikrobiologiczna składu mikroflory jelitowej dzieci z alergią, także potwierdza tezę o znaczącej roli bakterii jelitowych w rozwoju procesów alergicznych. U dzieci z Estonii (kraju o niskiej zachorowalności na alergie) wykazano wyższą liczebność szczepów Lactobacillus niż u dzieci ze Szwecji, u których obserwowano prze-wagę bakterii Clostridium difficile. Badanie przeprowadzone przez Kalliomaki i wsp. wykazały zwiększoną liczebność bakterii Clo-stridium i zmniejszoną Bifidobacterium u noworodków, u których wystąpiły objawy alergii do 2 roku życia. Zaobserwowano także różnice gatunkowe w obrębie rodzaju Bifidobacterium u noworod-ków z atopią i noworodków zdrowych. Noworodki atopowe były głównie kolonizowane przez Bifidobacterium adolescentis, pod-czas gdy u noworodków zdrowych występowały typowe gatunki: Bifidobacterium bifidum, breve i infantis [14]. Zmiany w mikroflo-rze jelitowej są obserwowane także w dalszym życiu osobniczym. U dorosłych chorych na alergię stwierdzono obniżenie liczby Bifido-bacterium i wzrost Staphylococcus aureus w porównaniu do osób zdrowych [15]. W populacji polskiej u dzieci do 2 roku życia z alergią na białka mleka krowiego i objawami atopowego zapalenia skóry (AZS) obserwowano niższą liczebność bakterii z rodzaju Lactobacil-lus, Bifidobacterium, Bacteroides oraz Enterobacteriacae niż u dzie-ci zdrowych [16].

Mikroflora jelitowa kształtuje odpowiedź immunologiczną po-przez receptory rozpoznające struktury drobnoustrojów, tzw. wzorce molekularne związane z komensalami – CAMP (commensal associa-ted molecular patterns) [17]. Wśród tych receptorów najważniejszą rolę odgrywają receptory Toll – podobne (TLR, Toll-like receptors) zlokalizowane na powierzchni komórek nabłonkowych przewodu pokarmowego i na komórkach dendrytycznych. Cząsteczki CAMP (lipopolisacharydy, lipopeptydy/lipoproteidy peptydoglikany), re-agując z TLR aktywują szlaki sygnalizacyjne prowadzące do powsta-nia odpowiedzi prozapalnej, przy jednoczesnej aktywacji mecha-nizmów kontrolujących nadmierną reakcję zapalną, co ma bezpo-średni wpływ na utrzymanie równowagi cytokinowej [18].

W efekcie działania bakterii jelitowych dochodzi do (ryc. 1):uszczelnienia nabłonka jelitowego, tzw. bariery jelitowej, •

co uniemożliwia przechodzenie alergenów przez błony śluzowe;zwiększenia produkcji przeciwciał sekrecyjnych, głównie •

w klasie IgA, co powoduje reakcję z alergenami i ich neutralizację na poziomie błon śluzowych;

aktywacji limfocytów T• reg i zwiększenia produkcji cytokin re-gulujących (TGF-beta1, IL-10), co powoduje rozwój równowagi cyto-kinowej Th1/Th2 i rozwój tolerancji na alergeny;

hamowania wydzielania cytokin proalergicznych Th• 2 (np. IL-4, IL-5), co zmniejsza produkcję IgE;

aktywacji prozapalnego profilu cytokinowego Th• 1 (np. IFN-gamma), co hamuje reakcje proalergiczne u osób z atopią i dopro-wadza do równowagi cytokinowej [19].

Probiotyki w prewencji chorób alergicznych

Mikrobiotyczna teoria rozwoju alergii stanowi podstawę nowe-go podejścia do profilaktyki chorób alergicznych. Uważa się, że za-stosowanie probiotyków w okresie kształtowania składu mikroflory umożliwia „programowanie” systemu immunologicznego noworod-ka do rozpoznawania wzorców molekularnych bakterii i do udziela-nia właściwej odpowiedzi immunologicznej na organizmy patogen-ne i komensalne oraz może wpływać na rozwój tolerancji immuno-logicznej na antygeny zewnętrzne, w tym alergeny [20].

Skuteczność probiotyków w profilaktyce chorób alergicznych zo-stała po raz pierwszy przedstawiona w 2001 roku w pracy zespołu fińskiego [21]. W randomizowanym podwójnie ślepym badaniu po-dawano szczep Lactobacillus rhamnosus szczep GG (LGG) kobietom ciężarnym z dodatnim wywiadem alergicznym (2-4 tygodnie przed rozwiązaniem), a następnie przez 6 miesięcy po porodzie kobietom karmiącym lub niemowlętom. W grupie suplementowanej probioty-kami obserwowano obniżenie zachorowalności na atopowe zapalenie skóry w 2, 4 i 7 roku życia odpowiednio o 50%, 44% i 36% w porów-naniu w grupy kontrolnej [22, 23]. Znaczenie szczepu LGG w prewencji alergii, ale zastosowanego w mieszaninie z innymi probiotykami zo-stało potwierdzone przez inną fińską grupę badawczą [24]. LGG poda-wano prenatalnie w kombinacji z 3 szczepami probiotycznymi (Lacto-bacillus rhamnosus LC705, Bifidobacterium breve bb99, Propionibac-

Rycina 1. Mechanizmy przeciwalergiczne aktywowane przez mikroflorę jelitową.figure 1. Anti-allergic mechanisms activated by intestinal microflora.

Neutralizacja patogenów i alergenów

naturalnych I gA defenzyn ↓ przepuszalności

Bariera jelitow

Tolerancja pokarmowa

Równowaga cytokinowa

Th1/Th2 ↓

IL-12 / IL-4

Th reg ↓

TGF-β/ IL -10

PROBIOTYKI

PROBIOTYKI

↓↓

MIKROFLORY JELITOWE


Mikrobiotyczna teoria rozwoju alergii – możliwości pierwotnej profilaktyki chorób alergicznych

terium freudenreichii sp. shermanii JS). Po porodzie kontynuowano aplikację probiotyków dzieciom w połączeniu z galaktozo-oligosacha-rydami – cukrami o działaniu prebiotycznym przez okres 6 miesięcy. W wieku 2 lat obserwowano istotne statystycznie obniżenie ryzyka rozwoju AZS u dzieci przyjmujących probiotyki, ale jedynie w postaci IgE-zależnej. Pozytywny wpływ probiotyków utrzymywał się w wieku 5 lat, ale tylko w grupie dzieci urodzonych drogą cięcia cesarskiego [25]. Zmniejszenie częstości występowania IgE-zależnego AZS w wie-ku 2 lat, obserwowano również po pre- i postnatalnej aplikacji Lac-tobacillus reuteri ATCC 55730 w populacji szwedzkiej [26]. W 2010 roku opublikowano badanie (Kim i wsp.), w którym podawano mie-szaninę 3 szczepów: Bifidobacterium bifidum BGN4, Bifidobacterium animals ssp. lactis AD011 i Lactobacillus acidophilus AD031 kobietom w ostatnich 4-8 tygodniach ciąży i przez 6 miesięcy po porodzie. No-worodki były wyłącznie karmione piersią przez pierwsze 3 miesiące życia, a następnie mlekiem matki lub krowim od 4 do 6 miesiąca ży-cia. Prenatalna i postnatalna suplementacja mieszaniną probiotyków istotnie statystycznie obniżyła ryzyko rozwoju AZS w pierwszym roku życia, bez wpływu na stężenie całkowitej IgE w surowicy i obecność swoistych przeciwciał IgE skierowanych przeciwko alergenom pokar-mowym [27]. Przeprowadzone w 2008 roku badania pokazują, że nie każdy szczep probiotyczny jest tak samo efektywny. Wickens i wsp. oceniali 2 różne szczepy probiotyczne w aspekcie profilaktyki alergii w porównaniu do grupy placebo. Lactobacillus rhamnosus HN001 wykazywał korzystny efekt w zahamowaniu rozwoju wyprysku ato-powego, natomiast po zastosowaniu Bifidobacterium animalis subsp. lactis HN0119 takiego efektu nie obserwowano [28].

Działanie prewencyjne probiotyków może również zależeć od schematu podawania. Praca Taylor’a i wsp. [29] nie potwierdziła efektu prewencyjnego probiotyków. Autorzy tej publikacji podawali niemowlętom szczep Lactobacillus acidophilus LAVRI-A1 jedynie po-stnatalnie. Suplementacja probiotykami nie miała wpływu na czę-stość występowania AZS, a wręcz istotnie statystycznie zwiększała ryzyko wystąpienia nadwrażliwości na alergeny po 12 miesiącach. Brak znaczenia prewencyjnego jedynie postnatalnej suplementa-cji obserwowano również po padaniu mieszaniny Bifidobacterium longum BL999 i Lactobacillus rhamnosus LPR [30].

Ostatnio przeprowadzone badania przez Kopp’a i wsp. pokazują, że efekt prewencyjny probiotyków w alergii zależy nie tylko od do-boru szczepu i schematu podania, ale również od populacji, w któ-rej jest zastosowany. Pre- i postnatalne podawanie LGG w popula-cji niemieckiej nie miało wpływu na częstość występowania AZS u dzieci w wieku 2 lat, obserwowano natomiast zwiększenie zacho-rowalności na spastyczne zapalenie oskrzeli w grupie otrzymującej probiotyk [31].

Niejednoznaczne wyniki badań tego samego szczepu bakteryj-nego w różnych krajach mogą być związane z odmiennym podło-żem genetycznym chorób alergicznych oraz odmienną mikroflorą jelitową, gdyż jej skład zależy od wielu czynników środowiskowych i geograficznych [32]. Z tego względu niezbędne jest przeprowa-dzanie badań klinicznych w danej populacji oraz poszukiwanie no-wych szczepów probiotycznych. W Polsce oceniano działanie mie-szaniny 3 szczepów probiotycznych: Lactobacillus casei ŁOCK 0900, Lactobacillus casei ŁOCK 0908 i Lactobacillus paracasei ŁOCK 0919 u dzieci z AZS, na tle alergii na białka mleka krowiego, przez okres 3 miesięcy. Szczepy zostały wyizolowane z populacji polskiej i zosta-ły przebadane w badaniach in vitro [33]. Stosowanie probiotyków wpływało na znamienną statystycznie poprawę przebiegu choroby

ocenianą zmianą indeksu SCORAD po zakończeniu leczenia, głów-nie u dzieci z AZS IgE-zależnym. Dwuletnia obserwacja pokazała, że niezależnie od typu alergii suplementacja Lactobacillus casei/Lactobacillus paracasei korzystnie wpływa na obniżenie indeksu SCORAD oraz indukuje szybszy rozwój tolerancji na białka mleka krowiego [34].

Podsumowanie

Mikroflora zasiedlająca przewód pokarmowy wpływa na dojrze-wanie układu odpornościowego i odpowiada za aktywację procesów regulujących odpowiedź immunologiczną na alergeny. Probiotyki aplikowane w okresie kształtowania ekosystemu jelitowego mogą indukować rozwój mechanizmów antyalergicznych. Działanie pro-biotyków jest szczepozależne, ale ze względu na populacyjne róż-nice genetyczne oraz zmiany mikroflory jelitowej zależne od czyn-ników środowiskowych i geograficznych działanie tego samego szczepu probiotycznego może być odmienne w różnych populacjach. Ze względu na kontrowersyjne wyniki badań klinicznych brak jest obecnie jednoznacznych rekomendacji dotyczących zastosowania probiotyków w profilaktyce alergii. Podkreśla się natomiast potrzebę poszukiwania nowych szczepów probiotycznych oraz dalsze bada-nia kliniczne. W Polsce takie badania posiadają szczepy naturalnie występujące w populacji polskiej: Lactobacillus casei ŁOCK 0900, Lactobacillus casei ŁOCK 0908 i Lactobacillus paracasei ŁOCK 0919, które podawane dzieciom do 2. roku życia w dwuletniej obserwacji korzystnie wpływają na przebieg kliniczny AZS.

Piśmiennictwo

Asher MI., Montefort S., Björkstén B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK 1. i in.: Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC phases one and three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet, 2006, 368, 733-743.Strachan D. P.: Hay fever, hygiene, and household size. Br Med J, 1989, 2. 299, 1259-1260.von Mutius E.: Allergies, infections and the hygiene hypothesis-the epi-3. demiological evidence. Immunobiology, 2007, 212 (6), 433-439.Matricardi P. M., Bonini S.: High microbial turnover rate preventing atopy: 4. a solution to inconsistencies impinging on the Hygiene hypothesis. Clin Exp Allergy, 2000, 30 (11), 1506-1510.Strannegard Ö., Strannegard I. L.: The causes of the increasing prevalence 5. of allergy: is atopy a microbial deprivation disorder? Allergy, 2001, 56 (2), 91-102.Noverr M. C., Huffnagle G. B.: The ”microflora hypothesis” of allergic dis-6. eases. Clin Exp Allergy, 2005, 35 (12), 1511-1520.Adlerberth I., Carlsson B., de Man P., Jalil F., Khan S. R., Larsson P. i in.: 7. Intestinal colonization of Enterobacteriacae in Pakistani and Swedish hospital-delivered infants. Acta Pediatr Scand, 1991, 80 (6-7), 602-610.Adlerberth I.: Establishment of a normal intestinal microflora in the new-8. born infant. w: Hanson L. A., Yolken R. H. (red.): Probiotics, other nutri-tional factors and intestinal microflora. Nestle Nutrition Workshop Series. Nestec Ltd.Vevey/Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1999, 63-78.Adlerberth I., Lindberg E., Aberg N., Hesselmar B., Saalman R., Stran-9. negård I. L. i in.: Reduced enterobacterial and increased staphylococcal colonization of the infantile bowel: an effect of hygienic lifestyle? Pediatr Res, 2006, 59 (1), 96-101.


dr hab. n. med. Bożena Cukrowska

Penders J., Thijs C., Vink C., Stelma F. F., Snijders B., Kummeling I. i in.: 10. Factors influencing the composition of the intestinal microbiota in early infancy. Pediatrics, 2006, 118 (2), 511-521.Metsala J., Klikkinen A., Kaila M., Tapanainen H., Klaukka T., Gissler M. 11. i in: Perinatal factors and the risk of astma in childhood – a population-based register study in Finland. Am J Epidemiol, 2008, 168, 170-178.Koplin J., Allen K., Gurrin L., Osborne N., Tang M. L., Dharmage S.: Is 12. caesarean delivery associated with sensitization to food allergens and IgE-mediated food allergy: a systemic review. Pediatr Allergy Immunol, 2008, 19 (8): 682-687.Wang M., Karlsson C., Olsson C., Adlerberth I., Wold A. E., Strachan D. P. 13. i in.: Reduced diversity in the early fecal microbiota of infants with atopic eczema. J Allergy Clin Immunol, 2008, 121 (1), 129-134.Kalliomäki M., Kirjavainen P., Eerola E., Kero P., Salminen S., Isolauri E.: 14. Distinct patterns of neonatal gut microflora in infants in whom atopy was and was not developing. J Allergy Clin Immunol, 2001, 107 (1), 129-134.Watanabe S., Narisawa Y., Arase S., Okamatsu H., Ikenaga T., Tajiri Y. 15. i in.: Differences in fecal microflora between patients with atopic der-matitis and healthy control subjects. J Allergy Clin Immunol, 2003, 111 (3), 587-591.Cukrowska B.: Probiotyki w profilaktyce i leczeniu alergii. Klinika Pedia-16. tryczna, 2007, 15 (1), 70-75.Cukrowska B., Czarnowska E.: Wpływ probiotyków na układ immunolog-17. iczny. Zakażenia, 2007, 1, 59-64.Marco M. L., Pavan S., Kleerebezem M.: Towards understanding molecular 18. modes of probiotic action. Curr Opin Biotechnol, 2006, 17 (2), 204-210.Cukrowska B.: Mikrobiotyczna teoria rozwoju alergii – rola probiotyków 19. w aktywacji procesów przeciwalergicznych. Zakażenia, 2008, 8 (2), 45-53.Perez P., Dore J., Leclerc M., Levenez F., Benyacoub J., Serrant P. i in.: Bac-20. terial imprinting of the neonatal immune system: lessons from maternal cells? Pediatrics, 2007, 119, 724-732.Kalliomaki M., Salminen S., Arvilommi H., Kero P., Koskinen P., Isolauri E.: 21. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomized place-bo-controlled trial. Lancet, 2001, 357 (9262), 1076-1079.Kalliomaki M., Salminen S., Poussa T., Arvilommi H., Isolauri E.: Probiot-22. ics and prevention of atopic disease: 4-year follow-up of a randomized placebo-controlled trial. Lancet, 2003, 361 (9372), 1869-1871.Kalliomaki M., Salminen S., Poussa T., Isolauri E.: Probiotics during the 23. first 7 years of life: a cumulative risk reduction of eczema in a ran-domized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol, 2007, 119 (4), 1019-1021.Kukkonen K., Savilahti E., Haahtela T., Juntunen-Backman K., Korpela R., 24. Poussa T. i in.: Probiotics and prebiotics galacto-oligosaccharides in the prevention of allergic diseases: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol, 2007, 119 (1): 192-198.Kuitunen M., Kukkonen K., Juntunen-Backman K., Korpela R., Poussa T., 25. Tuure T. i in.: Probiotics prevent IgE-associated allergy until age 5 years in cesarean-delivered children but not in the total cohort. J Allergy Clin Immunol, 2009, 123 (2), 335-341.

Abrahamsson T. R., Jakobsson T., Bottcher M. F., Fredrikson M., Jenmalm 26. M. C., Björkstén B. i in.: Probiotics in prevention of IgE-associated ec-zema: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol, 2007, 119 (5), 1174-1180.Kim J. Y., Kwon J. H., Ahn S. H., Lee S. I., Han Y. S., Choi Y. O. i in.: Effect of 27. probiotic mix (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis, Lactoba-cillus acidophilus) in the primary prevention of eczema: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Pediatr Allergy Immunol, 2010, 21, 386-393.Wickens K., Black P. N., Stanley T. V., Mitchell E., Fitzharris P., Tannock G. 28. W. i in.: A differential effect of 2 probiotics in the prevention of eczema and atopy: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol, 2008, 122, 788-794.Taylor A. L., Dunstan J. A., Prescott S. L.: Probiotic supplementation for 29. the first 6 months of life fails to reduce the risk of atopic dermatitis and increases the risk of atopic dermatitis and increases the risk of allergen sensitization in high-risk children: a randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol, 2007, 119 (1): 184-191.Soh S. E., Aw M., Gerez I., Chong Y. S., Rauff M., Ng Y. P., i in.: Probiotic 30. supplementation in the first 6 months of life in at risk Asian infants – ef-fects on eczema and atopic sensitization at the age of 1 year. Clinical and Experimental Allergy, 2009, 39, 571-578.Kopp M. V., Hennemuth I., Heinzmann A., Urbanek R.: Randomized, dou-31. ble-blind, placebo-controlled trial of probiotics for primary prevention: no clinical effects of Lactobacillus GG supplementation. Pediatrics, 2008, 121, 850-856.Cukrowska B.: Różnice populacyjne w składzie mikroflory przewodu 32. pokarmowego a działanie probiotyków w chorobach alergicznych. Stan-dardy Medyczne, 2011, 8 (5), 737-744. Cukrowska B., Rosiak I., Klewicka E., Motyl I., Schwarzer M., Libudzisz Z. 33. i in.: Impact of heat-inactivated Lactobacillus casei and Lactobacillus pa-racasei strains on cytokine responses in whole blood cell cultures of chil-dren with atopic dermatitis. Folia Microbiol, 2010, 55 (3), 277-280.Cukrowska B., Ceregra A., Klewicka E., Śliżewska K., Motyl I., Libudzisz Z.: 34. Probiotyczne szczepy Lactobacillus casei i Lactobacillus paracasei w lec-zeniu alergii pokarmowej u dzieci. Przegl. Ped., 2010, 40 (1), 21-25.

Adres do korespondencji:Bożena CukrowskaPracownia Immunologii Zakładu Patologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”al. Dzieci Polskich 2004-730 Warszawae-mail: [email protected]. 22 815 19 60

kierownik kliniki: dr hab. n. med. Bożena Cukrowska, prof. nadzw IPCZD


Infections InfectionsZnaczenie szczepień przypominających przeciwko błonicy i tężcowiImortance of diphteria and tetanus booster

dr n. med. Ewa Duszczyk, dr n. med. Ewa Talarek Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet MedycznyWojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Błonica

Błonica jest bardzo groźną chorobą, wywołaną przez maczu-gowce błonicy; przenosi się głównie drogą kropelkową. Wyróż-nia się błonicę gardła, krtani, nosa, skóry oraz ucha środkowego. Przed wprowadzeniem szczepień występowała na całym świecie i była przyczyną dużej ilości zgonów, głównie wśród dzieci [1].

W Polsce na początku lat 50. XX wieku rocznie zgłaszano około 40 tysięcy zachorowań i około 700-800 zgonów (tabela 1) [2]. Wprowadzenie szczepień ochronnych spowodowało znaczną po-prawę sytuacji epidemiologicznej. Liczba zachorowań i zgonów wyraźnie się zmniejszyła. Od 1975 do 1991 roku nie rejestrowa-no w Polsce przypadków błonicy. W latach 1990-1994 w krajach byłego ZSRR wybuchła epidemia błonicy. Przyczyną epidemii były poważne zaniedbania w realizacji szczepień ochronnych. Do Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zgłoszono 160 tysięcy zachorowań i 4500 zgonów. Epidemia spowodowała przywlecze-nie błonicy do wielu krajów Europy (w tym Polski) i Stanów Zjed-noczonych. Błonica była powodem zgonów wśród nieuodpornio-nych turystów [3]. W Polsce w latach 1992-1996 wystąpiło 25 za-chorowań. Nie zachorowały dzieci poniżej 15 roku życia, ale oso-by dorosłe nieuodpornione lub te, u których wygasła odporność poszczepienna. Szybkie wprowadzenie szczepień (doszczepianie) zapobiegło szerzeniu się choroby [4]. Błonica występuje nadal w wielu krajach świata, w tym w regionie europejskim (tabela 2) [5]. W 2003 roku zarejestrowano na świecie 9235 zachorowań na błonicę, w tym 1189 w Europie [5]. W Polsce obowiązkowy cykl szczepień przeciwko błonicy zaczyna się w 2 miesiącu życia, a kończy w 19 roku życia (tabela 3) [6]. Uodpornienie osób doro-słych utrzymuje się około 10 lat od ostatniej dawki szczepionki. Poziom przeciwciał stopniowo spada, dlatego konieczne jest po-dawanie dawek przypominających. W obowiązkowym Programie Szczepień Ochronnych (PSO) stosuje się szczepionkę skojarzoną przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP lub DTPa), a u mło-dzieży i dorosłych szczepionkę dT. W PSO u dzieci w pierwszym i drugim roku życia stosuje się szczepionkę przeciwko błonicy i tężcowi w skojarzeniu z pełnokomórkowym komponentem

Słowa kluczowe: błonica à tężec à epidemiologia à nowe szczepionki

Key words: diphtheria à tetanus à epidemiology à new vaccines

Streszczenie: Dzięki szczepieniom od 2002 roku nie rejestruje się w Polsce błonicy, a od 1984 tężca noworodków. Nadal występują przypadki tężca, głównie u dorosłych, u których wygasła odporność poszczepienna. W artykule przed-stawiono aktualne rekomendacje WHO i nowe możliwości immunoprofilaktyki błonicy, tężca u dorosłych.

Abstrakt: Through vaccination in Poland there have not been cases of diphteria since 2002, tetanus in neonates. Still there are cases of tetanus, mainly in adults, in whom immunity have vaned. Current WHO recommendations and new possibili-ties of immunoprophylaxis of diphtheria, tetanus in adults are presented.

Tabela 1. Sytuacja epidemiologiczna błonicy w Polsce.Table 1. Epidemiology of diphteria in Poland.

Rok Liczba zachorowań Zgony

1952 40 562 782

1955 Wprowadzenie szczepień

1960 6 356

1970 22

1975-1991 Brak zachorowań

1993 10

2000 1

2002-2010 Brak zachorowań

Tabela 2. Endemiczne występowanie błonicy na świecie.Table 2. Endemic occurance of diphteria in Poland.

Region Kraj

Afryka Algieria, Angola, Egipt, Niger, Nigeria, Sudan, kraje subsaharyjskie

Ameryka Boliwia, Brazylia, Dominikana, Ekwador, Haiti, Kolumbia, Paragwaj

Azja i Pł. Pacyfik

Afganistan, Bangladesz, Butan, Birma (Myanmar), Chiny, Filipiny, Kambodża, Laos, Malezja, Mongolia, Nepal, Pakistan, Papua Nowa Gwinea, Wietnam

Śr. Wschód Arabia Saudyjska, Iran, Irak, Jemen, Syria, Turcja

Europa Albania, Rosja i kraje byłego ZSRR


dr n. med. Ewa , dr n. med. Ewa Talarek

krztuścowym (DTPw), produkowaną przez Biomed Kraków. Dzie-ciom z przeciwwskazaniami do szczepionki zawierającej pełno-komórkowy komponent krztuścowy podaje się szczepionkę DTPa z acelularnym komponentem krztuśca. W 6 roku życia stosuje się szczepionkę DTPa. Jeśli są przeciwwskazania do szczepień prze-ciwko krztuścowi podaje się szczepionkę bez tego komponen-tu – DT (toksoid błoniczy i toksoid tężcowy) [6]. Dzieci starsze, młodzież i dorośli są szczepieni preparatem dT (toksoid tężcowy i połowa komponentu błoniczego). W Polsce od 2002 roku nie re-jestruje się przypadków błonicy, jednak nie można zrezygnować z podawania szczepień z uwagi na występowanie zachorowań za naszą wschodnią granicą.

Tężec

Tężec jest ostrą chorobą zakaźną odznaczającą się wysoką śmiertelnością. Do zakażenia dochodzi w wyniku zakażenia rany laseczkami tężca, produkującymi toksynę (tetanospazminę). Okres wylęgania jest dość krótki, średnio 8 dni [7]. Choroba objawia się wzmożonym napięciem mięśni i pobudliwością, co powoduje za-grażające życiu prężenia tężcowe. Przed wprowadzeniem szczepień tężec często występował u noworodków. Źródłem zakażenia był ki-kut pępowiny, a objawy choroby występowały najczęściej między 3 a 12 dobą życia [7]. Brak występowania tężca noworodków jest uważane za wskaźnik cywilizacyjny danego kraju. Dzięki szczepie-niom od 1984 roku nie rejestruje się w Polsce tężca noworodków. 99% przypadków tężca występuje w krajach tropikalnych, na przy-kład w 2003 roku zgłoszono do WHO 10761 zachorowań na tężec w Afryce, 345 w Europie, 627 w Ameryce Południowej [5]. Najwyż-szą śmiertelność rejestruje się w krajach rozwijających się. W Pol-sce sytuacja epidemiologiczna tężca jest dobra, ale każdego roku do władz sanitarnych zgłaszanych jest około 20 przypadków tężca, głównie u osób dorosłych powyżej 60 roku życia (tabela 4) [2, 8]. Choroba występuje u osób, które nie były szczepione lub nie otrzy-mywały dawek przypominających szczepionki przeciwko tężcowi. Mimo możliwości stosowania obecnie metod nowoczesnej inten-

sywnej terapii, śmiertelność z powodu tężca jest nadal wysoka. W 2007 roku zarejestrowano w Polsce 18 przypadków tężca, 9 osób zmarło [8]. Warto podkreślić, że przebycie tężca nie powoduje trwa-łej odporności, dlatego po przebyciu choroby należy stosować uod-pornienie czynne. Szczepienie przeciwko tężcowi w PSO zaczyna się w drugim miesiącu życia i kończy w 19 roku życia. Zalecane jest podawanie co 10 lat dawki przypominającej, najlepiej skojarzonej z komponentem błoniczym (dT), aby utrzymać odpowiednią odpor-ność. Zasady postępowania po ekspozycji na tężec regulują przepi-sy zawarte w załączniku do PSO (tabela 5) [6].

Zanikanie odporności poszczepiennej powoduje konieczność po-dawania dawek przypominających osobom dorosłym. Problem uod-pornienia wyraźnie wzrósł wraz z możliwościami wyjazdów w re-giony endemicznego występowania błonicy. Ekspozycja na tężec w czasie podróży istotnie wzrasta (drobne urazy, otarcia, zakłucia, wypadki komunikacyjne).

Dotychczas w medycynie podróży stosowano szczepionkę dT (Biomed Kraków) oraz IPV (Sanofi Pasteur) w osobnych wkłuciach.Nowością, nie tylko w medycynie podróży, jest możliwość zastoso-wania nowych szczepionek skojarzonych przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i poliomyelitis. Skład szczepionek dla dzieci i dorosłych przedstawiono w tabeli 6. Preparaty szczepionkowe są adsorbowa-ne na wodorotlenku glinu. Szczepionki są w Polsce zarejestrowane i dostępne. Warto przypomnieć, że mimo szczepienia w dzieciństwie CDC zaleca podanie dawki przypominającej z komponentem IPV (in-aktywowane poliowirusy) osobom podróżującym do krajów, w któ-rych polio występuje endemicznie. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca także szczepienie osób dorosłych przeciwko krztuścowi.

Szczepionki skojarzone dla dzieci starszych, młodzieży i dorosłych

Dultavax, preparat produkowany przez Sanofi Pasteur, jest szczepionką zawierającą toksoid błoniczy (d), toksoid tężcowy (T) i inaktywowane trzy serotypy wirusów poliomyelitis. Szczepionkę należy podawać domięśniowo, najlepiej w mięsień naramienny. Preparat może być stosowany wyłącznie jako dawka przypomina-jąca po wcześniejszych szczepieniach. Wyjątkowo może być poda-wany dzieciom (po ukończeniu 6 lat). W przypadku osób dorosłych szczepionych więcej niż 10 lat temu, lub takich, które nie wiedzą czy były szczepione można rozważyć podanie drugiej dawki szczepionki w odstępie przynajmniej miesiąca [9]. Szczepionka jest wysoce im-munogenna. Poziom seroprotekcji po szczepieniu przypominającym wynosi niemal 100%. Dultavax może być stosowany jednocześnie

Tabela 3. Kalendarz Obowiązkowych Szczepień Ochronnych w Polsce.Table 3. Routine immunization schedule in Poland.

Wiek dziecka Rodzaj szczepionki

W ciągu 24 godzin po urodzeniu BCG i WZW B

2 miesiąc życia (6-8 tydzień) DTP, WZW B, Hib

3-4 miesiąc życia (po 6-8 tyg.) DTP, IPV, Hib

5-6 miesiąc życia (po 6-8 tyg.) DTP, IPV, Hib

7 miesiąc WZW B

12 miesiąc Ocena dokumentacji szczepień

13-14 miesiąc życia Odra, świnka, różyczka (MMR)

16-18 miesiąc życia DTP, IPV, Hib

6 rok życia DTPa, OPV

10 rok życia Odra, świnka, różyczka (MMR)

11-13 rok życia Uzupełnienie szczepień MMR

14 rok życia Td i WZW B*

19 rok życia Td i uzupełnienie brakujących szczepień

*szczepienie przeciwko WZW B tylko dzieci dotychczas nie szczepionych przeciwko WZW B

Tabela 4. Występowanie tężca w Polsce.Table 4. Occurance of tetanus in Poland.

Rok Liczba przypadków

2003 30

2004 25

2005 15

2006 22

2007 19

2008 14

2009 19

2010 16


Znaczenie szczepień przypominających przeciwko błonicy i tężcowi

z innymi szczepionkami. Nie zaleca się szczepienia kobiet w ciąży, ale można szczepić w okresie karmienia piersią [9]. Przeciwwskazaniem do podania Dultavaxu jest nadwrażliwość w stopniu anafilaksji na neomycynę, streptomycynę lub polimyksynę B, ponieważ ich śladowe ilości mogą być zawarte w szczepionce oraz może wystąpić silna reakcja poszczepienna po poprzednich szczepionkach zawie-rających toksoid błoniczy, tężcowy lub inaktywowaną szczepionkę przeciwko poliomyelitis.

Boostrix i Boostrix polio, (GlaxoSmithKline) oraz Adacel i Adacel polio (Sanofi Pasteur), są preparatami przeznaczonymi wyłącznie do szczepienia przypominającego. Boostrix zawiera toksoid błoni-czy, tężcowy oraz acelularny komponent krztuśca o zmniejszonej ilości antygenów (toksoid krztuścowy hemaglutyninę włókienkową i pertaktynę). W składzie szczepionki Boostrix polio i Adacel polio są zabite polio wirusy. Adacel i Adacel polio zwierają pięć antyge-nów krztuśca (toksoid krztuścowy, hemaglutyninę włókienkową, pertaktynę oraz fimbrie typu 2 i 3).

Boostrix i Adacel można podawać od 4. roku życia, natomiast w grupie pacjentów dorosłych nie ma ograniczeń wiekowych. Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego szczepionki moż-na podawać jako kolejne dawki przypominające co 10 lat. Szcze-pionki chronią przed krztuścem osoby zaszczepione, a pośrednio mogą zredukować liczbę zachorowań u najmłodszych dzieci w ro-dzinie (strategia kokonu). Nie przeprowadzono badań dotyczących jednoczesnego stosowania szczepionek Boostrix i Boostrix polio z innymi szczepionkami. Szczepionki mają zadawalający profil bez-pieczeństwa. Objawy niepożądane obejmują głównie przejściowe odczyny miejscowe, stan podgorączkowy lub gorączkę [10, 11]. Poważne odczyny niepożądane występują bardzo rzadko [10, 11]. Czasowym przeciwwskazaniem do podania szczepionek jest ostra choroba infekcyjna, a stałym – reakcja anafilaktyczna na składniki szczepionki.

Podsumowanie

Najważniejszym i najlepszym sposobem w zapobieganiu chorobom zakaźnym są prawidłowo realizowane szczepienia ochronne. Każdy lekarz rodzinny ma obowiązek informowania o szczepieniach zalecanych. Należy podkreślać znaczenie da-wek przypominających, zwłaszcza przeciwko tężcowi. Regularne ich stosowanie co 10 lat zdecydowanie upraszcza postępowa-nie po ekspozycji na tężec. Nowe szczepionki skojarzone mogą ułatwić profilaktykę nie tylko błonicy i tężca, ale także krztuśca i poliomyelitis u osób dorosłych [12].

Piśmiennictwo:

Feigin RD., Stechenberg BW., Nag PK.: Diphteria in Textbook of Pediatric 1. Infection Diseases 2009, 6th ed. Feigin, Cherry.Meldunki epidemiologiczne lata 1960-2010. Zakład Epidemiologii, 2. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. PZH, Warszawa.Zuckerman J.N.: Vaccination priorities in Ravel. Biodrugs, 2003, 1 (suppl 3. 1), 1-6.Gałązka A.: Błonica. w: Kostrzewski J., Magdzik W., Naruszewicz-Lesiuk D. 4. (red.): Choroby zakaźne i ich zwalczanie na ziemiach polskich z XX wieku. PZWL, Warszawa, 2001. ECDC: Annual epidemiological report on communicable diseases in 5. Europe 2008. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0812_SUR_Annual_Epidemiological_Report_2008.pdf, link z dn. 20.01.2012 r.Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 28 października 6. 2010 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2011. Dz. Urz. MZ z dnia 29.10.2010 r. Nr 12, poz. 70.Arnon S.: Tetanus in Nelson Textbook of Pediatrics. 2011, 19th ed., 991-7. 994.Zieliński A.: Tężec. Przegl. Epidemiol, 2009, 63 (2), 255-256.8. Dultavax - charakterystyka produktu leczniczego. Materiały informacyjne 9. Sanofi Pasteur.Boostrix i Boostrix polio - charakterystyka produktu leczniczego. Materiały 10. informacyjne GlaxoSmithKline.Adacel i Adacel polio – charakterystyka produktu leczniczego. Materiały 11. informacyjne Sanofi Pasteur.Ślusarczyk J. i in.: Wskazania i zasady stosowania skojarzonych 12. szczepionek przeciwkrztuścowych (dTpa) u dzieci starszych, młodzieży i dorosłych. Med Prakt Wyd specj 2010, 1, 8-44.

Adres do korespondencji:Ewa DuszczykKlinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medycznyul. Wolska 37, 01-201 Warszawae-mail: [email protected]. 22 33 55 250 (208) kierownik kiniki: prof. nadzw. dr hab. Magdalena Marczyńska

Tabela 5. Wytyczne dotyczące zapobiegania tężcowi u osób zranionych.Table 5. Recommendations of post-exposure prophylaxis of tetanus.

Szczepienia Ryzyko wystąpienia tężca niskie Ryzyko wystąpienia tężca wysokie

nie szczepieni lub niekompletnie szczepieni, lub historia szczepień niepewna

Szczepionka Td lub T, kontynuacja szczepień w schemacie 0, 1, 6 miesięcy

Szczepionka T lub Td + swoista immunoglobulina 250/500 j.m. Kontynuacja szczepień w schemacie

0, 1, 6 miesięcy

Szczepienie podstawowe lub przypominające więcej niż 10 lat temu Szczepionka Td lub T, 1 dawka przypominająca Szczepionka Td lub T – 1 dawka + swoista

immunoglobulina 250/500 j.m.

Szczepienie podstawowe lub przypominające, ostatnia dawka 5-10 lat temu Szczepionka Td lub T 1 dawka przypominająca Szczepionka Td lub T 1 dawka przypominająca

Szczepienie podstawowe lub przypominające, ostatnia dawka mniej niż 5 lat temu Nie wymaga Nie wymaga, przy szczególnie wysokim ryzyku

rozważyć Td lub T, 1 dawka przypominająca



Zakażenia wirusowe bardziej niż bakteryjne mogą stać się przyczyną pandemii lub epidemii na skalę światową, nie-mniej jednak zakażenia bakteryjne stanowią codzienny problem dotyczący przede wszystkim zakażeń szpitalnych.

W niniejszym artykule przedstawiono problemy związane z zaka-żeniami wywoływanymi przez bakterie Gram(+), szczególnie tymi o wysokiej oporności.

Najczęstszymi bakteriami Gram(+) wywołującymi zakażenia w środowisku szpitalnym i pozaszpitalnym są gronkowce. Spośród 19 gatunków gronkowców największą złośliwością charakteryzuje się gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus). Elementami, któ-re odpowiadają za to zjawisko są białka ułatwiające kolonizację, czynniki powierzchniowe hamujące fagocytozę, toksyny powo-dujące lizę komórek, toksyny mające charakter superantygenów – enterotoksynę i TSST-1 (Toxic Shock Syndrome Toxin-1). Efek-tem działania enterotoksyny są zatrucia pokarmowe, zaś toksyny TSST-1 mogą powodować zespół wstrząsu toksycznego opisany u kobiet, które stosowały tampony wewnątrzpochwowe w okresie menstruacji. Kwas lipoteichejowy (LTA) wchodzący w skład egzo-toksyny i peptydoglikanu stanowią silny bodziec uruchamiający kaskadę uogólnionej reakcji zapalnej [1].

Gronkowiec koagulazo-ujemny, czyli naskórny charakteryzuje się mniejszą zjadliwością, ale większą niż gronkowiec złocisty zdol-nością przylegania do sztucznych materiałów. Stanowi on główny patogen wywołujący zakażenia różnego rodzaju implantów od cew-ników po sztuczne stawy. Mechanizmy oporności gronkowców mają niezwykle istotne znaczenie w wyborze terapii.

Aż 95% gronkowców ma zdolność wytwarzania penicylinazy rozkładającej pierścień β-laktamowy penicyliny, zaś około 5-10% w populacji ogólnoszpitalnej i do 60% w oddziałach intensyw-nej terapii, oparzeniowych, chirurgicznych posiada mechanizm

Słowa kluczowe: zakażenie à bakterie Gram(+) à glikopeptydy à oporność na antybiotyki

Key words: infection à gram positive bacteria à glycopeptides à antibiotic resistance

Streszczenie: W artykule przedstawiono problematykę zakażeń bakteriami Gram(+) w aspekcie oporności na antybiotyki oraz możliwości i sposoby ich leczenia.Główną uwagę skupiono na przydatności glikopeptydów w leczeniu zakażeń wywołanych przez wysokoodporne szczepy gronkowców – złocistego i naskórnego oraz enterokoków opornych na penicylinę i wankomycynę.Klasyczne glikopeptydy, do których zalicza się wankomycynę i teikoplaninę wykazują skuteczność (choć w przypadku wankomycyny malejącą) w leczeniu zakażeń MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus), MRCNS (Methicillin Resistant Coagulase Negative Staphylococcus) oraz VRE (Vancomycin – Resistant Enterococcus).Alternatywnymi antybiotykami w leczeniu tego typu zakażeń są linezolid i tygecyklina.Mimo posiadania dość dużego wyboru antybiotyków, działających na bakterie Gram(+) należy dążyć do zaostrzenia wymogów sanitarnych w postępowaniu z chorym.

Abstract: This article introduce the burden of gram positive bacte-rial infections as an effect of antibiotics resistance and possibilities of its treatment. The great attention is focused on glycopeptides useful-ness in the therapy of infections caused by multi-resistant Staphylococcus strains – Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis together with Enterococcus strains resistant to penicillin and vancomycin. The classic glycopeptides such as vancomycin or teico-planin are effective (but this effectiveness is decreas-ing for vancomycin ) in the treatment of infections caused by MRSA (Methicillin – Resistant Staphylococcus

aureus), MRCNS (Methicillin – Resistant Coagulase Negative Staphylococcus) and VRE (Vancomycin-Resistant Enterococcus). The alternative molecules for the treat-ment of such like infections are linezolid and tigecycline.Although we have a big range of antibiotics which are effective in the treatment of gram positive bacterial infections there is a strong need to tighten the sanitary regimes during patients care.

Zakażenia bakteriami Gram(+), implikacje kliniczne i terapeutyczneInfections caused by Gram-positive bacteria: clinical and therapeutic implications

mgr Aneta Guzek1, prof. dr. hab. n. med. Zbigniew Rybicki2 1 Pracownia Mikrobiologii Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej 2 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii


Zakażenia bakteriami Gram(+), implikacje kliniczne i terapeutyczne

oporności określany jako MRSA (Methicillin Resistant Staphylo-coccus aureus) lub MRCNS (Methicillin-Resistant Coagulase Ne-gative Staphylococcus), polegający na produkcji nowego białka PBP 2a lub PBP 2”, które jest kodowane przez gen mecA zlokali-zowany w chromosomie bakteryjnym. W porównaniu do pozo-stałych białek PBP, białko PBP 2a nie ulega hamowaniu przez antybiotyki β-laktamowe ze względu na niskie powinowactwo do tych antybiotyków; zachowuje swoją funkcję enzymatycz-ną, bierze udział w biosyntezie ściany komórkowej w obecności β-laktamu. Mechanizm ten zwany jest opornością na metycylinę. Skutkuje on opornością na wszystkie antybiotyki β-laktamowe obecnie stosowane w lecznictwie, czyli penicyliny, penicyliny z inhi-bitorami, cefalosporyny, cefalsporyny z inhibitorami i karbapenemy. Duże nadzieje wiąże sie z niezarejestrowanymi dotychczas w kra-jach UE nowymi cefalosporynami o aktywnosci anty-MRSA, takimi jak ceftobiprol, ceftrolina, które wykazują aktywność in vitro wobec szczepów MRSA.

Specjalną podgrupą oporności typu MRSA jest CA-MRSA (Com-munity-Acquired MRSA), czyli oporność gronkowców w środowisku pozaszpitalnym, którą wyodrębniono w celu zwrócenia uwagi, że zakażenie często towarzyszące banalnemu zranieniu i nie podda-jące się rutynowemu leczeniu może być zakażeniem wywołanym przez gronkowce oporne na metycylinę. Uważa się, że przebieg i ciężkość zakażeń wywołanych przez CA-MRSA jest związana z cha-rakterystyczną dla tych szczepów, w przeciwieństwie do szpitalnych HA-MRSA (Hospital – Acquired MRSA), produkcją leukocydyny Panton-Valentine (PVL) uszkadzającą leukocyty [2]. Jakie zatem są implikacje kliniczne wynikające z przedstawionych powyżej mechanizmów opor-ności?

W leczeniu zakażeń gronkowcami wrażliwymi na metycylinę z wyboru są półsyntetyczne penicyliny (Syntarpen), cefalospo-ryny I generacji (Cefazolina) lub aminopenicyliny z inhibitorem β-laktamaz (Unasyn, Augmentin). Makrolidy wykazują aktywność w stosunku do MSSA, ale bardzo szybko narasta oporność – między innymi na skutek bardzo częstego stosowania w lecznictwie pozasz-pitalnym. Zupełnie inny problem przedstawiają gronkowce MRSA.

W terapii tego typu zakażeń ogromną rolę odgrywają antybiotyki zaliczane do glikopeptydów, do których należy wankomycyna, teiko-planina, synercid, daptomycyna oraz linezolid, należący do całkowi-cie nowej grupy oksazolidynonów, której struktura nie istnieje w śro-dowisku naturalnym. Najczęściej stosowanym antybiotykiem jest wankomycyna. Działa ona poprzez zaburzenie struktury ściany ko-mórkowej i jest bakteriobójcza dla wrażliwych bakterii poza entero-kokami, dla których wykazuje właściwości bakteriostatyczne. Stosuje się ją również jako alternatywy antybiotyk u pacjentów uczulonych na antybiotyki β-laktamowe oraz doustnie w biegunce wywołanej przez Clostridium difficile.

Niestety wraz z upływem czasu obserwuje się spadek wrażli-wości gronkowców MRSA na wankomycynę, co stwarza konieczność podwyższonego dawkowania poza standardową dawką z 2 g/dobę do 3-4 g, co łączy się ze zwiększoną nefrotoskycznością tego anty-biotyku. W leczeniu zapalenia płuc wywołanym przez MRSA należy utrzymywać stężenie wankomycyny na poziomie 20–30 µg/ml [3, 4]. Wankomycyna nie podlega dializowaniu, dlatego w przypadku niewy-dolności nerek należy uzależnić dawkę od klirensu kreatyniny. Niedo-godnością związaną z jej stosowaniem, wynikającą ze zbyt szybkiego podania leku jest tzw. red man syndrome, polegający na zaczerwie-nieniu skóry, świądzie i spadku ciśnienia tętniczego. Poza wzrostem

wartości MIC (Minimal Inhibitory Concentration), ale na szczęście w ograniczonej liczbie, potwierdzono oporność gronkowców na wan-komycynę VRSA (Vancomycin – Resistant Staphylococcus aureus).

Eradykacja gronkowca MRCNS jest trudniejsza niż gronkowca złocistego. Z tego powodu zaleca się skojarzenia wankomycyny z aminoglikozydami i rifampicyną, o ile wykazują one wrażliwość.

Daptomycyna (Cubicin) można traktować jako antybiotyk o po-równywanej skuteczności i sile działania do wankomycyny [5].

Teikoplanina powinna być stosowana przede wszystkim w zaka-żeniach enterokokami opornymi na ampicylinę, a nie jako pierwszy antybiotyk w leczeniu zakażeń wywołanych przez MRSA, a szczególnie w zakażeniach gronkowcami MRCNS, u których może istnieć wzrost oporności na ten antybiotyk. W badaniach własnych MRCNS w 16,2% był oporny na teikoplaninę, natomiast nie stwierdzono różnic we wraż-liwości MRSA i MSSA pomiędzy wankomycyna i teikoplaniną [6].

Czy istnieje różnica w śmiertelności w zakażeniach wywołanych przez MRSA i MSSA? Jeśli pominie się niewłaściwe leczenie zakażeń wywołanych przez MRSA według wielu badań, ale nie we wszyst-kich duża śmiertelność towarzyszy zakażeniom MRSA [7, 8].

Enterokoki przez szereg lat uznawane były za fizjologiczną flo-rę kolonizującą wiele obszarów ludzkiego ciała. Na początku lat 90. stanowiły one około 10% zakażeń szpitalnych w USA. Bakteriemie wywołane enterokokami często połączone są z zapaleniem otrzew-nej, jako wynik perforacji jelita grubego. W oddziałach intensywnej terapii główną rolę w rozprzestrzenianiu zakażeń entrokokowych odgrywają ręce personelu. Zjadliwość enterokoków polega głównie na wytwarzaniu enzymów hemolizujących tkanki [9].

Z punktu widzenia oporności na antybiotyki istnieją różnice pomiędzy dwoma najczęściej występującymi szczepami. Entero-coccus faecalis potwierdzony jest w 70-90%, a Enterococcus fa-ecium w 5-25% izolatów. 90% izolatów E. faecium jest opornych na stężenia penicyliny powyżej 16 µg/ml, natomiast prawie 100% E. faecalis wykazuje wrażliwość przy MIC <8 µg/ml. Analogicznie wartości dla wysokiej oporności na aminoglikozydy wynoszą 60% i 20% [9]. Wśród penicylin najczęściej stosowanym antybiotykiem jest ampicylina.

Problem leczenia zakażeń E. faecium pojawił się w momencie stwierdzenia szczepów opornych na wankomycynę VRE (Vancomy-cin – Resistant Enterococcus). W pewnym okresie brakowało alterna-tywy w leczeniu tego typu zakażeń, poza chloramfenikolem. Dopie-ro wprowadzenie na rynek linezolidu (Zyvoxid) rozwiązało problem terapeutyczny.

Generalnie w leczeniu zakażeń enterokokami opornymi na pe-nicylinę, antybiotykiem pierwszego wyboru pozostaje teikoplanina. Związane jest to z faktem zmniejszania prawdopodobieństwa nie-powodzenia terapii, co wynika z rozwoju oporności bakteryjnej typu Van B i Van E.

W obserwacji własnej tego zjawiska zauważono, że nie było różnicy we wrażliwości in vitro dla E. faecalis i E. faecium w sto-sunku do wankomycyny, ale niższe wartości MIC dotyczyły teiko-planiny [6].

Teikoplanina (Targocid) jest mniej toksycznym antybiotykiem niż wankomycyna. Podczas jej stosowania nie występują objawy zwią-zane z red man syndrome, a u pacjentów z niewydolnością nerek do czwartego dnia jej stosowania nie jest konieczne ograniczenie dawki; tak samo jak wankomycyna nie podlega dializie.

W bardzo częstych zapaleniach płuc wywołanych przez MRSA należy stosować wyższe dawki niż standardowe 12 mg/kg x


mgr Aneta Guzek, prof. dr. hab. n. med. Zbigniew Rybicki

2 dobę przez 2 dni, następnie 12 mg/kg przez następne 10 dni [10]. Zakażenie Streptococcus pneumoniae dotyczy zapalenia płuc i opon mózgowo-rdzeniowych. Ze względu na narastanie oporności bakterii na penicylinę w sytuacji, gdy rozpoznane jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, a epidemiologia wska-zuje na dużą oporność na penicylinę – empirycznie, do momentu określenia lekowrażliwości do cefrtriaksonu lub cefotaksymu nale-ży dodać wankomycynę. Sukces terapeutyczny każdego ciężkiego zakażenia, a szczególnie zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych zależy od szybkości zastosowania antybiotyku. Opóźnienie podania antybiotyku we wstrząsie septycznym od momentu stwierdzenia hiptotensji skutkuje zwiększoną śmiertelnością o 7,6% na każdą godzinę [11].

Paciorkowce zlokalizowane są w cztery grupy serologiczne A, B, C, D (najpowszechniejsza grupa A tzw. GAS – Group A Strepto-coccus) nie wytworzyły mechanizmów oporności i w dalszym ciągu są wrażliwe na penicylinę.

Wprowadzenie do lecznictwa linezolidu poprawiło możliwości terapii zakażeń Gram(+), szczególnie w stosunku do gronkowców i enterokoków. Antybiotyk charakteryzuje się niską toksycznością narządową poza rzadkimi przypadkami neutopenii i trombocytope-nii obserwowane podczas stosowania przez okres dłuższy niż 28 dni. Ma on, w przeciwieństwie do wankomycyny, doskonałą zdolność penetracji do tkanek, szczególnie płuc, gdzie osiąga 3,5 razy wyż-sze stężenia w surowicy (wankomycyna 30%) i do płynu mózgowo- -rdzeniowego (70%). Z tego powodu znalazł szerokie zastosowanie w leczeniu gronkowcowego zapalenia płuc, gdzie w stosunku do le-czenia wankomycyną uzyskano około 20% zmniejszenia śmiertel-ności [12, 13]; stanowi też alternatywę dla terapii VRE. Mimo kilku bardzo przekonywujących publikacji, z których wynikają ewidentne korzyści ze stosowania linezolidu, ostatnio przeprowadzona meta-analiza nie wykazała lepszych wyników leczenia szpitalnego zapa-lenia płuc wywołanego przez MRSA za pomocą linezoidu vs. wanko-mycyna lub teikoplanina [14].

Bardzo uniwersalnym antybiotykiem działającym na bakterie Gram(–) i na bakterie Gram(+) – MRSA, MSSA, VRE jest tygecyklina (Tygacil). Dotychczasowe badania dotyczą leczenia zakażeń skóry, tkanek miękkich oraz jamy brzusznej. Natomiast antybiotyk ten nie posiada rejestracji do leczenia szpitalnych zapaleń płuc, choć istnieją doniesienia o jego skuteczności w tych zakażeniach.

Perspektywy leczenia zakażeń wywołanych przez bakterie Gram(+) są znacznie lepsze niż przez bakterie Gram(–). Poza szeroką gamą dostępnych antybiotyków, prowadzone są badania kliniczne z nowymi antybiotykami o strukturze β-laktamów, które posiadają również spektrum dla gronkowców MRSA. Wydaje się, że bakterie mają przewagę nad farmakologią, zatem coraz większa uwagę na-leży skupić na aseptycznym postępowaniu przy każdym kontakcie z chorym.

Piśmiennictwo:

Dzierżanowska D.: Patogeneza zakażeń szpitalnych. α-Medica Press, Biel-1. sko Biała, 2007.Deleo FR., Fernch GL.: Community-associated meticillin-resistant Staphy-2. lococcus aureus. Lancet, 2010, 375, 1557-1568.del Mar Fernández de Gatta Garcia M., Revilla N., Calvo M.V., Domínguez-3. Gil A., Sánchez Navarro A.: Pharmacokinetic/pharmacodynamic analysis of vancomycin in ICU patients. Intensive Care, 2007, 33 (2): 279-285.

Gould F. K., Elliott T. S., Foweraker J., Fulford M., Perry J. D., Roberts G. J. 4. i in.: Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrobial Therapy Agents, 2007, 29, 295.Arbeit R. D., Maki D., Tally F. P., Campanaro E., Eisenstein B. I. i in.: The 5. safety and Efficacy of Daptomycin for theTreatment of Complicated skin and skin-structure Infections. Clin Inf Dis, 2004, 98, 1673.Guzek A., Rybicki Z., Tomaszewski D., Korzeniewski K.: Analiza in vitro 6. lekowrażliwości gronkowców i enterokoków na wankomycynę i teiko-planinę. Zakażenia, 2011, 12 (5), 27-31. Combes A., Trouillet J. L., Joly-Guillou M. L., Chastre J., Gibert C.: The Im-7. pact of Methicillin Resistance on the Outcome of Poststernotomy Media-stinitis due to Staphylococcus aureus. Clin Inf Dis, 2004, 38, 822-829.Rello J., Torres A., Ricart M., Valles J., Gonzalez J., Artigas A. i in.: Venti-8. lator-Associated Pneumonia by Staphylococccus aureus. Comparison of methicillin-resistant and methicillin-sensitive episodes. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 150 (6 Pt 1), 1545-1549.Samet A., Bronk M.: Szpitale posocznice. Enterococus faecium monito-9. rowanie bakteriologiczne i epidemiologiczne. Zakażenia, 2011, 12 (5) , 119-124.Joukhadar C.: Impaired target site penetration of beta-lactams may 10. account for therapeutic failure in patients with septic shock. Crit Care Med, 2001, 29 (2): 385-391.Kumar A.: Duration of hypotension before initiation of effective antimi-11. crobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med, 2006, 34 (6), 1589-1596.Wunderink RG., Rello J., Cammarata SK., Croos-Dabrera RV., Kollef MH.: 12. Linezolid vs vancomycin: analysis of two double-blind studies of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia. Chest, 2003, 124 (5), 1789-1797.Kollef MH., Rello J., Cammarata SK., Croos-Dabrera RV., Wunderink RG.: 13. Clinical cure and survival in Gram-positive ventilator-associated pneumo-nia: retrospective analysis of two double-blind studies comparing linezo-lid with vancomycin Intensive Care Med. 2004, 30 (3), 388-394.Kalil AC.: Linezolid versus vancomycin or teicoplanin for nosocomial 14. pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med, 2010, 38 (9), 1802-1808.

Adres do korespondencji:Aneta GuzekPracownia Mikrobiologii ZDL ul. Szaserów 12804-141 Warszawae-mail: [email protected] tel. 22 68 16 497

kierownik zakładu: dr hab. med. Wiesław Piechota, prof. nadzw. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii p.o. kierownik: dr n. med. Andrzej Truszczyński, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Reklama



B isfenol A (BPA) to związek chemiczny z grupy fenoli (4,4’-dihydroksy-2,2-difenylopropan). Po raz pierwszy zo-stał otrzymany przez rosyjskiego chemika A. P. Dianina w 1891 roku. Jest to związek powstający z połączenia

dwóch cząsteczek fenolu i acetonu.Wyróżnia się trzy główne sposoby przedostawania się BPA do na-

szego organizmu: przez układ pokarmowy, oddechowy i skórę. BPA, podany drogą doustną, wchłania się dobrze w przewodzie pokarmo-wym człowieka i jest metabolizowany w wątrobie do postaci glukoro-nianu i w znacznie mniejszym stopniu do siarczanu, a następnie wy-dalany głównie przez nerki. Jego okres półtrwania w ustroju jest mniej-szy niż 6 godzin [1]. Oznaczenia BPA w moczu u ludzi w Niemczech wykazały, że tylko w 10% próbek na 474 próbek pozyskanych od 287 badanych osób wykryto wolne BPA w zakresie od limitu detekcji – 0,3 mcg/l do 2,5 mcg/l. Pierwsze populacyjne badania narażenia ludzi w Austrii [2], prowadzone od 2008 do maja 2011 roku, wykazały niższe narażenie na BPA niż w innych krajach i na 25 próbek moczu tylko 4 były ponad limit kwantyfikacji BPA (ustalany jako pięcio- lub

sześciokrotność standardowego odchylenia rozpuszczalnika zero-wego lub reakcji tła albo wyraźnie powyżej tła). Jednak oznaczenia BPA i jego metabolitów w surowicy krwi 1016 osób starszych w wie-ku 70 lat w Szwecji [3] wykryły u prawie wszystkich badane związ-ki. Niemowlęta i małe dzieci stanowią grupę najbardziej narażoną na działanie BPA, nie tylko z powodu niskiej masy ciała, ale przede wszystkim znacznie obniżonych niż u dorosłych możliwości metabo-licznych i funkcji wydalniczych [4, 5].

W badaniach przeprowadzonych na trzech pokoleniach szczurów [6] oraz dwóch pokoleniach myszy [7, 8] wyznaczono dawkę 5 mg BPA/kg mc/dobę, jako dawkę NOAEL (no observable adverse effect level – poziom niewywołujący szkodliwych skutków, które można zaobserwować). Przy podawaniu tej dawki nie obserwowano, u ba-danych zwierząt spadku ogólnej masy ciała oraz wątroby i nerek oraz zmian hormonalnych, które są głównym tematem aktualnych dyskusji dotyczących toksyczności BPA. Korzystając z współczynni-ka niepewności 100 (10 dla różnic międzygatunkowych, 10 różnice osobnicze) wyznaczono dzienną dawkę dopuszczalnego dziennego pobrania (TDI) 0,05 mg/kg mc/dzień, które zostało ustalone w 2006 roku przez Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności [9] i po-twierdzone w 2008 i 2010 roku [10, 11]. TDI zostało zaakceptowa-ne przez większość agencji regulacyjnych na całym świecie, w tym w Stanach Zjednoczonych Ameryki.

Obecnie intensywnie dyskutowany jest problem, czy przyjęta dawka NOAEL dla BPA i wykorzystywana do określania dawki TDI jest naukowo ważna i właściwa dla oceny ryzyka. Szczególnie poru-szane są następujące kwestie [12]:

– Czy badania wykorzystywane do celów regulacyjnych są wa-dliwe?

– Czy doustne małe dawki BPA poniżej 5 mg/kg mc/dobę mogą powodować niekorzystne skutki zdrowotne u zwierząt laboratoryj-nych?

– Jakie mogą być różnice pomiędzy badaniem sponsorowanym przez przemysł a badaniem niezależnym, opłacanym z publicznych pieniędzy?

– Czy można porównać narażenie po podaniu doustnym BPA z podawaniem dożylnym lub wszczepieniem pompy? Jakie znacze-nie ma ekspozycja na BPA we wlewie dożylnym w czasie intensyw-nej terapii pacjentów?

– Czy wyniki otrzymane z użyciem gryzoni mogą być wykorzy-stane do prognozowania u człowieka? W jakim stopniu bardziej po-datne na działanie BPA są zarodki, niemowlęta czy dzieci?

Bisfenol A a zagrożenie zdrowia związane z użyciem plastikowych opakowańBisphenol A and health risks connected with the use of plastic products

prof. dr hab. farm. Maria H. Borawska Zakład Bromatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Słowa kluczowe: Bisfenol A à toksyczność à tolerowane dzienne pobranie à oznakowanie produktów

Key words: Bisphenol A à toxicity à tolerable daily intake à product labeling

Streszczenie: W artykule przedyskutowano możliwości przedostawania się bisfenolu A (BPA) do organizmu człowieka i jego toksyczne efekty. Opisano także dawkę NOAEL dla BPA i ewentualne zastrzeżenia, dotyczące jej wyznaczenia. Podano możliwe oznaczenia opakowań z tworzyw sztucznych w celu identyfikacji zagrożenia odnośnie BPA.

Abstrakt: The article discusses the possibility of entrance bisphenol A (BPA) into the human body and its toxic effects. It also describes a dose of NOAEL for BPA and any objections to its calculation. Possible indications of plastic packaging in order to identify the risks for BPA have been provided.


Bisfenol A a zagrożenie zdrowia związane z użyciem plastikowych opakowań

– Jakie drogi przemian BPA w organizmie są bardziej istotne w ocenie jego toksyczności? Jak biomonitoring wspiera ocenę ry-zyka BPA?

– Jakie są mechanizmy działania BPA i czy inne oddziaływania niż aktywacja receptora estrogenowego tej substancji są bardziej niebezpieczne?

BPA stanowi zagrożenie dla życia i zdrowia człowieka ze względu na opisane już działanie estrogenne (na receptory ER b i ER a), antyandrogenne (w 5 razy wyższych stężeniach) i w mniej-szych stężeniach wpływające na receptory hormonów tarczycy.

BPA, określany jako estrogen środowiskowy lub ksenoestrogen, może naśladować endogenne estrogeny albo przeszkadzać w ich od-działywaniu na organizm. Ksenoestrogeny obecne w wodzie pitnej podejrzewane są również o powodowanie zaburzeń płodności u męż-czyzn oraz zaburzeń w kształtowaniu płci w życiu płodowym. Estro-geny, oprócz funkcji reprodukcyjnej, wpływają zarówno u kobiet, jak i mężczyzn na układ kostny, system naczyniowo-sercowy i ośrodkowy układ nerwowy; w tym rozwój kognitywny i społeczny oraz pamięć [13]. Receptory estrogenowe znajdują się w wielu regionach mózgu, podobnie jak enzym aromataza, który umożliwia konwersję androge-nów (testosteronu) w estrogeny w ośrodkowym układzie nerwowym obu płci. Badania in vivo na embrionach ryb wykazały, że BPA wywo-łuje silną ekspresję genów aromatazy w tych samych podregionach rozwijającego się mózgu, podobnie jak estrogen [14].

Oprócz wymienionych działań ubocznych BPA może wywoływać szereg innych, takich jak:

– zaburzenia układu dopaminergicznego, związanego z aktyw-nością ruchową, emocjami i poznaniem [15]; w wyniku narażenia płodu i noworodka myszy na BPA (5mg/kg/dzień) są istotnie różne w porównaniu do kontroli w 2, 4 i 6 tygodniu życia;

– zwiększone ryzyko zachorowania na raka [16]; w tym na raka piersi [17] i raka prostaty [18] oraz przyspieszenie wzrostu i przerzu-tów nerwiaka płodowego [19];

– otyłość [20];– zaburzenia libido i problemy z erekcją;– zaburzenia funkcjonowania hormonów tarczycy [22].

BPA stosowany jest m.in. do produkcji poliwęglanów (wykorzy-stywanych w różnego rodzaju opakowaniach do przechowywania żywności) oraz żywic epoksydowych, które są wykorzystywane jako warstwa żywicy, mająca chronić zawartość puszki przed bezpośred-nim z nią kontaktem (niekorzystna reakcja z metalem). Niemowlęta, które były karmione z użyciem butelek z BPA, miały w przybliżeniu dwukrotnie wyższe średnie całkowite zawartości BPA w moczu niż pozostałe dzieci [23]. Według Komisji Europejskiej butelki do kar-mienia niemowląt wykonane z poliwęglanów są głównym źródłem narażenia dzieci na BPA. Od marca 2011 roku zgodnie z postano-wieniem Komisji Europejskiej (COMMISSION DIRECTIVE 2011/8/EU), produkcja butelek do karmienia dzieci, zawierających BPA jest zabroniona na terenie Unii Europejskiej, a od czerwca 2011 roku zakazany jest import i sprzedaż takich butelek. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 12 kwietnia 2011 roku [24] zabroniono także stosowania BPA do produkcji butelek dla niemowląt od 31 maja 2011 roku.

Wiele badań naukowych podkreśla, że nie wszystkie źródła na-rażenia ludzi na BPA zostały ostatecznie zidentyfikowane [25]. Udo-wodniono już absorpcję BPA poprzez skórę. Dzienne pobranie BPA

poprzez skórne wchłanianie, wynikające z kontaktu z papierem, dla ogółu ludności i osób zawodowo narażonych, wynosiła odpowiednio 17,5 i 1300 ng/dzień. Wśród wyrobów z papieru, to głównie papier termiczny jest przyczyną ekspozycji na BPA (>98%). BPA znajduje się na powierzchni papieru do drukarek termicznych (np. faksy, parago-ny, wydruki z bankomatów). Wobec tego, źródłami narażenia może być nie tylko żywność i woda przechowywana w tzw. plastikowych opakowaniach, napoje i warzywa z powlekanych puszek, ale także brudne ręce (szczególnie mokre lub tłuste) po kontakcie z paragona-mi. Okazało się także, że w sprzyjających warunkach następuje mi-gracja BPA z tarczki smoczków do ich silikonowych lub lateksowych główek, przedostając się tym samym do organizmu dzieci. Do latek-sowej główki smoczka może przenikać więcej szkodliwej substancji BPA [5], ponieważ smoczki lateksowe są mniej odporne na migrację BPA niż smoczki silikonowe. Zabawki, gryzaczki mogą też stanowić źródło narażenia na BPA.

Produkty z zawartością BPA, w tym głównie plastiki poliwęgla-nowe, można łatwo zidentyfikować po oznaczeniu „PC 7” (PC – pla-stik poliwęglanowy, polycarbonate plastic) na opakowaniach lub umieszczonej cyfrze „7” w trójkącie, która informuje o możliwości recyklingu. Produkty wykonane z powyższych tworzyw sztucznych z BPA oznakowane są w niżej przedstawiony sposób:

W pojemnikach wykonanych z tworzyw oznaczonych powyższy-mi symbolami 03 PVC oraz 07 O nie wolno także podgrzewać pro-duktów spożywczych w mikrofalówce. Natomiast produkty BPA FREE (wolne od BPA), przy produkcji których wykorzystano inne materia-ły, jak np. bezpieczny polipropylen (PP – polipropylene), oznaczone są symbolem „05 PP” znajdującym się w trójkącie.

Należy zatem unikać wlewania gorących płynów, szczególnie mieszanek mlecznych czy zup dla niemowląt i małych dzieci, do na-czyń plastikowych. Trzeba używać naczyń szklanych lub specjalnych naczyń i butelek oznaczonych symbolem „BPA free”.

Piśmiennictwo:Boas M., Feldt-Rasmussen U., Main KM.: Thyroid effects of endocrine 1. disrupting chemicals. Mol Cell Endocrinol, 2011, Sep 10 [Epub ahead of print].Chung E., Genco MC., Megrelis L., Ruderman JV.: Effects of bisphenol 2. A and triclocarban on brain-specific expression of aromatase in early zebrafish embryos. Proc Natl Acad Sci USA, 2011, 108 (43), 17732-17737. COMMISSION DIRECTIVE 2011/8/EU of 28 January 2011 amending Directive 3. 2002/72/EC as regards the restriction of use of Bisphenol A in plastic infant feeding bottles. Official Journal of European Union, http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:026:0011:0014:E-N:PDF, link z dn. 20.01.2012 r.


prof. dr hab. farm. Maria H. Borawska

Dorne JL.: Human variability in hepatic and renal elimination: implica-4. tions for risk assessment. J Appl Toxicol, 2007, 27 (5), 411-420.Elobeid MA., Allison DB.: Putative environmental-endocrine disruptors 5. and obesity: a review. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes, 2008, 15 (5), 403-408.EFSA: Scientific Opinion on Bisphenol A: evaluation of a study inve-6. stigating its neurodevelopmental toxicity, review of recent scientific literature on its toxicity and advice on the Danish risk assessment of Bisphenol A. EFSA Journal, 2010, 8 (9), 1829, http://www.efsa.europa.eu/fr/scdocs/doc/1829.pdf, link z dn. 20.01.2012 r.Fan X., Xu H., Warner M., Gustafsson JA.: ERbeta in CNS: New roles in 7. development and function. Prog Brain Res, 2010, 181, 233-250.Fernandez SV., Russo J.: Estrogen and xenoestrogens in breast cancer. 8. Toxicol Pathol, 2010, 38 (1): 110-122.Geens T., Goeyens L., Covaci A.: Are potential sources for human expo-9. sure to bisphenol-A overlooked? Int J Hyg Environ Health, 2011, 214, 339-347.Gospodarska E.: Bisfenol A – zagrożenie w butelkach dla dzieci. 10. Zakażenia, 2011, 2, 125-130.Hengstler JG., Foth H., Gebel T., Kramer PJ., Lilienblum W., Schweinfurth 11. H. i in.: Critical evaluation of key evidence on the human health hazards of exposure to bisphenol A. Crit Rev Toxicol, 2011, 41 (4), 263-291.Hohenblum P., Steinbichl P., Raffesberg W., Weiss S., Moche W., Vallant 12. B. i in.: Pollution gets personal! A first population-based human biomo-nitoring study in Austria. Int J Hyg Environ Health, October 1 2011 [Epub ahead of print].Li D., Zhou Z., Qing D., He Y., Wu T., Miao M. i in.: Occupational exposure 13. to bisphenol-A (BPA) and the risk of self-reported male sexual dysfunc-tion. Hum Reprod, 2010, 25 (2), 519-527.Olsén L., Lampa E., Birkholz DA., Lind L., Lind PM.: Circulating levels of 14. bisphenol A (BPA) and phthalates in an elderly population in Sweden, based on the Prospective Investigation of the Vasculature in Uppsala Seniors (PIVUS). Ecotoxicol Environ Saf, 2012, 75 (1), 242-248. Epub 2011 Sep 28.Prins GS., Tang WY., Belmonte J., Ho S. M.: Developmental exposure to 15. bisphenol A increases prostate cancer susceptibility in adult rats: epige-netic mode of action is implicated. Fertil Steril, 2008, 89(2 Suppl), e41. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 kwietnia 2011 r. zmieniają-16. ce rozporządzenie w sprawie wykazu substancji, których stosowanie jest dozwolone w procesie wytwarzania lub przetwarzania materiałów i wyrobów z tworzyw sztucznych, a także sposobu sprawdzania zgod-ności tych materiałów i wyrobów z ustalonymi limitami. Dz.U. 2011 nr 85 poz. 467.

Soto AM., Sonnenschein C.: Environmental causes of cancer: endocrine 17. disruptors as carcinogens. Nat Rev Endocrinol, 2010, 6 (7), 363-370.Tanida T., Warita K., Ishihara K., Fukui S., Mitsuhashi T., Sugawara T. i in.: 18. Fetal and neonatal exposure to three typical environmental chemicals with different mechanisms of action: mixed exposure to phenol, phtha-late, and dioxin cancels the effects of sole exposure on mouse midbrain dopaminergic nuclei. Toxicol Lett, 2009, 25, 189 (1), 40-47. Toppari J., Larsen JC., Christiansen P., Giwercman A., Grandjean P., 19. Guillette LJ. Jr i in.: Male reproductive health and environmental xeno-estrogens. Environ Health Perspect, 1996, 104 Suppl. 4, 741-803. Tyl RW., Myers CB., Marr MC., Thomas BF., Keimowitz AR., Brine DR. i in.: 20. Three-generation reproductive toxicity study of dietary bisphenol A in CD Sprague-Dawley rats. Toxicol Sci, 2002, 68, 121-146.Tyl RW., Myers CB., Marr MC., Sloan CS., Castillo NP., Veselica MM. i in.: 21. Two-generation reproductive toxicity studyof dietary bisphenol A in CD-1 (Swiss) mice. Toxicol Sci, 2008a, 104, 362-384.Tyl RW., Myers CB., Marr MC., Sloan CS., Castillo NP., Veselica MM. i in.: 22. Two-generation reproductive toxicity evaluation of dietary 17beta-estradiol (E2; CAS No. 50-28-2) in CD-1 (Swiss) mice. Toxicol Sci, 2008b, 102, 392-412.Völkel WM., Kiranoglu M., Fromme H.: Determination of free and total 23. bisphenol A in human urine to assess daily uptake as a basis for valid risk assessment. Toxicol. Lett, 2008, 179, 155-162.Völkel W., Kiranoglu M., Fromme H.: Determination of free and total 24. bisphenol A in urine of infants. Environ Res, 2011, 111 (1), 143-148.Zhu H., Zheng J., Xiao X., Zheng S., Dong K. i in.: Environmental endo-25. crine disruptors promote invasion and metastasis of SK-N-SH human neuroblastoma cells. Oncol Rep, 2010, 23 (1), 129-139.

Adres do korespondencji:Maria H. BorawskaZakład Bromatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstokuul. Mickiewicza 2D15-089 Białystoke-mail: [email protected] tel. (85) 748 54 69

kierownik zakładu: prof. dr hab. farm. Maria H. Borawska



Zakażenia szpitalne w XX wieku stały się problemem zdro-wia publicznego, dyrektorów szpitali, ordynatorów oraz samych pacjentów. Kluczową rolę w prewencji zaka-żeń egzogennych odgrywa utrzymanie wysokiej higieny

personelu, przedmiotów oraz pomieszczeń szpitala. Dlatego też w szpitalach obowiązują określone procedury postępowania, ma-jące na celu zapobieganie zakażeniom. Obejmują one ogół zasad, standardów i wytycznych dotyczących higieny, dezynfekcji, asep-tyki i organizacji pracy w całym szpitalu. Z niepokojem obserwuje się zjawisko upraszczania przez personel skomplikowanych proce-dur, zwiększając tym ryzyko zakażenia siebie i pacjenta.

Przyczyny zakażeń

Media, literatura, eksperci podają, że przyczyną zakażeń szpi-talnych jest nieuczciwość personelu medycznego, niepotrzebny pośpiech, niedbalstwo, nadmierna oszczędność itd. W tym miej-scu pojawia się pytanie: dlaczego personel medyczny nadmiernie oszczędza sprzęt i preparaty, dlaczego ciągle się śpieszy, dlacze-go nie wykonuje wszystkich czynności zgodnie z obowiązujący-mi procedurami? Pytań o podobnej treści można zadać jeszcze wiele. Personel niekiedy posługuje się skomplikowaną apara-turą, trudną do zastosowania w sterylizacji czy też dezynfekcji. Stosowane preparaty dezynfekcyjne działają silnie drażniąco i toksycznie. Coraz częstsze staje się zjawisko rotacji personelu

pomiędzy oddziałami, a co się z tym wiąże niewłaściwy podział pracy. Personel medyczny traci motywację do wykonywania obo-wiązków z powodu nadmiernego obłożenia oddziałów, redukcji miejsc pracy, złych warunków technicznych pomieszczeń, wpro-wadzania nowych wymagań bez szkolenia i treningu, co w kon-sekwencji prowadzi do obciążenia psychofizycznego. Pracownicy służby zdrowia wielokrotnie upraszczają procedury i nie realizują ich dokładnie, obawiając się szkodliwego wpływu czynników bio-logicznych i chemicznych na organizm.

Przyczyn zakażeń egzogennych należy szukać również w rozwo-ju inwazyjnych technik diagnostycznych i terapeutycznych, pojawia-niu się nowych chorób, niekontrolowanym nadużywaniu antybioty-ków, preparatów dezynfekcyjnych oraz trudnych i skomplikowanych procedurach higienicznych.

Zapobieganie zakażeniom

Działania mające na celu zapobieganie zakażeniom podejmują Zespoły (Komitety) Kontroli Zakażeń Szpitalnych wraz ze wszystkimi pracownikami szpitala. Obejmują one formułowanie procedur [1], wprowadzanie standardów, szkolenia, doradztwo, przeprowadzanie kontroli wewnętrznej [2], poszukiwanie i wdrażanie nowych sposo-bów, metod, technologii zmniejszających ryzyko zakażenia perso-nelu i pacjenta.

Ryzyko zawodowe

Najczęstszym źródłem zakażenia dla pracownika ochrony zdrowia są zakażenia krwiopochodne – wirusem HCV i rzadziej HBV [3]. Preparaty odkażające i dezynfekcyjne, rękawice medyczne z lateksu stanowią grupę środków silnie wywołujących kontaktowe zapalenie skóry, dzięki czemu pracownicy ograniczają ich stoso-wanie, co z kolei ma istotny wpływ na występowanie zakażeń egzogennych. Stanowi to duży problem pracowników służby zdro-wia, ponieważ egzema dłoni występuje u ok. 30% pracowników, alergia kontaktowa z podrażnieniem – 40%, typ I alergii – 33%, IV typ alergii – 20%, alergia I i IV typu łącznie – 7% [4, 5]. Personel medyczny ze względu na różnorodność wykonywanych czynności narażony jest na szkodliwe dla zdrowia: czynniki chemiczne (środki odkażające, dezynfekcyjne, leki, cytostatyki, preparaty do diagno-styki), które mogą wywoływać alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia; czynniki fizycz-ne (pole elektromagnetyczne, promieniowanie jonizujące, lasero-we, podczerwone); czynniki biologiczne: bakterie, wirusy, grzyby, pierwotniaki, które są przyczyną drożdżakowego zapalenia skóry rąk, grzybic skóry u osób mających kontakt z materiałem biolo-

Słowa kluczowe: zakażenia egzogenne à ryzyko à ekspozycja zawodowa

Key words: exogenous infection à risk à occupational exposure

Streszczenie: Zapobieganie zakażeniom szpitalnym polega na stworzeniu w szpitalu takich barier i warunków pracy, które uniemożliwiałyby przenoszenie się drobnoustrojów z chorego na chorego, z personelu szpitalnego na chorego lub też ze sprzętu szpitalnego na chorego bądź personel.

Abstract: Prevention of hospital infections rely on to create such barriers in the hospital and working conditions that would prevent transmission of microorganisms from patient to patient, hospital staff on the patient or the equipment to the patient or hospital staff.

Personel medyczny i zakażenia egzogenneMedical staff and exogenous infection

mgr Katarzyna Wysocka Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Turku


mgr Katarzyna Wysocka

gicznym. Wiele instytucji w Polsce takich jak: Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie, Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych coraz inten-sywniej sygnalizuje ten problem i szuka nowych alternatywnych rozwiązań [6, 7].

Źródła zakażeń

Brudownik szpitalny – jest niedocenianym źródłem zakażeń szpitalnych i czynników szkodliwych dla personelu medyczne-go. Pomieszczenie to ma ciągły poziom skażenia i zalecany jest najwyższy poziom jego dezynfekcji. Prawidłowo zaprojektowany brudownik powinien składać się z sekcji brudnej – obszar ten za-rezerwowany jest dla brudnych przedmiotów i zaleca się, aby składał się z blatu ze stali nierdzewnej służącego do rozła-dunku. Ta część, oddzielona jest od czystych części pomieszcze-nia, funkcjonuje jako punkt zbiórki dla brudnych przedmiotów. W pomieszczeniu tym znajdują się również miejsca do mycia rąk, myjnia (zlew do mycia rąk z wyposażeniem), dezynfektor – urządzenie do opróżniania, mycia i dezynfekcji oraz czysty obszar przechowywania (czyste i zdezynfekowane przedmioty, które nie muszą być użyte natychmiast, powinny być przechowywane z dala od brudnych powierzchni lub przedmiotów). W każ-dym brudowniku powinna być umieszczona szafka do przecho-wywania chemikaliów; dodatkowo wymagany jest kosz na brud-ną pościel [8]. Czyste i wydezynfekowane przedmioty nie mogą stykać się z brudnymi powierzchniami, w przeciwnym przypadku ponownie zostaną skażone. Jest to niezwykle ważne, gdy na od-dziale znajdują się pacjenci, którzy nie mogą sami skorzystać z WC i proszą o pomoc personel. Chory leżący, któremu należy dostarczyć basen, mający rany na pośladkach czy w okolicy na-rządów moczowo-płciowych, musi otrzymać naczynia o stopniu czystości odpowiadającej narzędziom i sprzętom kontaktują-cym się z uszkodzoną skórą i błonami śluzowymi. Oznacza to, że taki sprzęt musi być poddany procesom mycia i dezynfekcji, zapewniającym usunięcie bakterii (łącznie z prątkami), wirusów i grzybów. Szpital, chcąc zapewnić obłożnie choremu lub unie-ruchomionemu należyty komfort i bezpieczeństwo, musi dostar-czyć sprzęt o odpowiednim stopniu czystości mikrobiologicznej, w pełni bezpieczny pod względem higienicznym. Trzeba przy tym pamiętać, że przeznaczone do mycia i dezynfekcji przedmioty są silnie zabrudzone i w wysokim stopniu skażone, a czynności związane z ręcznym opróżnianiem zanieczyszczonych naczyń na ekskrementy przez personel obsługujący należą do tych, które wiążą się z kontaminacją rąk, okolicznych sprzętów lub odzieży ochronnej wydalinami i wydzielinami ustrojowymi pochodzącymi od ludzi chorych. Ponadto przy stosowaniu chemicznych środków dezynfekcyjnych należy uwzględniać możliwość ich szkodliwego oddziaływania na personel [9].

Łazienka jest miejscem, najbardziej narażonym na wszystkie grupy drobnoustrojów: bakterie E. coli, Salmonelli, pałeczki ropy błękitnej, pałeczki Klebsiella pneumoniae wirusy i grzyby. Najwięk-sze skupiska tych bakterii to muszla klozetowa, wanna, brodzik oraz umywalka. Drobnoustroje unoszone w powietrzu zanieczyszczają inne powierzchnie w toalecie, szczególnie przy wannie lub umy-walce (w miejscach wilgotnych). Na fugach może pojawić się pleśń, stanowiąca przyczynę alergii, natomiast w sieciach wodnych, zanie-czyszczonych klimatyzatorach może być obecna legionella. Bakteria rozprzestrzenia się w aerozolu, parze wodnej a u osób z osłabioną

odpornością może wywołać ciężkie zapalenie płuc. W sanitariatach mamy bakterie z grupy: paciorkowców (Streptococcus), gronkowców (Staphylococcus), pałeczek okrężnicy (E. coli), bakterii Shigella, wiru-sa zapalenia wątroby typu A, wirusa wywołującego infekcję górnych dróg oddechowych [8, 9].

Właściwe mycie i dezynfekcja powierzchni redukują ich poten-cjalną rolę w wystąpieniu zakażeń, zwłaszcza w szpitalach. Nato-miast, w strefie czwartej „ciągłego skażenia” w obszarze o wyso-kim stopniu skażenia bakteriologicznego (brudowniki, toalety, sa-nitariaty, itp.) stosowane są preparaty dezynfekcyjne o szerokim spektrum działania, które są palne, szkodliwe, żrące, wywołują alergie, podrażnienia skóry, oczu i dróg oddechowych. Niektóre zawierają maskujące substancje zapachy, aby zniwelować inten-sywny zapach m.in.: szkodliwy aldehyd, drażniące alkohole, chlor, żrące kwasowe aktywatory, itp. Wszystkie te groźne substancje chemiczne mogą narażać zdrowie pracowników medycznych.

Wnioski

Właściwe zapobieganie zakażeniom szpitalnym jest uznawane we współczesnym szpitalnictwie za najważniejsze kryterium ja-kości pracy, dlatego dla wielu placówek ochrony zdrowia problem zakażeń jest priorytetem. Jednakże, w celu osiągania najwyższej jakości nie można zapomnieć o minimalizowaniu ryzyka zawodo-wego dla personelu medycznego. Należy przypomnieć, że zgodnie z Kodeksem Pracy, art. 207 §1 pracodawca jest odpowiedzialny

za stan bezpieczeństwa i higieny w zakładzie pracy i do niego na-leży zapewnienie odpowiednich i bezpiecznych środków do udzie-lania świadczeń. Działania te powinny być skierowane na wpro-wadzanie nowoczesnych i prostych metod sprzątania, które będą łatwe i bezpieczne do wykonania, prowadzenie racjonalnej polityki dezynfekcyjnej, stosowanie sprzętu jednorazowego, który nie bę-dzie wymagał dezynfekcji, skróci czas pracy personelu, nie będzie narażać na niebezpieczne czynniki biologiczne i chemiczne, będzie umożliwiał prawidłowe wykonanie procedury oraz będzie bez-pieczny i nie uciążliwy dla pacjenta i personelu. W celu zmniejsze-nia liczby zakażeń szpitalnych należy ograniczyć ilość szkodliwych czynników dla personelu. Takie działania spowodują, że pracownicy nie będą zmuszeni do szukania i podejmowania działań, które będą chronić ich zdrowie.

Piśmiennictwo:

Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u lu-1. dzi. Dz. U. z 2008 r., Nr 234, poz. 1570. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie zakresu, sposobu i często-2. tliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych. Dz. U. z dnia 9 czerwca 2010 r., Nr 100, poz. 646.

" Właściwe zapobieganie zakażeniom szpitalnym jest uznawane we współczesnym szpitalnictwie za najważniejsze kryterium jakości pracy


Personel medyczny i zakażenia egzogenne

Ciamcia J.: Skala zagrożeń zakażeniami szpitalnymi. Metody prewencji. 3. Rynek zdrowia, 2010. Brehler R.: Lateksowe i chemiczne alergie, podrażnienia skóry i bez-4. pudrowe rękawice chirurgiczne. Kręcisz B.: Choroby zawodowe skóry u personelu medycznego. Rutkowski A.: Mercator Medical - Rękawice bezpudrowe - szpitale wolne od pudru. Materiały konferencyjne: "Rę-kawice medyczne - ogniwo w procesie przeciwdziałania zakażeniom", Rytro, 2007.European Agency for Safety and Health at Work, Statistics. 2008, www.5. osha.europa.eu/statistics, link z dn. 20.01.2012 r.Klitańska D.: Ochrona przed zranieniami. Magazyn Pielęgniarki i Położnej, 6. 2008, 1-2.Wierzbicka M.: Rękawice medyczne profilaktyka zakażeń HBS, HCV, HIV. 7. Zakażenia, 2005, 71-73.

Heczko PB., Wójkowska-Mach J.: Zakażenia szpitalne. Podręcznik dla ze-8. społów kontroli zakażeń. PZWL, Warszawa, 2009.Unieszkodliwianie i utylizacja odpadów medycznych, Poznań, 2004. Ma-9. teriały z konferencji.

Adres do korespondencji:Katarzyna Wysockaul. Moniuszki 2262-700 Tureke-mail: [email protected]. 607-805-106

Kierownik placówki: lek med. Alfred Rajczyk

Reklama


niepowodzenie terapeutyczne przypadku nowych leków przeciwko zapaleniu wątroby typu C

Soriano V., Vispo E., Poveda E., Labarga P., Barreiro P.: Treatment failure with new hepatitis C drugs. Expert Opin Pharmacother, 2012 13(3): 313-323.

Bezpośrednio działające leki antywirusowe w terapii przewlekłego zapalenia wątroby typu C

Asselah T., Marcellin P.: Direct acting antivirals for the treatment of chronic hepatitis C: one pill a day for tomorrow. Liver Int, 2012, 32 Suppl 1: 88-102.

Wyniki badań klinicznych fazy III preparatu Boceprevir w terapii wcześniej nieleczonych pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C genotypu 1

Przegląd literatury zagranicznej

Skojarzone zastosowanie pegylowanego interferonu-α z rybawiryną (pegIfnα-RBV) stanowi jedyną opcję terapeutyczną dla pacjentów z przewlekłym zakażeniem wątroby wirusem typu C (HCV). Niestety, postępowanie to zapewnia wyleczenie u mniej niż połowy zakażonych osób zarażonych HCV geno-typu 1, który jest genotypem zdecydowanie najczęściej spoty-kanym na świecie. Niedawne wprowadzenie nowych, bezpośrednio działających leków przeciwwirusowych (DAA) zrewolucjonizowało postępowanie w zapaleniu wątroby typu C. Dodanie któregokolwiek z ostatnio zarejestrowanych inhibitorów proteazy HCV, boceprewiru lub telaprewiru do schematu pegIFNα-RBV skutkuje wylecze-niem dwóch trzecich przypadków HCV z genotypem 1 u pacjentów nieleczonych uprzednio interferonem. Eksperci twierdzą, że zas-tosowanie zasad wczesnego przerywania terapii może ograniczyć

ryzyko wzbogacenia lekoopornych wirusów u pacjentów z niepo-wodzeniem terapeutycznym po zastosowaniu inhibitorów proteazy HCV pierwszej generacji, potencjalnie stwarzając większe szanse uzyskania odpowiedzi na leczenie ratunkowe z zastosowaniem innych substancji tej samej klasy w najbliższej przyszłości. Z drugiej strony - wprowadzenie DAA należących do różnych rodzin może stworzyć dodatkowe możliwości definitywnego usunięcia HCV u pacjentów z niepowodzeniem terapeutycznym. Wkroczyliśmy zatem w terapii HCV w nową erę, kończącą się być może eradykacją wirusa. Obecnie zaleca się wyważone stosowanie DAA, obejmujące adekwatną selekcję kandydatów do leczenia, ścisłe monitorowanie stosowalności leków, odpowiednie postępowanie w przypadku wystąpienia skutków/efektów niepożądanych i wczesne zastosow-anie reguł dotyczących przerwania lub zmiany terapii.

Wirusowe zapalenie wątroby C jest jednyą z głównych przyczyn przewlekłej choroby wątroby i dotyczy około 170 mil-ionów ludzi na całym świecie. Trwała odpowiedź wirusologic-zna (SVR) stanowi ekwiwalent eradykacji wirusa i związana jest z redukcją ryzyka rozwoju marskości. W przyszłości postępowanie terapeutyczne u pacjentów przyjmujących nowe leki wymagać będzie stosowania się do zaleceń dobrej praktyki klinicznej, znajomości wskazań, odpowiedniego postępowania w przypadku działań niepożądanych oraz monitorowania oporności wirusowej. Postępowanie w pewnych specyficznych sytuacjach wciąż nie jest rozstrzygnięte i wymaga przeprowadzenia badań klinicznych na

szczególnych populacjach (pacjenci z współistniejącą infekcją HIV-HCV, pacjenci po transplantacji itp.), jak również w przypadkach HCV z innym niż 1. genotypem oraz u chorych nie odpowiadających na leczenie. Trwają prace nad przygotowaniem drugiej generacji DAA. Skojarzenie leków przeciwwirusowych o addytywnym potencjale, wobec których nie występuje oporność krzyżowa oraz o dobrym profilu bezpieczeństwa może zapewnić w przyszłości dostępność nowych schematów terapeutycznych, które sprawią, że HCV będzie pierwszą przewlekłą infekcją wirusową eradykowaną na całym świecie po ograniczonym okresie stosowania skojarzonej terapii DAA, bez konieczności dodawania IFN.

Przewlekłe zapalenie wątroby typu C obecne jest u około 2% światowej populacji i może skutkować marskością i rak-iem wątrobowokomórkowym. Aż do roku 2011 standardowe leczenie stanowiło skojarzenie PEG-IFN/RBV. Utrzymującą się odpowiedź wirusologiczną (SVR) uzyskiwano w przypadkach geno-typu 1. u 40-50% pacjentów. Opracowanie nowych bezpośrednio działających leków przeciwwirusowych (DAA) jest niezwykle ważne. Pierwsze leki skierowane specyficznie przeciwko proteazie HCV zarejestrowano w 2011 roku. Do badania SPRINT-2, fazy III, prowadzonego z próbą podwójnie ślepą i kontrolowanego placebo, w którym oceniano bezpieczeństwo i skuteczność Bocepreviru, nowego inhibitora proteazy HCV, włączono ogółem 1097 nie lec-zonych uprzednio chorych z genotypem 1. Pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C randomizowano do trzech grup. Wszyscy

pacjenci przeszli 4-tygodniową fazę wstępną, podczas której podawano peginterferon alfa-2b z rybawiryną. 363 pacjentów przydzielono do grupy kontrolnej i podano 44 dodatkowe tygodnie PEG-IFN/RBV. Spośród 368 pacjentów randomizowanych do grupy 2., schematu terapeutycznego zależnego od odpowiedzi (RGT), pacjenci z niewykrywalnym HCV RNA w tygodniach 8 i 24 otrzymali 24 tygodnie potrójnej terapii (PEG-IFN/RBV/Boceprevir); pacjenci, których HCV-RNA było wykrywalne pomiędzy tygodniem 8 i 24, ale niewykrywalne w tygodniu 24 otrzymali następnie 20 tygodni (PEG-IFN/RBV). Natomiast 366 pacjentów w grupie 3. przyjęło leki fazy wstępnej, a następnie potrójną terapię aż do tygodnia 48.

Terapia potrójna, obejmująca Boceprevir, zwiększyła wskaźnik SVR do 63-66% w porównaniu z 38% w przypadku terapii PEG-IFN/RBV. U pacjentów rasy innej niż negroidalna uzyskiwano wyższe


Manns M.P., Markova A.A., Serrano B.C., Cornberg M.: Phase III results of Boceprevir in treatment naïve patients with chronic hepatitis C genotype 1. Liver Int, 2012, 32 Suppl 1: 27-31.

Atorwastatyna ogranicza aktywność choroby w przypadkach niealkoholowego stłuszczenia wątroby w przebiegu zapalenia wątroby częściowo dzięki redukcji stężenia Tnf-α

Hyogo H., Yamagishi S.I., Maeda S., Kimura Y., Ishitobi T., Chayama K.: Atorvastatin improves disease activity of nonalcoholic steatohepatitis partly through its tumour necrosis factor-α-lowering property. Dig Liver Dis, 2012 Jan 19. (art. przyjęty do druku)

Gruźlicze zapalenie opon mózgowych u dzieci szczepionych Bacille Calmette-Guerin: spektrum kliniczne i wyniki leczenia

Khemiri M., Bagais A., Ben Becher S., Bousnina S., Bayoudh F., Mehrezi A., Lakhoua R., Barsaoui S.:Tuberculous Meningitis in Bacille Calmette-Guerin-Vaccinated Children: Clinical Spectrum and Outcome. J Child Neurol, 2011 Dec 21. (art. przyjęty do druku)

Genotypy HPV I ich rokownicze znaczenie w przypadkach raka kolczystokomórkowego głowy i szyi

wskaźniki SVR. Odpowiedź na interferon w fazie wstępnej stanowiła czynnik rokowniczy dla parametru SVR. SVR nie różnił się w przy-padku pacjentów randomizowanych do grupy RGT z Boceprevirem oraz leczonych terapią przez niezmienny, z góry zdefiniowany okres. Niedokrwistość stanowiła najważniejsze działanie niepożądane

prowadzące do redukcji dawki RBV u 13% grupy kontrolnej i 21% grupy Bocepreviru. Potrójna terapia Boceprevirem w skojarzeniu z PEG-IFN 2b/RBV jest zatem skuteczniejsza niż wyłącznie SOC. Możliwe jest stosowanie RGT bez zmniejszenia wartości SVR. Rozważyć należy właściwe postępowanie w przypadkach wystąpienia anemii.

obecność wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) stwierdzono w nawet 50% przypadków raka kolczystkomórkowego okolicy głowy i szyi (HnSCCs). Obecność HPV w przypadkach HNSCC związana jest z korzystniejszym rokowaniem. Badanie poświęcono analizie dystry-bucji genotypu HPV w przypadkach raka kolczystkomórkowego regionu głowy i szyi oraz jego wpływowi na rokowanie. Dodatkowo oceniano

znaczenie wirusów herpes 1 i 2 (HSV-1 i 2) oraz cytomegalowirusa (CMV) jako współistniejących czynników ryzyka. Przeprowadzono genotypow-anie HPV 106 przypadków HNSCC z zastosowaniem Multimetrix(®)-kit. U mężczyzn 50% przypadków HNSCC wykazywało obecność HPV DNA, zaś w 25% przypadków stwierdzono obecność mnogiej infekcji HPV, u kobiet było to odpowiednio 72% i 31%. Genotypy HPV związane

Szczepionka Bacille Calmette-Guérin (BCG) w znaczącym stopniu przyczyniła się do zmniejszenia zapadalności na gruźlicę w krajach rozwiniętych. Celem omawianego artykułu było przeprowadzenie oceny klinicznego „spektrum” i wyników leczenia gruźliczego zapale-nia opon mózgowych w 16 przypadkach dzieci szczepionych BCG w Tunezji. Badanie objęło 9 chłopców i 7 dziewczynek w wieku 2 do 168 miesięcy (mediana 72 miesiące ± 65,88). U pacjentów występowały głównie niespecyficzne objawy. Nasilenie zmian neurologicznych zak-lasyfikowano jako stopień I (n=6) i stopień II lub III (n=10) . W krótkiej

perspektywie czasowej u większości pacjentów pojawiły się poważne powikłania: hydrocephalus (n=12), drgawki (n=8), tuberculoma (n=6) i ostra niewydolność oddechowa (n=2). Troje pacjentów zmarło. Wśród pacjentów, którzy przeżyli, 4 pacjentów powróciło do zdrowia, podczas gdy u 9 pojawiły sie trwałe powikłania, łagodne (n=6) lub poważne (n=3). Pomimo szczepienia Bacille Calmette-Guérin gruźlicze zapalenia opon mózgowych pozostaje chorobą zagrażającą życiu. Nawet u szc-zepionych dzieci stwierdzono wspólny przebieg choroby zwłaszcza w kontekście ciężkości i rokowania.

Wcześniejsze badania autorów potwerdziły, ze batorwastatyna zmniejsza stężenie markerów uszkodzenia wątroby u pacjentów ze stłuszczeniową formą przewlekłego zapalenia wątroby o eti-ologii niealkoholowej. Jednakże, nadal nieznany jest mechanizm odpowiedzialny za zmniejszenie aktywności choroby po poda-niu atorwastatyny. Autorzy zbadali, które zmienne antropom-etryczne, metaboliczne i zapalne uległy poprawie i związane były ze zmniejszeniem aktywności choroby we wspomnianej grupie pacjentów. Do badania włączono 42 pacjentów ze stłuszczeniową formą przewlekłego zapalenia wątroby o etiologii niealkohol-owej. potwierdzoną w wykonanych biopsjach oraz z dyslipidemią. Pacjenci otrzymali atorwastatynę (10 mg/d) przez okres 12 miesięcy. Atorwastatyna znacząco zmniejsza stężenie transami-nazy wątrobowej, γ-glutamylotranspeptydazy, cholesterolu LDL,

trójglicerydów, kolagenu typu IV i TNF-α, zwiększając jednocześnie stężenie adyponektyny i cholesterolu HDL. Atorwastatyna wpływa pozytywnie na wskaźniki aktywności choroby u pacjentów ze stłuszczeniową formą przewlekłego zapalenia wątroby o etiologii niealkoholowej i zwiększa stosunek gęstości wątroby do śledziony. Wieloczynnikowa stopniowa analiza regresyjna ujawniła, że trans-peptydaza γ-glutamylowa, TNF-α oraz stosunek gęstości wątroby do śledziony (odwrotnie) były niezależnie związane ze wskaźnikiem aktywności choroby w tej grupie pacjentów. Aminotransferaza asparginianowa, cholesterol LDL i wskaźnik aktywności choro-by stanowiły niezależne czynniki rokownicze stosunku gęstości wątroby do śledziony. Wyniki badania sugerują, że atorwastatyna zmniejsza wskaźnik aktywności choroby częściowo poprzez swój wpływ obniżający stężenie TNF-α.

Przegląd literatury zagranicznej


Rautava J., Kuuskoski J., Syrjänen K., Grenman R., Syrjänen S.J.: HPV genotypes and their prognostic significance in head and neck squamous cell carcinomas. Clin Virol, 2012, 53(2): 116-120.

Kliniczna użyteczność biomarkerów aktywacji śródbłonka w przebiegu zakażenia ogólnoustrojowego

Xing K., Murthy S., Liles W.C., Singh J.M.: Clinical utility of biomarkers of endothelial activation in sepsis – a systematic review. Crit Care, 2012, 16(1): R7.

Prospektywne obserwacyjne badanie porównujące trzy różne schematy terapeutyczne u pacjentów z zakażeniem Clostridium difficile

Wenisch J.M., Schmid D., Kuo H.W., Allerberger F., Michl V., Tesik P., Tucek G., Laferl H., Wenisch C.: A prospective observational study comparing three different treatment regimes in patients with Clostridium difficile infection. bAntimicrob Agents Chemother, 2012 Jan 17.

Przegląd prasy i redakcja: dr n. med. Katarzyna RotterTłumaczenie: lek. med. Kornel Zdanowski

z mniejszym ryzykiem stwierdzono u 20,5% osób badanych, zaś współistniejącą infekcję z HSV-1 u 6,6%. Pacjenci z obecnością HPV i bez stwierdzonej obecności HNSCC cechowali się podobnymi wskaźnikami przeżycia. Pacjenci nieleczeni chemoradioterapią z obecnością zakażenia HSV-1 i HPV cechowali się gorszymi wskaźnikami przeżycia.

Podobnie pacjenci z obecnością szczepów HPV mniejszego ryzyka leczeni radioterapią odznaczali się złym rokowaniem. Zastosowanie radioterapii w przypadkach HNSCC u pacjentów z obecnością typów HPV mniejszego ryzyka lub jednoczasowym zakażeniem HPV i HSV-1 może skutkować gorszymi wynikami leczenia.

Istnieje znaczące biologiczne uzasadnienie traktowania mark-erów aktywacji komórek śródbłonka (EC) jako klinicznie istotnych, dostarczających informacji biomarkerów, umożliwiających poprawę rokowania, ocenę prognostyczną oraz stratyfikacje pacjentów zależnie od występującego ryzyka w przebiegu sepsy. W artykule przeprowadzeno analizę piśmiennictwa w kontekście stosowania markerów aktywacji EC jako biomarkeru prognostycznego w sepsie. Przeszukano MEDLINE w celu identyfikacji publikacji z zastosowaniem słów kluczowych „sepsa” oraz wszystkich zidentyfikowanych biomark-erów śródbłonkowych w jakimkolwiek polu wyszukiwania. Włączono wszystkie badania kliniczne oceniające markery odzwierciedlające aktywację EC. Wykluczono badania egzogennych mediatorów zaburzeń funkcjonowania EC oraz badania pacjentów z malarią I neutropenią w przebiegu gorączki. Zidentyfikowano sześćdziesiąt jeden doniesień spełniających kryteria włączenia. Zasadniczo opublikowane badania opisują pozytywną korelację między obecnością licznych, pochodzących

ze śródbłonka cząsteczek i rozpoznaniem sepsy, wspierając twierdzenia o krytycznym znaczeniu aktywacji EC w sepsie. Liczne artykuły opisują również pozytywny zawiązek pomiędzy umieralnością i ciężkością prze-biegu, jakkolwiek wspomniane wyniki były mniej spójne niż w przy-padku obecności sepsy. Niewiele doniesień jednakże przedstawia wartości progowe lub inne parametry, które umożliwiłyby ustanow-ienie tych cząsteczek jako klinicznie istotnych biomarkerów w prze-biegu zakażenia ogólnoustrojowego. Liczne cząsteczki pochodzące ze śródbłonka są pozytywnie skorelowane z rozpoznaniem sepsy u ludzi i w zmienny sposób powiązane z innymi klinicznie istotnymi param-etrami. Kliniczna użyteczność wspomnianych biomarkerów jest ogran-iczona brakiem standaryzacji testów diagnostycznych, nieznanymi parametrami operacyjnymi oraz brakiem walidacji. Konieczne jest przeprowadzenie dalszych, dużych, prospektywnych badań klinicznych w celu określenia klinicznej użyteczności biomarkerów aktywacji śródbłonkowej w postępowaniu u pacjentów z sepsą.

Badanie przeprowadzono w celu oceny efektów trzech stan-dardowych schematów terapeutycznych łagodnego zakażenia bakterią Clostridium difficile (CDI) w kontekście ryzyka powikłań, wyników leczenia oraz przyczyn zgonów w przeciągu 30 dni po rozpoczęciu leczenia. W prowadzonym w warunkach szpitalnych, prospektywnym badaniu kohortowym oceniano trzy standardowe schematy leczenia doustnego (p.o.) metronidazolem w dawce 3x500 mg/d., dożylnym (i.v.) metronidazolem w dawce 3x500 mg/d. oraz dosutną (p.o.) wankomycyną 4x250 mg/d. stosowanymi w przypadkach łagodnych zakażeń CDI. Porównywano częstość występowania powikłań, wyniki leczenia oraz przyczyny zgonów w przeciągu 30 dni od rozpoczęciu leczenia. Różnice wspomnianych punktów oceny analizowano z zastosowaniem testów statysty-cznych χ2 oraz Fisher'a. Zastosowano również regresyjny model Poisson w celu uwzględnienia możliwych czynników zakłócających,

obejmujących płeć, wiek oraz współistniejące choroby zgodnie ze wskaźnikiem Charlson’a. Największą umieralność obserwowano w grupie otrzymującej metronidazol i.v., gdzie wynosiła 38,1% (16/42) w porównaniu z 7,4% (9/121) w grupie metronidazolu p.o. group i 9,5% (4/42) w grupie wancomycyny p.o. (p<0,001). Po kore-kcie z uwzględnieniem możliwego wpływu płci, wieku (>65 lat) i współistniejących chorób, względne ryzyko zgonu w przeciągu 30 dni u chorych otrzymujących metronidazol i.v. wynosiło 4,3 (95%CI 1,92-10; p<0,0001) w porównaniu z chorymi przyjmującymi met-ronidazol p.o. oraz 4,0 (95%CI: 1,31-5.0; p<0,015) u przyjmujących vancomycynę p.o. Nie stwierdzono znaczących różnic ryzyka wystąpienia powikłań pomiędzy trzema wspomnianymi grupami. Badania umożliwiło wysunięcie hipotezy, że terapia metronida-zolem i.v. jest mniej skuteczna niż alternatywne metody doustnego podawania metronidazolu i wancomycyny.

Review of foreign literature


Jeśli tekst posiada więcej niż jednego autora, należy załączyć zgodę wszystkich na jego publikację w „Infections”.

nadesłany artykuł będzie opiniowany z zachowaniem anonimo-wości autora przez członków Rady Programowej.

na pierwszej stronie pracy powinny się znaleźć:– tytuł pracy; tytuł pracy w języku angielskim– imię, nazwisko i tytuł naukowy autora(ów) artykułu,– klinikę lub zakład, gdzie praca została napisana oraz miejsca pracy współautorów, o ile są inne niż pierwszego autora,– imię, nazwisko i tytuł naukowy kierownika lub kierowników placówek, w których pracują autorzy,– adres do korespondencji z telefonem kontaktowym.W dalszej kolejności autor powinien umieścić:– słowa kluczowe (do pięciu fraz) w języku polski i angielskim,– streszczenie o objętości 200-250 słów w języku polskim i an-gielskim.

Prace oryginalne (badawcze) powinny zawierać następujące elementy: „wstęp”, „materiał i metody”, „wyniki”, „dysku-sja”, „wnioski”; streszczenie powinno odpowiadać strukturze pracy.

Liczba pozycji piśmiennictwa powinna wynosić:– nie więcej niż 20 w pracach oryginalnych– nie więcej niż 40 w pracach przeglądowych.

Tekst należy dostarczyć pocztą elektroniczną lub na CD/DVD (jako dokument tekstowy) oraz w postaci wydruku. Jeśli w tekście znajdują się tabele i wykresy, również powinny być dostarczone na wydrukach oraz opatrzone tytułami (po polsku i angielsku).Objętość tekstu nie powinna przekraczać 12500 znaków ze spacjami.

Fotografie i wykresy należy dostarczyć w oddzielnych plikach (format TIFF: rozdzielczość 300 dpi, w skali 1:1, bez kompre-sji; format JPG: rozdzielczość 300 dpi, maksymalna jakość, bez kompresji, eps). Powinny być ponumerowane. Podpisy do ilu-stracji w języku polskim i angielskim należy umieścić w od-dzielnym pliku tekstowym.

W przypadku fotografii konieczne jest dołączenie zgody przedsta-wionych osób (lub informacji o braku tej zgody) oraz zgody autora zdjęć na ich publikację.Tabele powinny znajdować się na oddzielnych stronach. Tytuł po pol-sku i po angielsku należy umieszczać nad tabelą.W tekście muszą być zamieszczone odnośniki do wszelkich ilustracji, zdjęć i rycin.

Piśmiennictwo należy umieścić na końcu pracy, ponumerować i ułożyć w kolejności cytowania. W tekście powinny znaleźć się odnośniki do piśmiennictwa w postaci kolejnych nume-rów pozycji bibliograficznych, ujętych w nawiasy kwadratowe i umieszczonych na końcu zdania, np. „Zdanie A [16]”. lub „Zda-nie B [2, 6, 7, 12]”.

Każda pozycja bibliograficzna powinna zawierać:– nazwiska oraz dwie pierwsze litery imion sześciu pierwszych autorów (jeśli jest ich więcej, używamy skrótu „i in.”),– pełny tytuł pracy,– nazwę czasopisma według Index Medicus, rok, tom i strony.– w przypadku książki lub oddzielnej pracy należy również podać wydawcę, miejsce, rok wydania oraz stronę,– w przypadku pracy zbiorowej – tytuł rozdziału, nazwiska i dwie pierwsze litery imion redaktorów, następnie tytuł całej pracy, wydawcę, miejsce i rok wydania, tom oraz stronę, np.„Gibbons G., Eliopoulos G. M.: Infection of the diabetic foot. w: Kozak GP., Hoar CS., Rowbotham J. L. (red.): Management of dia-betic foot problems. WB Saunders, Philadelphia, 1984, 96-102”.

W tekście należy używać międzynarodowych nazw leków, w mia-nowniku pisanych dużą literą, w pozostałych przypadkach – nazw spolszczonych, pisanych małą literą.

Konflikt interesów:Recenzent ma obowiązek powiadomić redakcję w przypadku zaistnienia konfliktu interesów: recenzent-autor artykułu lub re-cenzent-instytucja finansująca przedstawiane badania.W przypadku prac finansowanych przez określone firmy lub instytucje należy poinformować o tym Redakcję. Jeśli wy-stępuje konflikt interesów, autorzy zobowiązani są zamie-ścić oświadczenie:„Autorzy oświadczają, że występuje następujący konflikt inte-resów: ......”W przypadku niezachodzenia konfliktu interesów, autorzy zobo-wiązani są do załączenia odpowiedniej formuły:„Nie zgłaszam zależności (konfliktu interesów), które mogły wpłynąć na obiektywność i wiarygodność pracy pt. „…”.

Redakcja „Infections” publikuje również zdjęcia autorów prac. W związku z tym pierwszy autor pracy proszony jest o nadesłanie (drogą elektroniczną lub pocztą, na nośniku elektronicznym) swoje-go zdjęcia – w postaci pliku jpg lub tiff, wysokiej rozdzielczości, bez kompresji.Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania w artykułach popra-wek stylistycznych, logicznych oraz skrótów.Nadsyłając artykuł do druku autor przekazuje redakcji autorskie pra-wa majątkowe do niego, w zakresie utrwalania i zwielokrotniania artykułu techniką drukarską, wprowadzania do obrotu i udzielania zezwoleń na dalsze przedruki.Nadsyłając artykuł do druku, autor potwierdza zapoznanie się z wa-runkami niniejszego regulaminu i ich akceptację.

Regulamin przyjmowania prac do publikacji w Infections

Autorzy są zobowiązani dostarczyć Redakcji „Infections” (pocztą tradycyjną lub elektroniczną, w postaci skanu dokumentu) oświadczenie, że praca, którą chcą opublikować, nie została złożona w żadnym innym czasopiśmie oraz nie była wcześniej nigdzie publikowana.

Prenumerata „Infections” 2012 rok

Wyrażam

zgodę na wprowadzenie i przetważanie moich danych osobowych

zawartych w kuponie prenumeraty zgodnie z Ustawą z dn. 29.06.1997 r.

o Ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 135 pozycja 883)

KonMat

ul. Conrada 10/82, 01-922

03

10

5 0

105

4

100

00

02

29

196

137

9

Prenumerata „Infections” 2012 rok

Wyrażam

zgodę na wprowadzenie i przetważanie moich danych osobowych

zawartych w kuponie prenumeraty zgodnie z Ustawą z dn. 29.06.1997 r.

o Ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 135 pozycja 883)

KonMat

ul. Conrada 10/82, 01-922

03

10

5 0

105

4

100

00

02

29

196

137

9

Cena rocznej prenumeraty (5 kolejnych wydań czasopisma, bez numeru 1) wynosi wraz z kosztami wysyłki:dla prenumeratorów z Polski – 60,00 zł (w tym 7% VAT)

Cena prenumeraty półrocznej:dla prenumeratorów z Polski – 36,00 zł (w tym 7% VAT)

Jak zamówić prenumeratę?Wypałeniając blankiet i dokonując wpłaty w banku, urzędzie pocztowym.

Zamówienia można dokonać również podając dane teleadresowe oraz dane do faktury. Informacje te należy przesłać na [email protected] lub faksem pod numer: 22 188 14 23

Można również wypałnić formularz zamieszczony na stronie:http://www.infections.pl/prenumerata

Konto bankowe:03 1050 1054 1000 0022 9196 1379KonMat, ul. Conrada 10/82, 01-922 Warszawa

Prenumeratorami mogą być osoby fizyczne, firmy, placówki naukowe itp. Każdy zamawiający otrzyma fakturę razem z pierwszym przesłanym numerem.

Prenumerata „Infections”


Polska

Termin Wydarzenie Informacje

25 lutegoRzeszów

10 marcaKraków

20 października Warszawa

27 październikaZielona Góra

1 grudniaSuwałki

Choroby Układu Żylnego w Praktyce Klinicznej „Od trombofilii do zespołu pozakrzepowego

– aktualności i kontrowersje”www.flebologia2012.viamedica.pl/pl/index.phtml

4 marcaKatowice

Polskie Towarzystwo PodologiczneHigiena wymogiem XXI wieku www.ptp-podologia.pl/?konferencja,51

17 marca Zielona Góra

Lubuskie Sympozjum „Gastroenterologia i Hepatologia 2012”

www.lsgh.abranetis.pl

30-31 marca Łódź

III Konferencja Naukowa Towarzystwa Chirurgów Polskich

„Chirurgia 2012 – co nowego?”www.conowego.org/informacje.php

10-13 majaWarszawa

XII Europejskie Sympozjum Immunobiologii Płytek Krwi i Leukocytów www.espgi2012.pl

31 maja – 2 czerwcaBiałystok

XVI Konferencja Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego 2012 „Postępy w hepatologii”

www.termedia.pl/Konferencje?O_konferencji&e=118&p=1189

5-8 wrześniaLublin

XXVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów

www.microbiology.pl/index.php?option=com_content&view=article&id=362&Itemid=76&lang=pl

3-6 października Bydgoszcz

IV Kongres Naukowo-Szkoleniowy Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran ptlr.org.pl

Kongresy, kursy, szkolenia


Świat

Termin Wydarzenie Informacje

31 marca - 3 kwietniaLondyn, Wlk. Brytania

22nd European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases www.congrex.ch/eccmid2012

15-17 majaWalencja, Hiszpania

35th International Congress of the Society for Microbial Ecology and Disease

(SOMED)www.somed2012valencia.com

23-25 majaWiedeń, Austria

European Wound Management Association Annual Conference www.ewma2012.org

13-16 czerwcaLund, Szwecja 25th European Congress on Surgical Infections www.sis-e.org/?Annual_Meeting_2012

18-22 kwietniaBarcelona, Hiszpania The International Liver Congress™ 2012 www.easl.eu/_events/the-international-liver-congress/

the-international-liver-congress-2012

2-7 wrześniaYokohama, Japonia

4th Congress of the World Union of Wound Healing Societies wuwhs2012.com

14-16 wrześniaPraga, Czechy

EASL-AASLD Special Conference on Therapy of Hepatitis C: Clinical application

and drug development

www.easl.eu/_events/easl-special-conference/easl-aasld-special-conference-on-therapy-of-hepatitis-c-clinical-

application-and-drug-development#get_notified

7-8 grudniaLondyn, Wlk. Brytania

EASL Monothematic Conference: HIV and the Liver

www.easl.eu/_events/easl-monothematic-conference/ easl-monothematic-conference-hiv-and-the-liver

Congresses, courses, trainings

Documents

infections 1-2012