Infeksjoner i sykehjem – kontroll og fornuftig bruk av antibiotika

Bård R. Kittang

Teamoverlege PhD

19. September 2016

Hva er et infeksjonskontrollprogram?

«Eit infeksjonskontrollprogram er eit program som omfattar alle nødvendige tiltak for å førebyggje og motverke infeksjonar i institusjonen, og for handtering og oppfølging ved utbrot av slike infeksjonar”

Rettleiar til forskrift om smittevern i helsetenesta, FHI, 2006

Hva er alle sykehjem pålagt å ha?A. Retningslinjer for demensutredningB. InfeksjonskontrollprogramC. Retningslinjer for antibiotikabehandlingD. Julebord

Hvorfor er basalt smittevern i sykehjem viktig?A. Fordi det er gøyB. Fordi det kan lette infeksjonstrykketC. Fordi det er lovpålagtD. Fordi beboerne ofte tåler infeksjoner dårlig

INFEKSJONSFOREBYGGING- BASALE SMITTEVERNSRUTINER- SMITTEVERN FOR PERSONALET- FOREBYGGING OG KONTROLL AV INFEKSJONER OG BÆRERTILSTANDER

INFEKSJONSOVERVÅKNING- PREVALENSUNDERSØKELSER- BRUK AV INFEKSJONSREGISTRERINGSSKJEMA- HÅNDTERING AV INFEKSJONSUTBRUDD

Hvor lenge skal vi desinfisere hender?

A. Til det er tørtB. 20-30 sekunderC. 10-15 sekunderD. Minimum 1 minutt

Når er håndvask alltid indisert?

A. Etter desinfeksjonB. Ved synlig skitne henderC. Ved NorovirusinfeksjonD. Ved Clostridium-infeksjon

Hva er til hinder for utføring av god hånd-hygiene?

A. Lange neglerB. KlokkeC. Ringer

Hvor mange trinn (= håndbevegelser) består korrektutført hånddesinfeksjon av?

A. Valgfritt antallB. 6C. 4D. 2

Ved kjent MRSA-kolonisering i sykehjem

A. Skal beboer aldri isoleresB. Bør besøkende bruke beskyttelsesutstyr C. Kan beboer som regel bevege seg fritt på

avdelingen

NorovirusA. Overlever dagevis på f.eks. dørhåndtakB. Er moderat smittsomtC. Krever luftsmitteisolasjon

Hvilket smitteregime foretrekkes ved infeksiøs diaré og oppkast? A. KontaktsmitteB. DråpesmitteC. Luftsmitte

Plassering av beboere ved mistenkt eller påvist smittsom sykdom

Viktige momenter

• Beboernes ve og vel

• Grad av smittsomhet

• Lengde på smitteførende periode

• Smittemåter

• Rutiner for isolering av pasienter

Beboernes ve og vel

• Langvarig isolasjon i sykehjem bør unngås

• Isolering kan være spesielt utfordrende hos pasienter med demens eller alvorlig psykisk sykdom

Grad og lengde av smittsomhet

• Norovirus er meget smitteførende og gir vanligvis selvbegrensende, kortvarig sykdom

• I den andre enden av skalaen

– MRSA/VRE-kolonisering

Rutiner for isolering av pasienter

• Isolering i sykehjem er spesielt indisert ved høy smittsomhet og kort varighet

– Skoleeksempel: Norovirusinfeksjon

• Bør unngås ved lav smittsomhet og lang varighet

– Skoleeksempel: Kolonisering med VRE

Kasuistikk

Du har nettopp startet som sykehjemslege og blir oppringt av avdelingssykepleier tidlig en mandag morgen da han er bekymret for at et utbrudd med smittsom gastroenteritt er under oppseiling. Han virker litt stresset, og forteller at de hadde et utbrudd i fjor som det tok lang tid å få kontroll over. Han har bare delvis oversikt over hvor mange som kan være syke eller hvilke symptomerde har, han har bare fått en kort orientering om at «noe skikkelig er på gang, med både oppkast og diaré» via noen av primærkontaktene.

Hva gjør du?

Kasuistikk

Få oversikt over situasjonen Skill de syke fra de friske så tidlig som mulig Finn frem infeksjonskontrollprogrammet

Kasuistikk

Antatt indekspasient ankom sykehjemmet med oppkast og diaré fredag ettermiddag, ikke isolert gjennom helgen. Vandret mellom to kortidsposter i samme etasje før isolasjon ble opprettet. Mandag morgen har henholdsvis tre og fire pasienter symptomer på gastro-enteritt på de to postene

Forslag til tiltak?

Kasuistikk

Smittervern• Dråpesmitteisolasjon av de syke• All matservering på rommene• Stenge for inntak av nye pasienter • Om mulig

o Ingen bevegelse av personell mellom «syke» og «friske» postero Dedikert personell til de syke

Informasjon • Institusjonsledelse, teamoverlege, smittevernlege, etatssjef, fylkeslegen,

forvaltningen• Orienteringsmøte på de affiserte poster, informasjon til avdelingsleder

på evt. andre poster

Andre tiltak• Utpek loggansvarlig person • Utfør adekvat diagnostikk

Kasuistikk

Neste dag er henholdsvis 7 og 9 pasienter syke ved de to avdelingene, deriblant en dement pasient med uttalt vandring. Tre pleiere er også hjemme pga. oppkastog diaré. Avdelingsleder ved de to postene sliter med å stille med forsterket bemanning, og sier det blir for dyrt å leie inn eksterne krefter. Forvaltningen lurer dessuten på når det kan åpnes opp igjen for nye pasienter, da køen til korttidsplasserer lang…..

Hva er dine råd?

Kasuistikk

Fokuser på effektivt smittevern; ikke fire på kravene verken overfor avdelings-leder eller forvaltningen. Søk støtte hos mer erfaren lege om nødvendig

Effektiv «struping» av epidemien i tidlig fase vil være det beste både for pasientene, personalet, sykehjemmets økonomi og flyt i fordeling av korttidsplasser

Kasuistikk

Fem dager etter at epidemien ble erkjent, er det én syk pasient på hver avdeling,de syke ansatte er tilbake på jobb og vandreren er symptomfri. Men i det du er i ferd med å senke skuldrene, får du telefon fra en bekymret avdelingsleder i etasjen over. Hun har en pasient som startet med sondeernæring to dager tidligere, og har nå hatt to episoder med vandig diaré.

Hva gjør du nå?

Kasuistikk

Oppheve inntaksstopp på de to avdelingene, gå tilbake til felles matservering

Hente inn supplerende opplysninger omkring den nye pasienten med diaré• Andre syke i avdelingen? (nei)• Bevegelse av pasienter eller personell mellom etasjer ? (nei)• Kvalme, oppkast feber ? (nei)• Besøk av pårørende med gastroenteritt? (nei)• Mye ute av rommet ? (nei)• Diare i forbindelse med tilførsel av sondemat? (ja)

Basert på tilleggsopplysninger er det kanskje ikke nødvendig med forsterkede smitteverntiltak ….?

Antibiotikabruk i 133 somatiske sykehjem i Norge, 2013

Fornuftig antibiotikabehandling

Gode klinikere

Mikrobiologisk kunnskap

Systematisk infeksjonsovervåkning

Systematisk infeksjonsregistrering

Samarbeid med spesialist-helsetjenesten

Forskning

Systematisk overvåkning av antibiotikaforbruk

Undervisning

Aktiv bruk av metodebøker og annen litteratur

Bedre kommunikasjon mellom yrkesgrupper

Tiltak implementert i Bergen Kommune

• 2014 – Undervisning i sentrale infeksjonsmedisinske

emner/smittevern

• 2015– Metodebok for sykehjemsleger

• www.sykehjemshandboka.no

• 2016– Innføring av strukturert journalsystem

• Systematisk registrering av infeksjoner• Muligheter for oversikt over antibiotikabruk på tvers av

institusjonene

– Nytt infeksjonskontrollprogram for sykehjemsetaten

Gamle fru Nilsen har moderat demens og kommer til korttidsopphold ved Fyllingsdalensykehjem en ettermiddag. Hun har permanent kateter av uviss årsak, og du og dinekolleger synes hun virker litt mer rotete enn det hjemmesykepleien har antydet. Hun er afebril, klager ikke over symptomer fra urinveiene, men urinen er illeluktende og grumsete. Din kollega foreslår å ta en u-stiks for å utelukke UVI.

Hva svarer du ham/henne?

Kasuistikk

a) Godt forslag, hun har helt sikkert en UVI

b) Jeg tror vi skal gi henne et par dager i avdelingen og se om hun klarner opp

c) Jeg tror vi skal vente med urinundersøkelser til hun får mer spesifikke symptomer

Kasuistikk

Det blir tatt en u-stiks av fru Nilsen, som viser utslag på leukocytter og nitritt. Akkurat som jeg trodde, sier din kollega – hun har urinveisinfeksjon

Hva sier du nå?

Kasuistikk

a) Ja, du hadde visst rett. Med positiv urinstiks må hun jo ha en UVI

b) Det er ikke sikkert. Det er forventet at pasienter med permanent kateter har utslag på urinstiks enten de har UVI eller ikke.

Kasuistikk

Sykehjemslegen får beskjed om stiksresultatet og setter fru Nilsen på en 7-dagerskur med Selexid . Etter tre dager kommer resultatet fra urindyrkningen: «Vekst av gram positiv blandingsflora, > 100 000 kolonier per ml»Dette bekrefter mistanke min, sier kollegaen din – det vokser jo bakterier i urinen. Hva er din respons?

Kasuistikk

a) Dette er helt som forventet. Alle permanente katetre blir kolonisert med bakterier

b) Du har rett, bakterier i urinen er et bevis på at det foreligger UVI

c) Gram positiv blandingsflora tyder på forurensning / kolonisering

Kasuistikk

Pasienten klarner mer opp i løpet av Selexid-kuren og tilsynslegen velger å fortsette med den på tross av dyrkningssvaret.Hva tenker du om dette?

Kasuistikk

a) En klok beslutning; hun er jo blitt bedre

b) Han burde seponert, hun er klarere fordi hun er blitt bedre vant til sitt nye miljø

c) Han burde seponert; Selexid virker jo ikke på gram positive bakterier

Kasuistikk

Dag 6 i behandling utvikler fru Nilsen et intenst kløende utslett på overkroppen og begge låreneHva tror du årsaken er, og hva bør gjøres?

Kasuistikk

a) Hun har utviklet et medikamentutslett pga. Selexid, som bør seponeres

b) Dette må være skabb, antibiotikabehandlingen kan fortsette

c) Det er sannsynligvis et medikamentutslett, men kuren må fullføres

d) Det bør skiftes til Ciproksin pga. medikamentutslett

Kasuistikk

Kasuistikk

Sykehjemslegen velger å skifte til Ciproksin, som han pleier å ha suksess med i slike sammenhenger. Til hans store forundring utvikler fru Nilsen et skikkelig delirium to dager seinere.

Hva kan være årsaken og hva bør gjøres?

Kasuistikk

1. Ciproksin har gitt henne kognitive bivirkninger – seponer!

2. Hun har utviklet pneumoni i tillegg, det bør skiftes til cefotaksim

3. Fortsette med Ciproksin, hun har en pågående UVI med svingende forløp

Kasuistikk

Sykehjemslegen hører sparsomme knatrelyder over basale deler av lungene til Fru Nilsen, og tør ikke ta sjansen på at Ciproksin dekker både luftveier og urinveier godt nok. Han skifter til Cefotaksim, som han en uke seinere seponerer. Da er fru Nilsen ved sitt gamle jeg, helt til hun to uker senere utvikler betydelig diaré,feber og en ny runde med delirirum.

Hun blir isolert på rommet sitt, avføringsprøve viser Clostridium-infeksjon, og hun må ha to kurer med Flagyl før hun endelig blir helt frisk.

Oppsummering

• Bedre infeksjonskontroll i sykehjem krever gode rutiner på mange fronter

• Husk rutiner for basalt smittevern, med spesiell fokus på håndhygiene

• Ved utbrudd av epidemier med stor smittefare– Vær streng!

– Ikke fire på kravene for tidlig

• Ellers høy terskel for ekstraordinære smitteverntiltak i sykehjem

Oppsummering

• Redusert antibiotikabruk er et overordnet mål også i sykehjem

– Lang og kronglete vei…?

– Krever tiltak langs mange akser