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Chirurgie des fibromes utérins et
infertilité
Introduction
le taux de grossesses global: 9,6 % et 76,9 % selon les séries
quels que soient la position des myomes et le type de prise en charge chirurgicale,
En termes de statistiques, le taux de grossesse des femmes infertiles sans myome est de
25%. Le taux de grossesse de femmes infertiles porteuses de myomes non traités est de 11%.
comme seule cause d’infertilité ne sont retrouvés que chez 1 à 2% des patientes.
Matériel
-Evaluation: échographie 2D; hystérosonographie; IRM; hystéroscopie; laparoscopie
-La prise en charge chirurgicale conservatrice repose sur la chirurgie par voie laparotomique ,
vaginale, coelioscopique et hystéroscopique,
-Un groupe de 65 patientes a été sélectionné. fibromes sous-séreux (n = 17)
intra-muraux (n = 32)
ou de localisation sous muqueux (n = 16).
-le nombre des fibromes est supérieur à 1 (la moyenne 04 myomes).
Vingt cinq (25) grossesses après myomectomie pour dont huit (08) sous muqueux et intra-muraux:
Pour les grossesses après myomectomie sur les sous muqueux et intra-muraux (08):
♡Spontané: 4
♡insémination artificielle: 0
♡induction: 3
♡FIV: 4
Matériel
Implication de plusieurs paramètres:
l'âge: 34 ans, parité moyenne était de 1; causes d'infertilités, des antécédents chirurgicaux
(adhérences) et des caractéristiques des myomes (siège, taille, nombre, type),
Deux éléments sont importants à préciser dans un contexte d'infertilité:
-l'éventualité de complication pouvant elles-mêmes retentir sur la fertilité (adhérences
pelviennes, synéchies utérines , infections)
-le risque de récurrence nécessitant une seconde intervention
Efficacité du traitement chirurgical des
fibromes sur la fertilité:
Nombre de patientes 48 N=nb de patientes Grossesse
Cavite normale
(échographie ou HSG
32 8 cas 16.7 %
2 par FIV
Myomes sous
muqueux
16 3 cas 6.2 %
2 par FIV
Le nombre de grossesse après résection des myomes sous muqueux et
interstitiels :
-3 cas pour les sous muqueux dont 02 par FIV (01 cas par hystéroscopie)
-8 cas pour les intra-muraux dont 02 par FIV. (02 cas par cœlioscopie)
Résultats
Discussion et revue de la littérature
Fibrome et fertilité spontanée
Les résultats analysant les taux de grossesses après myomectomies ont été
obtenu par les seules études d’observation: soit rétrospectives, soit
prospectives.
Dans notre cas, nous avons eu 7 grossesses spontanées (01 après
myomectomie sur myome sous muqueux 1; myome intra muraux 6).
L'essai clinique contrôlé randomisé (avec tirage au sort entre deux traitements), effectué en 2006 (Casini et. Gynecol Endocrinol), essai évaluant les conséquences du traitement chirurgical sur la fertilité en fonction de la localisation du fibrome, et réalisé sur 181 patientes avec une infertilité d'un an d'origine indéterminée a donné les résultats suivants
Taux de grossesse après myomectomie :
o 43,3% contre 27, 2% en cas de fibrome sous-muqueux
o 56,5% contre 41,0% en cas de fibrome intra-mural
Stovall présente la seule étude prospective cas-témoins non randomisée. Une diminution
statistiquement significative du taux de grossesses, d’implantations et d’accouchements est
observée dans le groupe de patientes avec fibrome.
Patientes nombre Résultat
Avec fibrome interstitiel ou s/sereux
91 cycles de patientes
Diminution significative
Sans fibrome 91 patientes
Varasteh et al (obstet gynecol 1999), on comparant les femmes infertiles avec ousans myomes a obtenu un taux de grossesse plus élevé après résectionhystéroscopique de myomes supérieur à 2 cm par rapport aux femmes sans myomes
Et selon Fahri l'incidence des myomes sur les résultats de la FIV les taux d’implantation et
les taux de grossesse sont significativement diminués dans le groupe avec déformation de
la cavité utérine.
FAHRI et AL 1995.
Fibrome et FIV
Oliveira et al (Ferti Steri, 2004) ont montré que la présence de myomes interstitiels ou sous
séreux inférieur à 04 cm n’est pas associé à une diminution des taux d’implantation en
FIV-ICSI, mais avec les myomes supérieurs à 04 cm, la réduction est prévisible.
Eldar-Geva dans une étude rétrospective comparative, a étudié l’effet des localisations
sous-séreuses, interstitielles et sous muqueuses des fibromes chez des patientes
traitées en fécondation in vitro.
Dans cette série, la présence de myomes sous-muqueux et interstitiels diminue
statistiquement le taux de grossesse
fibrome TAUX DE GROSSESSE
myomes sous muqueux 10 %
de myomes interstitiels 16,4
infertilité sans myome249 patientes ayant bénéficié de 318 cycles de traitements.
30,1 %
Les effets des myomes et de la myomectomie, il n’y a pas d’incidence sur les résultats de la
FIV.
Les taux de grossesse ne diffèrent pas dans les groupes porteur de myome>1,
myomectomie (étude Seoud et AL).
N Avant FIV Taux de gsse
porteur de myome>1 11 pas de différence significative
Myomectomie 47 pas de différence
Restede la populationinfertiles
(masculine incluse)
pas de différence
Selon NARAYAN et AL 1994, le traitement pré-FIV associant analogue LHRH résection
hystéroscopique des myomes sous muqueux augmente le taux de grossesses par
rapport à une population de patientes infertiles ayant une cavité utérine normale.
N=nb de patientes Grossesse
Cavite normale 73 26% par transfert
Myomes sous muqueux 27(résection hystéroscopie
après LHRH)
48,2% par transfert
Seoud et al. Les taux de grossesses dans les trois groupes n’étaient pas statistiquement
différents, ainsi les auteurs concluaient sur l’absence d’incidence des myomes et de la
myomectomie avant FIV sur les résultats de la FIV.
N Avant FIV Taux de gsse
porteur de myome>1 11 pas de différence significative
Myomectomie 47 pas de différence
reste de la population infertiles
(masculine incluse)
pas de différence
Fahri et al. dans une série rétrospective ont analysé l’incidence des myomes utérins sur les
résultats de la FIV. La comparaison avec les patientes ayant une stérilité d’origine tubaire en
termes de taux de grossesses et de taux d’implantations.
La diminution des résultats de la FIV en cas de myome déformant la cavité utérine était
significative.
Patients Nombre Résultat
patientes ayant un myome déformant la cavité utérine (55 cycles de FIV)
18 Diminution significative
patientes ayant un myome ne déformant pas la cavité utérine (86 cycles de FIV)
28 NS
patientes ayant une stérilité d’origine tubaire (soit 127 cycles de FIV)
50 /
Ramzy. Dans cette étude cas-témoins, Ramzy ne retrouve aucune différence en termes de
taux d’implantation et de taux de grossesse.
Pritts et al après une Meta analyse concluent à l’effet délétère des myomes sous muqueux
sur le taux de grossesse avec un risque relatif (RR)=0.3 [IC à 95% (0.1-0.7)]
Patientes Nombre Resultat
Avec myome 39 pas de différence
Sans myome 367
AMP et fibrome.
Le travail de Varasteh sur la polypectomie ou la myomectomie de fibromes de moins de 3 cm
en PMA montre que la myomectomie abdominale de première intention apporte
peut-être un avantage aux femmes infertiles sans autre étiologie.
La taille, le site et le nombre de fibromes enlevés ne semblent pas modifier ces résultats.
Ce travail rétrospectif ne démontre cependant pas de façon indiscutable cette question
toujours sans réponse.
femmes infertiles N=38 myomectomie par voie abdominale d’infertilité était de plus de 2 ans
Le taux cumulatif de grossesses à 2 ans
87 % chez les femmes de moins de 30 ans
66 % chez celles de 30 à 35 ans
45 % chez celles de plus de 35 ans
grossesses avec des facteurs mineurs d’infertilité
51 %
Grossesses sans autres facteurs d’infertilité
84 %
La myomectomie per cœlioscopie pour des fibromes de plus de 5 cm peut être une solution même
chez la femme sans enfant, mais attention aux ruptures utérines. Le taux de grossesses
postopératoires fut de 64,3 %.
Complications.
Cependant, si la rupture utérine spontanée survenant après myomectomie par laparotomie
est très rare dans le cas de la cœlioscopie ou de myolyse une douzaine de cas de ruptures
spontanées ont été publiés ces dernières années même après une myomectomie d’un
myome pédiculé.
Complications.
Il semble que l’utilisation large de la pince à coagulation et l’absence de suture de qualité
laissant subsister une cavité dans le myomètre en soient la cause après myomectomies
de fibromes interstitiels de plus de 6 cm.
Il faut donc penser à ce diagnostic chez une femme suivie en général pour infertilité qui a subi une
myomectomie avant la grossesse et se plaint de douleurs abdominales épigastriques ou
supra pubiennes en fin de grossesse.
Complications.
Conclusion
Le rôle des myomes utérins comme facteur causal d’infertilité semble logique, mais les études
rétrospectives sont de faibles niveaux de preuves.
Ainsi les mécanismes physiopathologiques retrouvés dans la littérature permettant d’expliquer
l’infertilité en cas de myome:
Une obstruction des ostium tubaires, une distorsion importante de la cavité utérine obligeant u
n trajet plus long aux spermatozoïdes, une modification de la vascularisation endométriale ou
une érosion endométriale.
Les effectifs sont limités avec manque de force. Aussi l’âge et les autres facteurs de risques
font biais.
Les méta analyses successives démontrent de l’effet négative des myomes sous muqueux
sur les paramètres de la fertilité et le bénéfice de la résection chirurgicale
Pour les myomes intra-muraux, le profit du traitement n’est pas prouvé et les sous séreux
n’interviennent pas dans l’infertilité.
Les myomes sous muqueux et interstitiels ont un effet délétère sur la fertilité.
Après chirurgie, les grossesses obtenues soit spontanément ou soit après traitement par la
LHRH et FIV sont fréquentes sur cavité utérine normale.