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giorgio-mascia
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Infezioni delle vie Infezioni delle vie respiratorierespiratorie
INFEZIONI RESPIRATORIE
• Polmoniti
- comunitarie
- ospedaliere
• BPCO riacutizzata
• Sinusite
• Otite media
Infezioni bronchiali - Bronchite acuta in soggetti in precedenza sani - Riacutizzazione di bronchite cronica - Infezione bronchiale acuta in soggetti con asma
• Polmoniti
Infezioni acute delle basse vie respiratorie
POLMONITI
• Processo infiammatorio che interessa la porzione più distale dell’albero respiratorio ossia il parenchima polmonare
• Possono essere classificate secondo criteri anatomo-patologici, eziologici o epidemiologici
DEFINIZIONE
Classificazione delle Polmoniti
• Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
• Polmoniti nosocomiali
• Polmoniti nell’ospite immunocompromesso
• Polmoniti da aspirazione
• Polmoniti nei soggetti con malattia da HIV
• Polmoniti ricorrenti
• Polmoniti tipiche di particolari aree geografiche
Classificazione
Eziologico
• Batteriche
• Virali
• Micotiche
• Protozoarie
• Elmintiche
Istopatologico
• Alveolare
• Interstiziale
• Alveolo-interstiziale
• Necrotizzante
Epidemiologico
• Comunitarie
• Nosocomiali
• Immunocompromesso
VARIAZIONE PERCENTUALEDELLE MORTI PER ETA’ IN U.S.A.
00
0.50.5
1.51.5
1.01.0
2.02.0
2.52.5
3.03.0
1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998
-59% -64% -35% +163% -7%
Coronaro-patie
Infarto AltreMalattie
CV
BPCO Tutte lealtre cause
Proporzione della frequenza del 1965
Polmoniti: letalità
Forme lievi domiciliari <1%
Forme ospedalizzate 15%
Oltre 65 anni 15-20%
Necessità di UTI 35%
M. pneumoniae, C. burnetii e C. psittaci <2%
H. influenzae, C. pneumoniae, S. pneumoniae, Legionella
5-15%
S. aureus ed Enterobacteriacaeae 30%
P. aeruginosa 60%
Polmonite extraospedaliera o acquisita in comunità (CAP)
Polmonite ospedaliera (HAP)
Polmonite nel paziente immunocompromesso
CLASSIFICAZIONE EPIDEMIOLOGICA
Polmonite extraospedaliera comunitaria (CAP)
DEFINIZIONEDEFINIZIONE
Infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da un infiltrato radiologico oppure da reperti auscultatori tipici della polmonite in un paziente che non è stato ricoverato nelle due settimane precedenti.
E’ un’infezione polmonare acquisita in ambito ospedaliero che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero.
Polmonite nosocomiale (HAP)
DEFINIZIONEDEFINIZIONE
Polmonite in un soggetto che presenta un deficit congenito o acquisito della immunità cellulo-mediata.
Polmonite nel paziente immunocompromesso
DEFINIZIONE
0
5
10
15
20
25
30
0 5 10 15 20 25 60 65 70 75Età (anni)
Inci
den
za (
x 1
00
0/ a
nn
o )
Polmonite extraospedaliera
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Polmonite acquisita in comunità
Negli Stati Uniti
• circa 3 milioni di casi all’anno
• circa 45.000 decessi - 6°causa di morte
tasso di mortalità di 30/100.000 abitanti-
• circa 500.000 ricoveri ospedalieri
• mortalità < 1% nei pazienti non ospedalizzati
• mortalità media del 14% nei pazienti ospedalizzati
Mortalità per CAP negli USA
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Mor
talit
à pe
r 10
0.00
0 ab
itan
ti
Anni 1900-1990
1955
1918-19
1990
Polmonite acquisita in comunità
In Inghilterra e Galles • nel 1991 circa 30.000 decessi
• il numero di decessi è circa 10 volte maggiore di
tutte le altre malattie
infettive
• mortalità dal 6 al 24% nei pazienti ospedalizzati
con percentuali del 10-50% nei casi di
polmonite da pneumococco
Polmonite acquisita in comunità
Nei Paesi in via di sviluppo • è il più comune motivo di ricorso a strutture
sanitarie per bambini ed adulti
• causa circa 5 milioni di decessi all’anno tra
bambini di età inferiore a 5 anni
Polmonite acquisita in comunità
In Italia
• 1989-1991: 7.000 casi all’anno
• tasso di mortalità
•di 42/100.000 abitanti negli anni ’60
•di 12/100.000 ab. negli anni ’90
• circa l’80% dei decessi in soggetti con più di 75 anni
• frequenza di ospedalizzazione (2,8%) minore
rispetto ad altri Paesi
Incidenza e mortalità per CAP in relazione all’età negli USA
Necessità di ospedalizzazione
Età (anni) Incidenza Mortalità
18-64 292.000 15.000
> 64 532.000 72.000
Marston, Arch Intern Med, 1997
Eziologia
• Riduzione delle difese – Generali/immunitarie
• Alterazione dei meccanismi di difesa bronchiale– Tosse – Coma, paralisi, malattie
– Danno mucoso – fumo, aspirazione di tossici
– Edema polmonare– Insufficienza cardiaca, embolia.
– Ostruzione – corpo estraneo, tumori
PATOGENESI DELLE INFEZIONI POLMONARI
Step 1: Entry• Aspiration/Inhalation (ie Pneumococcus, Mtb
and viral pathogens)
• Inoculation (contaminated equipment)
• Colonization • Hematogenous spread (patients with sepsis)
• Direct spread (adjacent abscess)
Efficacia delle vaccinazioni• Vaccino antiinfluenzale
– 40-50% efficace nel prevenire ospedalizzazione– 80% efficace nel prevenire il decesso
• Vaccino anti-pneumococcico– > 75% efficace nel prevenire malattia invasiva
• Un vaccino non somministrato è inefficace nel 100% dei casi
INFEZIONI RESPIRATORIE Patogeni comuni
• Streptococcus pneumoniae• Haemophilus influenzae• Moraxella catarrhalis
• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydia pneumoniae• Legionella pneumophila
• S.aureus• B.pertussis• Gram-negatives / anaerobi
Patogeni atipici
CAP
S.pneumoniae
H.influenzae
M.pneumoniae C.pneumoniae
L.pneumophilia
Anaerobi
Altri
Tipi di Polmonite
Tipi Eziologici :• Infettive
– Virali– Batteriche– Fungine– Tuberculosi
• Non Infettive– Tossine– Chimiche /
Aspirazione
Tipi Morfologici :• Lobare• Broncopolmonite• InterstizialeDurata:• Acuta• CronicaClinica:• Primaria / secondaria.• Tipica / Atipica• Comunitaria / ospedaliera
Comunitaria – Polmonite - Ospedaliera
• Soggetti “sani”
• Gram positivi.
• Streptococcus pneumoniae (60-75%)
• Strep. Pyogenes, Staph, H. influenzae e Klebsiella in anziani o affetti da BPCO
• Soggetti malati .• Bacilli Gram-negativi
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter, Proteus, e Klebsiella.
Variazioni nella eziologia delle CAP negli adulti
Anni Settanta Anni Novanta------------------ ------------------------------------------------ Patogeni tipici Patogeni atipici
S. pneumoniae S. pneumoniae 15-60% Mycoplasma 1-30%
Mycoplasma H. influenzae 3-10% Chlamydia 5-30%
M. catarrhalis 1-2% Legionella 2-8%
Virus 2-15%
S. aureus S. aureus 3-5% Funghi
Batteri Gram - 3-10% P. carinii
Doern, Am J Med 1995
Eziologia della polmonite virale negli adulti
VIRUS RESPIRATORI VIRUS NON RESPIRATORI
Influenza A e B Herpes simplex 1
VRS Morbillo
Parainfluenza 1,2,3 Hantavirus
Adenovirus CMV
Coronavirus
Rhinovirus
Epidemiologia della C.A.P. nell’adulto rilevata Epidemiologia della C.A.P. nell’adulto rilevata da 26 studi clinico-epidemiologici in 10 Paesi da 26 studi clinico-epidemiologici in 10 Paesi
EuropeiEuropei
0
5
10
15
20
25
30
Dati da Woodhead M.A., 1998Dati da Woodhead M.A., 1998
Altri agenti eziologici nelle Altri agenti eziologici nelle polmoniti extraospedalierepolmoniti extraospedaliere
Pseudomonas Aeruginosa:Pseudomonas Aeruginosa: presente quando sussistono presente quando sussistono condizioni quali BPCO, insufficienza respiratoria, condizioni quali BPCO, insufficienza respiratoria, tracheostomia. tracheostomia.
Stafilococco Aureo:Stafilococco Aureo: polmoniti post-influenzalipolmoniti post-influenzali. Ruolo . Ruolo importante soprattutto nell’infanzia e negli stati di importante soprattutto nell’infanzia e negli stati di immunodepressioneimmunodepressione
Origine polimicrobica:Origine polimicrobica: possibile in presenza di possibile in presenza di fenomeni di aspirazione (ab-ingestis o dal naso)fenomeni di aspirazione (ab-ingestis o dal naso)
Coxiella burnetii:Coxiella burnetii: focolai endemici focolai endemici
INCIDENZA STAGIONALE DEI PATOGENI RESPIRATORI
Lug Ago Sett Ott Nov Dic Gen Feb Mar Apr Mag Giu
Legionella
Enterovirus
Parainfluenza 3
Parainfluenza 1+2
RSV
Haemophilus
Moraxella
Pneumococco
Stafilococco
FluA FluB
Febbre Q
Mycoplasma
Frequenza di patogeni delle CAP in rapporto all’età
Età Tipiche Atipiche Gram + Gram - Virus Intracellulari
< 10 15-20 5a 60 20b
11-30 60 5 5 30b 31-65 60 30 5 5
> 65 35 60 5 5----------------------------------------a: H. influenzae b: Mycoplasma
Incidenza delle CAP nella popolazione generale in rapporto all’età
Due picchi:
• primi anni di vita con 5-8 casi anno/1.000 abitanti con una mortalità del 2,5%
• soggetti > 65 anni con 25-30 casi/1.000 abitanti con una mortalità del 15%
Polmonite comunitaria (CAP)Epidemiologia
La polmonite è una infezione acuta del parenchima polmonare associata con altri sintomi di infezione e con la presenza di un infiltrato all’esame
radiografico del torace.
• Sesta principale causa di morte– #1 tra le infezioni
• Più di 5.6 million casi per anno– >10 milioni visite mediche
– 1.1 milioni ricoveri
• Mortalità:Mortalità:
Non ricoverati Non ricoverati - < 1%- < 1%
RicoveratiRicoverati - 10-14%- 10-14%
ICUICU - 30-40%- 30-40%
Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-1754.
Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382.
FATTORI CHE SI ASSOCIANO A POLMONITE GRAVE
Associati a polmonite grave
Dati clinici
Età > 60
Malattie pre-esistenti
Confusione
Comparsa di fibrillazione atriale
Frequenza respiratoria >30’
Pressione diastolica </= 60 mmHg
Cianosi
Dati strumentali
WBC <4000 o > 30000
> Azotemia
Ipossia (PaO2 < 60 mmHg)
Polilobare o focolai multipli
Associati ad aumento di mortalità
Dati clinici OR/CI (95%)
Sesso M 1,3 (1,2-1,4)
Ipotermia 5 (2,4-10,4)
Ipotensione sistolica 4,8 (2,8-8,3)
Tachipnea 2,9 (1,7-4,9)
Diabete 1,3 (1,1-1,5)
Neoplasia 2,8 (2,4-3,1)
Dati strumentali
Batteriemia 2,8 (2,3-3,6)
Leucopenia 2,5 (1,6-3,7)
Polilobare o
focolai multipli 3,1 (1,9-5,1)
Fattori che influenzano l’eziologia delle CAP
• ETA’• GRAVITA’
• COMORBIDITA’ Malattie respiratorie
Malattie cardiacheMalattie neurologicheDiabete mellitoStato immunitario
• VARIAZIONI GEOGRAFICHETubercolosi Febbre Q
ELEMENTI ANAMNESTICI NELLE CAP
AnamnesiAlcolismo
BPCO
Esposizione animali
Uccelli
Ratti, scoiattoli,conigli
Ratti, topi
Cavalli
Gatti
Bestiame, ovini, bovini
Terapia steroidea
Immunodepressione
Viaggi
Tailandia. SE Asia
Asia, Africa, centro e Sud America
Sistemi idrici contaminati
MicrorganismoK. Pneumoniae, S. pneumoniae, Anaerobi, S aureus
S pneumoniae, H influenzae, M catarralis
C psittaci (psittacosi)
Y pestis, tularemia
Leptospira spp
Pseudomonas mallei
C. burnetii, Pasterella multocida
C burnetii (febbre Q)
S.aureus, M tubercolosis, P carinii, Legionella spp
Mycobacterium spp, P carinii, funghi, CMV
Pseudomonas pseudomallei (melioidosi)
Paragonimus westermani (paragonimiasi)
L. pneumophila
Acinetobacter spp
Pseudomonas aerug
Miceti
Virus respiratori
Altri
Polimicrobiche
Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
Escherichia coli
Enterococchi
Staphyloc.aureus
S.coag.neg
0 5 10 15 20 25
Adulto
Bambino
EZIOLOGIAEZIOLOGIA
Polmonite nosocomiale
Agenti eziologici di polmonite in corso di ventilazione assistita (VAP) in relazione al tempo di insorgenza dopo l’intubazione
Polmonite lobare
Versamento pleurico
Polmonite interstiziale diffusa
MDR pathogens were more common among patients with HCAP than in those with CAP, but less so than in other studies. Compared with patients with CAP, those with HCAP had a higher all-cause 30 day mortality [12% versus 7% P,0.001] and more frequent need for mechanical ventilation [14% versus 10%; P<0.01].
In patients with CAP, mortality was lower when treatment was concordant with guidelines.
In HCAP, mortality was similar whether or not empirical treatment was concordant with guidelines.
However, 30 day mortality tended to be higher when the empirical treatment was microbiologically ineffective.
Conclusions: HCAP is associated with worse outcomes than CAP. MDR pathogens were implicated in only a small fraction of HCAP cases. In our study, unlike CAP, non-respect of current HCAP guidelines had no adverse effect on the ultimate outcome.
Strategies for the empirical management of HCAP should be tailored to the local epidemiological context.
Metodi di diagnosi eziologica delle polmoniti 1
Microbiologia generale
Batterioscopico espettorato (Gram)
Semplice e rapido
Bassa sensibilità (10%)
Alta specificità se positivo (70-80%)
Coltura espettorato Problemi per terapie antibiotiche precedenti o contaminazione con batteri orofaringe
Emocoltura Positiva in 20-25% e correlata a prognosi ed eziologia
Batteriologico liquido pleurico
Importante per escludere empiema
Tampone naso-faringeo
Utile nei bambini e nelle infezioni da virus
Metodi di diagnosi eziologica delle polmoniti 2
Test sierologici Siero di fase acuta e di convalescenza
Diagnosi retrospettiva di infezioni virali, batteri atipici e Legionella
Agglutinine a freddo Positive in circa 50% di infezioni da Mycoplasma
Ricerca di antigeni Antigeni di pneumococco (espettorato in 80%, urine 36-45%, sangue 9-23%)
Legionella spp,Haemophilus (forme capsulate), Mycoplasma spp, Chlamydia spp (specificamente C.pneumoniae
Esami invasivi Aspirazione trans-tracheale, BAL, biopsia polmonare
Possibile uso in pazienti che non rispondono alla terapia o in immunocompromessi .