INFLUENZA PANDÊMICA (H1N1)2009 Diagnóstico Clínico e Laboratorial SEDT-DIP/HC, CPGCS-MTI/FM, UFMG 20/04/2010

INFLUENZA PANDÊMICA INFLUENZA PANDÊMICA (H1N1)2009(H1N1)2009

Diagnóstico Clínico e LaboratorialDiagnóstico Clínico e LaboratorialSEDT-DIP/HC, CPGCS-MTI/FM, UFMGSEDT-DIP/HC, CPGCS-MTI/FM, UFMG

20/04/201020/04/2010


sem banalizar nem superestimarsem banalizar nem superestimarOBJETIVO

definir parâmetros que caracterizam a gripe humana pandêmica

• Clínico;• Laboratorial;• SRAG.


O que é:

• Gripe; • Resfriado Comum, Coriza Aguda, Sínd.

Gripal;• Rinite;

• Rinite Alérgica;• Surto de Síndrome Gripal.


Gripe

• Infecção vias aéreas pelo vírus influenza humano, aguda e febril, surtos anuais, inverno, muito contagiosa, gravidade variável, envolve vários membros da família;

• Manifesta-se como: resfriado comum, faringite, traqueobronquite, pneumonia, complicações, favorece outras infecções.


Resfriado comum, coriza aguda, síndrome gripal

• Doença humana mais comum, vias aéreas superiores, aguda, autolimitada, afebril, com rinorréia, obstrução nasal, dor e prurido orofaríngeo e/ou tosse;

• Associada vírus: rino (50%), corona (10-15%), adeno, influenza, ECHO, coxsackie, parainfluenza, respiratório sincicial.


Rinite

• Irritação/inflamação mucosa nasal com aumento secreções, prurido, obstrução, gotejamento posterior;

• Alérgica; Infecciosa (aguda: vírus, bactéria; crônica: bactéria, fungo, imunodeficiência); Não-alérgica; Outras (Hormonal: gravidez, hipotireoidismo; Fármaco-induzida: AAS, anti-hipertensivos; Alimentar: gustativa, IgE mediada, induzida por conservantes; Atrófica; Mecânica (hipertrofia ossos turbinados, desvio septo, corpo estranho, pólipos).


Rinite alérgica

•Paroxismos de: espirros; prurido ocular, nasal e palato; rinorréia e obstrução nasal; frequente gotejamento pós-nasal, tosse, irritabilidade, fadiga; ao inalar antígenos transportados pelo ar, mais frequente na primavera.


Surto Síndrome Gripal (SG)

• ≥ 3 casos de SG em ambiente fechado/restrito, até 5 d após inicio dos sintomas;

• Presença do vírus Influenza em pelo menos 1 de 3 amostras coletadas;

• Exclusão: ausência do vírus Influenza nas amostras coletadas.

INFLUENZAINFLUENZA

EpidemiologiaEpidemiologia

• Epidemia recorrente, respiratória febril, à cada 1-3 anos, há 400 anos;

• Com pandemias emergentes de novos vírus em que a população, em geral, não tem imunidade;

• Desde século 16: 3 pandemias/século, intervalos de 10-50 anos.

INFLUENZAINFLUENZA

BiologiaBiologia

• Proteína envelope: H (hemaglutinina), N (neuraminidase);

• Mutante A: origem Humana, Suína, Aviária;

• Existem: aves 15 H e 9 N; humanos 4 H e 2 N;

• De 144 combinações, importância humana: H1N1, H2N2, H3N2, H5N1;

• A H1N1: causa mais comum Gripe humana;

• Variante H1N1 selvagem: ½ Gripes em 2006, baixa patogenicidade.

INFLUENZA PANDÊMICO INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009(H1N1)2009

Morfologia


SinonímiaSinonímia

Influenza A subtipo H1N1, Gripe Suína, Gripe Porcina, Gripe

Mexicana, Gripe Norteamericana, Nova Gripe;


Distribuição geográfica inicialDistribuição geográfica inicial


Epidemiologia geralEpidemiologia geral

√√ Mundo (191 países):

infectados: 318.925, mortes: 3.917,

√√ BR:

SRAG: 46.810, confirmados: 10.401, H1N1: 9.249, mort.: 0,01 (BA)–2,08% (PR);




Contaminação

√ √ Igual humana, AÉREA, CONTATO DIRETO com infectado, INDIRETO:

mão, objeto contaminado;

√√ AUSÊNCIA contaminação pelo CONSUMO carne ou produtos suínos cozidos à 70ºC/20min


Como IdentificarComo Identificar

√√ Incubação: 1-3 d;

√√ Contágio: 1 d antes, 10 d após queixas;

√√ Mulheres: 52%;

√√ Idade: 20-39/60%, 0-19/30%, > 60/10%;

√√ MG: mortalidade: 0,12%;


Como IdentificarComo Identificar

√√ Como GRIPE SAZONAL: febre repentina (elevada), fadiga, dor pelo corpo, tosse, cefaléia, hiperemia conjuntival, rinorréia, náusea; CAUSA MAIS: diarréia e vômitos;

√√ TEMPO diagnóstico laboratorial: 3 d;

√√ 99,6% LEVE-MODERADA; mais grave em portador de doença crônica prévia;


Caso Suspeito

√√ aumento súbito TA > 37,5ºC + tosse ou dor de garganta + ≥ 1: cefaléia,

mialgia, artralgia, dispnéia, até 10 d após

DEIXAR local ou CONTACTAR (cuidou, conviveu, tocou em secreções

respiratórias ou fluidos corporais) CASO SUSPEITO;


Caso Confirmado

√√ Infecção (H1N1)2009 CONFIRMADA PCR/tempo real: laboratório

referência;

√√ CASO SUSPEITO com amostra impossível de coletar, ou inviável

para diagnóstico laboratorial, e seja CONTATO PRÓXIMO de CASO

CONFIRMADO laboratorialmente;


Caso Descartado

√√ CASO SUSPEITO sem confirmação laboratorial de (H1N1)2009 em

amostra clínica, Influenza sazonal ou outra doença;

√√ Coleta de amostra impossível ou inviável, e CONTATO PRÓXIMO de

caso laboratorialmente descartado;


Contato Próximo de Caso Suspeito ou Confirmado

√√ contatou 1 d ANTES, até 7 (adultos)–14 d (crianças) APÓS início da queixa,

alguém que ESTEVE em LOCAL ENDÊMICO, CUIDOU, CONVIVEU,

ENCOSTOU em secreção respiratória de

CASO CONFIRMADO ou SUSPEITO.


Cuidado e risco especialCuidado e risco especial

√√ GRAVIDEZ,√ PNEUMOPATIA,

√√ < 2 ANOS, ADULTOS JOVENS, √√ IMUNOSSUPRESSÃO (hematológica; imunomodulador, quimio/corticoterapia;

SIDA; neoplasia), √√ CARDIOPATIA,

√√ DIABETES MELLITUS, METABOLOPATIAS, √√ HEPATOPATIAS, NEFROPATIA,

√√ SOBREPESO grau III,√√ DOENÇAS NEUROMUSCULARES


Complicações mais freqüentes

√√ Bronquite aguda, Pneumonia viral e bacteriana (4-5 d após início da gripe);

√√ Alterações ECG, Miocardite, Pericardite;√√ Miosite, Mioglobinúria/IRA;√√ Encefalite/encefalopatia (1ª sem da

gripe);√√ Mielite transversa, Guillain-Barré;√√ Otite média;√√ Toxemia;√√ Parotidite.






INFLUENZA PANDÊMICO INFLUENZA PANDÊMICO

(H1N1)2009(H1N1)2009

SRAG 2.155 pacientes

√√ Internação por PNM (38%): 821/2155;

√√ Óbito (5-58%): 100/821 (devido à IH);√√ Faixa etária (87%): 5-59 anos;√√ Co-morbidade (50%): HAS, asma,

apnéia sono obstrutiva;√√ Intervalo início queixas-admissão

hospitalar: 4-25 d;


SRAG

√√ Doença respiratória aguda por dist. V/Q;

√√ Temperatura corpórea > 38ºC;

√√ Tosse e dispnéia, com ou sem dor de garganta ou queixas gastrointestinais;


SRAG alerta agravamento pelo menos 1

√√ Agravamento febre, mialgia, tosse, FR > 25;√√ Altera consciência, sonolência, confusão;√√ Desidratação;√√ Convulsão;√√ Batimento asa nariz; tiragem, cornagem;√√ PAD < 60 ou PAS < 90; FC > 120;√√ Tax. > 38ºC persistente 3-5 d;√√ Leucocitose, leucopenia ou neutrofilia;

√√ Sat. O2 < 94%;√√ Rx tórax: infiltrado intersticial localizado ou

difuso ou área de condensação;


Critério diagnóstico LPA/SRAG criança (4 parâmetros)

√√ Início agudo de dificuldade respiratória;√√ Hipoxemia não responsiva O2: SRAG e

LPA PaO2/FiO2 ≤ 200 e ≤ 300;√√ Rx tórax: infiltrado bilateral à

radiografia;√√ Ausência evidência HA esquerda;√√ FR: até 2 meses: > 60; > 2 meses e < 12

meses: > 50; 1-4 anos: > 40; > 4 anos: > 30;


SRAG

√√ Insuficiência respiratória (APACHE II): intubação/VM: 60% - 24 h iniciais após internação; SAT O2: 71% sem O2;

√√ VM: PEFP > 16 cmH2O, 7-30 d (sobrevive), 4-17 d (óbito); PNM associada VM: A. baumanii, Achromobacter xylosoxidans, S. aureus meticilina-resistente, E. coli;

√√ Antibioticoterapia prévia: 66%;


SRAG

√√ FOM (33%): norepinefrina (50%), corticoterapia (33%), IRenalA: 90% óbito, SCIVD ou complicações neurológicas: nenhum paciente;

√√ DHL (50%) creatininaquinase (66%): > 1000 UI/L;

√√ Linfocitopenia: 61%;


SRAG

√√ Rx tórax (100%): opacidades alveolares, predominantemente basais, lineares, reticulares, nodulares;

√√ Miosite

√√ Fisiopatologia: lesão alveolar difusa, membrana hialina espessa, proliferação fibroblástica intensa; pelo vírus e superprodução de citocinas


Evolução Gripe Influenza não-complicada

√√ Completo restabelecimento;

√√ Sem necessidade de internação hospitalar;

√√ Resolução em 7 d;

√√ Tosse, mal estar, lassidão podem persistir por semanas;


Diagnóstico DiferencialSG

√√ Nasofaringite (resfriado comum), faringite, amigdalite, laringite, traqueíte, laringotraqueíte, infecção vias aéreas superiores múltiplas;

SRAG√√ Infecções viróticas (Respiratório

Sincisial, Coxsackie, Citomegálico), pneumonia bacteriana, tuberculose, neoplasias pulmonares (primarias ou metastáticas);


Diagnóstico Laboratorial

√√ Indicada na SRAG com internação hospitalar, e surtos de SG em comunidades fechadas;

√√ Coletar secreção via aérea alta; de preferência 3-5º d após início queixas;

√√ Técnica: RCP


Diagnóstico gravidade

√√ Hemograma;√√ Uremia, creatinemia; TGO, TGP;√√ Rx tórax PA e perfil;√√ Sat. pulso (se < 92%, pH e gás arterial);√√ ECG;√√ Depende gravidade: glicemia,

ionograma, DHL, creatininafosfoquinase, lactato (venoso), RNI, TTPa, proteína C reativa; hemo, uro, outras culturas; TC tórax (evitar na gravidez, se possível – RNM na gestação sem risco).


Diagnóstico gravidade acometimento pulmonar CURB-65

√√ Contato: confusão mental (escala mental

máximo 8 ou nova desorientação);√√ U: uremia > 7 mmol/L;√√ R: FR ≥ 30;√√ B: PAS e PAD máximo 90 e 60 mmHg;√√ I: mínimo 65 anos.√√ Infiltrado pulmonar Rx: tratar como PNM

grave;√√ PNM viral primária ou CURB 65 4-5: tratar em

CTI


Prevenção

IMUNOBIOLÓGICO:

√√ Porcino: não PROTEGE humanos;

√√ Humano Sazonal: POUCA/SEM proteção;

√√ Específica: 15 d, 90%;

INFLUENZA PANDÊMICO INFLUENZA PANDÊMICO (H1N1)2009(H1N1)2009 Prevenção

CUIDADO COM DOENTE:

√√ Permanecer em casa, evitar trabalho, escola, ambientes com muitas pessoas;

√√ Cobrir boca/nariz com pano ao falar, tossir, espirrar;

√√ Evitar tocar olhos, boca, nariz;√√ Evitar pó, fumaça, substância afeta

respiração;√√ Retornar ao normal após 24 h

assintomático.


PrevençãoHigiene regular, controle aerossól:

√√ Não compartilhar alimento, copo, prato, cobertor;

√√ Manter ambientes arejados, ensolarados;

√√ Manter limpos: objetos de uso comum;

√√ Procurar médico diante de: febre alta repentina, tosse, cefaléia, mialgia, artralgia;


PrevençãoHábito higiene regular, controle aerossól:

√√ Evitar exposição mudança brusca temp. e contaminantes ambientais (pó, fumaça);

√√ Lavar mãos frequentemente (água e sabão);

√√ Não fumar: lugares fechados, próximo de crianças e idosos enfermos;

√√ Manter 3 m distância pessoas com infecção aérea;

√√ Não saudar com beijos, aperto de mão;


Tratamento

√ Cuidados gerais, √ Dieta sem restrições, hipercalórica,

normoprotéica,√ Hidratação vias aéreas, VO,

nebulização, vaporização,√ Antitérmico, analgésico, √ Antiviral: Oseltamivir e Zanamivir,√ Suporte ventilatório, metabólico se

necessário;


E PARA 2010?E PARA 2010?

√√ Comportamento de nova onda,

√√ Disponibilidade de imunobiológico,

√√ Possibilidade de resistência ao antiviral.

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INFLUENZA PANDÊMICA (H1N1)2009 Diagnóstico Clínico e Laboratorial SEDT-DIP/HC, CPGCS-MTI/FM, UFMG 20/04/2010