INFOCHIR 17.1

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INFO-CHIR:La Revue Haitienne de Chirurgie et d’Anesthésiologie Vol. 3 No. 17 Juillet 2017

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SOMMAIRE

Pages

EDITORIAL Dr Patrick Jean Gilles 3

ARTICLES MEDICAUX:

1. Traumatismes du tiers inférieur de la face Farah Louis 8 2. Cancer du larynx atypique, à propos d'un cas Phoebée Jovin 9 3. Prise en charge des polypes naso-‐ sinusiens Pierre Bailly 11 4. Cancer de la parotide, à propos d’un cas Marie Maude Nazon 14 5. Prise en charge de l’ostéomyélite chronique à l’HUEH David Fachy-‐Drice 18 6. Plastie du quadriceps chez un patient avec ankylose extra-‐articulaire du genou

Pierre-‐ Louis Hubert 23 DOSSIERS :

1-‐ Etat des lieux de l'ORL en Haiti Daphnée Roche 26 2-‐ Neuro chirurgie en Haiti Barthelemy Jean Ernst 29 3-‐ OFATMA : importance du programme d’assurance maladie-‐maternité de l'OFATMA 34

X TREME DIA : Nécrose de la face Patrick Jean Gilles 37

DIAPORAMA : Perte de substance du cuir chevelu ; reconstruction par lambeau d’avancement en H :

A propos d’un cas. Patrick Jean-‐Gilles 38

INFORMATIONS 39

1-‐ Liste des ORL-‐CMF agrée 2-‐ Poster de “Emergency-‐Essential-‐Surgical-‐Care – 2013” 3-‐ La Lancet commission pour la Chirurgie Globale 4-‐ Sommet mondial sur la chirurgie Globale 5-‐ Le dernier congrès de l’AMH 6-‐ AHC annonce ACLS

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La coordination de la Revue Haïtienne de Chirurgie et d’Anesthésiologie est heureuse de présenter à son fidèle public son 17e numéro principalement consacré à la publication de travaux tirés du dernier congrès de la Société Haïtienne d’Oto Rhino Laryngologie et de Chirurgie Maxillo Faciale (SHOOC). Laissons parler son Président:

« Cela fait maintenant 14 ans depuis que la spécialité ORL-‐CCF (Oto-‐Rhino-‐Laryngologie et Chirurgie Cervico faciale) a été séparée académiquement de l’Ophtalmologie. Quatorze années de lutte pour monter ce service et assurer la formation de nos futurs médecins ORL-‐CCF. Le chemin a été long, mais nous voyons finalement le bout du tunnel.

Ces deux spécialités ont longtemps été sœurs jumelles, jusqu’à l’année 1996 où le Dr Pierre Bailly (ORL-‐CCF) de Mulhouse-‐ France, rendit visite en Haïti à son ami de longue date, le Dr Rodolphe Malebranche.

Lors d’une visite de l’Hôpital de l’Université d’Etat d’Haïti, le Dr Bailly rencontra le Dr. Jean-‐Claude Cadet, chef de service du département d’Oto-‐Rhino-‐Laryngologie et Ophtalmologie qui lui expliqua la nécessité de créer un vrai service d’ORL-‐CCF, vu que les résidents d’alors étaient formés en Ophtalmologie principalement avec une formation de base en ORL-‐CCF. Enthousiaste, le Dr Bailly créa à son retour en France l’association LOA (Lien ORL Ayiti), et de là naquit un rêve d’avoir un jour un congrès international de cette spécialité avec des spécialistes Haïtiens au premier plan.

De 1996 à 1998, cette association, avec l’aide de feu le Professeur André Gentine, Chef de service d’ORL-‐CCF de l’Hôpital de Haute Pierre de Strasbourg-‐France, commença des missions de formation pour les résidents du service à raison de trois missions par année, au cours desquelles des spécialistes français nous enseignèrent la spécialité médicale et chirurgicale. De 1998 à 2006, quatre jeunes du service se rendirent en France pour compléter la formation sur trois années.

Trois de ces quatre revinrent au pays pour pérenniser la formation de nos jeunes et créer le département. Seize médecins spécialistes ont été formés depuis, mais à date nous ne sommes que 14, vu que deux d’entre nous ont laissé le pays.

La société d’Oto-‐Rhino-‐Laryngologie et de Chirurgie Cervico Faciale (SHOCC) a été créée en 2012, et notre première journée scientifique internationale a eu lieu en Octobre 2013, réalisant en partie le rêve de début du Dr Bailly et de tous les médecins français ayant participé à toutes ces missions depuis 1996.

En Novembre 2014, la société réalisa sa deuxième journée internationale avec encore la participation de médecins de France, du Canada, des Etats-‐Unis d’Amérique et d’Haïti. Nous travaillons, actuellement, à la réalisation de notre premier congrès international.

Nous remercions Info CHIR pour nous aider à faire mieux comprendre la différence entre notre spécialité et l’Ophtalmologie. Nos remerciements vont également à l’association LOA, aux Drs Pierre Bailly, André Gentine, Patrick Hémar, Jean-‐Claude Cadet, Rodolphe Malebranche et l’Organisation internationale CBM (Christoffel Blinden Mission) pour leur support pendant ce long combat ».

Dr Patrick Marc Jean-‐Gilles

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NOUVELLE ETIO-‐PATHOGENIE DES FRACTURES DE LA MANDIBULE.

*Farah-‐Armande Louis, MD ; ** Patrick JEAN-‐GILLES, MD

* Résidente de 3e année au service ORL/CCF de l’HUEH

** Chef de service ORL/CCF de l’HUEH

RESUME

Les fractures mandibulaires représentent, de nos jours, le motif le plus fréquent de traumatisme facial au sein du service d’ORL et de Chirurgie cervico-‐faciale de l’hôpital de l’université d’état d’Haïti (ORL-‐CMF/HUEH). Les accidents de la voie publique sont les causes majeures et les jeunes motocyclistes en sont les plus vulnérables. La prise en charge repose non seulement sur les soins médicaux, mais surtout sur des techniques chirurgicales visant à restaurer l’articulé dentaire donc la fonction masticatoire, ainsi qu’une réduction du ou des foyers de fractures. Les résultats sont excellents et les complications sont exceptionnelles. Toutefois, la résolution des problèmes en rapport avec la coordination globale des soins au sein de l’hôpital, reste un impératif qui permettrait de répondre de façon adéquate à ce nouveau problème de santé publique; et l’application des mesures de prévention réduirait de façon significative l’incidence de ces traumatismes.

INTRODUCTION

Depuis tantôt trois ans, l'un des principaux motifs de consultation d'urgence au service ORL-‐CMF/HUEH sont les fractures mandibulaires (55% des cas de traumatisme faciaux reçus) (fig. 1). Elles constituent un impératif de soins d’urgence dans le cadre des traitements des traumatismes maxillo-‐faciaux. Elles sont de plus en plus fréquentes et tendent à devenir un problème crucial de santé publique. Et ce, depuis la multiplication sur notre territoire des engins à deux roues, les motocyclettes. Une étude réalisée l’hôpital St-‐Nicolas de St-‐Marc en 2014, évoque en effet une montée du taux d’accidents de la voie publique, liée surtout à l'affluence des motocyclettes dans la ville, constituant la principale cause des traumatismes 1. En France, les traumatismes faciaux imputables aux accidents de la voie publique sont de 13% 2 . Quelle réponse devrions-‐nous apporter à ce nouveau problème de santé/sécurité publique ? Sommes-‐nous capable de répondre adéquatement à cette énorme demande ?

Fig. 1 : Fracture mandibulaire

L’ETUDE DE REFERENCE

METHODOLOGIE

Nous avons recensé, au cours d'une étude rétrospective qui s'est déroulée au service d'ORL de l’HUEH de 2013 à 2014, plus de 150 cas de patients victimes de fractures

Articles médicaux

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mandibulaires 3. Les données suivantes ont été exploitées: l'âge, le sexe, les types de fracture, la localisation des foyers de fractures, le délai de consultation, le délai du traitement, les modalités thérapeutiques et les complications post-‐opératoires.

RESULTATS

« Les accidents de la voie publique en constituent la cause majeure, avec 97.05 % des étiologies » 3. Les fractures mandibulaires sont une affection qui touche préférentiellement les hommes, avec un sexe ratio de 15.6/1 et atteignent généralement le sujet jeune âgé entre 20 et 30 ans. Les victimes sont surtout les passagers ou conducteurs de motocyclette sans port de casque. La symphyse mandibulaire est la région la plus touchée avec 51.5 % des foyers de fracture. Nous considérons en fait que les passagers ou conducteurs de motocyclette représentent la population à risque à 90%. Ils se présentent généralement à l’HUEH entre le 1e et le 2e jour de l’accident, avec des extrêmes qui peuvent atteindre jusqu’à trente (30) jours 4. Nos traitements consistent outre le traitement médical, en un traitement chirurgical. Le choix de la technique dépend des moyens dont disposent le service, de l’état bucco-‐dentaire du patient et surtout du type de fracture.

ANALYSE

Pourquoi des statistiques aussi élevés en faveur des hommes ? Cela pourrait s’expliquer par une série d’activités physiques et professionnelles intensives à cette période de la vie. Alors que chez la femme les chutes lors des activités domestiques représentent la principale étiologie.

Quant au retard à la consultation, il pourrait être attribué à l'ignorance de la population, au manque d'infrastructures et de médecins spécialisés en traumatologie maxillo-‐faciale à travers le pays, et probablement au manque de moyens dans nos hôpitaux.

Tous les patients bénéficient du traitement médical. En ce qui concerne la technique chirurgicale, le traitement orthopédique a été privilégié dans notre étude. Elle est

non seulement accessible aux résidents, mais simple, peu onéreuse et d'exécution rapide.

UN CAS D’ESPECE

L’image ci-‐dessous, illustre un jeune homme de 25 ans, reçu au service d’urgence ORL de l’HUEH, motocycliste sans port de casque, ayant fait collision avec une autre motocyclette (fig. 2). Il fut acheminé dans les minutes suivant l’accident au service. Après avoir reçu les premiers soins d’urgences, les investigations radiologiques ont confirmé une fracture mandibulaire symphysaire ouverte, déjà objectivée à l’examen du patient. En dehors du traitement médical fait d’antibiotique (Bactoclave R 1 g. po BID pdt 7j), vaccin antitétanique (1.500 UI en sous cutané) et analgésique Parafortan R (500mg po TID), il a bénéficié d’une ostéosynthèse par fils d’acier associée à un blocage intermaxillaire. L’occlusion dentaire fut rétablie, et aucune complication n’a été notée.

Fig. 2 : Fracture symphysaire

ETIO PATHOGENIE DES FRACTURES MANDIBULAIRES

De par sa position avancée, la mandibule constitue un véritable pare-‐chocs de la face. Elle présente de nombreuses zones de faiblesse qui l'exposent aux fractures notamment au niveau symphysaire, angulaire et condylienne. Nous avons aussi remarqué que dans les cas de fractures bifocales, l'association symphyse-‐angle avec 37% des foyers de fracture est la plus rencontrée 3, 5 ,6 .

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Les fractures para symphysaires bilatérales sont également fréquentes. Elles sont considérées comme une urgence chirurgicale, car elles exposent le traumatisé à une asphyxie consécutive à une chute en arrière de la langue par refoulement des muscles génio-‐glosses. Les autres types de fractures mandibulaires peuvent revêtir un caractère sérieux, mais leur prise en charge peut être différée si elles s'inscrivent dans un contexte de polytraumatisme, où il y a lieu de s'occuper tout d'abord des urgences vitales.

Nous faisons tous face à un tel danger. Et, le port du casque servirait donc un mode privilégié de prévention.

PRISE EN CHARGE

Le patient est pris en charge en soins d’urgence dès son arrivée dans le service. L’accueil d’un accidenté ou traumatisé facial nous oblige à adopter une approche clinique globale car plusieurs traumatismes peuvent être associés: crâne, vertèbre cervical, ce qui demande l’intervention d’autres disciplines telle la neurochirurgie. L'antibiothérapie orale, faite de l’association de l’amoxicilline et de l’acide clavulanique (625mg. po TID), est systématique chez tous les patients, associée à des antiseptiques sous forme de bains de bouche et des analgésiques. Elle est motivée par l'hygiène bucco-‐dentaire défectueuse de la majorité des patients et par le caractère ouvert des fractures de la portion dentée de la mandibule qui les expose à l'infection.

• 75% des patients ont bénéficié d’un traitement

orthopédique qui consiste en un blocage inter maxillaire

par barre de RITCH ou par la ligature d’IVY. La méthode

orthopédique est non seulement accessible aux résidents

mais simple, peu onéreuse et d'exécution rapide.

• 25 % des patients ont été traité par une ostéo

synthèse par mini-‐ plaques vissées ou par fils d’acier (fig.

3 -‐ 4).

• Dans 2 % des cas une abstention thérapeutique a

été observée, il s’agissait de fractures simples sans

déplacement. Les complications ont été rarement

observées.

Fig. 3 : ostéosynthèse par plaque visée

Fig. 4 : ostéosynthèse par fils d’acier.

RESULTATS

Il a été démontré, que la qualité des résultats du traitement orthopédique était comparable à celle du traitement chirurgical 7, 8, 9. En effet la fonction masticatoire a été rétablie dans 90% des cas. Pour 10% des patients, la technique a été reprise en raison de l’articulé dentaire qui n’avait pas été rétablie. Et cela s’est observé surtout chez les patients traités par blocage inter-‐maxillaire, sous anesthésie locale.

Recommandations

Etant donné qu’on ne peut pas demander à la population de ne plus circuler à motocyclette, il serait judicieux que les dirigeants prennent leurs responsabilités. Ceux de l’Hôpital d’Etat doivent être

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sensibilisés à la nécessité impérieuse de doter ce service d’équipements adéquats pouvant répondre aux besoins de soins d’urgence, une meilleure organisation de la salle d’opération, la radiographie, et avoir un appareil de scanner disponible.

Les représentants de l’Etat, responsables de la gestion de la circulation devraient se soucier de l’application de mesures de sécurité routière telles, de rendre obligatoire le port de casque par les motocyclistes (conducteur et passagers), de faire respecter le code de la route, de veiller au confort et à la qualité des engins et de règlementer la conduction de motocyclettes par l’obtention d’une licence délivrée par le service de la circulation suite à des épreuves théoriques et pratiques. De designer un circuit propre aux motocyclettes.

CONCLUSION

Les fractures mandibulaires représentent un motif de plus en plus fréquent en consultation d’urgence au service ORL–CMF de l’HUEH. Les accidents de la voie publique représentent la principale étiologie et les jeunes motocyclistes représentent le groupe cible. La prise en charge repose tant sur les soins médicaux que sur les techniques chirurgicaux.

En fait, la plupart des traumatismes du tiers inférieur de la face sont bénins, mais exigent une bonne prise en charge, sous peine de séquelles à la fois esthétiques et fonctionnelles. Les retombées économiques sur les familles ne sont en général pas négligeables d’où nous revenons à ce vieux dicton: « Prévenir vaut mieux que guérir »

Au sein du service à l’HUEH, nous nous posons la question suivante: qu’en est-‐il alors des passagers et des conducteurs qui circulent même à cinq sur des motocyclettes en milieu rural sur des routes non asphaltées, là où les hôpitaux n’existent pas ou ne disposent pas de ce service?

REFERENCES

1-Paul G. La médecine familiale et l'orthopédie à l'Hôpital Saint-Nicolas de Saint-Marc: un changement de culture. 2014. Info CHIR No 15.

2- Frisson L., Larbi A,, « FRACTURE DE LA MANDIBULE « 2013 EM- Consulte.COM

3- Farah-Armande Louis, « Aspects cliniques et thérapeutiques des fractures mandibulaires, au service d’ORL de l’HUEH. Congres ORL 2eme édition Novembre 2014

4- ABDOULAYE SY, fractures mandibulaires à l'Hôpital Général de Grand-Yoff (Dakar), thèse présentée et soutenue publiquement JUILLET 2004.

5- Cavaillon, J.P ; Girard, P ; Noto, R. Manuel des urgences en pratique odonto-stomatologique. Masson, Paris ; 1988.10p.

6- Ogundare BO, Bonnick A, Bayley N. Pattern of mandibular fractures in an urban major trauma center. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61:713.

7- Astrid WILK, Christophe MEYER, « TRAUMATOLOGIE FACIALE » Service de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale et Chirurgie Plastique Reconstructrice - Faculté de Médecine Strasbourg - DCEM1 2004/ 2005 - Module 12B

8- Donoff, B.R. Manuel de chirurgie orale et maxillo-faciale. Masson, Paris.1990.

9- Barry, F.D. Pathologies traumatiques dento-maxillaires. Thèse. Chir. Dentaire. LYON. 2003. n° 06

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A PROPOS D’UN CAS ATYPIQUE DE CANCER DU LARYNX Marie Gardys Phoebee JOVIN, MD. 2015. RESUME Il s’agit d’un cas atypique de Cancer du larynx diagnostiqué chez une adolescente de 16 ans. La révélation a été inattendue car le tableau révélateur était celui d’une tuberculose. Mots clés : tuberculose cervicale, Cancer du larynx. PRESENTATION DU CAS

CLINIQUE

Il s’agit d’une jeune fille âgée de 16 ans, pesant 35 kg, qui a été reçue et admise aux Urgences de l’Hôpital Universitaire de Mirebalais (HUM) en Mars 2014, pour augmentation de volume du cou. A l’examen, la masse était multilobée et présentait les signes de Celse. Elle signalait une histoire de fièvre, une toux productive et le passage de crachats hémoptoïques depuis huit (8) jours.

Aux antécédents, on notait des crises d’angine à répétition (amygdalite chronique). Le diagnostic retenu était celui d’un adéno-‐phlegmon cervical. Elle fut placée sous Clindamycine (300mg po q 8h). Des examens de laboratoire, un scanner cervical et une radio du thorax ont été demandés. PARA CLINIQUE

Les coupes au scanner objectivaient une large masse sous mandibulaire gauche et cervicale aux dépends des tissus mous et mesurant 5.5x4.6 cm. La tumeur était complexe et présentait des foyers multifocaux de densité gazeuse, plus consistante avec une fente branchiale de type 2. Le diagnostic différentiel devrait se faire avec des improbables adénopathies nécrotiques ou des abcès. La masse comprimait la voie aérienne et les tissus cervicaux adjacents. Le larynx était dévié vers la droite. On ne notait pas de destruction osseuse. Une adénopathie modérément réactive était relevée.

Le PPD objectivait une anergie complète; le test VIH et celui de la Syphilis étaient négatifs. La coloration de Zeil Nielsen était positive et on notait aussi des coccis gram +.

Fig., 1 : scan cervical : masse cervicale droite

Fig. 2 : cliché du thorax sans particularité

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EVOLUTION ET TRAITEMENT

48h plus tard, la masse se fistulisait. Des prélèvements du pus ont été faits pour une étude bactériologique.

Au 5e jour, elle présentait une détresse respiratoire et bénéficiait d’une trachéotomie. A la laryngoscopie directe on découvrit un œdème de la glotte et la présence de sang dans les vallécules.

A J6, on notait le passage d’un liquide séro sanguinolent postprandial à travers la canule de trachéotomie. Le diagnostic de fistule trachéo œsophagienne probable fut posé. Une gastrostomie d’alimentation sur tube, de type Stamm fut pratiquée.

Au 11ème jour, on instaurait le traitement de la tuberculose extra pulmonaire: Isoniazide + Rifampicine + Pyrazinamide et Ethambutol (RHEZ). Les résultats sont encourageants, caractérisés par une reprise du sourire, de l’amélioration de l’état général. Cependant, après une semaine, la détérioration reprit avec diminution du murmure vésiculaire à la base pulmonaire droite et une perte de poids avec inappétence.

Au 24eme jour, elle fut décanulée avec une reprise de l’alimentation par voie orale. La dyspnée d’effort, la dysphagie réapparurent avec des crachats hémoptoïques. On nota la reformation des adéno-‐phlegmons, malgré un traitement bien conduit et un orifice de fistulisation ouvert.

L’avis d’Oto-‐rhino-‐laryngologie fut sollicité, et elle bénéficia d’une pan endoscopie (laryngoscopie directe, œsophagoscopie) sous anesthésie générale avec biopsie. Deux (2) spécimens sont envoyés pour analyse ana pathologique sus glotte et sous glotte.

Fig. 3 : Localisation de la tumeur

Les résultats ana pathologiques sont communiqués en 2 temps:

1-‐ Résultat partiel : (en sus-‐ glotte)

-‐Tuberculose Laryngée: Coloration de Ziehl: positive

-‐Présence de Granulome à cellules géantes et nécrose caséeuse

Résultat définitif plus tardivement : Carcinome squameux invasif en sous-‐ glottique.

A partir de ce moment, la décision d’arrêter le traitement anti tuberculeux, de pratiquer une trachéostomie définitive et de la placer sous traitement palliatif (anti douleur, mucolitique, diète hypercalorique) jusqu’à son 119e jour au cours duquel elle fut renvoyée à domicile, elle décéda une semaine plus tard. DISCUSSION

1-‐ Généralités sur les cancers du Larynx

C’est une pathologie qui touche les hommes de 50 ans et plus, avec histoire de tabagisme, ou d’alcoolo-‐tabagisme conjugué 1. On note aussi des facteurs favorisants, tels 1:

a) Professionnel : exposition à : l’Acide sulfurique, l’amiante, les poussières textiles, poussières de Charbon

b) Génétique : Anémies sidéropéniques de Fanconi

c) Infections virales : Herpès Simplex, Papilloma Virus

d) Carences Vitaminiques, Traumatisme vocaux Chroniques associes au Tabagisme

e) Reflux Gastro-‐œsophagien f) Cancer radio-‐induit par irradiation cervicale

antérieure (touche les 2 sexes indistinctement).

Ils se manifestent par une dysphonie progressive (maître symptôme), une dyspnée et une dysphagie. Ils peuvent être confondus à une tumeur bénigne du Larynx, une tuberculose Laryngée et une laryngite Chronique 1.

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2-‐ Particularités du cas

a) Age de la patiente : Ici, notre patiente est âgée de 16 ans alors que l’on retrouve la plus part des Cancers du Larynx dans une population adulte surtout entre 45 et 70 ans. Ils sont très rares avant 40 ans (5 %) et, chez les enfants s’agit surtout de tumeur embryonnaire.

b) Sexe : C’est une jeune fille alors que la Cancer du larynx est dans 95% des cas de sexe masculin

c) Antécédents : A part des Crises d’Angine on ne retrouve aucun facteur favorisant la survenue d’un cancer du Larynx. (voir résumé ci-‐dessus)

d) Lien avec la tuberculose : La revue de la littérature nous montre que dans bien des cas, le cancer du larynx peut être confondu à une tuberculose laryngée du point de vue l’aspect macroscopique: tumeur exophitique, pachy-‐epiglotte...(diagnostic différentiel) Existerait-‐il des cas ou les deux (2) coexisteraient ? 2

e) Localisation : A part l’atteinte glottique ou, le drainage lymphatique est pauvre, les cancers du Larynx s’étendent en général aux ganglions. Dans ce cas-‐ci, comme dans la littérature, les ganglions étaient infectés par le bacille de Koch 2.

f) Prise en charge : Les Cancers laryngés répondent bien aux trois (3) types de traitement proposé : La chirurgie, qu’elle soit radicale ou partielle ; la Chimiothérapie et la radiothérapie. Nos recherches nous ont conduits à l’utilisation de la Methotrexate, des Sels de Platine, du 5-‐Fluorournacile, des Taxanes et de la Mytomycine 3. Par contre, on note la bonne réaction apparente de notre patiente aux anti-‐ tuberculeux (RHEZ).

g) Evolution : Découverts tôt et pris en chargent rapidement, les cancers du larynx sont de bon pronostic 3. De même pour les tuberculoses

laryngées, une fois diagnostiquées, elles répondent parfaitement bien au traitement. Dans ce cas-‐ci, on note une amélioration nette dès la première semaine de traitement. Malheureusement, la décision d’arrêter a complètement changé le pronostic de la patiente.

CONCLUSION

En ce qui concerne le cancer du larynx, si l’atteinte majoritaire est l’étage glottique, pouvant survenir tout aussi bien chez les patients jeunes, nous objectivons qu’il peut coexister avec une tuberculose et peut être révélé par celle-‐ci. Les prises en charge doivent être toujours pluridisciplinaires. Une biopsie est toujours recommandée devant un adéno-‐phlegmon cervical. Cependant, ce cas nous interpelle et nous motive à considérer la coexistence de deux ou plusieurs pathologies. S’il est vrai que le cancer du larynx peut être confondu avec une tuberculose laryngée, on pourrait tout aussi bien de considérer leur coexistence. Dans cette étude de cas particulièrement, la question se pose à savoir pourquoi un cancer du larynx répondrait-‐il au traitement anti tuberculeux ? Pourquoi les examens de laboratoires (bactériologiques) ont été en faveur d’une tuberculose et que l’ana pathologie ait révélé un carcinome squameux invasif ? Pourquoi à l’arrêt prématuré du traitement anti tuberculeux la patiente est-‐elle décédée ? Ces questions et bien d’autres encore nous préoccupent et nous focalisent sur la relation éventuelle TB-‐Cancer du Larynx en Haiti.

REFERENCES 1- Lefebvre J L, Chevalier D, Cancer du Larynx:

Encyclopédie Médico-Chirurgicale: 20-710 A10 2- Portier F, Nowak C , Tuberculose laryngée ; 3-

Http/EM Consult : [20-575-A-10] 2003 3- - Brockstein B , Stenson K , Sher D, Treatment of loco

regionally advanced (stage III and IV) head and neck cancer: The larynx and hypopharynx: Janvier 2015, https//Up to Date

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PRISE EN CHARGE DE LA POLYPOSE NASOSINUSIENNE *Pierre Bailly, MD. 2015 DEFINITION

C’est une maladie inflammatoire caractérisée par la dégénérescence polyploïde multifocale et bilatérale de la muqueuse des masses latérales de l’ethmoïde avec formation de lésions polypeuses qui s’abouchent par les méats ethmoïdaux dans les fosses nasales.

Son étio-‐pathogénie est mal connue certainement multifactorielle.

C’est une pathologie bénigne, chronique souvent d’évolution désespérante que Rouvier décrivait comme incurable à ses patients.

EPIDEMIOLOGIE

-‐ Sa prévalence est de 1 à 4%;

-‐ Elle n’a pas de prédisposition génétique;

-‐ Elle prédomine chez l’adulte le plus souvent masculin;

Chez l’enfant, elle doit faire rechercher un dysfonctionnement ciliaire ou une mucoviscidose;

-‐ Sa prévalence est de 10% chez les asthmatiques;

-‐ On retrouve 30% d’asthme chez les patients porteurs de PNS ;

-‐ L’asthme précède le diagnostic de PNS dans 50% des cas ;

-‐ Dans 15 à 20% des cas la PNS apparait dans le cadre d’une maladie de Fernand Widal (idiosyncrasie à l’aspirine).

DIAGNOSTIC

Il est essentiellement clinique et peut être évoqué à l’interrogatoire devant

-‐ Des difficultés respiratoires nasales;

-‐ Une hyposmie ou une anosmie;

-‐ Leur association doit faire penser à une PNS;

Rhinorrhée, éternuements, douleurs sinusiennes ne sont pas spécifiques.

L’ENDOSCOPIE NASALE

Rhinoscopie antérieure, plus volontiers naso-‐fibroscopie ou endoscopie à l’optique avant et après rétraction de la muqueuse (fig. 1).

Caractéristique: prolifération bilatérale de polypes (grains de raisins blanc rosé) aux méats sinusiens;

La présence de polypes unilatéraux doit évoquer un autre diagnostic:

-‐ Polype de Killian;

-‐ Infection sinusienne;

-‐ Processus tumoral (à éliminer +++).

Fig. 1 : endoscopie nasale

CLASSIFICATION

D’après TERRIER et FRIEDRICH (Lausanne)

Stade I: polypes localisé au MM;

Stade II: polypes dans la fosse nasale dépassant la limite du MM

Stade III: occupant toute la fosse nasale mais non-‐totalement obstructifs

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Stade IV: polypes atteignant le plancher de la fosse nasale

BILAN ORL

Conditions anatomiques endo nasales:

-‐ Constitutionnelles: déviation septale, concha bullosa;

-‐ Acquises (trauma, chirurgie);

Ex ORL complet: à la recherche de pathologies associées et vérification de l’état dentaire.

AU TERME DE LA PREMIERE CONSULTATION

Nous instaurons un traitement médical:

-‐ Corticothérapie per os: 1mg/kg/j de prednisone pendant 8 jours;

-‐ Vasoconstricteur nasal (prescription limitée théoriquement à 5 jours…) relayé par une corticothérapie locale;

-‐ Antibiothérapie si signe de surinfection.

Et nous engageons un bilan complémentaire essentiellement pneumo-‐allergique à la recherche:

-‐ Asthme;

-‐ Hyperactivité bronchique;

-‐ Terrain atopique;

-‐ Intolérance à l’aspirine.

Et un bilan radiologique qui comporte essentiellement une tomodensitométrie (sans injection en fenêtre osseuse) pratiquée après le traitement médical qui précise:

L’envahissement sinusien (persistance ou non d’un certain degré d’aération sinusienne), (fig. 2)

Guide le geste à effectuer;

Met en évidence les anomalies anatomiques

Déhiscences spontanées ou acquises (chir antérieure) ;

-‐ Différence de hauteur des toits de l’ethmoïde;

-‐ Procidence de la carotide dans le sphénoïde;

-‐ Protrusion du nerf optique dans le sphénoïde.

Fig. 2: Scan de la face

APRES CE BILAN ET CE PREMIER TRAITEMENT

Nous revoyons le patient au 15ème jour. L’examen:

-‐ Confirme le diagnostic de polypose: atteinte bilatérale, pas de signe en faveur d’une pathologie maligne ou infectieuse;

-‐ De situer la polypose dans le contexte clinique du patient;

-‐ Evalue la sensibilité au traitement.

TRAITEMENT (Fig. 3)

Fig. 3 : Algorythme de traitement du polype nasal.

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A) Traitement Medical

Il repose sur la corticothérapie locale au long cours entrecoupée de cures par voie générale épisodiques:

-‐ L’antibiothérapie: seulement en cas de surinfection;

-‐ Lavages de nez au sérum physiologique hypertonique: appoint;

-‐ Antihistaminiques: pas d’utilité démontrée;

-‐ Antileucotriènes: pas d’AMM, en cas d’allergie, d’asthme ou d’iodiosyncrasie à l’aspirine associés.

La corticothérapie

La polypose est cortico-‐sensible; action au niveau des phospho-‐lipases et des cyclo-‐oxygénases

Par voie locale: au long cours

-‐ Beclométhasone

-‐ Budesonide

Par voie générale

1mg/kg/j de prednisone en cure courte, avec

arrêt brutal.

Pas plus de trois cures/an.

B) Le Traitement Chirurgical

Il peut prendre trois formes:

-‐ Polypectomie;

-‐ Ethmoïdectomie par voie endo-‐nasale;

-‐ Laser KTM;

La polypectomie

Sous anesthésie locale: geste limité pour polype isolé ou reliquat après traitement médical ou chirurgical qui peut être gênant fonctionnellement;

Sous anesthésie générale: abandonnée à partir des années 90, la récidive était la règle, elle semble revenir à la mode.

L’ethmoïdectomie par voie endonasale

Les années 80 ont vu l’avènement de la chirurgie endo-‐nasale

-‐ Sous microscope avec Pradès, Rouvier;

-‐ Sous guidage vidéo-‐endoscopique à la fin des années 90.

Elle consiste en l’ouverture et la mise à plat de toutes les cellules ethmoïdales, réalisant une cavité ouverte largement dans la fosse nasale (nasalisation)

C’est une chirurgie à risque pour une pathologie bénigne qui doit être réservée à des opérateurs entrainés. Les risques sont multiples au niveau:

-‐ Base du crâne: brèche dure-‐mérienne;

-‐ Orbite: hématome et abcès orbitaires;

-‐ Carotide au niveau du sphénoïde;

-‐ Nerf optique au niveau de l’ethmoïde postérieur et du sphénoïde; Canal naso-‐frontal avec risque de Mucocèle ethmoïdo-‐frontal.

Les résultats

-‐ Bons résultats dans 70% des cas environs;

-‐ Bons résultats sur la respiration, moins bons sur l’odorat;

-‐ Résultats souvent décevants dans la maladie de Widal (récidive parfois rapide, cavité réhabitée rapidement avec cependant persistance d’une respiration satisfaisante);

-‐ Amélioration de l’asthme dans 70% des cas.

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TUMEUR BENIGNE PAROTIDIENNE, A PROPOS D’UN CAS Marie-‐Maud NAZON, MD. 2014 ORL-‐CCF / Clinique ORLO RESUME 80 % des tumeurs des glandes salivaires sont essentiellement localisées dans la glande parotide et environ 80 % sont bénignes. Il existe une grande diversité des formes anatomo-‐pathologiques, dominées par l’adénome pléomorphe. Les examens complémentaires reposent sur l’imagerie par résonance magnétique et la cytoponction à l’aiguille fine. Le traitement des tumeurs bénignes demeure la chirurgie: la parotidectomie qui peut être superficielle ou totale selon la localisation de la tumeur. Cette parotidectomie doit être menée dans un souci à la fois oncologique permettant une exérèse complète de la masse et un souci esthétique par la préservation de la fonction du nerf facial. Des situations complexes peuvent aboutir au sacrifice du nerf facial.

Mots clés:

Glande parotide; adénome pléomorphe; parotidectomie; nerf facial, souci oncologique et esthétique. INTRODUCTION Les tumeurs des glandes salivaires sont essentiellement situées au niveau de la glande parotide, glande salivaire située entre l’oreille et l’angle de la mâchoire, dans la loge parotidienne. La glande parotide est traversée par le nerf facial permettant d’activer les muscles du visage. Le plan de division du nerf facial crée artificiellement un clivage entre le lobe superficiel, qui représente les trois quarts de la glande parotide, et le lobe profond. Aussi, la dissection du tronc du nerf facial représentant l’essentiel de l’intervention chirurgicale, cette dissection sera d’autant plus aisée que l’intervention sera précoce et la tumeur de petite taille. D’où l’intérêt de la présentation de ce cas clinique. CAS D’ESPECE Il s’agit d’un jeune homme de 31 ans, sans antécédent particulier, vu pour une masse parotidienne gauche qui évolue depuis 7 ans. Le patient aurait bénéficié de 3 chirurgies antérieures, confirmées par l’existence des cicatrices en regard de la masse: une exérèse de kyste (?) en 2004 avec récidive en 2006, une biopsie en 2007 et une biopsie à l’aiguille fine en 2011 dont les résultats n’étaientpas concluants quant à la bénignité ou malignité de la masse.

A l’examen clinique, on a retrouvé une masse ferme, multilobée, mesurant 20 X 20 cm, indolore, avec une

adhérence au plan profond. Aucune adénopathie palpable n’a été retrouvée ni de paralysie faciale associée.

Fig. 1 : vue antérieure de la masse Fig. 2 : vue postéro-‐inférieure de la masse Le patient s’était présenté avec un scanner qui a révélé une masse parotidienne gauche poly kystique, bien circonscrite, s’étendant aux régions médio-‐cervicale et jugale gauches, avec compression du conduit auditif externe gauche.

Tous ses autres bilans, hématologiques, radiographie du thorax, échographie abdominale et pelvienne étaient dans les limites de la normale.

L’impression clinique retenue a été celle d’une tumeur bénigne versus cancer parotidien gauche du fait de l’adhérence de cette masse au plan profond.

L’intervention chirurgicale a été proposée dans le but d’une exérèse complète de la masse. Le patient, en

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présence d’un témoin, a été mis au courant de tous les risques en rapport avec sa situation clinique : tumeur volumineuse, adhérente au plan profond, avec notion de différents gestes chirurgicaux antérieurs. Il lui a été clairement signifié que le sacrifice du nerf facial était fortement possible dans son cas. Il a accepté et nous a accordé son autorisation écrite.

Le dégagement cutané complet a été effectué. Une tentative de dissection du nerf facial a précédé la décision de le sacrifier au constat de son enrobement complet par la masse. Une tumorectomie parotidienne totale gauche a été réalisée avec sacrifice du nerf facial. Elle fut suivie d’un curage ganglionnaire sous digastrique et sus homohyoidien car des ganglions avaient été visualisés en per opératoire.

Fig. 3 Dégamenent cutané

Fig. 4 exposition du nerf facial complètement infiltré

Fig. 5 : masse après exérèse complète

Le diagnostic histo pathologique de la masse, reçu 15 jours plus tard, a conclu à un adénome pléomorphe, sans signe de malignité au niveau des ganglions.

Le patient vit désormais avec une paralysie faciale gauche.

Fig. 6 : patient en post op avec paralysie faciale gauche GENERALITES 1-‐ La tumeur bénigne de la parotide C’est une masse bénigne constituée de tissu (masse tissulaire) ou de liquide (kyste) située au niveau de la glande parotide. 2-‐ Epidémiologie 80 % des tumeurs des glandes salivaires sont parotidiennes. Les tumeurs de la parotide siègent principalement dans le lobe superficiel (90%). 80 % sont

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bénignes et 95 % surviennent chez l’adulte. 60 % sont des adénomes pléomorphes 1. 3-‐ Exploration clinique et paraclinique a. L'adénome pléomorphe survient classiquement chez l'adulte entre 40 et 50 ans, avec une légère prédominance féminine. De croissance lente, il est ferme, indolore à la palpation, bien mobile sur tous les plans, de forme sphérique ou plurilobée, sans implication neurologique sauf en cas exceptionnel de dégénérescence 2. b. Un bilan d’imagerie n’est pas indispensable. Cependant, L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est l'exploration de référence car elle permet de visualiser parfaitement les limites de la tumeur et l’extension. L’IRM permet également de détecter des lésions multiples. Le scanner, en outre, n’est utile que du point de vue topographique pour localiser la tumeur mais surtout quand il y a suspicion de cancer pour étudier les éventuelles lésions osseuses associées 3. c. Une cytoponction écho guidée peut être réalisée pour renseigner sur la nature de la masse. Néanmoins, les résultats varient selon la qualité de la ponction mais aussi selon l’entraînement des cytologistes. En revanche, la biopsie n’est pas recommandée en raison des risques de traumatisme du nerf facial, et de la difficulté ultérieure de dissection en terrain fibreux 4. 4-‐ La prise en charge Le traitement est chirurgical du fait du double risque de croissance continue de la tumeur et de dégénérescence. Il s’agit d’une parotidectomie superficielle ou profonde selon le cas, à but diagnostique et thérapeutique.

La simple énucléation par peur de léser le nerf facial, historiquement utilisée, et la dissection extra capsulaire consistant en une énucléation élargie au tissu parotidien sain de voisinage, sont vivement déconseillées du fait du haut risque de récidives.

La chirurgie recommandée reste la parotidectomie exo faciale ou superficielle lorsque la tumeur siège dans le lobe superficiel (dans la partie exo faciale de la glande) ou profonde si située au niveau du lobe profond. Elle est

réalisée en disséquant et en préservant, dans les limites du possible, l’intégrité du nerf facial. Le résultat sera d'autant meilleur que l'intervention sera précoce et la tumeur de petite taille. 5-‐ Les complications Dans la grande majorité des cas, lorsque la dissection du nerf est bien menée, il n’existe aucune complication majeure: les infections ou les saignements sont exceptionnels. Classiquement, la parésie faciale récupère le plus souvent sans séquelle. La paralysie faciale définitive est surtout rencontrée en cas de chirurgie pour récidive, et tumeur très volumineuse. Les autres complications sont peu fréquentes: l'hématome, la rétention ou la fistule salivaire, les douleurs résiduelles de la région temporo-‐condylienne. Parmi les séquelles tardives, il faut citer le syndrome de Frey ("sudation gustative" ou syndrome du nerf auriculo-‐temporal) qui survient après un délai de 6 mois 5. DISCUSSION Au vu de la littérature Internationale, l’expérience de ce cas nous permet les considérations suivantes: 1-‐ la chirurgie des récidives tumorales comporte un risque considérable vis-‐à-‐vis du nerf facial, qui se trouve dès lors pris au sein d’un bloc fibreux ou tumoral. Dans tous les cas, la possession du compte-‐rendu opératoire précédent est particulièrement utile, pour nous permettre d’opposer les récidives après simple énucléation ou parotidectomie. 2-‐ La cytoponction est utilisée dans le but de différencier la nature bénigne ou maligne de la masse, mais les résultats dépendent de l’habileté des cytologistes. Il faut aussi noter que la fiabilité varie aussi selon la nature de la tumeur. 3-‐ Pour notre cas, une parotidectomie totale a été réalisée avec sacrifice délibéré du nerf facial qui était indissociable de la tumeur. La réparation immédiate du nerf n’a pas pu être réalisée en per opératoire, ne connaissant pas la nature exacte de la masse. En seconde intention, une résurrection de la partie inférieure de la face par rotation, abaissement et fixation du muscle

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temporal au niveau de la commissure labiale et de la musculature des lèvres, est possible. 4-‐ Vu qu’une parotidectomie totale a été réalisée, et le diagnostic d’adénome pléiomorphe établi, Nous restons confiants que le risque de récidive reste minime. CONCLUSION Il est important de prendre en charge rapidement et correctement les patients avec masse parotidienne, car plus le patient se présente tôt, plus l’intervention sera aisée et les résultats meilleurs. Il faut à tout prix éviter les gestes intempestifs comme les biopsies qui rendent le terrain plus fibreux et la dissection ardue. Il faut, au contraire, favoriser la parotidectomie superficielle ou totale selon le cas, aux dépends de l’énucléation en vue de minimiser les récidives. Il est aussi impératif pour nous, médecins, d’informer le patient sur la pathologie et sur l’intervention dont il a bénéficié.

REFERENCES 1-Bonfils P. Tumeurs des glandes salivaires. EMC, Oto-rhino-laryngologie, 20-628-B-10,2007 3p.) 2-Bonfils P. Tumeurs des glandes salivaires. EMC, Oto-rhino-laryngologie, 20-628-B-10,2007 3p. , Imagerie des glandes salivaires, l’imagerie moderne en ORL, Paris Arnette). ( Official journal of the American Academy of Otoralryngology-Head and Neck Surgery Foundation volume 147, supplement 2 ,August 2012 p 22). 3-Petelle B, Sauvaget E et Tran Ba Huy P.Parotidectomies. Encycl Med Chir, techniques chirurgicales – Tête et cou, 46-510,2003 11p. ). ( Bruce W. Jafaek, Bruce W. Murrow ENT secrets 2005 212 p.) 4-Petelle B, Sauvaget E et Tran Ba Huy P.Parotidectomies. Encycl Med Chir, techniques chirurgicale – Tête et cou, 46-510,2003 11p. ). ( Bruce W. Jafaek, Bruce W. Murrow ENT secrets 2005 212 p.). ( Official journal of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation volume 147, supplement 2, August 2012 p 183,- volume 151, supplement 1, September 2014 p 54). 5- Bruce W. Jafaek, Bruce W. Murrow ENT secrets 2005 215 p. Site internet du collège ORL de France : orl-France.org : Hopital Lariboisière, Paris, France, service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale, septembre 2012 : parotide : conduite à tenir devant une tumeur). (Official journal of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation volume 151, supplement 1 , September 2014 p 165).

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PRISE EN CHARGE DE L’OSTEOMYELITE CHRONIQUE A L’HUEH *Fachy-‐Drice DAVID, MD; ** Frédérick MATHELIER, MD; *** Adrien C. André MD (2015) ****Jacques PIERRE-‐PIERRE, MD. 2015 *Résident en deuxième année Service d’Orthopédie-‐Traumatologie/HUEH (STO/HUEH) **Orthopédiste du service de STO/HUEH ***Assistant chef de service du STO/HUEH *** Chef de service du STO/HUEH RESUME L’ostéomyélite chronique (OC) a représenté 1,28 % des diagnostics évoqués au Service d’Orthopédie-‐Traumatologie de l’Hôpital de l’Université d’Etat d’Haiti (STO/HUEH) durant ces 5 dernières années. Durant cette période, cette maladie a été la plus fréquemment retrouvée chez les hommes et chez les sujets âgés entre 20 à 30 ans. Presque tous les cas d’OC rencontrés chez les enfants sont secondaires à une ostéomyélite aigue hématogène (OAH) non diagnostiquée. Une amélioration de notre capacité à reconnaitre une OAH pourrait entrainer une diminution de la prévalence de l’OC. En dépit de nos nombreuses limitations, plus de 20 % des patients, répondant aux critères d’opérabilité, ont pu bénéficier d’une prise en charge chirurgicale. La technique préférée est la résection carcinologique du foyer infecté, mais nos ressources nous ont souvent contraints à pratiquer une simple séquestrectomie / saucérisation. Mots clés: Ostéomyélite, résection carcinologique, séquestrectomie, saucérisation. INTRODUCTION L’ostéomyélite se définit comme étant une infection de la corticale osseuse et de sa cavité médullaire. Elle peut être aigue, subaiguë ou chronique suivant que le tableau clinique soit respectivement explosif (douleur intense, fièvre, impotence fonctionnelle) fruste ou refroidi. A ces signes cliniques on ajoute des trouvailles radiologiques qui peuvent être présentes ou absentes suivant la catégorie concernée 3.

L’ostéomyélite chronique se diffère de ses pairs par un tableau clinique refroidi (présence ou non d’une fistule ou de douleur, avec ou sans fièvre) et des données radiographiques abondantes (réaction périostée, séquestre, involucrum) 3 (fig. 1 et 2).

Fig. 1 et 2: OC 1/3 moyen humérus gauche

Cette forme chronique de l’ostéomyélite est difficile à éradiquer malgré une prise en charge menée de façon adéquate et elle se rencontre préférentiellement dans les pays à faible niveau économique 5.

En terme d’étiologie, elle peut être secondaire à une OAH qui elle-‐même peut être causée par une infection génito-‐urinaire, respiratoire ou orale située à distance. C’est la forme la plus courante rencontrée chez les enfants; L’OC peut aussi succéder à une contamination directe de l’os survenant suite à un traumatisme, ou de façon iatrogénique 3.

L’objectif de notre travail consiste à présenter la prise en charge de cette pathologie si complexe à l’HUEH.

METHODOLOGIE L’aspect quantitatif de la pathologie sera apprécié à travers une étude rétrospective menée dans les archives de la clinique externe du STO et du bloc opératoire de l’HUEH, allant de Mars 2009 à Mars 2014 (5 ans) 2. Les paramètres suivants ont été retenus: sa prévalence, sa distribution suivant le sexe et l’âge, le nombre et le type d’interventions chirurgicales pratiquées.

Sur le plan qualitatif, une étude prospective a été réalisée dans les archives de la clinique d’ostéomyélite chronique

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de l’HUEH de sa date de naissance (mars 2014) au mois d’octobre 2014. Les paramètres retenus sont : l’étiologie de la maladie à l’HUEH, les différents facteurs pouvant influencer sa prise en charge, les critères d’inclusion ou d’exclusion au traitement chirurgical, le choix de la technique opératoire, l’évolution de la maladie (éradication de l’infection, récupération de la fonctionnalité du membre atteint), sa durée d’hospitalisation post opératoire.

RESULTATS a) Prévalence et répartitions de la maladie Parmi les 31.879 patients consultés en Clinique Externe du STO, 409 d’entre eux ont eu un diagnostic d’OC (1,28%). Il y avait 292 hommes et 117 femmes (2,49/1). La maladie a eu une plus forte incidence en 2013 (tableau 1) et chez les sujets âgés de 20 à 30 ans (Tableau 2).

Tableau 1 : répartition suivant l’année

Tableau 2 : répartition suivant l’âge b) Nombre et types d’interventions chirurgicales pratiquées Des 409 patients diagnostiqués atteints d’OC, 94 d’entre eux (22,98%) ont bénéficié d’une intervention chirurgicale

se répartissant comme suit : 80 cas de séquestrectomie et saucérisation, 1 cas d’amputation et 13 cas de résection carcinologique du foyer infecté (fig. 3, 4). Après cette résection, la perte de substance osseuse fut comblée par un transport osseux (8 fois), associé à une antibiothérapie puis greffe osseuse (3 fois), une procédure de Huntington (1 fois), une technique de Masquelet (1 fois) (fig. 5). Concernant l’antibiothérapie, on a utilisé un mélange d’une solution de Polyméthyl Méthacrylate (PMM), contenant le plus souvent déjà 1 gramme de Tobramycine, auquel on a ajouté 1 gramme de Céftriaxone et 1 gramme de Vancomycine.

(3) (4) Fig. 3 : Cliché de séquestrectomie/ saucérisation d’un foyer d’OC du 1/3 moyen humérus Gauche Fig 4 : Cliché après résection carcinologique du foyer infecté d’un tibia gauche

Fig. 5 : Transport osseux d’un tibia Gauche

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c) Etiologie

Parmi les 38 cas diagnostiqués chez les enfants 90,9 % d’entre eux étaient secondaires à une ostéomyélite aigue hématogène non diagnostiquée par un centre de soin autre que l’HUEH ; 9.09% étaient secondaires à un traumatisme (fracture ouverte). Chez les adultes, 96.36 % étaient de causes traumatiques (fractures ouvertes) contre 3,63% de cause iatrogène (suite à une ostéosynthèse de fracture fermée) (Tableau 3).

Tableau 3 : Etiologie de l’OC à L’HUEH

d) Critères d’inclusion ou d’exclusion opératoire

Les patients sélectionnés pour une prise en charge chirurgicale sont ceux qui ont présenté soit une fistule, une extériorisation de séquestre ou une impotence fonctionnelle secondaire à une destruction osseuse importante et/ou une fracture pathologique. Sont exclus ceux qui n’ont pas de fistule, ni de douleur et qui ont un involucrum important et une bonne fonctionnalité du membre concerné.

e) Choix de la technique chirurgicale

La résection carcinologique du foyer infectée a été surtout réservée aux adultes. L’antibiothérapie a été réalisée toutes les fois que le service disposait du PMM. Pour récupérer les pertes de substance osseuse importante on a choisi: le transport osseux (adulte seulement), ou la technique de Masquelet si le PMM était disponible (adulte et enfant). Les pertes de substance minime ont été comblées par une greffe osseuse (adulte et enfant). L’amputation a été pratiquée suite au refus par le patient des autres techniques opératoires et avec la corrélation clinique de son état. La technique de Huntington a été utilisée pour une perte quasi totale du tibia chez un sujet de moins de 6 ans).

f) Durée du séjour post opératoire

Elle serait directement en rapport avec le type d’intervention pratiquée. Pour une simple séquestrectomie/ saucérisation elle varie entre 1 à 3 mois. Pour une résection carcinologique du foyer infecté, qui sera ensuite suivie d’un transport osseux et de greffe osseuse, elle varie entre 6 mois à 1 an (avec un cas exceptionnel de plus de 2 ans). Elle a été de 17 jours pour le cas d’amputation, de 16 jours pour la technique de Masquelet et environ 3 semaines pour la technique de Hungtinton.

g) Evolution

-‐ Eradication de l’infection

Selon les critères établis (plaie propre en post opératoire, pas de fistule sur une période de 60 à 90 jours, marqueur d’inflammation et d’infection (VS – CRP) dans les limites de la normale), tous les 11 patients qui ont bénéficié de la résection carcinologique du foyer infecté ont eu une évolution favorable (100%). Parmi les 21 qui ont eu une séquestrectomie/ saucérisation, 12 (57.14%) ont eu aussi une évolution favorable. Des neuf (9) patients restant quatre (4) ont bénéficié d’une intervention chirurgicale supplémentaire (résection carcinologique) et cinq (5) sont en attente d’un nouvel acte chirurgical visant à éradiquer leur infection.

-‐ Récupération de la fonctionnalité du membre atteint

14 patients (66,66 %) de ceux qui ont bénéficié d’une séquestrectomie/saucérisation ont conservé un fonctionnement satisfaisant de leurs membres (fig. 6). Il en est de même pour le patient qui a bénéficié de la Technique de Masquelet. Parmi les cinq (5) cas de transport osseux effectués, deux (2) ont développé une retard de consolidation réfractaire à la greffe osseuse, entravant la fonction du membre. Trois (3) ont abandonné la clinique avant la prise en charge de leur trouble de consolidation. A côté de cela, après transport osseux, les malades ont développé également un défaut d’axe de leur membre associé à un léger raccourcissement (< 3 cm).

Hématogène Traumatique Iatrogène Total

Enfant 30 3 0 33

Adulte 0 53 2 55

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Fig. 6 : Enfant mobilisant son bras 1 mois après séquestrectomie / saucérisation ANALYSE a) Facteurs influençant la prise en charge Ces facteurs sont multiples et souvent limitatifs dans la recherche du diagnostic, du traitement et du suivi du patient. Particulièrement les investigations à coût élevé (la culture des secrétions et antibiogramme, l’hémoculture, la radiographie de haute résolution, le scanner) sont d’obtention irrégulière ou font totalement défaut (l’IRM, la scintigraphie osseuse). b) Nombre de cas opérés Selon les recommandations de David and all (2005), tous les cas d’OC diagnostiqués ne méritent pas d’emblée un traitement chirurgical 4. Seulement 22.98% des patients diagnostiqués ont pu bénéficier d’un traitement chirurgical à cause des limitations très importantes suscitées qui ont pesé lourd dans l’accessibilité des patients au traitement. Nous espérons que ce pourcentage pourrait être amélioré. c) Choix de l’intervention et évolution A l’HUEH, nous avons utilisé presque toutes les techniques opératoires connues relatives à la prise en charge de l’OC. Notre méthode préférée était la résection carcinologique du foyer infecté suivi d’un transport osseux pour récupérer la perte de substance chez les adultes puis d’une greffe osseuse, mais compte tenu de la non disponibilité fréquente d’un fixateur externe adéquat ou du PMM, pour les autres techniques, nous avons pratiqué le plus souvent une simple séquestrectomie/saucérisation.

D’un autre côté, il semblerait que même si notre intervention de choix offre une meilleure éradication de l’infection, la simple séquestrectomie/ saucérisation aurait l’avantage d’offrir aux patients un séjour post opératoire plus court à l’hôpital et une probabilité pour la récupération du fonctionnement de leur membre malade plus élevée. En plus, l’utilisation d’un fixateur externe linéaire (type Orthofix) en lieu et place d’un fixateur externe circulaire (type Ilizarov par exemple) nous conduit à des défauts d’axe et de longueur du membre après transport osseux. d) Efficacité du traitement et séjour opératoire Notre étude nous a permis de réaliser qu’une comparaison entre l’efficacité de la séquestrectomie par rapport à la résection carcinologique s’avère des plus ambiguës puisque, l’une des techniques offre un meilleur avantage suivant l’un de nos critères d’évolution, tandis que l’autre est meilleure au regard des critères d’évaluation. En ce qui a trait à la longue période d’hospitalisation des patients ayant bénéficié d’un transport osseux après résection carcinologique, ces long séjours dans notre service ne sont pas seulement incriminables à la complexité de ces techniques opératoires, mais aussi à d’autres paramètres socio-‐économiques locaux importants comme l’incapacité pour nous de renvoyer nos patients chez eux avec nos fixateurs externes (vu la faible quantité dont nous en disposons) et aussi les problèmes financiers du patient qui peuvent retarder l’intervention de plusieurs semaines, voire plusieurs mois et même peuvent entrainer l’abandon définitif du patient à la clinique d’OC. e) Tranche d’âge Frassica and all (2007) signale que la maladie soit plus fréquente chez les enfants que les jeunes adultes 6 . La population étudiée au STO a une moyenne d’âge différente (troisième décade) dont l’étiologie de l’OC soit le plus souvent traumatique, ce qui nous suggère un intérêt particulier pour les accidents de la voie publique par motocyclettes qui surabondent dans nos urgences depuis ces derniers temps.

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Alors que Blyth et all soulignaient dans le « Greater Glasgow Health Board from 1970 to 1977 » une diminution de l’incidence de l’ostéomyélite aigue par voie hématogène, nous constatons qu’elle est la cause prédominante de l’OC chez nos enfants 4. Cette trouvaille pourrait conseiller une amélioration de la capacité de nos prestataires de soins à diagnostiquer la forme aigue hématogène de la maladie. f) Limitations Le problème majeur auquel notre étude fut confrontée est la difficulté de retracer les dossiers des patients aux archives. Ceci nous a conduit à considérer deux échantillons différents dans notre travail ce qui pourrait introduire un biais pouvant altérer les résultats présentés. De plus, une période plus longue d’observation et un échantillonnage plus grand des patients ayant bénéficié d’une séquestrectomie ou d’une résection osseuse serait préférable pour mieux apprécier l’évolution d’une OC. CONCLUSION Nos résultats reflètent les conditions de l’étude et sont d’interprétation limitée. Une meilleure gestion des dossiers à travers l’avènement de la clinique d’OC devrait nous garantir un meilleur suivi de nos malades. Si, toutefois, certains paramètres liés au traitement de la pathologie pourraient s’avérer difficiles à corriger compte tenu de la situation socio-‐économique des patients et des limitations de la logistique locale, nous pensons que nous pourrions quand même améliorer la prévalence de l’OC chez nos enfants, en renforçant la capacité du diagnostic de l’ostéomyélite aigue par voie hématogène. Cela, associé à une meilleure prévention de l’infection osseuse

des fractures ouvertes et un meilleur traitement de l’OC permettrait de réduire la morbidité de l’OC au STO/HUEH. REFERENCES 1- Archives de la clinique d’ostéomyélite chronique du service d’orthopédie traumatologie de l’HUEH 2- Archives du service d’Orthopédie et de la salle d’opération de l’HUEH 3- Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics (CHM), 11th ed, 2007, part V Infection, chapter 16 Osteomyelitis, Classification, p. 695/ Acute hematogenous osteomyelitis, p 696 – 698/ Subacute hematogenous osteomyelitis p 700 -701/ Chronic osteomyelitis p 702-703 4- Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics (CHM), 11th ed, 2007, part V Infection, chapter 16 Osteomyelitis, Acute hematogenous osteomyelitis, p 696 5- David A. Spiegel, M.D.* and John Norgrove Penny, M.D., F.R.C.S.(C), TECHNIQUES IN ORTHOPAEDICS (PDF), Vol 20, No 2, 2005 Lippincott Williams & Wilkins, Inc., Philadelphia, Chronic Osteomyelitis in Children P 142 – 152 6- Frassica Frank J. MD,5-MINUTE ORTHOPAEDIC CONSULT (CHM), 2nd Edition, 2007 Lippincott Williams & Wilkins; chapter Osteomyelitis REMERCIEMENTS Aux médecins de service du STO/HUEH: Dr Jacques PIERRE-‐PIERRE (chef de service), Dr Adrien ANDRE (assistant chef de service) Dr Ronald GEORGES, Dr Paul PELISSIER, Dr Workens ALEXANDRE *Au Dr Frédérick MATHELIER (Médecin de service responsable du suivi de l’OC à l’HUEH) A mes Collègues résidents du service, au Dr Laelle Mangurat Au Dr Jacky FILS

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PLASTIE DU QUADRICEPS FEMORALIS CHEZ UN PATIENT PRESENTANT UNE ANKYLOSE EXTRA-‐ARTICULAIRE DU GENOU *PIERRE LOUIS M. Hubert, MD. **OGEDAD Pierre Davilus, MD. **PASS Varly, MD **ETIENNE Marc David, MD. 2014. * Chef du service d’Orthopédie de l’Hôpital Universitaire Justinien (HUJ), Cap Haïtien ** Résidents du Service d’Orthopédie de l’Hôpital Universitaire Justinien (HUJ), Cap Haïtien INTRODUCTION

Nous vous présentons le cas d’un jeune homme de 38 ans, qui a été vu en Clinique Externe d’Orthopédie de l’Hôpital Universitaire Justinien (HUJ), pour un déficit de flexion du genou gauche bloqué en extension, admettant zéro degré d’arc de mouvement. Cette situation était handicapante depuis 10 ans environ, après qu’il ait été victime d’un accident de la voie publique par motocyclette. Le diagnostic retenu, après évaluation clinique et iconographique, a été celui d’une ankylose extra articulaire, avec un conflit fémoro patellaire. A ce stade de l’évolution de son traumatisme, la physiothérapie et l’arthrolyse (mobilisation sous anesthésie générale) étant probablement vouées à l’échec, il a été convenu de faire appel à la chirurgie pour effectuer une libération du muscle crural.

LE CAS D’ESPÈCE

L’examen physique révèle donc un patient qui est en bonne santé apparente, sans aucun antécédent médical particulier. Il signale un antécédent traumatique qui s’est révélé être une fracture du col et de la diaphyse fémorale gauche associées à une fracture de la rotule. Le fémur droit aussi avait été fracturé au niveau de son 1/3 moyen. Ces lésions avaient été traitées par plaques vissées et cerclage pour la rotule en Mars 2004. Le montage d’ostéosynthèse fémorale réalisé avait été peu orthodoxe (2 plaques vissées juxtaposées) et a probablement influé sur le développement d’une consolidation vicieuse avec angulation par la suite….

Il s’en est suivi un handicap majeur avec un genou bloqué en extension complète, et la mise en évidence d’un conflit fémoro patellaire sur les clichés radiographiques qui l’empêchait de courir, s’accroupir, s’agenouiller…. et le patient étant hyperactif de nature, il présenta en de multiples occasions des crises de dépression lorsqu’il se

rendit compte qu’il ne pouvait accomplir certaines activités usuelles et simples de sa vie quotidienne 1, 2.

Fig. 1 : genou bloqué en extension

Fig. 2 : fracture consolidée et conflit fémoro-‐patellaire

PROCÉDURE CHIRURGICALE

1) Concept et objectifs de l’intervention

Cette pathologie survient après des plaies étendues de la cuisse. La fibrose du quadriceps, surtout du muscle crural va empêcher la flexion du genou car le tendon profond de ce dernier va attirer la rotule dans l’échancrure inter-‐condylienne. Pour corriger ce dysfonctionnement, une plastie du quadriceps s’impose dans la plus grande majorité des cas, c’est-‐à-‐dire la séparation des différents chefs du muscle quadriceps, l’élimination de la fibrose sous-‐crurale et la section du tendon du muscle crural lui-‐même. La réussite de cette opération dépend cependant essentiellement de l’intégrité du droit antérieur, parce

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qu’il est bi-‐articulaire et placé dans l’axe de la flexion extension du membre.

2) Technique:

Description de l’ intervention:

Sous prophylaxie antibiotique (CeftriaxoneR, à raison d’un (1) gramme deux (2) heures avant l’intervention) et sous anesthésie spinale, le patient a été placé en décubitus dorsal. Le membre a été préparé par une asepsie soigneuse et l’application de bande d’ESMARCH stérile a servi de garrot à la racine du membre inférieur.

L’abord chirurgical a été médian par une incision partant du 1//3 moyen de la cuisse, contournant en externe la rotule, pour prendre fin au-‐dessus de l’insertion proximale du tendon rotulien. Le quadriceps, son tendon, les ailerons et la rotule sont ainsi exposés.

Le quadriceps a été disséqué avec soin pour mettre en évidence les différents chefs vastus medialis, lateralis et intermedius qui ont été sectionnés à leur portion tendineuse, à l’exception du tendon du rectus anterior, muscle bi-‐articulaire qui devait garder son intégrité 3.

Fig.3 : dissection du quadriceps femoralis

Fig.4 : flexion en per opératoire

Ensuite les ailerons rotuliens ont été sectionnés de façon bilatérale. La fibrose qui remplissait l’espace fémoro patellaire a été excisée minutieusement. Une flexion de plus de 100 degrés a pu être obtenue en per-‐opératoire. Dans cette position de flexion on a ensuite procédé à la réparation des tendons du quadriceps et des différents plans superficiels.

3) Le post opératoire et résultats:

La médication post opératoire consista essentiellement d’antibiotique (CeftriaxoneR à raison d’un (1) gramme toutes les 12 heures) et d’analgésique (Tramadol R, à raison d’un (1) gramme, réparti en 50 milligrammes en intraveineux et 50 milligrammes en intramusculaire toutes les 8 heures).

Le patient a été immobilisé pendant 4 jours avec le genou en flexion à 90 degrés et une physiothérapie précoce a été entreprise. Au 15è jour post opératoire, le patient arrivait à s’assoir en pliant le genou convenablement.

Il est à noter cependant qu’une nécrose cutanée a compliqué la cicatrisation et a nécessité des débridements et des pansements gras sans pour autant arrêter le protocole de physiothérapie. Actuellement, le patient présente des secteurs de mobilités du genou satisfaisants et vaque normalement à ses occupations 3.

Une courte série de quatre patients qui ont bénéficié de cette technique est actuellement à l’étude et à date, tous les quatre ont recouvré une flexion de plus de 90 degrés.

Fig. 5 : nécrose cutanée.

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Fig. 6 : le patient plie seul le genou.

DISCUSSION ET CONCLUSION

Cette technique, qui consiste en une libération du quadriceps, a été décrite en 1944 par Thompson, puis modifiée en 1959 par JUDET 1, 2. Elle remédie à l’ankylose extra-‐articulaire qui survient chez des patients avec fracture du fémur traitée par plaque vissée et qui auraient par la suite développé une rétraction du muscle quadriceps femoralis.

Avec la disponibilité des centres de rééducation et la sophistication des systèmes de réhabilitation dans les pays développés, l’incidence de ce handicap a nettement diminué 3.

Cependant, dans les pays en voie de développement à l’instar d’Haïti, cette problématique est malheureusement encore couramment observée. On note même une hausse des causes favorisantes (accident de moto, manque d’orthopédistes et de physiothérapeutes.) intimement liées à la précarité à laquelle la population est exposée.

Les professionnels médicaux et paramédicaux impliqués dans la prise en charge d’un traumatisme de ce genre (Kinésithérapeutes, physiothérapeutes, orthopédistes, etc…) sont appelés à faire face dans leur pratique de tous les jours à cet handicap.

De ce fait, nous recommandons que nos chirurgiens orthopédistes maitrisent cette technique afin d’améliorer la qualité de vie des patients porteurs de ce type d’handicap afin de leur permettre une meilleur réhabilitation dans la société haïtienne.

REFERENCES 1. Thompson TC. Quadriceps plasty to improve knee function. J Bone Joint Surgery Am. 1944;26:366–79 2. Judet R. Mobiization of the stiff knee. J. Bone Joint Surgery, Br 1959, P:856-62 3. Fontaine C., Vannineuse A, Fractures du genou , P : 413-14

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L’ORL-‐CCF EN HAITI, ETAT DES LIEUX Daphné ROCHE RAYMOND, MD. 2014 MISE EN CONTEXTE

L’Oto-‐rhino-‐laryngologie et chirurgie cervico-‐faciale (ORL-‐CCF) est une spécialité jeune. Elle n’existe en Haïti que depuis 1998. Par le passé, l’ORL était couplé à l’Ophtalmologie. Il y a environ une vingtaine de spécialistes formés en ORL-‐CCF sur le territoire national.

Nous ne possédons qu’un seul centre de formation en Haïti, à l’Hôpital de l’Université d’Etat d’Haïti (HUEH). La couverture nationale est de 0,15 pour 100.000 habitants; ce qui représente une ressource nettement insuffisante.

NOS RESSOURCES

L’ORL-‐CCF est présenté au niveau des centres publics dans seulement 5 départements géographiques sur le territoire: l’Ouest, le Nord, le Sud, le Centre et le Sud Est (fig. 1).

Certains chirurgiens maxillo-‐faciaux ont reçu une formation de base en odontologie. Plus généralement, les chirurgiens ORL-‐CCF travaillent de concert avec les odontologues et les ophtalmologues.

Fig. 1 : Localisation des ORL

BRANCHES CONNEXES

Au niveau du secteur public, nous avons des services audiométriques, d’audioprothèse, un service de rééducation orthophonique et un centre d’enseignement pour enfants sourd-‐muet.

Fig. 2 : Affiche ORL

Fig. 3 : Salle d’examen

Fig. 4 : Audiomètre

Dossiers

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Fig. 5 : Cabinet d’ORL

REPARTITION DES RESSOURCES PAR DEPARTEMENT

1-‐ DEPARTMENT DE LOUEST

Plus de 50% de nos ressources y sont concentrées.

a) Hôpital de l’Université d’Etat d’Haïti

Situé au centre-‐ville de Port-‐au-‐Prince, c’est le seul centre hospitalier qui forme des spécialistes en ORL-‐CCF. Il comprend une salle de petite chirurgie, dotée de microscope opératoire, des salles d’opération pour les chirurgies sous anesthésie générale, un service audiométrique et un service de naso fibroscopie.

b) Hôpital de la Communauté Haïtienne

Situé à Frères, il comprend un box de consultation, des salles d’opération pour les chirurgies ORL-‐CCF sous anesthésie locale ou générale.

c) L’Institut Haïtien de Réhabilitation (IHR)

Récemment inauguré, le service ORL de l’IHR comprend une clinique externe, un service audiométrique doté également des potentiels évoqués auditifs (PEA).

Fig. 6 : IHR

d) Centre St-‐Vincent de Paul

Situé à Port-‐au-‐Prince, ce centre est supporté par la Healing Hands. Il comprend: un service audiométrique, un service d’audioprothèse, un service de réhabilitation orthophonique.

2-‐ DEPARTEMENT DU SUD

L’Institut BRENDA STAFFORD est le centre de référence en ORL pour le département du Sud. Il comprend une clinique externe, une salle d’opération, un service de naso-‐fibroscopie, un service audiométrique et un service de prothèse auditive.

Fig. 7 : Entrée de l’Institut

3-‐ DEPARTEMENT DU CENTRE

Le service ORL-‐CCF se trouve à l’Hôpital Universitaire de Mirebalais. Ce service comprend une clinique externe, des salles d’opération avec microscope opératoire.

Fig. 8 : HUM

4-‐ DEPARTEMENT DU NORD

Le service ORL est logé à l’Hôpital Justinien. Il est doté d’une Clinique externe et de salles d’opération.

5-‐ DEPARTEMENT DU SUD-‐EST

C’est l’Hôpital St Michel qui loge le service ORL, avec une clinique externe et une salle d’opération.

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LIMITATIONS

Il est à noter un manque accru de spécialistes ORL-‐CCF et également un manque d’infrastructure. Seulement cinq (5) départements sur dix (10) sont couverts par le secteur public. Même dans les centres existants, il y a un énorme manque de matériels.

La spécialité est encore mal connue du public, ce qui fait que jusqu’à présent, les références arrivent tardivement. Le manque de référence entraine une faible fréquentation des cliniques privées, ce qui fait qu’ils ont du mal à investir en matériels car l’instrumentation ORL-‐CCF coûte cher.

PERSPECTIVES ET RECOMMANDATIONS

Il est impératif de lancer une campagne de vulgarisation par l’intermédiaire de la SHOCC (Société Haïtienne d’ORL et de Chirurgie cervico-‐faciale) afin que le grand public ainsi que le secteur médical puissent reconnaitre la spécialité et adresser les références quand il le faut.

De plus, il nous parait indispensable d’avoir au moins une clinique ORL-‐CCF dans chaque département. Finalement, nous devrions travailler à l’amélioration continue de la qualité des soins ORL-‐CCF par des programmes d’échange et de formation continue avec l’extérieur.

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LA NEURO EPIDEMIOLOGIE HAÏTIENNE:

Résultats d’une Étude Prospective sur les Tendances Neurologiques et Neurochirurgicales à l’HUÉH.

Ernest Joseph BARTHELEMY, M.D, M.A. 2015

INTRODUCTION:

L’absence relative de recherches descriptives sur la neuro épidémiologie d’Haïti a rendu nettement inconnue l’envergure des besoins neurologiques et neurochirurgicaux du pays. Sur le plan de la santé publique, la documentation des susdits besoins fournira au Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) des données sur les priorités médicales et chirurgicales de la neurologie haïtienne. Aussi, ces données serviront de guide aux facultés de médecine et hôpitaux universitaires pour l’identification des bonnes voies en ce qui a trait à la formation neuroscientifique et la prise en charge clinique des maladies du système nerveux.

Nos recherches visèrent à contribuer à la neurochirurgie globale, sous-‐discipline d’un nouveau paradigme scientifique où les outils de la santé publique sont appliqués au service de l’enrichissement de la capacité chirurgicale des pays en voie de développement.1 En plus, vu les particularités anatomo-‐physiopathologiques qui lient le champ du neurochirurgien à celui du neurologue, nos études s’avéreront aussi très pertinentes à la neurologie et non seulement à la neurochirurgie.2

Dans la deuxième phase d’une étude tripartite dont les résultats sont publiés ailleurs, nous cherchâmes à déterminer les priorités neuro épidémiologiques parmi les hospitalisations en salle d’urgences à l'Hôpital de l'Université d'État d'Haïti (l’HUÉH).3 Nous rapportons ici les conclusions de cette enquête.

METHODOLOGIE

APPROBATION ÉTHIQUE et ADMINISTRATIVE

Cette étude reçut l’approbation de la Direction Médicale et le Département de Chirurgie de l’HUEH (Port-‐au-‐Prince, HT) et le Comité d’Éthique de la Recherche (anglais: Institutional Review Board) de la Faculté de Médecine

Icahn au Centre Hospitalier Mount Sinaï de New York (New York, NY USA).

COLLECTE DE DONNÉES

Le besoin de recueillir des données prospectives en Haïti est documenté ailleurs.4 Pendant 90 jours, du 1er novembre 2012 au 31 janvier 2013, les admissions en salle d’urgences de l’HUÉH furent prospectivement et quotidiennement enregistrées. Tous les patients présentant des maladies neurologiques ou neurochirurgicales furent identifiés et triés par catégorie diagnostique suivant les définitions présentées ci-‐dessous. Pour chaque admission neurologique, nous enregistrâmes les données suivantes dans une base de données informatique: la démographie, la symptomatologie, les résultats d’imagerie (si disponible), les demandes d’une consultation neurochirurgicale, et le sort du patient avec ou sans intervention neurochirurgicale.

CATÉGORIES NEUROLOGIQUES: DÉFINITIONS

a) Altération de l’État Mental: Le patient présentant les signes de confusion, désorientation ou diminution du niveau de conscience et/ou recevant un diagnostic de, « altération de l’état mental » ou « perte de connaissance ». Les critères d’exclusion concernent les patients qui présentèrent une crise convulsive, une infection ou les signes d’une maladie cérébro vasculaire (MCV).

b) Tumeur Cérébrale: Le patient recevant un diagnostic de « masse » ou « tumeur » atteignant le système nerveux central.

c) Cérébro vasculaire: Le patient recevant un diagnostic de « AVC » (accident vasculaire cérébral) ou « hémorragie sous-‐arachnoïdienne », ou présentant une crise hypertensive accompagnée d’une céphalée, une altération de l’état mental ou un déficit neurologique.

d) Anomalie Congénitale: Le patient pédiatrique présentant une hydrocéphalie, un spina bifida, un

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encéphalocèle ou d’autres malformations du système nerveux central.

e) Céphalée: Le patient présentant des maux de tête, ou des migraines en l’absence d’une crise hypertensive.

f) Méningite/Infection Neurologique: Le patient recevant un diagnostic de méningite ou neuro paludisme, ou présentant une altération de l’état mental ou un déficit neurologique dont un abcès cérébral ou autre infection neurologique est à l’origine. Les critères d’exclusion concernent les patients présentant une crise convulsive provoquée par une infection furent exclus de cette catégorie.

g) Déficit Neurologique: Le patient présentant un déficit neurologique sans étiologie traumatique, cérébro vasculaire ou infectieuse, tel que faiblesse unilatérale ou paralysie des deux membres inférieurs.

h) Neuro traumatisme: Les lésions cranio-‐cérébrales ou vertébro-‐médullaires, causées par une force externe appliquée aux tissus lésés. Les critères d’exclusion concernent les patients porteurs de lésions telle qu’une lacération du cuir chevelu sans perte de connaissance ou autre signe de blessure au niveau du crâne, du cerveau, de la colonne vertébrale ou de la moelle épinière.

i) Maladie neurochirurgicale: Fut inclus dans cette catégorie tout patient neurologique dont le médecin de garde demanda une consultation neurochirurgicale, que le patient eût besoin ou non d’une intervention chirurgicale.

j) Maladie du Système Nerveux Périphérique: Le patient recevant un diagnostic de « douleur au niveau du cou » ou « du dos », ou neuropathie au niveau des membres, en l’absence de trauma, déficit neurologique, ou autres symptômes neurologiques.

k) Crise Convulsive: Fut inclut dans cette catégorie tout

patient présentant une crise convulsive et/ou recevant un

diagnostic initial de « crise d’épilepsie », « crise

épileptique » ou « crise convulsive ». Le patient dont une

méningite ou infection neurologique causa la crise fut,

aussi, inclut dans cette catégorie.

ANALYSES STATISTIQUES

Les moyennes, l’écart-‐type, et le test t furent calculés en utilisant le logiciel Microsoft Excel.

RESULTATS

Pendant la période d’expérimentation, 4.070 patients furent admis à la salle d’urgences de l’HUÉH. Parmi eux, 792 patients présentèrent une maladie neurologique, soit une prévalence hospitalière de 19% pour les cas neurologiques vus en salle d’urgences (Tableau 1). Les catégories prédominantes de maladies neurologiques comprirent: cérébro vasculaire (311 cas, 39%), neuro traumatisme (146 cas, 18%) et altération de l’état mental (127 cas, 16%) (Figure 1).

Tableau 1

Fig. 1: Les catégories prédominantes de maladies neurologiques comprirent: cérébrovasculaire (311 cas, 39%), neuro traumatisme (146 cas, 18%) et altération de l’état mental (127 cas, 16%)

Il y eut 121 patients neurologiques pour qui le médecin de garde demanda une consultation neurochirurgicale, soit 15% des cas neurologiques et une prévalence hospitalière

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de 3% pour les maladies neuro chirurgicales (Tableau 2). La catégorie prédominante des maladies neurochirurgicales fut le neuro traumatisme, qui produisit 116 (96%) consultations neuro chirurgicales.

Tableau 2

Les étiologies prédominantes des neuro traumatismes suscitant une consultation neuro chirurgicale furent l’accident de la voie publique (AVP, 53%), les chutes (19%), et les assauts sans arme à feu (9%). (Figure 2A). La répartition pathologique des maladies neurochirurgicales non-‐traumatiques est présentée dans la Figure 2B.

Fig 2a : Les étiologies prédominantes des neuro trautismes suscitant une consultation. Fig 2b : La repartit ition des pathologies non neurochirurgicales non traumautaiques.

À la fin de la période d’expérimentation, sur 760 patients neurologiques dont le sort put être vérifié, nous constatâmes un taux de mortalité due aux maladies neurologiques de 8%, soit 64 décès. Les décès inclurent une mort post-‐opérative parmi les trois patients qui reçurent une intervention neurochirurgicale pendant cette période. (Tableau 3; 4). L’étiologie prédominante de mortalité neurologique fut l’accident vasculaire cérébral (AVC), qui causa 38 décès, soit 59% des décès neurologiques vérifiables. (Figure 3). Tableau 3 et 4

Fig 3. L’étiologie prédominante de mortalité neurologique fut l’accident vasculaire cérébral (AVC), qui causa 38 décès, soit 59% des décès neurologiques vérifiables.

DISCUSSION

Les résultats de cette étude prospective menée à l’HUEH suggèrent que, dans une perspective hospitalière, les priorités neurologiques et neurochirurgicales d’Haïti sont : 1-‐ la maladie cérébro vasculaire (MCV), et 2-‐ le neuro traumatisme. Nos découvertes rejoignent les statistiques sanitaires mondiales de l’Organisation Mondiale de la Santé (l’OMS), lesquelles indiquent que l’AVC est la

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deuxième cause générale et première cause neurologique de mortalité dans le monde; l’AVC est responsable de 85% des décès neurologiques mondiaux.5, 6

Quant aux neuro traumatismes, les chiffres de l’OMS montrent, encore, que par rapport aux autres pays du monde, Haïti ne fait pas exception; sous l’angle métrique des « années vécues avec incapacité » (AVI), le neuro traumatisme dépasse toute autre cause neurologique de morbidité, à 425, 4 AVI par 100.000 population, soit plus que le double des AVI dues aux maladies cérébro vasculaires (176,8 AVI), ou aux neuropathies et déficiences alimentaires (194,9 AVI).5

Nos résultats indiquent que malgré les défis et particularités socio-‐économiques et culturels d’Haïti, sa neuro épidémiologie ressemble à celle des autres pays du monde. Quoiqu’il en soit, sur le paysage neurologique, Haïti s’exclue des pays développés par le manque de spécialistes disponibles pour la prise en charge du patient atteint de troubles du système nerveux. Les 5 neurochirurgiens et 1 neurologue, sur qui tombe la responsabilité de soigner tous les malades neurologiques du pays, donnent un ratio médecin/population de 0,05 et 0,01 par 100.000 habitants, respectivement.7 À titre de comparaison, selon l’OMS, les USA, en dépit de leurs statistiques neuro épidémiologiques qui ressemblent à celles rapportées ci-‐dessus, ont un ratio de 1,00 neurochirurgien et 5,00 neurologues par 100.000 habitants, soit 100x les neurochirurgiens et 500x les neurologues par rapport à la République d’Haïti.5, 8

En Haïti, la prévention des MCV et neuro traumatismes est capitale. En ce qui concerne les MCV, l’élaboration des politiques publiques favorables à une diminution d’incidences d’AVC devrait prioriser les facteurs de risques de cette maladie, telle que l’hypertension artérielle (HTA). L’HTA est le principal facteur de risque modifiable associé à l’AVC ischémique ou hémorragique.9 Qui plus est, d’autres études ont déjà mis en évidence la prévalence élevée de l’HTA chez l’haïtien, ce qui souligne l’importance de la prise en charge de cette maladie pour la réduction des AVC.10, 11

Concernant le taux de neuro traumatismes rapporté ci-‐dessus, il souligne l’importance du port du casque

obligatoire des motards, une mesure de la sécurité routière qui, certes, est en vigueur depuis plusieurs années, mais devrait peut-‐être attirer davantage l’intérêt du MSPP vu les résultats de notre étude.12 Par ailleurs, d’autres ont mis en évidence que la promotion du port du casque pour les motards pourrait significativement et rentablement réduire le fardeau neuro pathologique des pays tel qu’Haïti.13

Au-‐delà des stratégies préventives, nos résultats montrent le besoin d’améliorer et renforcer les ressources disponibles pour la prise en charge efficace des MCV et neuro traumatismes. L’absence d’un tomodensitomètre (scanner) à l’HUEH est un obstacle important au soin du patient neurologique et influence vraisemblablement le choix du neurochirurgien à n’opérer que très peu des traumatisés crâniens. De plus, quant aux AVC, l’incapacité de différencier radiologiquement une lésion ischémique de celle qui est hémorragique prive l’équipe médico-‐chirurgicale de la possibilité de prodiguer des soins qui soient adaptés aux besoins du patient. L’addition d’un scanner au service de radiologie de l’HUEH, y compris les ressources humaines nécessaires pour son fonctionnement, serait alors une priorité pour solutionner la problématique neuro épidémiologique haïtienne. 14

Le renforcement des autres ressources humaines disponibles pour la prise en charge du malade neurologique serait aussi une mesure efficace pour l’amélioration de la situation exposée par notre étude.15 Par exemple, vu l’importance sus-‐décrit des MCV et la neuro traumatologie, il serait peut-‐être intéressant de former plus des secouristes, médecins et chirurgiens se spécialisant en ces deux domaines neurologiques. Cette mesure pourrait être le premier pas vers la formation de plus de neurologues et neurochirurgiens en Haïti. Une étude publiée aux USA en 2013 a révélé une association forte entre la quantité de spécialistes neuroscientifiques dans une région, et la diminution des mortalités dues à l’AVC dans ladite région.16 La prédominance des mortalités cérébro vasculaires révélée par notre étude pourrait alors s’expliquer par le manque de neurologues et neurochirurgiens en Haïti.

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CONCLUSION

À notre connaissance, les résultats que nous présentons ici et dans notre article précédent, représente la première enquête sur les tendances neuro épidémiologiques réalisée en Haïti.3 Le fardeau neuro pathologique du pays semble consister surtout en une prédominance de maladies cérébro vasculaires et traumatiques. Nous espérons que cette enquête motivera d’autres chercheurs à surmonter nos limitations. Premièrement, nous reconnaissons que le manque de spécialistes et d’imagerie neurologiques à l’HUEH conduisit probablement à une sous-‐estimation de la quantité de patients neurologiques. Deuxièmement, la période d’expérimentation ayant été limitée à 90 jours consécutifs aurait sûrement donné lieu à une exclusion de la variabilité saisonnière des admissions hospitalières. Troisièmement, cette enquête se concentra exclusivement sur la salle d’urgences, ce qui ne nous permet pas de généraliser nos résultats au reste de la population hospitalière de l’HUÉH. Toutefois, nous souhaitons que les révélations de cette étude soient intéressantes et utiles au MSPP, aux médecins et chirurgiens haïtiens et aux facultés de médecine en Haïti.

Divulgation: Les résultats sus-‐rapportés furent partiellement publiés dans notre article précédent, « A prospective emergency room-‐based study of pattern and outcome of neurological and neurosurgical diseases in Haiti. »3

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IMPORTANCE DU PROGRAMME D’ASSURANCE MALADIE-‐MATERNITE DE L'OFATMA La protection contre la maladie et son traitement, la correction de ses conséquences économiques sont depuis plusieurs siècles une préoccupation majeure des individus et des sociétés. Elle constitue ainsi un domaine essentiel de la protection sociale qui assure les services nécessaires, rend les utilisateurs solvables et apporte des revenus de substitution.

En Haïti, comme quasiment partout ailleurs, la protection sociale est considérée comme une fonction collective dont l'objet est l'amélioration de la qualité de vie sociale; c'est aussi une série d'institutions destinées à réduire les effets des handicaps socio économiques et à améliorer les rapports sociaux. A coté du financement de certains services ou biens collectifs et la régulation de l'économie par la consommation, l’objectif consiste à assurer la sécurité financière de la population en cas de chute de revenus ou de nécessité de dépenses excessives par rapport aux revenus (le cas des soins hospitaliers).

S'agissant spécifiquement des mécanismes de prévoyance collective permettant à la population de faire face aux risques catastrophiques de maladie, l'histoire des systèmes de santé montre qu'à différentes périodes des objectifs en matière de santé ont été fixés -‐ aider les pauvres malades, garantir un revenu de remplacement aux salariés malades, et enfin garantir l'accès aux soins pour tous -‐, mais pour les atteindre des réponses différentes ont été apportées. Ainsi, trois principaux types de systèmes de santé existent aujourd'hui: les systèmes nationaux de santé, les systèmes d'assurance-‐maladie, les systèmes libéraux de santé.

Les systèmes nationaux assurent un accès quasiment gratuit aux soins pour l'ensemble des citoyens afin

de garantir l'universalité de la couverture maladie. L'offre de soins est organisée principalement par l'État et financée par l'impôt. Certains de ces systèmes reposent sur une organisation très centralisée, tandis que d’autres ont décentralisé leur organisation, leur financement et leur gestion.

Dans les systèmes d'assurance-‐maladie, l'offre de soin est mixte, en partie privée, pour les soins ambulatoires, et pour certains hôpitaux ou cliniques, et en partie publique, pour le secteur hospitalier notamment. Le choix du médecin pour le patient ainsi que le statut de la médecine libérale sont le plus souvent garantis. Les frais occasionnés par les soins sont en majeure partie pris en charge par différentes caisses d'assurance maladie obligatoires et financés par des cotisations sociales.

Pour ce qu'il s'agit du système libéral, le système public de protection maladie est résiduel. Seules les personnes nécessitant des soins de grandes urgences, les plus pauvres, les plus âgées et les invalides bénéficient d'un soutien public en matière de santé, tous les autres devant recourir à un système d'assurance privée, financé le plus souvent par les employeurs. Une partie de la population se trouve sans couverture maladie. L'offre de soin y est presque privée.

En Haïti, la protection de la santé de la population est un principe à valeur constitutionnelle. L'article 19 de la constitution du 29 mars 1987 dispose que " l'État a l'impérieuse obligation de garantir le droit à la vie, à la santé, au respect de la personne humaine, à tous les citoyens sans distinctions conformément à la déclaration universelle des droits de l'homme".

L'article 19 renforce ainsi le cinquième alinéa du Préambule de la Constitution où il est clairement posé que " le Peuple haïtien proclame la présente

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constitution (...) pour fortifier l'unité nationale, en éliminant toutes discriminations entre les populations des villes et des campagnes (...) par la reconnaissance du droit au progrès, à l'information, à l'éducation, à la santé (...).

Le législateur haïtien ne se contentant pas d'évoquer un vœu pieux, précise à l'article 23, dans le dessein manifeste d'atteindre les objectifs du droit à la santé, que " l'État est astreint à l'obligation d'assurer à tous les citoyens dans toutes les collectivités territoriales des moyens appropriés pour garantir la protection, le maintien et le rétablissement de leur santé par la création d'hôpitaux, de centres de santé et de dispensaire".

Ce dispositif constitutionnel de protection de la santé de la population est finalisé par les dispositions de l'article 22 où " l'Etat reconnait à tout citoyen le droit à un logement décent, à l'éducation, à l'alimentation et à la sécurité sociale".

Le type des rapports entre l'État et la société (individus et groupes secondaires) commande le choix du régime de protection sociale, entre l'étatisme et l'individualisme, en termes de réponses aux besoins ou à des risques. Le type de régime détermine l'extension des droits sociaux, les responsabilités en matière de gestion et les sources de financement.

Le système haïtien d'assurance maladie-‐maternité relève de la responsabilité institutionnelle de l "Office d'Assurance Accidents du Travail, Maladie et Maternité (OFATMA) et est régie par le Décret du 18 février 1975 sur l'assurance maladie et maternité paru au Journal officiel de la République, le Moniteur, numéro 18 du 6 mars 1976.

Le service public de l'assurance maladie se retrouve au cœur du pacte social qui consiste pour l'État de prémunir les citoyens contre les risques néfastes de la maladie. Quant à la maternité, rangée

classiquement parmi les risques heureux, elle produit pourtant les mêmes conséquences que la maladie: un arrêt de travail, donc une perte de revenu et des frais médicaux et paramédicaux. Des prestations en espèce et en nature les compensent, comme dans l'assurance maladie.

Aux termes du décret de février 1975, le régime d'assurance maladie-‐maternité de l'OFATMA est un régime obligatoire. Les droits sont limités aux risques reconnus et contributifs, c'est-‐à-‐dire étendus aux personnes (et aux ayants droits) qui paient des cotisations. L'assurance maladie-‐maternité obligatoire met ainsi en œuvre le principe fondamental de solidarité entre bien portants et malades. Il est différent de l'assurance maladie privée qui, en revanche, est volontaire. L'assuré recourt alors à ce service privé pour réduire l'incertitude et le risque qui pèsent sur ses revenus futurs ou sa capacité à accéder aux soins; il recherche pour cela le contrat le plus avantageux

Le système obligatoire haïtien, inspiré du système allemand dont la base a été mise en place sous le Chancelier Bismarck, est précisé à l'article 4 du décret de février 1975 qui dispose qu' " En vue de l'assurance maladie-‐maternité, il est fait obligation à tout employeur d'inscrire son entreprise à l'Office d'Assurance Accidents du Travail, Maladie et Maternité (OFATMA) dans un délai de quinze (15) jours à compter de la date de l'ouverture de l'établissement".

Depuis deux ans, l'OFATMA est dans la dynamique de développement réel et effectif du volet maladie-‐maternité de son mandat légal portant globalement sur l’Assurance Accidents du travail, Maladie et Maternité. Dans un premier temps cette démarche avait pris la forme de la mise en place d’un comité interministériel devant travailler sur les aspects de sécurité sociale à offrir à la population haïtienne en particulier sur le volet santé d’un système national

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de sécurité sociale. Quatre (4) ministères ont participé à cette démarche dont les Ministères de la Santé Publique, de l’Education Nationale, de la Planification et de la Coopération Externe, et des Affaires Sociales et du travail.

Au cours de ce processus une étude actuarielle a été réalisée en juin 2013 établissant les modalités et les stratégies de mise en œuvre nécessaire à l’établissement des seuils d’équilibre et de génération de surplus financier d’un programme d’assurance maladie-‐maternité destiné à couvrir à terme toute la population haïtienne.

La stratégie d'implémentation définitive du programme d'assurance maladie-‐maternité de l'OFATMA a abouti à la mise en place au sein de la Direction de la Sécurité Sociale (DDS) d'une structure dénommée: Coordination Nationale de l'Assurance Maladie (CONAM).

Structurellement, la CONAM comprend une Coordination, six (6) Services et différentes Sections. Elle présente le minimum de capacités critiques nécessaires à la réalisation de son mandat. Cette structure nouvelle au sein de la DDS de l’OFATMA

bénéficie par ailleurs de toute l’expertise transversale accumulée par l’organisation depuis de nombreuses années dans le domaine de la gestion des assurances ainsi que du support administratif et technique approprié pour pouvoir remplir adéquatement sa mission.

La mise en place de l'assurance maladie-‐maternité par le législateur haïtien fut un choix qui demanda de faire...des choix. Elle imposa de poser des principes, de privilégier des techniques de couverture, de s'entendre sur la nature des risques qui devaient en relever. L'observation du passé mais aussi, l'ambition pour l'avenir expliquent les options qui furent retenues en 1975 et qui structurent aujourd'hui le régime d'assurance maladie-‐maternité.

Ce programme de l'OFATMA ne cherche pas seulement à soustraire le travailleur et sa famille à l'incertitude du lendemain. Il soutient aussi un objectif plus ambitieux, indispensable à l'installation de la démocratie, libérer l'homme haïtien du besoin. L'avenir que l'OFATMA va contribuer à construire s'inspire des méthodes de couverture sociale les plus pertinentes et efficaces, tout en les renouvelant.

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X TREME DIA : NECROSE DE LA FACE AUX ASTICOTS

Patrick Jean-‐GILLES, MD, 2015

Fig. 1 : masse ulcero nécrotique de la face

Images

Il s’agit d’un patient d’une trentaine d’années qui a été amené dans le service d’ORL-‐CCF/HUEH avec masse inflammatoire de la face, ulcéro nécrotique avec myiase (fig. 1).

Selon les dires des proches, le patient a eu un abcès dentaire supérieur probable qui aurait fistulisé à la peau. L’infection gagna progressivement les tissus buccaux provoquant des tuméfactions et des cratères ulcéro nécrotiques. La plaie fut contaminée par une myiase progressant dans les tissus de la joue gauche.

Le patient fut hospitalisé pour prise en charge.

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DIAPORAMA : Perte de substance du cuir chevelu ; reconstruction par lambeau d’avancement en H : A propos d’un cas. Patrick JEAN-‐GILLES, MD. 2015 Rappel anatomique: Le scalp est une structure peu expansive et hautement vascularisée qui recouvre la boite crânienne. Il est limité en arrière par la ligne courbe occipitale supérieure jusqu’à la protubérance occipitale externe, en avant par les arcades orbitaires supérieures et la racine du nez; latéralement par l’arcade zygomatique, le conduit auditif externe et l’apophyse mastoïde. Le cuir chevelu occupe la plus grande partie du scalp et est constituée de 5 couches: La peau, le tissue cellulaire sous-‐ cutané, la galéa, l’espace décollable de Merckel et le périoste cranien.

Reconstruction par lambeau d’avancement en H.

La fermeture des pertes de substances du scalp est difficile en raison du manque d’extensibilité des tissus (fig. 1).

L’expansion chirurgicale par ballonnet a modifié ces données en augmentant la surface de zone donneuse, en diminuant la longueur des incisions et en permettant sur ces zones donneuses des sutures auto fermantes (Figure 2).

Fig. 1 : large plaie circulaire du scalp, 12 x 10 cm Fig. 2 : Expansion par ballonnet Fig. 3 : Lambeau d’avancement en H double. Fig. 4 : cicatrisation quasi complète.

Cas clinique:

Patient d’une trentaine d’année électrocuté sur un poteau de haute tension de la compagnie d’électricité (fig. 1). Une expansion par ballonnet a été réalisée au niveau de l’espace décollable de Merckel (fig. 2). Un lambeau d’avancement en H double a été réalisé sur l’axe vasculaire des artères temporales superficielles (fig. 3). Résultat à trois mois (fig. 4).

Cependant au 6e mois, une suppuration chronique commença malgré un traitement antibiotique bien conduit. Le scanner réalisé à 1 an montra une ostéite de la partie électrocutée de la boîte crânienne atteignant la corticale interne. Le patient fut référé en neuro chirurgie, mais n’a pas été revu.

BIBLIOGRAPHIE:

1-Chirurgie cutanée réparatrice de la face et du cou (Jean-Pierre BESSEDE), Masson, Paris 2003.

2-Chirurgie des tumeurs cutanées de la face (C.Beauvillain de Montreuil, J.-P. BESSEDE), 2002 société Francaise d’ORL-CCF.

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I-‐ Liste des ORL-‐CCF en Haïti

II-‐ Association Médicale Haïtienne (AMH) L’AMH tint son 61e congrès annuel, du 20 au 22 mai sous le thème: « Morbidité, Développement des Ressources Humaines et Systèmes de Soins en Haiti en 2015 ». Une session entière fut dédiée à des sujets à orientation chirurgicale: -‐ La morbidité chirurgicale dans trois hôpitaux de province – Dr Jude Jean-‐Jacques -‐ La chirurgie laparoscopique: états des lieux et perspectives -‐ Dr J. Bitar et M. Bitar

-‐ De quoi meurent les femmes en Haiti en 2015 ? – Dr Vladimir Larsen -‐ Prise en charge des dysmorphies cranio faciales en orthopédie dento faciale -‐ Dr. Danica Durosier -‐ Rapport entre l’orthopédie dento faciale et la chirurgie orthognatique – Dr. Phèdre Selmé -‐ Utilisation du personnel intermédiaire pour les soins ophtalmiques – Dr. Brigitte Hudicourt

Informations

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III-‐ Emergency-‐Essential-‐Surgical-‐Care -‐ 2013 flyer

IV-‐ COMMISSION DE LANCET POUR LA CHIRURGIE POUR TOUS Lancet Commission for Global Surgery *Eunice Dérivois, MD. 2014 *Représentante locale INTRODUCTION Depuis quelque temps, on entend parler dans le milieu médical en général et le milieu chirurgical en particulier de la Commission de Lancet pour la Chirurgie Globale (Lancet commission for Global Surgery). De quoi s’agit-‐il ? Nous partageons les informations issues des différentes rencontres et autres documents relatifs à cette commission. Si des progrès remarquables ont été faits dans le domaine de la santé de façon globale, au cours des vingt-‐cinq (25) dernières années, les bénéfices de ces progrès ne sont pas pour autant uniformément répartis. Ainsi,

depuis environ deux décennies, la communauté mondiale en général et la communauté médicale en particulier ont été sensibilisées sur la question de la couverture universelle en santé. Par exemple, il est montré que cinq (5) % de gens n’ont pas accès aux soins chirurgicaux 1. La mortalité reste élevée dans les pays pauvres pour des pathologies chirurgicales qui sont de traitement facile 1 . La qualité des soins a même régressé dans certains cas. Pourtant on prévoit que le fardeau des maladies non transmissibles et des accidents de la route ira en augmentant. D’ici 2030, les besoins de services chirurgicaux continueront à augmenter dans les pays pauvres 1. D’un autre côté, il est noté que les soins chirurgicaux ne font pas partie des discours des responsables de santé publique, encore moins inclus dans le paquet essentiel de services (PES). Le Lancet Journal a créé des commissions dont le mandat essentiel est d’induire un changement de politique des différentes parties prenantes en vue de générer une grande amélioration durable dans les domaines critiques de la santé pour tous. La Lancet Commission on Global Surgery a été lancée en Janvier 2014. Il s’agit d’une équipe multi disciplinaire de 25 Commissionners, supportée par des Conseillers et autres collaborateurs de 20 pays dont Haïti et de 4 continents. Leur mandat est de faire le plaidoyer pour l’insertion des soins chirurgicaux et anesthésiques de base dans le paquet essentiel de services, notamment dans les pays à revenus faibles et moyens en vue d’assurer l’accès universel à des soins chirurgicaux et anesthésiques en toute sécurité, de haute qualité, avec protection financière. Le travail de la commission consiste à faire un état des lieux pour décrire l’existant, identifier les obstacles et des pistes de solutions en tenant compte du contexte et des déterminants sociaux et économiques. Il s’agit d’un long processus sur la décennie, un engagement large impliquant toutes les parties prenantes qui sont les Chefs d’Etat, les Ministres de la Santé et des Finances, les Conseils d’administration des Ministères de la santé, les gestionnaires, les cliniciens…prestataires de soins, les Agences de Santé internationales et bailleurs de fonds,

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OMS, Banque mondiale, USAID etc…, les Fondations et grandes agences de financement : Gates and Clinton Foundations etc, les ONGs, les Centres de santé universitaires dans les pays développés, les Collèges de chirurgie, d’anesthésie et d’obstétrique, les Grands mouvements sanitaires, les Industries, etc. RENCONTRES La commission a eu trois (3) rencontres de travail au cours de l’année 2014 : une à Boston, la 2e à Sierra Leone et la 3e à Dubaï. D’autres rencontres régionales ont eu également lieu. Des informations sur ces rencontres peuvent être trouvées sur le site de la Commission 3 : A la première rencontre, quatre thématiques ont fait l’objet des travaux de groupe :

1) Ressources humaines et formation ; 2) Structures de soins. 3) Système d’information, 4) Financement.

Les sessions plénières ont permis d’enrichir les différentes thématiques. Un rapport du travail de la commission a été publié dans le Lancet Journal 3 . Six messages-‐clé ont été mis en exergue dans ce rapport, à savoir :

1) Message-‐Clé No 1 : 2 milliards de gens n’ont pas accès aux soins chirurgicaux. Les plus pauvres (85% de la population mondiale) reçoivent 15% des soins chirurgicaux disponibles alors qu’ils représentent 11-‐15% du fardeau des maladies.

2) Message-‐Clé No 2 : Peu d’importance est accordée aux soins chirurgicaux par rapport aux autres problèmes de santé. Il existe une grande disparité entre riches et pauvres.

3) Message-‐Clé No 3 : L’atteinte des autres objectifs de santé globale n’est pas possible sans les soins chirurgicaux.

4) Message-‐Clé No 4 : Environ 4 millions de gens sont à risque d’appauvrissement à cause de dépenses chirurgicales éventuelles chaque année.

5) Message-‐Clé No 5 : Les conséquences économiques et sociales des maladies chirurgicales non traitées sont énormes.

6) Messages-‐Clé No 6 : L’augmentation des services chirurgicaux d’ici 2030 est un bon investissement; cela peut sauver des vies et est faisable. Le Plan National Chirurgical (PNC) L’une des recommandations de la Commission est que chaque pays doit se doter d’un Plan Chirurgical National. Chaque plan doit prendre en compte chacune des 4 thématiques mentionnées plus haut. Il est évident que chaque plan sera spécifiquement basé sur une évaluation des problèmes de chaque pays avec le but ultime d’améliorer l’accès aux soins chirurgicaux sur une période donnée. Des indicateurs ont été proposés pour évaluer les résultats de l’action. 1) Pour les Services de santé, les indicateurs proposés sont les suivants : a) Combien de structures hospitalières/100,000 h où on peut pratiquer :

i. Une laparotomie ii. Une section césarienne iii. La prise en charge d’une fracture ouverte.

b) Nombre d’interventions chirurgicales par an ? c) Taux de mortalité chirurgicale et anesthésique ? d) Quelle est la disponibilité de l’eau, l’électricité, l’oxygène etc. ? e) Existe-‐t-‐il une Unité de soins intensifs ? 2) Pour les Ressources humaines, les indicateurs sont les suivants : a) Densité et distribution des chirurgiens, anesthésiologistes, obstétriciens and infirmières pour 100,000 h b) Proportion de districts ayant une main d’œuvre chirurgicale supérieure à 40/100,000 c) Densité et distribution des autres personnels gestionnaires, technologistes médicaux, Radiologues, etc pour 100,000 h d) Nombre de nouveaux gradués par an dans les programmes de formation chirurgicale

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e) Nombre de nouveaux gradués par an dans les programmes de formation chirurgicale supérieur ou égal aux pertes annuelles (migration, décès, changement de carrière, etc) f) Proportion d’institutions de formation chirurgicale accréditée (Standards nationaux ou régionaux) g) Nombre de Programmes accrédités de transfert de compétences ou de partage de responsabilités (task sharing or task shifting: infirmières anesthésistes; sages-‐femmes, etc) 3) Quant à la thématique Finance/Economie, l’Indicateur proposé est celui-‐ci : Dans les dépenses pour soins chirurgicaux, quel est le pourcentage pris en charge par les familles ? 4) Les Indicateurs pour la Gestion de l’information ne sont pas encore établis. CONCLUSION Il s’agit d’une occasion historique d’opportunité. Les ODM 2015 étant déjà dépassés, il y a actuellement la « Grande Convergence” pour la santé pour 2035. Et chaque pays est appelé à mettre le paquet. Le Ministère de la Santé Publique et de la Population haïtien est en train actuellement de réviser son paquet minimum de services, le PMS, pour en faire un Paquet Essentiel de Services, le PES, le terme minimum étant jugé trop réducteur. Dans notre pays, il y a 125 régions communales qui ne disposent d’aucune couverture sanitaire. La plupart des départements ne disposent pas d’un médecin anesthésiologiste. Dans certains cas, le chirurgien, quand il y en a un, administre lui-‐même l’anesthésie au patient qu’il va opérer. Les cas d’accidents de la route deviennent de plus en plus fréquents. Les cas de violence augmentent aussi avec leur contingent de plaies par arme à feu et par arme blanche. L’incidence des cancers augmente dans le pays. Le diabète et ses complications chirurgicales est également en augmentation. L’une des priorités du MSPP actuellement est de réduire la mortalité maternelle, ce qui passe par un paquet minimum pour pratiquer les césariennes quand elles sont indiquées. Tout ceci pour insister sur l’impérieuse nécessité d’intensifier le plaidoyer pour l’insertion des soinsanesthésiques et chirurgicaux de base dans le

Paquet Essentiel de Services (PES). C’est le moment ou jamais. “La chirurgie est une composante indispensable, indissociable des soins de santé ” .Jim Kim, Président de la Banque mondiale GroupfFenetre REFERENCES : 1. Global Surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60160-X 2. Vinand M Nantulya, Michael R Reich. The neglected epidemic: road traffic injuries in developing countries. BMJ Vol 324 May 2002. 3. www.globalsurgery.info (last access June 9th 2015) Eunice Dérivois Mérisier, MD Chirurgien Membre de la Lancet Commission for Global Surgery V-‐ 2015 SUMMIT GLOBAL SURGERY – THE LANCET Commission Le 6 Mai 2015 eut lieu le sommet de la Lancet Commission sur le Global Surgery à Boston (fig. 1). Le thème fut : “Global Surgery 2030: Building a movement for sustainable, resilient health systems”. L’assistance assita à la présentation de plusieurs thèmes: Global Surgery 2030: Evidence and solutions for achieving health, welfare and economic development; Indicators and action; Work force, training and education; Scaling up of surgical care, from Cange to Connaught; Commission findings and recommendations on research.

Fig. 1: affiche du sommet Ensuite furent tenus les panels au cours desquels les panélistes devaient opiner sur différentes thématiques et

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répondre à des questions bien précises: The role of colleges, academic medical centers, and hospitals; The role of residents, fellows and training programs; The role of students and schools (medicine, public health, other); The role of partners in industry; The role of academia (researchers, journals, research funding bodies); The role of the press in building movements for global health: lessons for global surgery; Generating funding for global surgery, Les échanges furent intensifs et fructueux entre l’assistance et les différents conférenciers. De nombreuses pistes de résolutions furent dégagées des conclusions et des mises au point. La délégation haïtienne fut composée du Dr. Jacky Fils, du Dr. Maxi Raymonville, du Dr. Sterman Toussaint et Dr Louis-‐Franck Télémaque qui participa au panel sur le rôle des résidents, des fellows et des programmes de formation (fig. 2).

Fig. 2 : Dr. Télémaque panéliste au sommet sur le Global Surgery

VI-‐ L’AHC annonce des cours L’association Haïtienne de Chirurgie (AHC), par son comité directeur, a le projet de rendre disponibles plusieurs cours dans le cadre de la formation continue de ses membres. 1-‐ Le cours de ACLS (Advanced Cardiac Life Support) va se tenir en juin de cette année pour une trentaine de membres. 2-‐ Le cours de FAST (Focused Assesment Sonography in Trauma) sera aussi programmé cette année. Il devrait permettre un diagnostic plus facile des hémorragies internes. Ce sera certainement un atout pour nos membres. 3-‐ Le cours de ATLS (Advanced Trauma Life Support) est prévu pour l’année prochaine. A ces cours nous souhaitons voir participer tous nos membres afin qu'ils aient leur compétence à jour.

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Documents

INFOCHIR 17.1