Informe de vigilancia de Arbovirus basada en laboratorio

Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud Centro Nacional de Referencia Virología

Más información en http://www.inciensa.sa.cr Inciensa. Tel. (506) 2279-9911 Ext. 148

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Informe de vigilancia de Arbovirus basada en laboratorio

Análisis de datos de virus Zika, Dengue, Chikungunya, Mayaro y Fiebre Amarilla. Costa Rica, 2020

Mauricio González Elizondo

Tres Ríos, Costa Rica

Centro Nacional de Referencia de Virología

Contenido

Zika

• Introducción • Resultados de laboratorio

Dengue • Introducción • Vigilancia serológica de Dengue • Vigilancia virológica de Dengue

Chikungunya • Introducción • Vigilancia serológica de Chikungunya • Vigilancia virológica de Chikungunya

Mayaro • Introducción • Vigilancia virológica de Mayaro

Fiebre Amarilla • Introducción • Vigilancia virológica de Fiebre Amarilla

Recomendaciones



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Cita sugerida: M. González. “Informe de vigilancia de Arbovirus basada en laboratorio:

Análisis de datos de virus Zika, Dengue, Chikungunya, Mayaro y Fiebre Amarilla. Costa

Rica, 2020”. Tres Ríos, Costa Rica. CNRV-INCIENSA. 2021.



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Este informe presenta el análisis de todo el universo de datos generados a partir del procesamiento de muestras en el Centro Nacional de Referencia de Virología (CNRV) para estudio de Arbovirus con fecha de inicio de síntomas 2020, en Costa Rica (CR). El ingreso de las muestras a Inciensa no responde a un muestreo estadístico sino que son producto de la vigilancia epidemiológica en el marco de protocolos y guías emitidos por las autoridades sanitarias. Los datos consignados en el Sistema de Información Institucional SILAB, principal fuente de información, fueron analizados con el programa SAP Business Objects con fecha de corte 08 de febrero del 2021 para elaborar los cuadros, tablas y gráficos; también se acudió a otras fuentes como SIVILAB, PLISA (OPS), la consignada en las boletas y suministrada por el nivel local. Todos los datos mostrados a continuación ya fueron socializados individual y oportunamente con los niveles local, regional y central. Zika Introducción En nuestro país los primeros casos importados de Zika se detectaron a inicios del 2016, principalmente provenientes de países como República Dominicana, México y El Salvador. El comportamiento del virus a partir de los resultados obtenidos a través de la técnica de PCR en el CNRV para ese año epidémico se muestra en la Figura 1. El 2016 cerró con una positividad promedio de 28.4%, y un claro repunte de casos y positividad entre las SE 27 y 44. Así, el virus Zika logró dispersarse en distritos con presencia del vector, donde algunos contaban previamente con circulación confirmada del virus Dengue.

Figura 1. Distribución de resultados positivos y muestras analizadas por PCR de Zika, así como su porcentaje de positividad según SE, 2016. CNRV, Inciensa.

El porcentaje de positividad en el 2017 disminuyó a 12.4% y cerró con 65 distritos con circulación endémica de Zika, enlistados en el cuadro 1.

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Muestras procesadas Muestras positivas % positividad



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PROVINCIA

CANTON

DISTRITO

ALAJUELA ALAJUELA ALAJUELA ALAJUELA ALAJUELA GUACIMA ALAJUELA ALAJUELA RIO SEGUNDO ALAJUELA OROTINA CEIBA ALAJUELA OROTINA COYOLAR ALAJUELA OROTINA HACIENDA VIEJA ALAJUELA OROTINA MASTATE ALAJUELA OROTINA OROTINA ALAJUELA SAN MATEO SAN MATEO

GUANACASTE ABANGARES LAS JUNTAS GUANACASTE CAÑAS CAÑAS GUANACASTE CARRILLO BELEN GUANACASTE CARRILLO FILADELFIA GUANACASTE CARRILLO PALMIRA GUANACASTE CARRILLO SARDINAL GUANACASTE LIBERIA LIBERIA GUANACASTE NANDAYURE CARMONA GUANACASTE NANDAYURE SAN PABLO GUANACASTE NANDAYURE SANTA RITA GUANACASTE SANTA CRUZ CABO VELAS GUANACASTE SANTA CRUZ CARTAGENA GUANACASTE SANTA CRUZ SANTA CRUZ GUANACASTE SANTA CRUZ TEMPATE

HEREDIA SARAPIQUI HORQUETAS HEREDIA SARAPIQUI PUERTO VIEJO

LIMON GUACIMO DUACARI LIMON GUACIMO GUACIMO LIMON GUACIMO POCORA LIMON GUACIMO RIO JIMENEZ LIMON LIMON LIMON LIMON LIMON VALLE LA ESTRELLA LIMON MATINA BATAN LIMON MATINA CARRANDI LIMON MATINA MATINA LIMON POCOCI CARIARI LIMON POCOCI GUAPILES LIMON POCOCI RITA LIMON POCOCI ROXANA LIMON SIQUIRRES ALEGRIA LIMON SIQUIRRES CAIRO LIMON SIQUIRRES PACUARITO LIMON SIQUIRRES SIQUIRRES LIMON TALAMANCA CAHUITA LIMON TALAMANCA SIXAOLA

PUNTARENAS AGUIRRE QUEPOS PUNTARENAS ESPARZA ESPIRITU SANTO PUNTARENAS ESPARZA MACACONA PUNTARENAS ESPARZA SAN JUAN GRANDE PUNTARENAS GARABITO JACO PUNTARENAS GARABITO TARCOLES PUNTARENAS MONTES DE ORO MIRAMAR PUNTARENAS MONTES DE ORO SAN ISIDRO PUNTARENAS PARRITA PARRITA PUNTARENAS PUNTARENAS BARRANCA



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PUNTARENAS PUNTARENAS PAQUERA PUNTARENAS PUNTARENAS CHACARITA PUNTARENAS PUNTARENAS CHOMES PUNTARENAS PUNTARENAS COBANO PUNTARENAS PUNTARENAS EL ROBLE PUNTARENAS PUNTARENAS LEPANTO PUNTARENAS PUNTARENAS PUNTARENAS

SAN JOSE SAN JOSE PAVAS SAN JOSE SANTA_ANA PIEDADES SAN JOSE SANTA_ANA POZOS SAN JOSE SANTA_ANA SANTA ANA

Cuadro 1. Distritos con confirmación de circulación endémica de Zika. CNRV, Inciensa. Costa Rica. 2020

Así, la vigilancia de Zika a través de técnicas moleculares permitió:

1) Identificar la introducción del virus Zika en el país a inicios del año 2016 2) Documentar la dispersión del virus Zika una vez introducido 3) Vigilar la enfermedad, una vez establecida, a través de grupos de riesgo.

La ejecución de la PCR, según lineamientos oficiales, se limita a muestras adecuadas según los días de evolución que reúnan los criterios clínicos y epidemiológicos. Los establecimientos de salud deben enviar muestras de todos los pacientes que cumplan con la definición de caso sospechoso, pero una vez que se determine la circulación endémica en un distrito se debe enviar muestras únicamente del 100% de los grupo de riesgo: embarazadas sintomáticas, recién nacidos con microcefalia o Síndrome congénito asociado a Zika (SCZ), recién nacidos de madres con resultado positivo durante el embarazo, casos de Síndrome de Guillan Barre (SGB) o mortinatos o productos de la gestación. La endemicidad se determinó al alcanzar alguno de los dos criterios establecidos ya sea la confirmación de dos o más casos positivos durante 3 semanas seguidas; o, de forma alternativa, cuando se alcance una tasa de incidencia acumulada por distrito de 5 casos positivos o más por 10.000 habitantes. Dado que la vigilancia de las arbovirosis es distrital, aquellos con circulación demostrada que requieran estudios de casos o situaciones epidemiológicas particulares a nivel de poblados deben coordinar directamente con el CNRV antes del envío de las muestras. El suero y la orina son las principales muestras para el diagnóstico de infección por el virus Zika. Muestras como líquido cefalorraquídeo (LCR) y líquido amniótico están establecidas para cuadros de manifestaciones raras (microcefalia y SGB). Resultados de laboratorio El CNRV realizó este 2020 un total de 366 PCR de Zika y 816 PCR Trioplex para una positividad conjunta de cero para este virus (0.01 % en el 2019). Esta disminución responde no sólo al comportamiento temporal natural del virus desde su introducción, sino también al enfoque en el procesamiento de muestras pertenecientes a grupos de riesgo. La Tabla 1 muestra los datos obtenidos por biología molecular para los grupos de riesgo mencionados anteriormente.



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Tabla 1. Distribución de casos de grupos de riesgo analizados por PCR de Zika durante el quinquenio 2016 - 2020. CNRV-Inciensa. Costa Rica.

El CNRV analizó 31 muestras por PCR de Zika de los 21 casos de embarazadas sintomáticas que recibió, todas resultaron negativas. El 43 % de estos casos provenía de la Región Huetar Caribe (en el 2018 esta Región aportó el 47 % de los casos y en el 2019 el 32%). Si bien este 2020 es el segundo año sin detección de casos positivos de embarazadas en el país, es importante recordar que esta Región reunió el 78.9 % de las embarazadas positivas de todo el país en el 2017 y el 60.0 % en el 2018. La captación de estos casos ha venido en disminución. La microcefalia o el SCZ representan hallazgos muy notorios fácilmente detectables en las maternidades, sin embargo, las embarazadas, con sintomatología leve que no consultan y convalecen en sus casas, sí podrían pasar desapercibidas. Con respecto a los 112 casos con indicación de condición de microcefalia o SCZ se analizaron por PCR 211 muestras de suero/orina, resultando todas negativas. De estas, 114 muestras de suero se analizaron por serología IgM de Zika, obteniéndose 1 caso positivo, proveniente del cantón de Palmares, Alajuela. Dada la diversidad de diagnósticos que pueden generar microcefalia o defectos congénitos además del Zika, existe un grupo técnico interinstitucional e interdisciplinario creado para el análisis y clasificación de estos casos. Si bien los resultados positivos obtenidos por técnicas serológicas técnicamente indican probabilidad de infección, dicho Comité determinó que estos ayudarán a clasificar los casos como “confirmados”. Esta clasificación además requiere información de evaluaciones multidisciplinarias, incluyendo pediatría; pruebas de laboratorio para sífilis, toxoplasmosis, rubéola y citomegalovirus (STORCH), ultrasonido craneal, examen oftalmológico indirecto y detección auditiva neonatal por emisiones otoacústicas así como pruebas complementarias, como estudios cromosómicos, ecografía cardíaca o abdominal, tomografía computarizada y/o evaluaciones especializadas del neurodesarrollo. Por lo anterior, el dato de “microcefalias” que maneja el CNRV podría estar sesgado pues de algunas muestras ingresadas y procesadas por Zika en el CNRV podría determinarse posteriormente que no cumplían los criterios para su análisis (aunque la condición de “microcefalia” fuese consignada en la boleta de solicitud de diagnóstico). También representan un problemas los casos notificados al Centro de Referencia de Enfermedades Congénitas (CREC) sin registro de envío de muestras al CNRV, casos con muestras analizadas en el CNRV sin notificación al CREC o sin indicar en la boleta la condición de microcefalia o SCZ.



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Figura 2. Distritos que registran 2 o más casos con indicación de microcefalia o SCZ analizados por PCR de Zika. CNRV-Inciensa, 2020

La Figura 2 muestra sólo los 24 distritos que registran al menos dos o más casos con indicación de microcefalia analizados por PCR de Zika, de un total de 74 distritos que enviaron muestra para estudio. La tendencia de ingreso de muestras de estos casos viene a la baja. Así por ejemplo, Liberia, uno los distritos con mayor cantidad de casos en el 2017 (10), 2018 (4) y 2019 (7) no envió muestras este 2020. El CNRV reitera sobre la importancia que las muestras sean enviadas con todos los datos epidemiológicos, pues se recibieron 6 muestras de casos de microcefalia con información demográfica incompleta. Es importante mencionar que el laboratorio es sólo una herramienta más para la clasificación de los casos. Se ha visto que la PCR no es la mejor herramienta para diagnosticar SCZ o microcefalia asociada a Zika. Entre mayor sea la sospecha clínica y epidemiológica mayor será el valor predictivo positivo de la prueba, por lo que los resultados deben ser analizados a la luz de todos los factores clínico-epidemiológicos, en el entendido que, al final, si no se detecta el virus en una muestra, no se puede descartar infección. Si bien la Figura 2 muestra casos negativos por Zika y no notificaciones oficiales de casos de microcefalia, la información podría correlacionar las incidencias por distrito, conociendo las limitaciones diagnósticas de la técnica.

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DESCONOCIDO

LIMON

SAN RAFAEL (Montes de Oca)

CARIARI

CHACARITA

TRINIDAD

SAN ANTONIO (Escazu)

SAN FRANCISCO (Heredia)

PUNTARENAS

FILADELFIA

GUAPILES

GRANADILLA

ASERRI

JIMENEZ

CAHUITA

LOS GUIDO

DESAMPARADOS (Desamparados)

JACO

PITAL

BARRANCA

VUELTA DE JORCO

SAN JUAN DE DIOS

RIO JIMENEZ

SAN SEBASTIAN

Casos sospechosos de microcefalia analizados

Distrito

Ind Negativos



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Es por lo anterior que el CNRV estandarizó la serología IgM de Zika a finales del 2017 en un intento de brindar mejores herramientas diagnósticas para la clasificación final de casos de microcefalia y SCZ, la cual se realiza en suero en paralelo a la PCR de Zika. Si una madre tuvo la infección por el virus del Zika durante el embarazo corre riesgo de infección por el virus del Zika in útero. Los recién nacidos también pueden contraer la infección perinatalmente si la madre manifiesta la infección por el virus del Zika dentro de las aproximadamente 2 semanas previas al parto. Durante una infección ocurrida en el embarazo la placenta representa una barrera para el paso libre hacia el recién nacido de los anticuerpos IgM maternos generados contra el virus Zika. En los casos de infección congénita o perinatal, el virus atraviesa esta barrera y puede infectar tejidos en el feto y estimular en éste sus propios anticuerpos IgM. Es por esta razón que la serología IgM contra Zika se realiza únicamente a recién nacidos sintomáticos (microcefalia o SCZ), o asintomáticos cuando la madre, tras presentar síntomas, haya resultado positiva por Zika durante el embarazo. La clasificación de estos casos se realiza con el resultado del recién nacido, no con muestras maternas, por lo que no corresponde tomarle muestra a una embarazada asintomática cuando un ultrasonido revele un producto microcefálico durante la gestación, ni a una madre al momento del parto. La vigilancia a través de casos de recién nacidos con microcefalia, calcificaciones intracraneales u otras anormalidades congénitas compatibles con el SCZ es para brindarles seguimiento, atención oportuna y abordaje integral, independientemente de cómo puedan resultar otros ensayos. Se recomienda que la muestra se tome dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento o hasta 15 días de edad, antes del egreso hospitalario. Demoras en el periodo de toma de muestra, y principalmente de casos de zonas endémicas, plantea la imposibilidad de diferenciar una infección congénita con una adquirida posnatalmente a través del vector en la comunidad. En relación a lo anterior es que la población general queda excluida de la de ejecución del ensayo serológico, pues se ha visto que en poblaciones con alto grado de inmunidad para otros flavivirus, la frecuencia de reacción cruzada con virus relacionados como virus Dengue, virus del Nilo del Oeste, virus de la Fiebre Amarilla (incluso vacunación) entre otros, puede llevar a interpretaciones erróneas. Durante el 2020 se analizaron 7 muestras de 4 casos de recién nacidos de madre con sospecha de infección por Zika durante el embarazo (sin microcefalia o SCZ), y resultaron todos negativos por ambas técnicas diagnósticas. Para el caso de los SGB, se recibió muestras de 3 casos, todos con indicación de hospitalización, resultando todos negativos por PCR. El bajo ingreso de muestras de casos de SGB, podría suponer una baja incidencia, o bien, deberse a una baja sospecha de Zika ante este cuadro clínico.



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Figura 3. Distribución de casos y resultados positivos de Zika según grupo de riesgo y año. PCR / Serología IgM Zika. CNRV-Inciensa. 2016-2020

La Figura 3 muestra el histórico de los resultados positivos obtenidos por una o ambas técnicas diagnósticas de Zika (según corresponda su ejecución) por grupos de riesgo y año, así como el total de casos. Se podría pensar que el aumento de casos de embarazadas sintomáticas en el 2016 (sin olvidar al restante 90-80% de asintomáticas), produjo una ola de casos de microcefalia y recién nacidos de madres con infección confirmada por virus Zika en el 2017, y conforme los casos de estas disminuyeron en el 2017, lo fueron haciendo estos grupos de riego en el 2018. Las positividades encontradas en estos grupos de riesgo parecen corresponder, y quizás el aumento de casos de microcefalia o SCZ con resultados negativos podría explicarse tanto por una mejora en su notificación (de cualquier etiología incluso distinta a Zika) y a la dificultad de las técnicas diagnósticas para confirmar Zika; esto pues el virus, en infecciones intrauterinas en etapas tempranas del embarazo, podría no ser detectable al momento del parto, mismo caso en que los anticuerpos que este genere pudieran ya haber disminuido. El ELISA ha presentado un mejor rendimiento diagnóstico que la PCR, pues muestras negativas por PCR de Zika resultan positivas por serología. Se obtuvo 12 de las 20 muestras positivas del 2017 por serología, así como las 4 positivas reportadas tanto en el 2018 como en el 2019 y la única del 2020. Con respecto a los casos de recién nacidos de madres sospechosas de Zika durante el embarazo se obtuvo 4 de las 5 muestras positivas por serología en el 2017 y 1 caso en el 2018. Sólo en el 2016 se detectó un mayor número de muestras positivas por PCR en casos de microcefalia, 3 de un total de 5; esto debido quizás a que con la PCR de Zika, estandarizada en el 2016, se analizó muestras al



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momento de su ingreso, mas con la técnica serológica, estandarizada a finales del 2017, se priorizó el análisis de los casos del 2018 hasta completar retrospectivamente con las 348 muestras en custodia recibidas entre el 2016-2017, variable preanalítica a considerar a la hora de interpretar los resultados. Sólo en el 2020 se analizaron 114 muestras, para un total global de 847 analizadas por serología desde su estandarización, para una positividad global del 3.3 %. A pesar que el lineamiento de Zika establece como definición de caso sospechoso a aquel “paciente que presente exantema habitualmente maculo-papular pruriginoso y al menos dos o más de los siguientes signos o síntomas: fiebre, generalmente <38,5°C, conjuntivitis (no purulenta/hiperemia), artralgias, mialgia, edema periarticular”, sorprende que el nivel local sólo haya captado 21 embrazadas en todo el país en un año, casi una veinteava parte de lo captado en el 2016. La baja sospecha y dificultad de muchos lugares de realizar vigilancia activa del Zika en esta población de riesgo podría explicar en parte la evidente disminución de muestras analizadas, gran debilidad del sistema que se traduce en incumplimiento del lineamiento vigente, considerado que el mismo establece que “los establecimientos de salud enviarán al CNRV muestras de todas las embarazadas con definición de caso sospechoso”. Dengue Introducción La vigilancia del virus dengue basada en el laboratorio aporta información esencial para la implementación y monitoreo de las Estrategias de Prevención y Control de Arbovirosis, pues permite confirmar los casos sospechosos de dengue según la situación epidemiológica de cada zona y documentar la circulación de los diferentes serotipos de Dengue.

Muchos países presentaron una disminución de casos de dengue al inicio del 2020, que podría pensarse como la cola de la curva del 2019 (año epidémico en muchos países latinoamericanos); o bien, como un fenómeno producto de la entrada del coronavirus; pues la mayoría de los países mostraron en sus curvas de Dengue un descenso, aproximadamente en la SE 12, cuando se empezaron a aplicar medidas de cuarentena y contención, que limitó los flujos migratorios y circulación en zonas endémicas. Lo anterior podría explicarse por varios factores, algunos:

• Temor a la consulta: se sospecha que quizás por miedo de las personas a infectarse del nuevo coronavirus en los centros de salud, disminuyeron las consultas y atenciones por dengue.

• Limitaciones del nivel local para atender la epidemia, disminuye su notificación: Se cree que el recurso humano se reorganizó para atender la pandemia y los equipos de trabajo y recursos fueron destinados para atender prioritariamente el COVID-19.

• El confinamiento limita la atención: los casos leves, ante la dificultad o imposibilidad de acudir a un centro de salud, convalecieron en sus casas.

• El aislamiento o desaceleración de la movilidad autolimitó los focos de infección de dengue a nivel domiciliar (limitación del desplazamientos del mosquito hembra).

• El Dengue tiene historial de colapsar sistemas de salud en todos sus niveles: atención primaria, servicios de urgencias, hospitalización y UCI; pero como en este momento COVID-19 es el que aporta la mayoría de los muertos es el que atrae mayor atención.



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Figura 4. Casos de dengue reportados en países centroamericanos por año. Plisa PAHO. 2013-2020

En el sitio web de la PAHO, el Ministerio de Salud de CR reporta 10056 casos de Dengue para este 2020, para una incidencia de 203.03 por 100.000 habitantes, la quinta parte de lo notificado durante el brote del 2013; así como 21 casos de Dengue grave y cero muertes por Dengue. La Figura 4 muestra el comportamiento de Dengue (casos reportados) en países de la región centroamericana en los últimos 8 años, incluido el nuestro. Se observa para CR un comportamiento similar al del año 2019, en el que CR notificó la menor cantidad de casos respecto a sus vecinos, que sufrieron ese año como epidémico. En el 2020, Brasil reunió la mayor cantidad de casos y muertes asociadas a dengue, Honduras la mayor cantidad de dengues graves y la isla San Bartolomé la mayor incidencia por cada 100 000 habitantes. Es importante recordar que cada país maneja su propia definición de caso que se ajusta a su propio sistema de vigilancia, e incluso las técnicas o parámetros que utilizan para confirmar los casos son distintas.

Vigilancia serología de Dengue La vigilancia de Dengue a través de la detección de IgM funciona como un tamizaje para identificar, en tiempo y espacio, conglomerados de positividad y proceder con la toma y envío al CNRV de muestras agudas (5 o menos días de evolución de síntomas) para confirmar o descartar Dengue por PCR. Esta técnica serológica, descentralizada a nivel nacional en una red de 5 hospitales de la CCSS, es la responsable de ejecutar dicho ensayo. Este 2020, la red de laboratorios de la CCSS realizó alrededor de 5552 ensayos, alcanzando una positividad conjunta de 65.3 %.

2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Costa Rica 49993 11140 17394 23319 5561 2735 9400 10056

El Salvador 28877 53460 50169 8789 4297 8448 27470 5450

Guatemala 11703 19797 18058 8844 4214 6830 50432 5983

Honduras 39201 42753 44834 22961 5217 7942 112708 26006

Nicaragua 77179 35425 49326 88463 64712 58746 186170 53953

Panamá 4774 5517 3347 7884 9077 6908 9448 4129

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Figura 5. Muestras procesadas y positivas por serología IgM de Dengue según laboratorio descentralizado de la CCSS. Sivilab. Costa Rica, 2016 – 2020

A pesar de contar con una definición de caso sospechoso de Dengue tan amplia en las guías nacionales, se puede percibir una baja representatividad dada la baja cantidad de muestras, tendencia que se observa en la Figura 5. Con respecto al 2016, la cantidad de muestras procesadas por la CCSS disminuyó a casi un tercio en el 2017 y a menos de la cuarta parte en el 2018; alcanzando en el 2019 y 2020 el 55% y 65%, respectivamente, de lo entonces procesado. El Hospital de Ciudad Neily, registró su producción más alta, casi 7 veces respecto al 2019, lo que representa el 28% del total del 2020. El Hospital México procesó cerca del 40%, manteniéndose como el laboratorio que ha procesado más muestras todos los años desde la descentralización de la prueba en el 2016. Los restantes 3 hospitales mostraron un descenso en la ejecución de esta prueba durante el 2020; de estos, el Hospital Dr Enrique Baltodano procesó menos del 5% de la red. Posibles confusiones para la clasificación individual de cada caso debido a reactividad cruzada entre virus relacionados ha podido desestimular el uso de este ensayo serológico. El CNRV ha enfatizado que la interpretación de los resultados debe ir acompañada de un buen estudio de antecedentes epidemiológicos e historia clínica. El uso de esta técnica es para fines de vigilancia epidemiológica, donde un resultado positivo indica posible circulación de un Flavivirus, y el caso se estudia como probable Dengue; aunque ante el descenso de la incidencia de Zika, el valor predictivo positivo de la prueba aumenta.



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Dado que no existe una única técnica aplicable a todos los tipos de muestra, días de evolución y presentaciones clínicas, se deben usar en conjunto las ya implementadas, que ayuden a interpretar la situación o escenario epidemiológico de un lugar. Vigilancia virológica de Dengue El CNRV realizó 1614 PCR a muestras agudas para la vigilancia de Dengue en las cuales se refirió que, al momento de la toma de la muestra, el paciente tenía cinco o menos días del inicio de los síntomas. Se logró identificar el serotipo viral circulante en 510 casos (dos con coinfección). El 65.2 % de los 512 serotipos identificados corresponde al DENV 1 y 34.8 % al DENV 2, revirtiéndose así, casi en igual magnitud, la frecuencia de detección de ambos respecto al 2019. De acuerdo al histórico de los últimos 9 años, en el 2015, 2017, 2018 y 2019, el DENV 2 fue el serotipo más frecuentemente identificado; en los años 2012, 2013, 2014, 2016 y ahora de nuevo en el 2020, el DENV 1 vuelve a serlo. El DENV 3, que desde el 2012 se detectaba en segundo o tercer lugar, se confirmó por última vez en el 2016, en tan solo una muestra (0.3%) de las positivas por dengue ese año. Aunque la cantidad de muestras recibidas para este año fue menor a la esperada, el porcentaje de positividad obtenido en ambas técnicas ha sido el más alto de los últimos 7 años. Como se mencionó, si bien puede que haya sido menor el número de casos de dengue captados en el nivel primario, los casos graves difícilmente no se captan en el hospitalario. El ingreso casi exclusivo de muestras desde lugares en situación de brote o de casos graves podría influir en el mejor rendimiento diagnóstico de las pruebas. La Tabla 2 muestra la distribución de los serotipos según la Región administrativa de la CCSS, todas con circulación de ambos pero predominio del DENV 1. Tabla 2. Distribución de serotipos de Dengue identificados según Región Administrativa

de la CCSS. PCR de serotipos Dengue. CNRV-Inciensa Costa Rica. 2020

El cuadro 2 muestra la distribución de los casos confirmados por PCR de Dengue según el serotipo identificado, distrito y semana epidemiológica del 2020. La identificación de nuevos serotipos circulantes permite asociar cambios en el comportamiento epidemiológico en la presentación de los brotes, detectando diferencias en la forma de presentación clínica y severidad del cuadro. Con respecto al 2019, en el 2020 la cantidad de distritos con un serotipo identificado disminuyó de 95 a 79, pero aquellos con dos serotipos aumentó de 21 a 24 (marcados en amarillo en el Cuadro 2), y se identificaron 2 casos de coinfección, uno en Pavas y otro Sixaola. Al cierre del 2020, dos distritos de la Región Central Sur presentaron la mayor cantidad de casos confirmados del país; Hatillo con 27 y San Felipe con 25, ambos con cocirculación de los serotipos 1 y 2.

BruncaCentral Norte

Central Sur

ChorotegaHospitales

Nacionales o Especializados

Huetar Caribe

Huetar Norte

No AplicaPacífico Central

Total

Dengue 1 75 15 92 7 6 117 13 2 7 334Dengue 2 24 31 37 6 5 49 3 23 178Total 99 46 129 13 11 166 16 2 30 512

Región CCSSSerotipo

identificado



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En el 2019, Sarapiquí con 40 fue el cantón con más casos confirmados; en este 2020 los 5 cantones con más casos sobrepasaron esa cifra; a saber, Talamanca (58), Alajuelita (57), Siquirres (51), San José (47) y Corredores (41), que explican, en parte, la distribución mostrada en la Tabla 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

SAN JOSE CARMEN Dengue 2 1 1SAN JOSE HOSPITAL Dengue 1 1 1SAN JOSE HOSPITAL Dengue 2 1 1 2SAN JOSE SAN FRANCISCO DE DOS RIOSDengue 1 1 1SAN JOSE SAN FRANCISCO DE DOS RIOSDengue 2 1 1SAN JOSE MATA REDONDA Dengue 2 1 1SAN JOSE PAVAS Dengue 1 1 1SAN JOSE PAVAS Dengue 1, 2 1 1SAN JOSE HATILLO Dengue 1 1 2 1 1 1 1 1 1 3 2 2 2 4 22SAN JOSE HATILLO Dengue 2 1 1 1 1 1 1 1 7SAN JOSE SAN SEBASTIAN Dengue 2 1 2 1 1 2 1 8SAN JOSE DESCONOCIDO Dengue 1 1 1ESCAZU ESCAZU Dengue 1 1 1ESCAZU DESCONOCIDO Dengue 1 1 1DESAMPARADOS DESAMPARADOS Dengue 2 1 1DESAMPARADOS SAN JUAN DE DIOSDengue 1 1 1 2DESAMPARADOS DAMAS Dengue 1 1 1DESAMPARADOS LOS GUIDO Dengue 1 1 1DESAMPARADOS LOS GUIDO Dengue 2 1 1 2PURISCAL SANTIAGO Dengue 1 1 1PURISCAL SAN RAFAEL Dengue 1 1 1 2 4PURISCAL SAN ANTONIO Dengue 2 1 1ALAJUELITA ALAJUELITA Dengue 1 2 1 1 2 1 1 8ALAJUELITA ALAJUELITA Dengue 2 1 1 2 1 1 1 7ALAJUELITA SAN JOSECITO Dengue 1 1 1 1 1 4ALAJUELITA CONCEPCION Dengue 1 1 1 1 2 5 10ALAJUELITA SAN FELIPE Dengue 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 4 4 1 22ALAJUELITA SAN FELIPE Dengue 2 1 1 1 1 1 5ALAJUELITA DESCONOCIDO Dengue 2 1 1MORAVIA SAN VICENTE Dengue 2 1 1MONTES DE OCA SABANILLA Dengue 1 1 1CURRIDABAT DESCONOCIDO Dengue 2 1 1PEREZ ZELEDONSAN ISIDRO DEL GENERALDengue 2 1 1 2 1 1 6PEREZ ZELEDONDANIEL FLORES Dengue 1 1 3 4PEREZ ZELEDONDANIEL FLORES Dengue 2 1 1 2PEREZ ZELEDONSAN PEDRO Dengue 2 2 1 1 4PEREZ ZELEDONPEJIBAYE Dengue 1 1 1ALAJUELA ALAJUELA Dengue 1 1 1ALAJUELA ALAJUELA Dengue 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 12ALAJUELA SAN JOSE Dengue 2 1 1ALAJUELA CARRIZAL Dengue 2 1 1ALAJUELA SAN ANTONIO Dengue 2 1 1 1 3ALAJUELA GUACIMA Dengue 2 1 1ALAJUELA SAN RAFAEL Dengue 2 2 2ALAJUELA DESAMPARADOS Dengue 2 2 1 3ALAJUELA TAMBOR Dengue 2 1 1 1 1 1 5ALAJUELA DESCONOCIDO Dengue 1 1 1 1 3GRECIA TACARES Dengue 2 2 1 3RIO CUARTO SANTA RITA Dengue 1 1 1OROTINA OROTINA Dengue 2 1 1OROTINA MASTATE Dengue 2 1 1OROTINA COYOLAR Dengue 2 1 1 2SAN CARLOS QUESADA Dengue 2 1 1SAN CARLOS FLORENCIA Dengue 1 1 1SAN CARLOS PITAL Dengue 1 1 2 1 1 2 7SAN CARLOS TIGRA Dengue 2 1 1SAN CARLOS CUTRIS Dengue 2 1 1SAN CARLOS POCOSOL Dengue 1 1 1GUATUSO KATIRA Dengue 1 1 1RIO CUARTO SANTA RITA Dengue 1 1 1LA UNION SAN RAFAEL Dengue 1 1 1JIMENEZ TUCURRIQUE Dengue 1 1 1 1 1 1 1 1 7TURRIALBA TURRIALBA Dengue 1 1 1 2TURRIALBA LA SUIZA Dengue 1 1 1TURRIALBA PAVONES Dengue 1 1 1TURRIALBA SANTA ROSA Dengue 1 1 1 2TURRIALBA TRES EQUIS Dengue 2 1 1BELEN SAN ANTONIO Dengue 1 1 1SARAPIQUI PUERTO VIEJO Dengue 1 1 1SARAPIQUI HORQUETAS Dengue 1 1 2 1 2 1 3 1 1 12SARAPIQUI HORQUETAS Dengue 2 1 1 2SANTA CRUZ SANTA CRUZ Dengue 1 1 1CARRILLO FILADELFIA Dengue 2 2 1 1 1 5CARRILLO BELEN Dengue 2 1 1 2ABANGARES LAS JUNTAS Dengue 1 2 1 1 4ABANGARES COLORADO Dengue 1 1 1LA CRUZ LA CRUZ Dengue 1 1 1PUNTARENAS LEPANTO Dengue 2 1 1 2PUNTARENAS BARRANCA Dengue 2 1 1PUNTARENAS COBANO Dengue 1 1 1PUNTARENAS COBANO Dengue 2 1 1 2PUNTARENAS EL ROBLE Dengue 2 1 1BUENOS AIRES BUENOS AIRES Dengue 1 1 1 1 3BUENOS AIRES BUENOS AIRES Dengue 2 1 1 1 3BUENOS AIRES POTRERO GRANDEDengue 1 1 1 1 3BUENOS AIRES BRUNKA Dengue 2 2 2 1 5

CANTONSE 2020

TOTALSEROTIPODISTRITO



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Cuadro 2. Distribución de serotipos identificados por PCR de Dengue según semana

epidemiológica y distrito. CNRV-Inciensa. Costa Rica, 2020 Chikungunya Introducción La vigilancia del Chikungunya basada en laboratorio, aporta información esencial para la implementación de las estrategias de prevención y control de la enfermedad, ya que permite realizar un monitoreo a través de la serología en pacientes sintomáticos que cumplan la definición de caso sospechoso, para intentar confirmar, posteriormente, los brotes con la PCR en estos distritos con positividad serológica documentada. La vigilancia oportuna se realiza a partir de la sospecha de casos y no del resultado de laboratorio, por lo que el personal de salud debe conocer las definiciones operativas establecidas para este evento. Muchos países latinoamericanos reportan un descenso importante en la incidencia de esta enfermedad y algunos se han visto amenazados por la circulación de virus emergentes y reemergentes, por ejemplo, el virus Mayaro, un alfavirus relacionado con el virus Chikungunya. El CNRV ha insistido en incrementar la vigilancia serológica de Chikungunya (muestras entre 6 y 10 días de evolución), dado que la positividad serología, sin circulación confirmada de Chikungunya, podría alertar tempranamente la posible introducción de algún virus emergente debido a posibles reacciones cruzadas entre virus relacionados, que ya otros países han reportado.

OSA PUERTO CORTES Dengue 2 1 1AGUIRRE QUEPOS Dengue 1 1 1AGUIRRE QUEPOS Dengue 2 1 1 1 1 4GOLFITO GOLFITO Dengue 1 1 1 1 3GOLFITO GUAYCARA Dengue 1 1 3 1 1 1 2 5 1 1 1 2 19COTO BRUS GUTIERREZ BROWNDengue 2 1 1PARRITA PARRITA Dengue 1 1 1PARRITA PARRITA Dengue 2 1 1 1 3CORREDORES CORREDOR Dengue 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 14CORREDORES LA CUESTA Dengue 1 2 1 1 1 1 1 7CORREDORES CANOAS Dengue 1 3 1 1 2 1 3 1 1 1 1 1 16CORREDORES LAUREL Dengue 1 1 1 2 4GARABITO JACO Dengue 1 1 1 1 3GARABITO JACO Dengue 2 1 1 2GARABITO TARCOLES Dengue 2 1 2 1 1 5LIMON LIMON Dengue 1 1 1 2LIMON LIMON Dengue 2 1 1LIMON VALLE LA ESTRELLADengue 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 13LIMON VALLE LA ESTRELLADengue 2 1 1 1 1 4LIMON MATAMA Dengue 1 1 1POCOCI GUAPILES Dengue 1 1 1 2POCOCI GUAPILES Dengue 2 1 2 1 1 5POCOCI RITA Dengue 1 1 1POCOCI ROXANA Dengue 2 1 1POCOCI CARIARI Dengue 2 1 1POCOCI LA COLONIA Dengue 2 1 1SIQUIRRES SIQUIRRES Dengue 1 4 1 2 2 2 2 2 1 3 1 20SIQUIRRES SIQUIRRES Dengue 2 2 1 3SIQUIRRES PACUARITO Dengue 1 1 1 2 1 2 3 1 1 1 13SIQUIRRES PACUARITO Dengue 2 1 1 1 3SIQUIRRES CAIRO Dengue 1 2 1 1 3 1 1 9SIQUIRRES ALEGRIA Dengue 1 1 1 2SIQUIRRES DESCONOCIDO Dengue 2 1 1TALAMANCA BRATSI Dengue 1 1 2 1 4 3 1 12TALAMANCA BRATSI Dengue 2 1 1 2 1 1 1 7TALAMANCA SIXAOLA Dengue 1 1 1 1 1 2 4 10TALAMANCA SIXAOLA Dengue 1, 2 1 1TALAMANCA SIXAOLA Dengue 2 1 1 1 3TALAMANCA CAHUITA Dengue 1 1 2 1 2 1 7TALAMANCA CAHUITA Dengue 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 11TALAMANCA TELIRE Dengue 1 1 1TALAMANCA TELIRE Dengue 2 1 1 1 1 1 5TALAMANCA DESCONOCIDO Dengue 1 1 1MATINA MATINA Dengue 1 1 2 1 4MATINA BATAN Dengue 1 2 3 2 2 9MATINA CARRANDI Dengue 1 1 2 1 2 2 8GUACIMO GUACIMO Dengue 1 1 1GUACIMO POCORA Dengue 1 1 1GUACIMO RIO JIMENEZ Dengue 2 1 1DESCONOCIDO DESCONOCIDO Dengue 1 1 1 2



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Vigilancia serológica de Chikungunya

Figura 4: Distribución de muestras negativas por PCR de Chikungunya, procesadas y positivas por serología IgM de Chikungunya según semana epidemiológica.

CNRV-Inciensa. Costa Rica, 2020 A diferencia de la serología de Dengue, la de Chikungunya no está descentralizada, pero al igual, esta técnica funciona como tamizaje para detectar conglomerados de positividad para descartar o confirmar la circulación de este alfavirus. Este 2020 el CNRV procesó 328 muestras para la determinación de anticuerpos IgM contra Chikungunya utilizando la técnica de ELISA, casa comercial Euroimmun®, lo que representa casi la mitad de lo procesado en el 2019. La Figura 4 muestra la distribución de los resultados por SE, para una positividad final del 17.7 % (n=58), muy similar a la del año anterior. En setiembre del 2017 el CNRV cambió el kit comercial que venía utilizando por lo que posibles variaciones en la sensibilidad analítica podrían explicar el incremento en la positividad. Se debe considerar que los casos probables detectados por serología podrían deberse a circulación del virus (que no se ha podido confirmar por un muestreo inadecuado en las zonas con casos probables); o bien, a falsos positivos debidos a reacciones cruzadas con otros alfavirus relacionados o inespecíficas. Ante la presencia de conglomerados de positividad en tiempo y espacio, se deben realizar barridos para detectar y tomar muestra a casos agudos que cumplan definición de caso sospechoso, para su análisis en el CNRV y descartar o confirmar el virus por PCR. Los niveles local y regional no reportan brotes inespecíficos, ni existe evidencia de conglomerados de positividad serológica al cierre del 2020. Con respecto al número de muestras analizadas, la Figura 5 muestra una caída en la vigilancia serológica, situación que se ha alertado y cuyo fortalecimiento forma parte de las recomendaciones planteadas en este como en informes anteriores.

0

5

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1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53

Cantidad de

muestras

SE 2020

Serologías positivas Serologías totales PCR Negativas



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Figura 5. Distribución de muestras procesadas por serología y PCR de Chikungunya y

porcentajes de positividad según técnica por año. CNRV-Inciensa. 2014-2020 Vigilancia virológica de Chikungunya Mediante técnicas de biología molecular, el CNRV procesó 816 muestras de pacientes que tenían cinco o menos días desde el inicio de los síntomas, todas resultaron negativas. Así, por cuarto año consecutivo no se confirma circulación de Chikungunya en el país, como muestra la Figura 5.

Este virus, que ingresó al país a finales del 2014, logró dispersarse en el 2015 provocando un ingreso masivo de muestras al CNRV, año en que se procesaron más de 2400 muestras agudas por PCR y más de 5200 por serología, alcanzándose los porcentajes de positividad más altos a la fecha. El 2016 registró un descenso casi paralelo en los porcentajes de positividad de ambas técnicas y, para la SE 38, se obtuvo el último caso confirmado (PCR positivo) asociado al brote. Durante el 2017, 2018, 2019 y 2020 no se confirman casos endémicos de Chikungunya en Costa Rica, comportamiento similar al presentado en algunos países de la Región. Se registró un caso positivo con historia de viaje reciente a Nicaragua en el 2018.



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Mayaro Introducción El virus Mayaro es un alfavirus perteneciente a la familia Togaviridae transmitido por mosquitos. Desde que se identificó en sangre de 5 casos febriles en Trinidad en 1954, Mayaro ha sido aislado o se ha detectado serológicamente en países de Centro y Sur América, así como en el Caribe. Este virus causa un cuadro autolimitado caracterizado por fiebre, erupción y artralgias severas, muy similar a Chikungunya y otros miembros de complejo antigénico Semliki Forest. El periodo de incubación va de varios días a máximo de tres semanas, aunque también hay casos asintomáticos. Aparece a veces astenia, tendinitis y mialgias. Las poliartralgias pueden tardar en remitir semanas y hasta 6 meses. La erupción ocurre a los pocos días del comienzo de las artralgias. Dado que muchos laboratorios en Latinoamérica no han tenido la capacidad instalada para detectar este virus se cree que muchas infecciones han podido quedar sin diagnóstico. A través de un sistema de vigilancia basada en la clínica establecido en Iquitos, Perú, activo desde 1990, aproximadamente se ha identificado 7 casos por año por aislamiento, PCR o serología. Los brotes de Mayaro identificados al día de hoy han sido pequeños y asociados a comunidades rurales, lo que refleja propagación asociada a ciclos de transmisión selvática (enzoótica). El conocimiento de los vectores artrópodos que naturalmente transmiten Mayaro viene de pocos estudios ecológicos realizados. Tras ser aislado por primera vez a partir de macerados de mosquitos del género Mansonia venezuelensis colectados en Trinidad en 1957, ha sido aislado subsecuentemente a partir de Aedes serratus, Psorophora ferox/albipes, Sabethes spp, Culex spp y más comúnmente de Haemagogus janthinomys. Así, los brotes se caracterizan por su delimitación geográfica y su circulación se mantiene como una zoonosis en los primates, pájaros y ratones, que son infectados, principalmente por Haemagogus janthinomys que viven en la parte alta de los árboles. Estos llegan a transmitir el virus principalmente a las comunidades indígenas o a turistas/exploradores en un ciclo parecido al ciclo selvático del virus de la Fiebre Amarilla Algunos autores creen que podría existir la posibilidad que personas virémicas puedan entrar en contacto con vectores urbanos susceptibles como Aedes albopictus o Aedes aegypti aunque el tiempo de viremia y concentración del virus (título) en el hospedero humano podrían ofrecer una posibilidad limitada para transmitirlo. Aun así, estos vectores deberían ser considerados como candidatos potenciales para transmisión urbana de Mayaro y generar brotes esporádicos y no localmente mantenidos, como igualmente sucede con Chikungunya o Virus de la Encefalitis Equina Venezolana. Mayaro constituye un importante problema de salud pública, sobre todo en las regiones amazónicas o ante un viajero procedente de zonas endémicas con sintomatología compatible a la descrita. Vigilancia virológica A mediados de noviembre del año 2017, el CNRV estandarizó dos PCR tiempo real para la detección de virus Mayaro con el acompañamiento de la OPS y utilizando protocolos del CDC. Si bien ambas PCR se basan en el mismo método/técnica, la diferencia son los set de



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reactivos (primers y sonda), donde cada uno va dirigido a una porción distinta del genoma viral. Dado que amplifican segmentos distintos se podrían presentar diferencias en sus características analíticas. De esta manera, el CNRV, diversificó su gama de diagnósticos diferenciales para el estudio de situaciones particulares en su compromiso de brindar información estratégica para la toma de decisiones. Dado lo esporádico de los brotes de Mayaro y la ecología asociada a sus apariciones en zonas rurales, se busca analizar por ambas PCR de Mayaro (set 1 y 2), muestras provenientes principalmente de lugares donde el nivel local y regional realice previa investigación epidemiológica de su situación con el fin de detectar conglomerados de triple negatividad (por Dengue, Chikungunya y Zika) con patrones espacio-temporales que puedan deberse a la circulación de este u otro virus, previo descarte de posibles sesgos de clasificación u otras causas (algunos diagnósticos diferenciales de las arbovirosis incluyen, entre otros, enfermedad tipo influenza, leptospirosis, enfermedades con erupción cutánea, abdomen agudo, trombocitopenias con o sin sangrado, mononucleosis infecciosa, enfermedades diarreicas, hepatitis viral, neoplasias malignas, etc.) Con el fin de documentar y evidenciar la no circulación de este virus en el país, se analizaron por 3 años muestras PCR negativas por Dengue, Chikungunya y Zika; e incluso muestras IgM positivas por Chikungunya (con 7 o 6 días de evolución de síntomas), resultando todas negativas. Así, las 95 muestras analizadas en 2017, 435 en 2018 y 460 en 2019, adicional al hecho que no contar con un brote por agente etiológico de sospecha arboviral desconocido, ayudaron a establecer como base epidemiológica la no endemicidad de este virus en el país. A partir del 2020 esta técnica se destina para estudios de brote, análisis de casos importados altamente sospechosos con un fuerte componente epidemiológico y para estudio de conglomerados de positividad serológica por Chikungunya, que el nivel local haya alertado. Se analizaron 24 muestras negativas por Trioplex, 10 de ellas con indicación de ictericia, resultando todas negativas. Fiebre Amarilla Introducción El virus de la Fiebre Amarilla (FA) se encuentra en áreas tropicales y subtropicales de África y América del Sur y es transmitido a las personas por la picadura de un mosquito infectado. La enfermedad varía desde una fiebre con dolores a una enfermedad hepática grave con sangrado y piel amarillenta (ictericia). La infección por FA se diagnostica con base en pruebas de laboratorio, la presentación clínica y el historial de viajes. No hay medicina para tratar o curar una infección por lo que, para evitar enfermarse de FA, se recomienda el uso repelente de insectos, camisas de mangas largas, pantalones largos y la vacunación. Dado que se trata de una zoonosis, se debe incrementar la sospecha en lugares con aumento de consultas a los centros de atención debido a fiebre e ictericia de inicio súbito que ocurren en un área localizada en un corto período de tiempo, sobretodo precedidos por una alta mortalidad en monos, o bien, en viajeros o personas en contacto con los mismos, que recientemente han regresado de un área con transmisión activa de FA. Se define caso sospechoso “toda persona de cualquier edad procedente de zona endémica por fiebre amarilla, que presenta fiebre de inicio agudo seguida de ictericia en las dos semanas posteriores al inicio de los síntomas, y uno de los siguientes síntomas: sangrado



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por nariz, encías, piel o el tracto digestivo; o muerte dentro del período de tres semanas a partir del inicio de los síntomas”. Vigilancia virológica Dado que la técnica serológica para detectar IgM contra virus FA podría cruzar contra virus relacionados, y que los anticuerpos generados tras infecciones recientes por Dengue y/o Zika pueden cruzar en el MAC-ELISA de FA, en zonas con circulación de flavivirus los algoritmos serológicos no ayudan a esclarecer el agente etiológico responsable del cuadro agudo. Asimismo, en individuos previamente vacunados contra la FA la IgM inducida por la vacuna puede ser detectada por varios meses e incluso por años. Por tal razón el CNRV implementó el uso de 2 PCR tiempo real para la identificación de FA, cuyo resultado positivo se considera confirmatorio, a partir de muestras de suero agudas (con 5 días o menos desde el inicio de síntomas). Durante el 2019, el CNRV analizó 487 muestras utilizando dos técnicas de PCR tiempo real de FA, principalmente muestras agudas PCR negativas por Dengue, Chikungunya y Zika con indicación de signos de alarma de Dengue, fallecidos u hospitalizados. Todas las muestras resultaron negativas. De la misma forma, se analizaron 343 en el 2018. Lo anterior permitió documentar que, a pesar de las alertas en países de la Región, Costa Rica permanece como un país libre de FA. Al igual que con la PCR de Mayaro, a partir del 2020 esta técnica se destinó para estudios de posibles brote y análisis de casos importados altamente sospechosos con un fuerte componente epidemiológico, que le nivel local haya alertado. Se analizaron 24 muestras negativas por Trioplex, 10 de ellas con indicación de ictericia, resultando todas negativas. Recomendaciones • Apegarse a los lineamientos. De un total de 143 reportes de muestras no procesadas,

la gran mayoría estuvo relacionada a incumplimiento del lineamiento de Zika, principalmente por tratarse de muestras inadecuadas o recolectadas fuera del rango de días de evolución, situación que repercute en costos para las Instituciones involucradas en la vigilancia de este evento, así como en la insatisfacción del paciente que no recibe su resultado.

• A diferencia de la vigilancia de COVID-19, para dengue no se requiere analizar todos los casos de forma individual. Algunas recomendaciones para mantener activa la vigilancia de dengue en tiempos de COVID-19 son:

o Reforzar la atención primaria que es donde se capta y atiende a la mayoría de los casos, y donde se busca evitar que agraven y no lleguen al hospital.

o Tener presente los signos de alarma que no tiene coronavirus. Se debe promover que cuando hay signos alarma se active de inmediato la vigilancia. En lugares con brote de dengue se debe estar atentos a cambios en la presentación clínica que hagan sospechar no sólo de COVID-19 sino cualquier otro patógeno.

o Desarrollar cursos (online) para capacitar al personal médico y evitar lagunas de información que afecten la pericia clínica.

o Reforzar el control vectorial, como eje central y esencial en la lucha contra el dengue.



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• La vigilancia de los Arbovirus es distrital (no por establecimiento) y ésta tiene como objetivo generar información oportuna para la toma de decisiones a nivel de población, no para el cierre de casos individuales (excepto grupos de riesgo).

• El fin último de la vigilancia epidemiológica no es caracterizar todos los casos de un brote, más sí identificar el agente etiológico responsable de la aparición de los cuadros clínicos y la toma de decisiones que lleven a disminuir la incidencia a través de medidas de bloqueo y educación a la comunidad.

• Mayor acercamiento a la información disponible en el sitio web del MS (protocolos,

boletines epidemiológicos, entre otros).

• Establecer los mecanismos de planificación, organización, conducción, ejecución, seguimiento y evaluación de la Estrategia de Prevención y Control de Arbovirosis.

• Una vigilancia oportuna se basa en la sospecha, no en el resultado del laboratorio. El diagnóstico y tratamiento oportuno de los casos sospechosos de las Arbovirosis, se fundamenta en una adecuada evaluación clínica y epidemiológica, sin postergar el abordaje inmediato que los pacientes deben recibir, ni las acciones de vigilancia y control, a la espera de los resultados serológicos de la red de la CCSS ni la confirmación del CNRV.

• La documentación de positividad serológica (Dengue y Chikungunya) es el primer paso antes de proceder con la confirmación de circulación por PCR, para esto el equipo de vigilancia interinstitucional local debe coordinar con el CNRV el envío de muestras al inicio del brote y de muestras subsecuentes si se documentan cambios en el comportamiento epidemiológico que haga pensar en la introducción de otro virus de clínica similar.

• Capacitar de forma continua sobre el análisis de datos y detección oportuna de cambios en comportamiento en la presentación de cuadros clínicos a los prestadores de servicios de salud responsables de la toma de decisiones.

• El nivel local debe conocer su canal endémico de notificaciones de Dengue por distrito (y contar con respaldo de laboratorio) para declarar Dengue oportunamente.

• Realizar vigilancia activa para detectar casos de Zika en embarazadas sintomáticas. Es a través de barridos periódicos en lugares con transmisión documentada que se logra detectar la mayoría de embarazadas sintomáticas en sus casas, pues dada la presentación leve de la enfermedad no acuden a consulta médica. La dificultad de acudir a recibir asistencia médica principalmente en lugares retirados y servicios de transporte público poco eficientes, es un factor importante a considerar en distritos endémicos silenciosos.

• Insistir en que la vigilancia de los grupos de riesgo es el fin esencial de mantener en la vigilancia de Zika en distritos con transmisión endémica.

• Ajustar el envío de muestras de serología de Dengue a la red de laboratorios descentralizados de la CCSS y, cuando corresponda, al CNRV las de virología, de acuerdo a los lineamientos vigentes nacionales de Dengue.



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• Insistir en que un resultado negativo no descarta infección por Zika, por lo que la atención de las embarazadas con sospecha clínica, no debe depender de un resultado de laboratorio, pues de esta manera quedarían sin atención la mayoría de las asintomáticas.

• Mejorar el llenado correcto de las boletas con todos los datos y anotar “Recién nacido de madre positiva durante el embarazo”, “microcefalia”, o “síndrome congénito asociado a Zika” cuando envíen muestra de un recién nacido con esas condiciones, para mejorar la oportunidad en la ejecución del ensayo y evitar no procesamientos.

• Continuar utilizando la serología de IgM de Dengue para vigilancia epidemiológica, a pesar de la introducción del virus Zika.

• Lo comités locales de vigilancia deben tener documentada la circulación del virus a través de serología antes de coordinar con el CNRV el envío de muestras agudas para intentar confirmar la circulación del virus.

• Es importante evaluar las acciones de contención de brotes. La prevención o la reducción de la transmisión de Arbovirus endémicos, emergentes y reemergentes dependen por completo de la lucha contra el mosquito vector, incluyendo las actividades de promoción social y participación comunitaria.

• La posible introducción de nuevos virus con cuadros clínicos similares hace necesario identificar el agente que genera los casos sospechosos, siendo la serología la principal herramienta de tamizaje.

• Las notificaciones basadas en nexo y clínica deben tener un respaldo de laboratorio que demuestre circulación del virus en cuestión.

• Dado el 100% de negatividad por PCR de Chikungunya, las serologías positivas representan una alerta importante en el nivel local por lo que debe realizarse barridos alrededor de los casos probables para realizar muestreos (muestras de 6-10 días de evolución) para detectar posibles conglomerados de positividad y, posteriormente, muestras agudas para su confirmación.

• El historial de viaje es particularmente importante de anotar en la boleta de solicitud de exámenes al Inciensa, cuando se sospeche de virus emergentes o serotipos nuevos.

• Dado lo esporádico de la presentación de los brotes de FA, la sintomatología grave asociada, la detección de mortalidad en monos y los aspectos ecológicos del ciclo de transmisión, no debe verse este diagnóstico como rutinario, más si como una herramienta para el estudio de posibles casos importados de lugares con transmisión activa reportada, principalmente.

• No debe verse el diagnóstico diferencial de Mayaro como rutinario, mas sí como una herramienta que ayude a esclarecer cambios epidemiológicos en el comportamiento de eventos con sintomatología similar, previo análisis de datos.

Documents

Informe de vigilancia de Arbovirus basada en laboratorio