Inicio Terapia Insulina Diabetes Mellitus Tipo 2

7/25/2019 Inicio Terapia Insulina Diabetes Mellitus Tipo 2

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Inicio de la terapia con insulina enpacientes con diabetes mellitus tipo 2Se examinan los objetivos de la hemoglobina A1c, los factores que

determinan cundo comenzar su aplicacin ! los diferentes reg"menes quepueden utilizarse#

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Autor: Andrei Brateanu, Giavanna Russo-Alvarez, Craig Nielsen Fuente: Cleveland Clinic Journal ! "edicine #ol $2%Nu&'er $

August 20*+tarting insulin in atients it. t/e 2 dia'etes: An individualized aroac.

I'(I)*+ 1# 2# -eferencias

.a terapia con insulina es una de las herramientas m/dicas ms eficaces que puedenusarse para a!udar a los pacientes a alcanzar su hemoglobina glicosilada $0bA1c&objetivo# Sin embargo, las decisiones sobre cundo ! cmo iniciar la terapia coninsulina tienen que ser individualizadas ! adaptadas a las necesidades ! objetivos decada paciente# *xisten muchas opciones de terapia con insulina una de las mscomunes es el agregado de insulina basal a los medicamentos antidiab/ticos orales# Apesar de que los pacientes suelen ser reacios a iniciar la terapia con insulina, estaresistencia puede ser superada a trav/s de la educacin ! el entrenamiento delpaciente#

Eventualmente, la mayora de los pacientes necesitan insulina

.a diabetes mellitus tipo 2 $(2& es una enfermedad crnica progresiva asociada conla resistencia a la insulina, la disfuncin de las c/lulas 3 ! la disminucin de lasecrecin de insulina# *n consecuencia, con el tiempo, la ma!or"a de los pacientesrequiere la terapia con insulina para reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo#

.a eficacia de esta terapia puede ser evaluada mediante la medicin de la 0bA1c, unmarcador importante del estado hipergluc/mico crnico# *l valor de la 0bA1c puedeser reportado como una relacin $4& estandarizada con los resultados del (iabetes

)ontrol and )omplications 5rial o como unidades de la International 6ederation of)linical )hemistr! $mmol7mol (ebido a que la (2 es una enfermedad progresiva, lama!or"a de los pacientes finalmente necesita insulina#

Puntos clave
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=87955#comentarioshttp://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=87955http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=87955http://www.clevelandclinicmeded.com/online/journal/08_August-2015/0531384/http://www.clevelandclinicmeded.com/online/journal/08_August-2015/0531384/http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=87955&pagina=2http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=87955&pagina=2http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=87955http://www.clevelandclinicmeded.com/online/journal/08_August-2015/0531384/http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=87955&pagina=2http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=87955#comentarios


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Para decidir la HbA1c objetivo de un paciente y cundo es el momento de iniciar la

terapia con insulina, se debe tener en cuenta la edad, la esperanza de vida, las

enfermedades concurrentes, el riesgo de hipoglucemia y otros factores.

Cuando la HbA1c objetivo no se logra con la metformina o un rgimen de !

medicamentos "uno de los cuales es la metformina, la American Association of

#iabetes recomienda el agregado de una dosis diaria de insulina basal.

$ventualmente, puede ser necesario agregar al rgimen teraputico oral una dosis

de insulina preprandial, para lograr la glucemia y la HbA1c deseadas.

Cul es la HbA1C apropiada?

.a respuesta corta es+deende*

Actualmente, la American Association of )linical *ndocrinologists $AA)*& apo!a una0bA1c objetivo 8%,94 para los pacientes por lo dems sanos, pero afirma que elobjetivo debe ser individualizado para los pacientes con enfermedades concurrente oen riesgo de hipoglucemia#

:or otro lado, para la ma!or"a de los adultos con (2, la American (iabetesAssociation $A(A& recomienda un valor objetivo de la 0bA1c ms elevado $8;4 Sedemostr que se asocia con una reduccin de las complicaciones micro !macrovasculares de la diabetes# Sin embargo, cuando recientemente < grandesestudios hicieron la comparacin entre el control de la glucosa intensivo ! estndar, elcontrol ms estricto no mejor los resultados cardiovasculares# :or otra parte, en unode los ensa!os, ; pacientes que hab"an recibido tratamiento intensivo tuvieron unatasa de mortalidad global ms elevada#

Detalles:

= Action in (iabetes and >ascular (isease $A>A')*&+ 11#1?@ pacientes nivelespromedio de 0bA1c %,94 vs# ;,eterans Affairs (iabetes 5rial $>A(5 $>A(5&+ 1#;C1 pacientes niveles promedio de0bvA1c de %,C4 vs# D,?4#

(el mismo modo, una revisin de )ochrane de 2@1< que inclu! 2D ensa!os


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controlados ! aleatorizados lleg a la conclusin que el control intensivo $1D#;1;pacientes& no disminu!e las tasas de mortalidad global ! cardiovascular comparadocon el control tradicional de la glucosa $1%#1C9 pacientes& tambi/n se observ unaument del riesgo de hipoglucemia ! eventos adversos graves#

)omo resultado, la A(A establece que una 0bA1c objetivo 8%,94 es una opcin paralos pacientes con una esperanza de vida larga ! una diabetes de poca antigEedad,una riesgo bajo de hipoglucemia ! sin enfermedad cardiovascular significativa# :orotra parte, la A(A propone un objetivo de 0bA1c 8D4 para los pacientes conantecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, complicacionesmicro o macrovasculares avanzadas, amplias condiciones comrbidas ! ( de largadata# :or lo tanto, la AA)* ! la A(A se apartan bastante del objetivo de Funa solamedida para todosF, individualizando sus recomendaciones#

Cundo se debe iniciar la insulina?

.os m/dicos deben tener en cuenta las necesidades ! preferencias de cada pacientee individualizar el tratamiento# .a recomendacin ms reciente de la A(A hacehincapi/ en la importancia de un enfoque centrado en el paciente, ! la consideracinde mGltiples factores# *stos inclu!en la actitud del paciente en cuanto al cumplimientodel tratamiento, el riesgo de hipoglucemia, la duracin de la enfermedad, laexpectativa de vida, las comorbilidades ! los efectos secundarios de losmedicamentos orales ! la insulina#

*n comparacin con las gu"as previas, ha! menos reglas sobre cmo ! cundocomenzar la terapia con insulina# :ero en los pacientes que se mencionan acontinuacin, deben considerarse tanto las indicaciones absolutas como las relativas#

Indicaciones absolutas para la insulina

= )etoacidosis o s"ntomas catablicos, inclu!endo la cetonuria#

= (2 reci/n diagnosticada, con pronunciada hiperglucemia $H


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= :aciente hospitalizado por cirug"a o enfermedad aguda#

= *nfermedad renal o heptica avanzada#

= Incapacidad para afrontar el costo de la insulina o para tolerar los efectos

secundarios de los medicamentos antidiab/ticos orales ! los agonistas de losreceptores del J.:K1# (ependiendo de la situacin, la glucemia se mide en a!unas,antes de las comidas, o despu/s de las comidas o despu/s de iniciar o ajustar losreg"menes de insulina#

Cules son los remenes de insulina?

Insulina basal

*n las primeras etapas de la (2, se utiliza la metformina sola o combinada con otroantidiab/tico oral o un agonista del receptor del J.:K1, junto con una alimentacinsaludable, control de peso ! aumento de la actividad f"sica#

)uando la 0bA1c objetivo no se puede lograr con 1 o 2 frmacos no insul"nicos, laA(A recomienda agregar insulina basal a un r/gimen de la metformina o de 2medicamentos, siendo uno de ellos la metformina# Sin embargo, la evidencia reciente


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indica que la combinacin de un agonista del receptor del J.:K1 ms insulina basalen un r/gimen sin metformina, es segura ! mejora el control gluc/mico, sinhipoglucemia o ganancia de peso#

Si bien en los pacientes con una 0bA1c 8D4 inicialmente podr"a utilizarse una dosis

diaria total de insulina de @,1 a @,2 L7g, cuando la 0bA1c est entre el D4 ! el 1@4se requiere una dosis ma!or, de @,2 a @,< L7g# Si la glucemia en a!unas es superiora la nivel objetivo $normalmente 81


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Canaglifozina

#apagliflozina

$mpagliflozin

M Solo mencionados en la gu"a de la Americana Association of )linical *ndocrinologists

.as insulinas basales disponibles son+ glargina, detemir ! protamina neutra 0agedorn$':0 (ebido a que la glargina ! el detemir tienen mejores propiedadesfarmacocin/ticas la variabilidad de la respuesta es menor con menos riesgo dehipoglucemia, por lo que se las prefiere a la ':0#

.a glargina tiene una concentracin plasmtica relativamente constante durante 2?horas, permitiendo dosificarla 1 vez7d"a en cualquier momento del d"a# .a dosis debeser administrada a la misma hora todos los d"as# *n general, el detemir ! la ':0 seadministran 1K2 veces7d"a# .os pacientes tratados 1vez7d"a deber"an recibir la dosiscon la cena o antes de acostarse# .os pacientes que requieren un r/gimen de 2

veces7d"a pueden recibir la primera dosis en el desa!uno ! la segunda con la comidade la noche, antes de acostarse o 12 horas despu/s de la dosis de la maNana#

*l ensa!o aleatorizado 5reatKtoK5arget en ;9% pacientes mostr que tanto la glarginacomo la ':0, cuando son agregadas a la terapia oral de los pacientes con (2,alcanzan el objetivo de 0bA1c, pero la ':0 se asocia con ms episodios dehipoglucemia nocturna# -esultados similares se hallaron cuando se compar la ':0con la insulina detemir#

Lna revisin de )ochrane mostr que la glargina ! el detemir son similares en eficacia! seguridad# Sin embargo, con frecuencia el detemir necesita ser in!ectado 2veces7d"a, en una dosis ms elevada ! se asocia con un menor aumento de peso# :orotra parte, un metaanlisis de ?% ensa!os cl"nicos aleatorizados mostr que elaumento de peso a 1 aNo es menor en los pacientes tratados con reg"menes basalesque con reg"menes de 2 veces7d"a o prandiales#

Ln estudio longitudinal de no intervencin de 2#1;C pacientes que hab"an iniciadorecientemente la terapia con insulina mostr que el aumento de peso promedio al aNofue de 1,;D g, mientras que el 2?4 de los pacientes aument O9 g# Sin embargo,los factores que se asociaron en forma independiente al aumento de peso fueron una0bA1c basal ms elevada, dosis ms elevada de insulina basal ! al aNo ! un "ndice

de masa corporal inicial menor, ! no el r/gimen de insulina utilizado#

Actualmente se est estudiando una nueva clase de insulina basal de accin ultralarga# .as insulinas de esta clase estn aprobados en otros pa"ses, pero para suaprobacin, la 6ood and (rug Administration requiere datos adicionales# Se esperaque las insulinas de accin ultra larga reduzcan el riesgo de hipoglucemia,espec"ficamente el riesgo de episodios nocturnos# :or otra parte, dada la accin msprolongada ! una farmacocin/tica en equilibrio estable, estas insulinas permitirn ser


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flexibles en la dosificacin#

!emenes con bolo basal

*n general, la insulina basal no controla la hiperglucemia postprandial# .as glucemias

postprandiales ma!ores al valor objetivo $por lo generalO1D@ mg7d.& o una 0bA1cprevia superior al valor objetivo a pesar de una glucemia en a!unas bien controladaobliga a administrar dosis de insulina mGltiples $inclu!endo H1 dosis preprandiales*sto se hace evidente cuando la dosis diaria total de insulina basal excede las @,9L7g# .os pacientes reci/n diagnosticados con ( que tienen una 0bA1c 81@4tambi/n pueden responder mejor a un r/gimen inicial basal en bolo#

.os bolos de Insulinas disponibles inclu!en las insulinas lispro, aspart, glulisina, lainsulina regular ! la nueva insulina regular inhalada recientemente aprobada5echnosphere# :ueden administrarse antes de cada comida ! la dosis total del bolo engeneral representa el 9@4 de la dosis total diaria# .as insulinas de accin rpida

tienen un inicio ms rpido, son de duracin ms corta ! tienen una farmacocin/ticams previsible, lo que las hace preferibles a la insulina regular#

.a insulina inhalada es otra opcin, pero est contraindicada en los pacientes conenfermedad pulmonar obstructiva crnica o asma, debido al ma!or riesgo debroncoespasmo agudo# :or otra parte, la transicin a un r/gimen con bolo basal sepuede lograr con una sola dosis de insulina antes de la comida principal, utilizandouna dosis que representa aproximadamente el 1@4 de la dosis diaria total#


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Dosis adicionales en bolo

.as dosis en bolo adicionales se pueden agregar ms adelante sobre la base delcontrol gluc/mico# *l ajuste de la dosis de insulina preprandial se realiza 1K2veces7semana, basado en los valores de la glucemia postprandial#

:ara los pacientes que no pueden cumplir con un r/gimen de insulina complejo sepueden considerar las combinaciones premezcladas de insulinas de accin

prolongada ! corta, que proporcionan una mezcla de 9@4 ! 9@4, ;@4 !


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Si bien las insulinas premezcladas requieren menos in!ecciones no brindanflexibilidad de dosificacin# *s decir, los ajustes de dosis para las insulinaspremezcladas conducen a un aumento tanto de las dosis basales como de los bolos,a pesar de que es necesario ajustar la dosis de un solo tipo de insulina# :or lo tanto,/sta es una razn habitual del aumento de los episodios de hipoglucemia#

In"usi#n continua de insulina subcutnea

Ln metaanlisis mostr que la infusin de insulina sucutnea continua $es decir, eluso de una bomba de insulina& fue similar a la terapia intensiva con mGltiplesin!ecciones de insulina diarias en t/rminos del control de la glucemia ! lahipoglucemia# (ado que ambas opciones pueden conducir a un control similar de laglucosa, al iniciar la infusin de insulina se deben tener en cuenta los factoresadicionales a, como el estilo de vida ! los conocimientos t/cnicos# Algunos pacientespueden no preferir estar unidos a una bomba durante casi todas las actividadesdiarias# :or otra parte, este tipo de terapia es compleja ! requiere un gran

entrenamiento para garantizar la eficacia ! seguridad#

Cul es el costo de la terapia con insulina?

Ln Gltimo factor a tener en cuenta al iniciar la terapia con insulina es el costo# *simportante informarse de cul es el formulario de prescripcin de su seguro m/dicopara asegurarse de que la prescripcin elegida tiene un costo asequible para elpaciente# Si los pacientes no tienen un seguro que cubra su tratamiento, una opcines recurrir a los programas de provisin de medicamentos# Sin embargo, si unpaciente acepta la bomba de insulina, es esencial la cobertura del seguro m/dico#(ependiendo del fabricante, las bombas de insulina cuestan alrededor de P%#@@@ aP;#@@@, ! el suministros mensual adicional para la bomba tambi/n es costoso# Si lospacientes se comprometen a seguir un tratamiento con insulina, la probabilidad de/xito del tratamiento es ma!or#

5raduccin ! resumen objetivo+ (ra# arta :apponetti

-eferencias

1# 5he (iabetes )ontrol and )omplications 5rial -esearch Jroup# 5he effect of intensive treatment

of diabetes on the development and progression of longKterm complications in insulinKdependent

diabetes mellitus# ' *ngl Q ed 1CC


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AA)* comprehensive diabetes management algorithm 2@1


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(iabetes -es )lin :ract 2@@D D1+e1Re

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