Nuovefrontiereterapeuticheper la curadei tumorial cervello

Nuovefrontiereterapeuticheper la curadei tumorial cervello

in salutein salutebimestrale di informazionee approfondimento medico

2009

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INTERVISTAESCLUSIVAAL GRANDESCIENZIATO

ITALIANOANTONIOIAVARONE

INTERVISTAESCLUSIVAAL GRANDESCIENZIATO

ITALIANOANTONIOIAVARONE

L’importanza dellaprevenzione nei tumoridella mammella

TiroiditiCarlo Rinaldi

I nei. Quei “difetti”della pelle da teneresotto controllo

Antonia Galluccio

La malattia di MenièreLuigi Califano

Pasquale Zagarese

di Nicoletta Cocco

Settembre rappresenta per tutti il

periodo dei nuovi inizi.

Per noi di In Salute rappresenta il

momento dei primi bilanci, bilanci che,

come editore, posso orgogliosamente

considerare nettamente positivi.

I primi tre numeri del giornale hanno

riscosso una escalation di successi,

raccogliendo ampi consensi tra i lettori

che, attraverso le numerose mail giunte

in redazione, hanno testimoniato il loro

gradimento e la loro approvazione.

Tutto questo grazie all’impegno profuso

dal nostro splendido staff, in particolar

modo dal direttore Nicoletta Cocco.

Colgo quindi l’occasione per

complimentarmi con lei che ancora una

volta ha dimostrato il suo valore,

mettendo in campo la sua grande

competenza in un settore così delicato

quale quello della medicina.

L’intraprendenza del nostro direttore

ha consentito di pregiarci in questo

quarto numero di un’intervista esclusiva,

al pari del Corriere della Sera,

rilasciata dal prof. Antonio Iavarone,

che ringrazio sentitamente.

Di ciò siamo orgogliosi, considerando

che la nostra è una giovane testata e

che il prof. Iavarone ha riconosciuto in

essa la qualità del prodotto editoriale

ed i fini sociali del nostro giornale.

Nel primo numero ho definito

In Salute una grande scommessa.

Oggi posso affermare con orgoglio

che la scommessa è stata vinta e che

la strada intrapresa sarà lastricata di

sempre maggiori successi!

insalute@emimedia.it

editoriale Massimo De Cris tofaroDirettore editoriale

Tempo di bilanci

Il dolore riveste una funzione di segnale

d’allarme, di sentinella capace di

avvertirci che incombe un pericolo che

può danneggiare il nostro organismo.

Il dolore ci permette di correre ai ripari,

di adottare opportune strategie di

difesa. Ma quando il dolore è

oncologico, come tale non ha più

alcuna funzione di protezione o di

difesa, ma è una “malattia” vera e

propria che provoca sofferenza e

diventa “dolore inutile”.

In Italia esistono diversi Centri per la

Terapia del Dolore e per le cure

palliative; uno di questi è attivo a

Benevento presso l’Azienda

Ospedaliera “G. Rummo” ed è diretto

dal dott. Vincenzo Palmieri.

Le cure palliative costituiscono una serie

di interventi mirati a migliorare la qualità

di vita dei pazienti in fase avanzata di

malattia cronica ed evolutiva e offrono

un sistema di supporto anche per la

famiglia.

Non provare dolore inutile è un diritto

di ogni cittadino. Esso è invalidante dal

punto di vista fisico, sociale ed

emozionale e ciascuno deve poter

accedere alle cure necessarie per

alleviarlo.

I progressi della scienza e la possibilità

di un uso razionale dei farmaci oppioidi

come la morfina, consentono di

controllare il dolore nella maggior parte

dei casi, sia che si tratti di dolori legati

alle patologie tumorali che a dolori

cronici in corso di patologie

degenerative.

editoriale Nicoletta CoccoDirettore responsabile

“Un dolore inutile”

3PAGINA

direttore.insalute@emimedia.it

Prof. Bruno VillariMedico Chirurgo Direttore delDipartimento di Medicina edi Struttura Complessa, UnitàOperativa diCardiologia/UTIC/Emodinamica dell’Ospedale “SacroCuore di Gesù”Fatebenefratelli di Benevento.Professore in “Terapia in UnitàCoronarica e nelle EmergenzeCardiologiche” presso laScuola di Specializzazione inCardiologia dell’Universitàdegli Studi Magna Graecia,Germaneto (CZ).Dottore di Ricerca inFisiopatologiaCardiovascolare.Fellow della Società Italianadi Cardiologia Interventistica.

il comitatotecnico scientifico

Prof. Giuseppe CatapanoMedico Chirurgo Specializzato in Neurochirurgia.Dal 1991 al 2002 ha lavorato presso l’Ospedale“Casa Sollievo della Sofferenza” di San GiovanniRotondo come assistente di neurochirurgia fino al1995 e come aiuto fino al 2002.Dal settembre 2002 ricopre la carica di Direttoredell’Unità Operativa Complessa di Neurochirurgiapresso l’A.O. “G. Rummo” di Benevento.Ha effettuato vari stages formativi in Italia edall’estero. È particolarmente specializzato sullepatologie neoplastiche e vascolari del sistemanervoso centrale.

Prof. Italo ArdovinoMedico Chirurgo, Specialistain Ostetricia e Ginecologia.Dal 1976 al 2004 primario

ginecologo dell’Ospedale“Sacro Cuore di Gesù”

Fatebenefratelli di Benevento.Dal 2005 Direttore dell’Unità

Operativa di Ostetricia eGinecologia dell’Ospedale“San Giuseppe Moscati” di

Avellino.Professore presso la Scuola

di Specializzazione inOstetricia e Ginecologia

della II Università di Napoli.Consigliere Nazionale della

Società di EndoscopiaGinecologica Italiana (SEGI).

Prof. Franco RengoOrdinario di Geriatria all'Università Federico II diNapoli. Direttore della Scuola di Specializzazione

in Geriatria.Responsabile dell'Unità Operativa Geriatrica del

Policlinico di Napoli.Clinica universitaria: dipartimento di medicina

interna, geriatria, patologiacardiovascolare e immunitaria.

Specialità di eminenza: medicina riabilitativa,cardio e neurogeriatria.

5PAGINA

in salutebimestrale di informazionee approfondimento medico

anno I - n. 4aut. Tribunale di Beneventon. 1 del 6 febbraio 2009iscr. R.O.C. 12294

direttore responsabileNicoletta Coccodirettore.insalute@emimedia.it

direttore editorialeMassimo De Cristofaro

coordinamento editorialeDalila Beatrice

edito daEmimedia Beneventowww.emimedia.it

redazioneVia Castellano 21, Benevento+ 39 0824 357252insalute@emimedia.it

pubblicitàmarketing@emimedia.it

progetto graficoe videoimpaginazioneEmimedia Benevento

foto copertinaMassimiliano Volpe

stampa e allestimentoIndustria Grafica Sannita

distribuzioneFLY Comunication

sommario09

settembre-ottobre

7PAGINA

I collaboratori, tutti, svolgono la loro mansionein modo autonomo e completamente gratuito.La direzione non assume alcuna responsabilitàper eventuali variazioni, omissioni e/oinesattezze delle informazioni riportate, e perle opinioni espresse dagli autori dei testiredazionali. Tutte le foto con bollino rosso sonoda intendersi fornite dagli autori dei testi cheesonerano la Emimedia da ogni responsabilità.Le proposte pubblicitarie implicano la solaresponsabilità degli inserzionisti. Il materialepervenuto per la realizzazione degli articoliredazionali e pubblicitari resta di proprietà dellaredazione, salvo diverso accordo scritto. Ladirezione si riserva la facoltà di revisione degliarticoli pervenuti al fine del loro adeguamentoper la pubblicazione. Tutti i diritti sono riservati:nessuna parte, anche parziale, può essereriprodotta, memorizzata o trasmessa in nessunmodo o forma, sia essa elettronica, elettrostatica,fotocopie, ciclostile, senza il permesso scrittodell’editore.

Gerardo CasucciEtà che hai...emicrania che trovi:l’adultoPARTE II

Dalila BeatriceSalute e sicurezzasul lavoroLa percezionedei fattori di rischio

Michelina Stella ScioliApprocciomultidisciplinareall’obesità grave

Roberto PerrottiIl medico non incontrail malato...bensì la sua malattia

Nicoletta CoccoPerchè i medicisono così poco psicologi?

Pasquale GrimaldiLo chiediamoal medico di famiglia

Danila CarlucciSicurezza alimentare

Nicola BoccaloneIl punto di vista

L’esperto risponde

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45Pasquale ZagareseL’importanzadella prevenzionenei tumoridella mammella

Nicoletta CoccoImportantescoperta delProf. Antonio Iavarone

Luigi CalifanoLa malattia di Menière

Nadia GaggioliPerchè il malatodi Menière ha paura,perchè si sente solo?

Carlo RinaldiTiroiditi

Vincenzo PalmieriTerapia del doloreoncologico

Antonia GalluccioI neiQuei “difetti”della pelle da teneresotto controllo

Bruno VillariGiovanni VetroneDisponibilitàdi defibrillatorisemiautomaticiin luoghi pubbliciÈ imporante?

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Dott. Ing. Dalila BeatriceIngegnere Civile.Consulente Tecnico delComune di Benevento perl’Aggiornamento del PianoUrbano del Traffico.Coordinatore editoriale diIn Salute

Dott. Luigi CalifanoSpecialista inOtorinolaringoiatriaed in Audiologia.Dirigente responsabiledella UOSD di Audiologiae Foniatria dell’AziendaOspedaliera “G. Rummo”di Benevento

Dott.ssa Danila CarlucciDirigente ResponsabileServizio Veterinario Igienedegli alimenti pressol’ASL BN1

Dott. Gerardo CasucciMedico ChirurgoSpecializzato inNeurologia.Responsabile dell’UnitàOperativa di MedicinaGenerale presso la Casadi Cura San Francescodi Telese Terme (BN)

Sig.ra Nadia GaggioliPresidente dell’A.I.M.M.Associazione ItalianaMalati di Menière

Dott.ssaAntonia G. GalluccioSpecialista in Dermatologiae Venereologia.Responsabile U.O.Dermatologia e FototerapiaOspedale “Sacro Cuore diGesù” Fatebenefratellidi Benevento

Dott. Pasquale GrimaldiMedico ChirurgoSpecializzato in MedicinaInterna. Medico di MedicinaGenerale presso il distretton. 17 dell’ ASL BN1.Consigliere presso l’Ordinedei Medici Chirurghi diBenevento (già vicePresidente). SegretarioProvinciale FIMMG

Prof. Antonio IavaroneM.D. Department ofNeurology andInstitute for Cancer GeneticsColumbia University

Avv. Nicola BoccaloneAvvocato tributarista aBenevento. Ha pubblicato unamonografia edita da E.B.S.Comunication di Milano suparticolari aspetti tributari.Autore di diversi interventi sustampa specializzata. E’ statodirettore generale del Comunedi Benevento

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Dott. Vincenzo PalmieriMedico Chirurgo Specialistain Anestesiologia eRianimazione, in TossicologiaMedica, in Fisiopatologia eTerapia del Dolore.Responsabile del Centro diTerapia del Dolore e CurePalliative dell’A.O. “G.Rummo” di Benevento

Dott.ssa Michelina Stella ScioliMedico Chirurgo Specialista inChirurgia Plastica Ricostruttivaed Estetica.Aiuto e Responsabile U.O.S.“grossa obesità di interessechirurgico”, FondazioneSalvatore Maugeri – IstitutoScientifico di Telese Terme-BN

Dott. Pasquale ZagareseMedico ChirurgoResponsabile della BreastUnit – Unità di SenologiaMultidisciplinare pressol’Azienda Ospedaliera“G. Rummo” di Benevento

Dott. Roberto PerrottiResponsabile Diagnosi eClinica PsicologicaUOSM Puglianello ASL BN 1Autore Gruppo EditorialeGuida

Dott. Giovanni VetroneCardiologo.Membro dello staffdi Elettrofisiologiaed Elettrostimolazionepresso l’UOC diCardiologia/Emodinamica/UTIC dell’ Ospedale“Sacro Cuore di Gesù”Fatebenefratelli diBenevento

Dott. Carlo RinaldiMedico Chirurgo Specializzatoin Endocrinologia e Malattiedel Ricambio. ResponsabileU.O.S. di Medicina d’Urgenzae O.B. e dell’Ambulatorio diEndocrinologia e Diabetologiadell’Ospedale “Sacro Cuoredi Gesù” Fatebenefratelli diBenevento

Prof. Bruno VillariMedico Chirurgo Direttoredel Dipartimento diMedicina e di StrutturaComplessa, UnitàOperativa diCardiologia/UTIC/Emodinamica dell’Ospedale“Sacro Cuore di Gesù”Fatebenefratelli diBenevento

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L’importanzadella prevenzionenei tumoridella mammella

Di tumore alla mammella si muore meno(1-2% all’anno), un fenomeno che da oltreun decennio accomuna l’Occidente.Adesso se ne conosce con esattezzaanche il motivo (dovuto per il 46% alladiffusione degli screening preventivie per il 54% alle migliorate terapiepost-operatorie) grazie a unaricerca, condotta in America e inEuropa, che mette fine alla lungapolemica sui meriti tra partitodella prevenzione e partito delleterapie, appena anticipata dalNew England Journal ofMedicine.“Per le donne il tumoredella mammella èanche in Italia ilpericolo numerouno. Ogni anno

si contano 35 mila nuovi casi e 10 miladecessi, mentre cresce l’esercito dellepazienti viventi (350 mila).La proporzione dei tumori precoci accertativaria molto da regione a regione a

seconda dei programmi di screeningsul territorio: è circa il 30% nel Sudcontro un valore medio nazionaledel 46,6%. Peraltro c’è ancora moltoda fare per garantire unasopravvivenza migliore”.Oggi, ad esempio, in media il 61,1%

dei casi sono trattati coninterventi conservativi, con

minimi del 48,1% emassimi del 73,1%

a secondadell’area.L’atteggiamentoterapeutico più

Anche se la patologia mammaria è molto diffusa, lamortalità è in costante diminuzione grazie all’impegnoprofuso nella ricerca e nella terapia.Una diagnosi precoce, nuovi farmaci, l’ausilio di nuovetecniche diagnostiche e interventi sempre più mirati e pocoaggressivi sono le armi più efficaci per combattere laguerra contro il tumore al seno.Noi donne abbiamo il dovere di sottoporci a controlliperiodici che il più delle volte servono a rassicurarci, nelcaso contrario a salvarci la vita.

L’importanzadella prevenzionenei tumoridella mammella

di PASQUALE ZAGARESE

conservativo si estende sempre più negli interventi chirurgicigrazie anche alla tecnica del linfonodo sentinella e dellachirurgia oncoplastica che pur asportando del tutto il tumorerispetta maggiormente l’aspetto estetico della paziente”.Nel campo della diagnosi, ultimamente, uno studio promossodal National Cancer Institute (USA) ha confermato, rispettoalle tecniche convenzionali, la straordinaria efficacia dellamammografia digitale (qualità dell’immagine, facilità diarchiviazione, accuratezza diagnostica, automazione deireferti, etc).Infine i tumori di origine genetica (sono il 5-10% di quelli alseno) e i farmaci “intelligenti” con il nuovo universo terapeuticoche ne deriva. Due temi ai quali oggi molti centri di ricercastanno dedicando la massima attenzione.I farmaci “intelligenti” colpiscono bersagli mirati e con piùefficacia, perché selezionati sulla base di proprietà biologiche,specifiche delle singole neoplasie, ignote fino a pochi annifa.Tra questi, va certamente menzionato il trastuzumab(Herceptin) che di recente si è dimostrato capace di ridurredi circa il 50% la comparsa di recidive in donne operate alseno.A livello nazionale il Piano sanitario 1998-2000 ha sottolineatola necessità di estendere a tutto il territorio nazionale gliscreening per i quali vi era già allora evidenza di efficacianel modificare la storia naturale della malattia (cioè lacapacità di ridurre la mortalità attribuibile alle patologie cuii programma sono mirati), tra i quali erano inseriti i programmidi screening per la prevenzione e la diagnosi precoce deitumori della mammella e del collo dell’utero.

Nel campo

della diagnosi,

ultimamente,

uno studio

promosso dal

National

Cancer

Institute (USA)

ha confermato,

rispetto alle

tecniche

convenzionali,

la straordinaria

efficacia della

mammografia

digitale (qualità

dell’immagine,

facilità di

archiviazione,

accuratezza

diagnostica,

automazione

dei referti, etc)

Il 2001 ha visto sia l’accordo Stato-Regionisulle linee-guida riguardanti laprevenzione, la diagnosi e l’assistenza inoncologia, contenentiindicazioni per gliscreening, sial’emanazione del DPCM29 novembre 2001 n. 26che definisce i LivelliEssenziali di Assistenza(LEA) tra i quali rientranoi programmi di screeningorganizzati dipopolazione per ladiagnosi precoce deitumori del colon-retto,della mammella e delcollo dell’utero; ciò hareso questi programmi un diritto per ledonne e i cittadini interessati.Anche a livello europeo sono state forniteindicazioni agli Stati membri: il Consiglio

dell’Unione Europea ha approvato unaraccomandazione sugli screening deitumori a fine 2003.

Un ulteriore passo versol’offerta in tutto il territorionazionale del pap-test edella mammografia discreening (fino al 2003solo poco più della metàdella popolazionefemminile italianarisiedeva in aree coinvoltedallo screening) è statopossibile a seguito dellaL. 138/2004 e soprattuttoall’Intesa Stato-Regionidel 23 marzo 2005 sulPiano nazionale della

prevenzione, nel quale è richiesto allesingole Regioni di predisporre Piani regionalidella prevenzione che contengano preciseindicazioni sui programmi di screening.

La partecipazione agliscreening da parte delledonne è l’esercizio diun diritto che richiedela piena consapevolezzae l’informazione fornitadeve essere veritiera,

basata sui dati scientificidisponibili, chiara peril linguaggio utilizzato

Lo screening è offertoa una popolazionefemminile compositaper valori, cultura einteressi; di ciò bisognatenere conto nellarelazione che si va acostruire con le donneinteressate. Devonoessere assicurati intutte le fasil’informazione, l’azionedi supporto e lamassima riservatezza.La partecipazione agliscreening da parte delle donne è l’eserciziodi un diritto che richiede la pienaconsapevolezza e l’informazione fornitadeve essere veritiera, basata sui datiscientifici disponibili, chiara per il linguaggioutilizzato. Il messaggio da trasmettere devesottolineare i benefici che ogni donna puòattendersi, ma anche i possibili problemiche possono essere collegati con i test,secondo le caratteristiche conosciute perogni tipo di screening. In generale, le donnedevono essere consapevoli che vi è lapossibilità di essere richiamate per ulterioriaccertamenti, talora di tipo invasivo. Deveessere, inoltre, ricordata la possibilità dicomparsa di una forma tumorale tra duetest successivi di screening (casi diintervallo) e, quindi, l’esigenza di prestareattenzione ai segnali del proprio corpo.L’informazione deve anche tenere contodella possibilità che in alcune situazioni iltest porti a identificare forme tumorali abassa potenzialità evolutiva, che avrebberopotuto regredire spontaneamente o chesarebbero potute rimanere silenti. Ilmessaggio in questi casi, oltre asottolineare i benefici del programma perla salute delle donne, dovrà far presentela possibilità di un sovratrattamento, coni disagi che ciò può comportare.Il programma di screening, infatti, va

considerato sotto dueaspetti fondamentali:un’azione di sanitàpubblica che ha comeobiettivo ilmiglioramento dellasalute della comunità,un interventoindividuale che, se purnella grandemaggioranza dei casiè favorevole per lasalute della persona, inqualche caso puòcomportare risultati non

attesi per la donna. L’alta qualità assicuratae verificata in ogni fase del programmapermette che siano contenuti il più possibileil numero di "falsi positivi" (rispostepreoccupanti che si rivelano inesatte) e di"falsi negativi" (risultati rassicuranti che sirivelano ingannevoli).La qualità delle diverse attività e i beneficiottenuti negli screening attivi in un territorioviene valutata sia dal livello regionale cheda quello nazionale (Osservatorio nazionalescreening del Centro coordinamento eprevenzione malattie del Ministero dellaSalute). Il programma si caratterizza per lacostituzione di un percorso diagnostico-terapeutico integrato, totalmente gratuito,che accompagna la donna dall’effettuazionedel test di screening fino agli eventualiapprofondimenti e, se necessario, aisuccessivi trattamenti di cura. Auspicabilesarebbe una integrazione tra ASL e AziendaOspedaliera , come raccomanda anche larecente Legge Regionale sulle Breast Unit,cosa che al momento ancora non riesco adottenere, nonostante le tante richieste dicollaborazione.La gratuità e l’offerta attiva favorisconol'equità di accesso a tutte le donneinteressate, residenti e domiciliate, ecostituiscono un riconoscimento del valoree del significato sociale dello screening.

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Il programmasi caratterizza per la

costituzione di un percorsodiagnostico-terapeuticointegrato, totalmente

gratuito, che accompagna ladonna dall’effettuazione deltest di screening fino aglieventuali approfondimentie, se necessario, ai successivi

trattamenti di cura

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Nuove frontiere terapeuticheper la cura dei tumori al cervelloAncora una volta un importante risultato nel campo della ricerca medica è stato ottenutoall'estero, ancora una volta negli Stati Uniti, ancora una volta da un italiano!Il prof. Antonio Iavarone, nostro connazionale e ricercatore negli USA (Columbia UniversityMedical Center di New York) è l’autore di una importantissima scoperta nel campo delle ricerchesui tumori cerebrali, compiendo così un ulteriore passo verso una eventuale cura dei tumori alcervello e delle malattie neurologiche.Continuiamo ad esportare intelligenze, costrette ad "emigrare" dove viene data la giustaimportanza alla ricerca, dove viene premiato esclusivamente il merito, dove i ricercatori possonocontare su importanti risorse e finanziamenti, e dove non esiste quel “baronismo” che dominale nostre Università, in cui l’unico vero criterio di selezione è quello della “conoscenza personale”,della “raccomandazione” e non certo quello delle competenze. Nonostante i proclami di tuttii governi che si sono succeduti negli ultimi venti anni, l'Italia è e resta il fanalino di coda perquanto riguarda Università e Ricerca tra tutti i Paesi industrializzati: la maggior parte deiricercatori sono precari, i concorsi nel settore sono sporadici, i finanziamenti alla ricerca siriducono sempre di più, gli investimenti sono nettamente al di sotto della media Europea, pernon parlare degli Stati Uniti.Si parla spesso di "fuga" di cervelli ma, probabilmente, il termine non è adatto; in Italia è piùcorretto parlare di "emigrazione" di cervelli, perché chi va via lo fa per cercare lavoro nelsettore di competenza, per avere quelle soddisfazioni personali e professionali che in Italiasono negate e chi emigra, molto spesso, non torna più indietro.Un tempo l'Italia esportava forza lavoro manuale, ora esporta forza lavoro intellettuale,impoverendosi sempre più di ciò che può aumentare la competitività del Paese. Il caso del prof.Iavarone rispecchia questo impoverimento intellettuale e scientifico del nostro Paese ed è,purtroppo, solo uno dei tanti esempi di "intelligenze emigrate".Colgo l’occasione per ringraziare pubblicamente il grande scienziato prof. Antonio Iavaroneper avermi concesso in esclusiva una splendida intervista direttamente dal suo studio dellaColumbia University Medical Center di New York, dedicandomi un po’ del suo preziosissimotempo. Ho conosciuto sì il grande ricercatore, ma prima ancora un grande uomo e per questomi onoro di essere una sua concittadina.

Importante scopertadel Prof. Antonio IavaroneImportante scopertadel Prof. Antonio Iavarone

Professore, ci parli della sua scoperta.Noi abbiamo identificato quello che è ilmeccanismo molecolare attraverso cui lecellule staminali del cervello formano allafine dello sviluppo embrionale le cellulemature, soprattutto i neuroni. Questomeccanismo è legato alla distruzione dialcune proteine da parte della proteinaHUWE 1 e le proteine che vengonodistrutte sono proprio quelle che, invece,nella fase più iniziale dello sviluppoembrionale hanno la funzione di farcrescere le cellule staminali per far formarela massa cerebrale. Questa è la primaimplicazione per quanto riguarda le cellulestaminali normali del cervello. Poi, siccomenoi siamo sempre stati convinti del fattoche i tumori umani, i tumori del cervello,che sono molto maligni, derivano daalterazioni dei meccanismi normali dellosviluppo, abbiamo cercato, tra le alterazionidei tumori più maligni del cervello(glioblastoma multiforme), la presenza dialterazioni genetiche di questo geneHUWE 1 che, come dicevo, normalmentefunziona per programmare le cellulestaminali e abbiamo scoperto chenei tumori maligni esistono questealterazioni genetiche che eliminanoessenzialmente la funzione diquesto gene.

Cosa ha provato dopo averraggiunto questo granderisultato?Noi non abbiamo moltotempo di provarequalcosa perché èchiaro che nellascienza ci sonocomplicazioni chealla finecomunquemettono dei

punti fermi alle ricerche scientifiche. Inrealtà le nostre ricerche non finiscono almomento della pubblicazione, la ricercain laboratorio è un continuum, per cuianche questo lavoro che è stato appenapubblicato, in verità noi lo abbiamo finitoalmeno 4 o 5 mesi fa. Noi da tempoeravamo già concentrati sul seguito diquesto studio, la scienza non funziona piùcon questo sistema della scopertaeccezionale. Di scoperte noi cerchiamo difarne tante e ovviamente ogni nuovascoperta rappresenta poi la base perulteriori studi che devono farci capiresempre più cose e farci poi intravederedelle possibilità terapeutiche che sonoovviamente l’obiettivo più importante,l’obiettivo ultimo di tutti i nostri lavori.

Ci sono speranze che l’Italia possa ungiorno “riappropriarsi” di un grandescienziato come lei?Si è parlato molto di ciò in Italia in questiultimi giorni. Il problema non è pensare difar venire me a livello individuale, ilproblema non è quello, perché il punto èche l’Italia non rappresenta un’attrazione

sui migliori scienziati del mondo. Imigliori scienziati vogliono andarein posti dove ci sono già altri validiscienziati per poter collaborareveramente a studi importanti,

quindi quello che bisognacapire in Italia, che

francamente io penso nonsi sia ancora capito, è

che bisognapassare dall’ideaprovincialistica difar rientrarequesto o quello

scienziato italiano,a un’idea che,

invece, bisognainvestire sulla ricercain maniera molto

di NICOLETTA COCCO

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800.250 981Reperibilità

348. 6016151dopo le 18,00 e nei giorni festivi, sabato compreso

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BENEVENTO Ufficio ClientiTel. 0824.320350/320351 - Fax 0824.320359

ARPAIA & FORCHIA Ufficio ClientiTel. 0823.959040 - Fax 0823.959040

COLLE SANNITA Ufficio ClientiTel. 0824.934187 - Fax 0824.805828

S. BARTOLOMEO IN G. Ufficio ClientiTel. 0824.963892 - Fax 0824.963836

TELESE TERME Ufficio ClientiTel. 0824.903131 - Fax 0824.901605

organizzata, indipendentemente da unadeterminata persona e quindi cercare diattrarre le persone migliori,indipendentemente da dove questeprovengano, in modo tale che poi questepersone possano costituire una massa dicapitale umano che attrae a sua volta altriscienziati. Ancora una volta, non è loscienziato singolo che deve tornare perchésennò facciamo, purtroppo, quello cheesiste nella maggior parte dei posti italiani,regolati da sistemi molto simili a quellifeudali, dove ci sono questi potentati chedecidono tutto e non c’è invece un realesistema di ricerca in cui ci sono moltepersone, molti scienziati, ognuno dei qualilavora indipendentemente con assolutalibertà sui propri progetti scientifici. Quindiil punto non è che cosa bisogna fare perfar tornare me, ma che cosa bisogna fareper far venire in Italia, per la prima volta,perché non è mai successo, i miglioriscienziati del mondo.

Nell’ambito della ricerca, quali sono isuoi obiettivi futuri?Noi siamo sempre stati interessati acomprendere le alterazioni molecolari checaratterizzano lo sviluppo dei tumori,soprattutto i tumori pediatrici, i tumori delcervello nei bambini, per poter poisviluppare delle possibili terapie controqueste alterazioni.Quello che adesso è abbastanza chiaronella ricerca sul cancro e nelle nuovepossibilità terapeutiche è il fatto che,invece di usare farmaci che funzionanoin maniera non specifica come lachemioterapia o la radioterapia, o nei casiin cui non possano essere applicati questitrattamenti, riteniamo che il tipo di terapiache sarà utile per curare questi tumori èattraverso la creazione di sostanze chevadano a bersagliare in maniera specificale alterazioni, soprattutto quelle genetiche,presenti in questi tumori.Questo è stato già reso possibile peralcuni tumori in cui sono state identificatedelle alterazioni molto specifiche quali,per esempio, alcune leucemie o alcunitumori gastrointestinali in cui praticamentesono stati prodotti farmaci, unoabbastanza noto è il Clivek, che vanno acolpire proprio quelle alterazioni genetichedegli oncogeni che sono presentiall’interno di questi tumori. Questi sono,dunque, farmaci molto specifici perchénaturalmente non hanno alcun effettosulle cellule normali e almeno in questitumori abbastanza rari si sono dimostratimolto efficaci, quindi questo è il tentativo.I tumori cerebrali purtroppo sono un po’più complicati perché di alterazionigenetiche ne hanno molte e quindi ladifficoltà è quella di capire quelle chesono le alterazioni più importanti che noipoi vogliamo cercare di bersagliare conlo sviluppo di sostanze chimiche, comedicevo, altamente specifiche.

La malattiadi Menière

di LUIGI CALIFANO

La malattia di Menière deve il suo nomeal Medico francese (ginecologo!) che nel1861 per primo la descrisse: ProsperoMenière.Fu una tappa storica nella storia dellaMedicina perché per la prima volta, grazieall’intuito di Prospero Menière, si compreseche i disturbi dell’equilibrio potesserodipendere da alterazioni dell’orecchiointerno.La descrizione della malattia data all’epocaè praticamente la stessa che ancora oggi,pari pari, possiamo riproporre: il malatopresenta ovattamento auricolare, rumoriall’orecchio, abbassamento dell’udito,prima transitorio, poi stabile, e, soprattutto,crisi di vertigine molto violente, che siripetono senza alcuna apparente logicarazionale.In altre parole, ci sono malati chepresentano crisi molto frequenti egravemente invalidanti (anche più di unaal giorno!) ed altri che invece,fortunatamente, hanno un quadro clinicomolto meno grave, con crisi sporadiche.Non solo: lo stesso malato può alternareperiodi in cui le crisi sono frequenti ed altriperiodi in cui le crisi sono completamenteassenti: il massimo dell’imprevedibilità e,purtroppo, per molti malati, feriti nellapsiche dalla malattia, ciò diventasinonimo di angosciosa attesadi una nuova crisi che non sisa quando arriverà.

Ciò comporta, quindi, che la malattia, ineffetti, spesso non è più solo un problema“dell’orecchio”, come spesso viene tropposemplicisticamente interpretata, ma è unamalattia che investe il malato nella suacomplessità globale di persona che vivein relazione non solo a se stessa ed allapropria malattia, ma anche in relazionead un più ampio tessuto familiare,lavorativo, sociale: mai il detto “non esistela malattia ma esiste il malato con queisintomi di malattia” è da considerare piùvero!Continuando nell’excursus storico,dobbiamo arrivare agli Anni ‘30 del XXsecolo per trovare quella che sembra lacausa dei sintomi e cioè il rigonfiamentodell’orecchio interno, sia sul versanteuditivo (la coclea) che su quello coinvolto

nel controllodell’equilibrio (il

vestibolo): talesituazione fued è ancoradefinita“idropeendolinfatica”.

In effetti,però, ciò

ancora non giustifica né ci dà alcunaspiegazione sulla origine o sulle originidella malattia di Menière: ed è a questopunto che, un po’ pessimisticamente,forse, siamo ancoraarenati.Quello che è certo èche non esiste unacausa unica dellamalattia di Menière,ma più condizioni chepossono innescaretale patologia:portando ilragionamento alleestremeconseguenze,potremmo dire che lamalattia di Menière sia un grandecalderone in cui inseriamo patologiediverse caratterizzate alla fine dagli stessisintomi: ipoacusia, ovattamento auricolare,acufene e vertigine.E così, giusto per citare qualche possibilità,esisterebbero forme a trasmissionegenetica, formepost-infiammatorie,formeautoimmunitarie,forme legate adalterazioni direcettoriormonali o, forse,ad alterazioniormonali primitive,forme post-virali ecosì via.Si comprende comeda un tale ventaglio dipossibilità, tuttedeterminanti alla fine lasituazione di idrope, derivino alcuneconseguenze terapeutiche: la prima diimpostare la terapia sul tentativo dicontrollare, ridurre o prevenire l’idrope; la

seconda, più ambiziosa, di cercare di agiresulla causa o sulle cause della malattia;la terza, che gli schemi terapeutici sonomolto variabili; la quarta che ogni

Operatore puòprediligere unadeterminata opzionepatogenetica e,quindi, orientare diconseguenza il suoatteggiamentoterapeutico, talvoltain modo troppomonotematico; laquinta, il rischio didimenticare che lamalattia inneschimeccanismi

psicologici tali da determinare unasofferenza complessiva della persona,non immediatamente e nonnecessariamente correlati all’andamentoreale delle sue crisi menieriche: lasofferenza psicologica, cioè, può divenirepatologia autonoma rispetto alla sua causascatenante o favorente.

Nulla abbiamo detto sinorasulla diagnosi: non a

caso. Tale aspettoè di esclusivacompetenzamedica, di unMedico cheabbia strumenticulturali idoneialriconoscimento,si spera il piùprecocepossibile, edalla gestione

della malattia,che si sappia raccordare con altreprofessionalità per la gestione degli aspettiextra-auricolari, quali, ad esempio, loPsicologo, lo Psicoterapeuta, talvolta lo

Il malato presentaovattamento auricolare,

rumori all’orecchio,abbassamento dell’udito,

prima transitorio, poi stabile,e, soprattutto, crisi di vertiginemolto violente, che si ripetono

senza alcuna apparentelogica razionale

20PAGINA

Psichiatra, il Fisiatra, il Nutrizionista, l’Endocrinologo, lo Gnatologo e, perchéno?, un serio esperto (attenzione aiciarlatani!) di Medicine non convenzionali.Comunque, giustoper dare un’idea checiò che si debba fareper un paziente cheabbia sintomi del tipodi quelli descritti,diciamo che ladiagnosi èsolitamente agevolee che essa richieda un inquadramentoaudiologico e vestibolare, con testspecialistici non invasivi: Esameaudiometrico tonale e vocale;Impedenzometria; Potenziali EvocatiUditivi e Vestibolari; Emissioniotoacustiche; Esame vestibolare.Altri indagini (in primis la RisonanzaMagnetica Nucleare per lo studio dei nervicocleare e vestibolare) saranno eseguite,se necessarie, dopo l’inquadramentoiniziale. Ciò che è importante capire è chei risultati degli esami sono molto variabilinel tempo e, spesso, specie nelle fasiiniziali, assolutamente non significativi:qui, direi per fortuna, deve intervenirel’esperienza e lacapacità del Medicospecialista che deveanche essere capacedi intuire ediagnosticare lamalattia sulla base deisoli sintomi riferiti dalPaziente, magari conle previste categoriedi forme “probabili” o“possibili”, cheandranno monitoratenel tempo sino alladefinizione di “Malattiadi Menièreclinicamente definita”.

Fortunatamente, la maggioranza dei malatimenierici presentano forme di malattiarelativamente benigna, nel senso che lecrisi vertiginose sono abbastanza diradate

nel tempo e che si hauna buona rispostaalla terapia dietetica(a livelloassolutamentegenerale: dietaiposododica conbuona idratazionemediante acque

oligominerali) ed alla terapia medica.I casi che non rispondano in modosoddisfacente ad una terapia congruaprotratta per almeno sei mesi, sonoindirizzati alla terapia cosiddetta “ablativachimica”: la sublabirintectomia medianteiniezione transtimpanica di gentamicinanell’orecchio malato.Tale terapia ha una efficacia nel controllodella vertigine (attenzione: non nel guarirela malattia!) di circa il 90% con risultatiche si protraggono per molti anni, e,spesso, in modo definitivo.I casi residui non ancora controllati devonoessere avviati alla terapia chirurgica,preferibilmente alla neurotomia vestibolare

selettiva che, se beneseguita, assicura ilcontrollo dellavertigine in pressochétutti i casi, tenendoconto che taleprocedura è moltoimpegnativa,richiedendo unapproccio di tiponeurochirurgicoassolutamente nonbanale.Entrambe lemetodiche, esoprattutto lagentamicina

22PAGINA

Quello che è certo è che nonesiste una causa unica dellamalattia di Menière, ma più

condizioni che possonoinnescare tale patologia

La diagnosi è solitamenteagevole e richiede un

inquadramentoaudiologico e vestibolare,con test specialistici non

invasivi: Esameaudiometrico tonale e

vocale; Impedenzometria;Potenziali Evocati Uditivie Vestibolari; Emissioni

otoacustiche;Esame vestibolare

intratimpanica, espongono al rischio dipeggioramento o perdita completa dell’uditonell’orecchio trattato.E’ anche da considerare che la malattiapossa divenire nel tempo bilaterale e ciòpuò costituire un serio problema sia per ilprogramma terapeutico sia per la psiche delmalato e per le sue capacità relazionali:sentire bene con un solo orecchio puòessere più che sufficiente ma sentire malecon entrambe le orecchie amplifica ilproblema in modo esponenziale.Cosa dire in conclusione? La malattia diMenière resta ancora oggi una sfida per ilMedico che se ne occupi in modoconsapevole, non tanto per la difficoltàdiagnostica (la mia idea personale è chela si possa diagnosticare correttamenteanche su un’isola deserta), ma per ladifficoltà di inquadramento eziopatogeneticonel singolo paziente, al di là di quelle chesono le possibilità generali che abbiamoprima esposto, per la difficoltà, se nonimpossibilità, di stabilire una terapia miratanel singolo caso, per la assolutaimprevedibilità di evoluzione sia spontaneache con terapia medica dei sintomi auricolari(ipoacusia, acufene, ovattamento evertigine), e per la possibilità di stabilirsi distati di sofferenza psico-sociali nonfacilmente controllabili.Conoscere la propria malattia, confrontarsicon altri Malati, condividere con essiesperienze e, spesso, sofferenze,relazionarsi correttamente con il proprioMedico Specialista, crediamo sianocondizioni necessarie per ottenere tuttiinsieme, Malati e Medici, il miglior controllodella malattia e dei suoi sintomi.L’esperienza di collaborazione ormaidecennale con l’AIMM, mi sento di dire inpiena coscienza, ha arricchito la miapersonale conoscenza della malattia e,quindi la mia professione, ma, soprattutto,le mie capacità di ascolto e comprensionedel malato e dei suoi problemi.

In questa strana malattia solo

la collaborazione e la reciproca

fiducia tra medico e malato

può portare a risultati positivi.

Il 31 ottobre a Benevento,

presso la sala parrocchiale

della Chiesa di Santa Maria di

Costantinopoli, si svolgerà un

incontro organizzato dalla

Associazione Italiana Malati

di Menière.

L’incontro, aperto a tutti,

tratterà di “Novità per la

malattia di Menière?”, cui

parteciperanno la sig.ra Nadia

Gaggioli - Presidente

Nazionale AIMM - il dott.

Matteo Della Monica - Dirigente

medico della UO di Genetica

medica della Azienda

Ospedaliera “G. Rummo” - e

il dott. Luigi Califano -

Specialista in

Otorinolaringoiatria ed in

Audiologia, e Dirigente

responsabile della UOSD di

Audiologia e Foniatria

dell’Azienda Ospedaliera “G.

Rummo” di Benevento.

“

Novitàper lamalattiadi Menière

Novitàper lamalattiadi Menière??

“

La capricciosità, l’imprevedibilità di questa malattia,definita all’ultimo congresso S.I.O. (Società Italiana

di Otorinolaringoiatria) “pazza” getta il pazientein una condizione di prostrazione fisica,

psichica e morale tale che spesso leripercussioni sulla psiche creano unamalattia nella malattia e nell’associazioneil malato trova conforto ed informazione,trova tutela ma soprattutto trovacondivisione. Chi risponde al telefono,chi riceve i malati è un malato: parla lastessa lingua.Le crisi, violente ed imprevedibili,sono la minaccia incombente rispettoalla quale non sappiamo e non possiamodifenderci. Nessuno può prevedernel’arrivo, nessuno può prevederne ladurata: un’incognita nell’incognita. Dopoaver sperimentato la prima crisi, la pauradiventa l’emozione dominante.Paura che via via restringe il nostro

Perchè il malatodi Menière ha paura,perchè si sente solo?

di NADIA GAGGIOLI

L’A.I.M.M. Associazione Italiana Malati di Menière è stata fondata dalla sig.ra Nadia Gaggiolia Bologna nel 1998 ed attualmente ha sede legale a Torino.Dal gennaio 2003 ha ottenuto l’iscrizione al registro nazionale delle ONLUS, organizzazioni nonlucrative di utilità sociale, importante riconoscimento che ne attesta i soli scopi umanitari.Sono iscritti all’associazione 330 malati, ma i malati assistiti sono 1.200, mentre sono circa 100i medici, gli audiometristi ed i paramedici, che collaborano con l’associazione o che chiedono diessere aggiornati sulle iniziative ed attività della stessa.Tre sono le sedi operative:• Benevento, osp. Rummo / • Bologna, osp. Maggiore / • Torino, osp. MartiniIn questi ospedali i volontari dell’AIMM ricevono i malati, o le loro telefonate, e portano confortoai pazienti ricoverati in reparto o in day hospital.La collaborazione è inoltre estesa a medici e strutture pubbliche di varie città italiane.

campo d’azione: alcuni di noi non esconopiù soli, altri diminuiscono o abbandonanol’attività lavorativa, si restringono i contattisociali. Come ogni malattia che toglie ilcontrollo del proprio corpo, anche la M.crea in noi uno stato di tensione che neimomenti di crisi si trasforma in angosciae che dopo la crisi, spesso, divienedepressione.Molti di noi nascondono di essere malatiper la paura di impedimenti nella carriera,ma anche per timore di perdere il postodi lavoro (ad es. nei casi di assunzioni inprova o con contratti rinnovabili ascadenza).La nostra malattia non è riconosciutacome malattia invalidante, lo sono peròi sintomi ad essa collegati: sordità, acufeni,instabilità, il tutto però in percentuale moltobassa, d’altra parte è molto difficile per imedici fare una valutazione della nostrasituazione se non conoscono a fondo laM. e se non ci vedono in fase acuta. Vi èinoltre la possibilità che la commissioneper l’invalidità effettui una segnalazionealla motorizzazione la quale ci puòrevocare o sospendere,temporaneamente, la patente.Il malato di M. vive quindi unacondizione sociale molto particolare,la nostra è una malattia che non si vedee descriverne i sintomi non è facile. Nonè facile far comprendere l’isolamento alquale porta la sordità, non è facile spiegarecosa sono gli acufeni, quanto possonoessere irritanti ed inquietanti. Ma la cosapiù difficile è spiegare cos’è un attacco divertigine, ben diverso dalla sensazione di

pressione bassa o di instabilità della“cervicale” ai quali, tutti, associano laparola “vertigine”. La nostra vertigine èun’allucinazione visiva: vediamo muovereciò che è fermo.L’AIMM per far uscire dall’isolamento,fatto di solitudine e mancanzad’informazione il malato, organizza aTorino, Bologna e Benevento, alcuniconvegni l’anno, la cui partecipazione ègratuita, con specialisti, malati e familiari.Di volta in volta, il medico affronta unaspetto della malattia e nel dibattito chesegue, il malato avrà la possibilità sia dichiarire i propri dubbi, di ricevereinformazioni e di scambiare la propriaesperienza con altri malati.Compito della nostra associazione deveessere quello di affiancare e tutelare ilmalato affinché possa ricevere unacorretta e libera informazione sullascelta del percorso terapeutico. Questoper arrivare il più possibile vicino alconcetto di salute inteso, non come “nonmalattia”, per noi ora non possibile, macome miglior “benessere psico-fisico”possibile.Con l’associazione il malato si identificain un gruppo e nel gruppo, vi è il ricordoe la narrazione della sofferenza, vi è quindiconoscenza e comprensione,condivisione.Pubblichiamo anche un foglioinformativo contenente articoli scientifici,lettere, ricette iposodiche, notizie varie,per raggiungere anche i malati più lontaniche non possono partecipare ai nostriincontri.

TORINOTel. 011 70952668martedì ore 10.00 / 12.00giovedì ore 17.00 / 19.00

BOLOGNATel. 051 6478724lunedì ore 18.00 / 19.00mercoledì ore 9.00 / 10.00

BENEVENTOTel. 0824 57499mercoledì ore 16.30 / 18.00

CENTRI DI ASCOLTO

www.aimmitalia.it • aimm.meniere@aimmitalia.it

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Tiroiditi

Per tiroidite si intende un processo flogistico(infiammatorio) che interessa la tiroide e puòessere distinto in base alla causa in formabatterica (tiroidite da piogeni, tiroiditetubercolare), e virale di DeQuervain, oautoimmune (tiroidite di Hashimoto e diRiedel). Rappresentano circa il 20% dellemalattie tiroidee. La Tiroidite di Hashimoto

colpisce dal 5 al 15 %della popolazione

femminile e dall’1al 5 % di quellamaschile.

Tiroiditeacuta.Sicaratterizzaper infezionebattericaacuta con

febbre,dolore

allagola,

La tiroide interviene in tanti e tali meccanismiche quasi ogni organo è dipendente da un suocorretto funzionamento, per cui è ovvio chealterazioni della sua funzione compromettonoin maniera rilevante l’efficienza dell’organismonella sua totalità.Dopo aver affrontato nel precedente numeroi noduli tiroidei e le loro caratteristiche, il dott.Carlo Rinaldi tratterà i processi infiammatoriche colpiscono la ghiandola tiroidea e lecondizioni di alterata funzione (iper edipotiroidismo).

di CARLO RINALDI

aumento del volume della ghiandolacon eventuali fenomeni dicompressione.Il processo flogistico, porta allaliberazione di ormone dalla tiroide eper tale motivo si possono averequadri di ipertiroidismo. Si riscontraVES elevata e aumento di numerodei globuli bianchi. La terapia si avvaledi antibiotici e di antiinfiammatori.La tiroidite subacuta di DeQuervain,riconosce un quadro a genesi virale(infezione da virus Coxachie, Echo,della parotite epidemica).Il quadro clinico si caratterizza perfebbre, dolore tiroideo, impossibilitàa deglutire, aumento di volume dellaghiandola, superficie irregolarerilevabile alla palpazione , infiltratilinfoplasmacellulari nella ghiandolacon presenza di cellule giganti(evidenziabili dopo ago aspirato). LaVES aumenta, lo iodio non vienecaptato. La sintomatologia clinicarisulta abbastanza caratteristica contre fasi evolventi in circa due-sei mesi:dapprima ipertiroidismo, poiipofunzione e alla fine ritorno allanormalità della funzione tiroidea.Tab. 1

TABELLA 1

La cura si avvale di acido acetilsalicilico(aspirina), antiinfiammatori non steroidei e/ocortisonici.Tiroidite cronica di Hashimoto. La tiroiditedi Hashimoto (dal nome dell’autore che perprimo la descrisse) Fig. 1 o linfocitariacronica o struma linfomatoso, costituisceun tipico esempio di malattiaautoimmunitaria. Non è ancora noto setraumi, agenti virali, irradiazioni e lo stessogozzo semplice siano alla base dell’iniziodi un processo autoimmune (spesso infattialla tiroidite si associano processiautoimmuni come il lupus sistemico, anemieemolitiche, trombocitopenie autoimmuni,anemia perniciosa). L’esordio della patologiaè costituito da un decorso lento ed insidioso,con una tiroide che diventa a superficieirregolare, di consistenza aumentata,granulare e con un progressivo declinodell’attività funzionale. La ghiandola coltempo va incontro a fenomeni di regressione,si infiltra di cellule infiammatorie, va incontroa fibrosi ed il tessuto fibrosclerotico sisostituisce al tessuto ghiandolare normale.La diagnosi si avvale della ricerca deglianticorpi antimicrosomiali (nel 95% dei casisono elevati) ed antitireoglobulina. La terapiasi basa, a volte, su farmaciimmunosoppressori ma il loro effetto èfugace, per cui è più sensato un trattamentocon ormoni tiroidei per correggere il deficitgraduale a cui va incontro la ghiandola,nell’intento di correggere il rialzo di TSH.

FIGURA 1

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Tiroidite di Riedel. E’ simile alla tiroiditedi Hashimoto, tuttavia si distingue per unprocesso sclero-ialino che interessa latiroide e che la tramuta in una ghiandoladi consistenza lignea, povera di cellule efibrosa a cui conseguono fenomenicompressivi sulle strutture vicine qualitrachea, esofago ecc.

Ogni qualvolta la disponibilità perifericadi ormone tiroideo sia superiore allefisiologiche necessità dell’organismo siproduce il quadro dell’ipertiroidismo.Le forme più comuni sono rappresentatedal Gozzo Tossico Diffuso o Morbo diGraves, Flajani e Basedow, che sicaratterizza per un gozzo diffuso, segnidi tireotossicosi e da infiltrazione di alcunesostanze (mucopolisaccaridi) in alcunitessuti come nel grasso retro bulbare conprotrusione dei bulbi oculari e quadro dioftalmopatia e nella cute delle gambe conil quadro della dermopatia infiltrativa.Di solito colpisce il sesso femminile conun rapporto F/M di 7:1.Il meccanismo che determina l’aumentodi volume del Morbo di Basedow pare siadovuto ad anticorpi rivolti contro laghiandola con effetto stimolante conconseguente aumentata produzione diormoni tiroidei. Ancora più difficile dacapire è la formazione dell’esoftalmo, chepare dipenda dall’azione di una sostanzadetta EPS (exophtamos producing-substance).La tiroide appare aumentata di volume edall’esame al microscopio si può riscontrareuna infiltrazione di cellule infiammatorie,linfociti, macrofagi e plasmacellule ed unaiperplasia del parenchima con follicoli cheappaiono costituiti da cellule di altezzaaumentata.Dal punto di vista clinico si osserva la

comparsa di un gozzo diffuso, a superficieliscia, con reperti palpatori di fremito e dirumore di soffio all’auscultazione; vi èeccesso di ormoni tiroidei in circolo, conaumento, dunque, dei metabolismi, delconsumo di ossigeno e dellatermogenenesi (produzione di calore). Lemani divengono calde ed umide, esistonodegli arrossamenti alla base del collo,imputabili a labilità vasomotoria. Gliannessi cutanei mostrano capelli fragiliche tendono a cadere, unghie friabili. Viè tachicardia, aumento della pressionearteriosa, aritmie, instabilità emotiva edinsonnia, fini tremori muscolari, taloraastenia e adinamia. Può essere presentediarrea, alterazione delle prove difunzionalità epatica. Nel maschio si puòosservare impotenza e/o perdita dellalibido e nelle donne irregolarità mestruali.Compare esoftalmo, come già dettodovuto alla infiltrazione di materialemucopolisaccaridico nello spazioretrobulbare, retrazione spastica dellapalpebra superiore. Fig. 2

La terapia si propone di riportare i livelliormonali tiroidei nella norma e per questosi impiegheranno dunque dei compostiad attività antitiroidea del gruppo delletionamidi (metimazolo e propiltiouracile)a dosaggi variabili in rapporto alla gravità.Si impiegano, inoltre, i Beta-bloccanti,farmaci che riducono la frequenzacardiaca. Terapie alternative sono quella

IPERTIROIDISMO

FIGURA 2

radiante con 131I oppure quella chirurgica.Un’altra causa di iperfunzione tiroidea èrappresentato dall’adenoma tossico:nell’ambito della tiroide si reperta unaneoformazione (tumore benigno) capacedi una secrezione di ormoni autonoma,sganciata da qualsivoglia regolazione daparte dell’ipofisi. E’ una patologia del sessofemminile, alla 3a-4a decade di vita. Ilnodulo appare alla scintigrafia tiroideacome una massa globosa di 2-3 cm circa,altamente captante (si colora con coloriintensi, giallo, rosso), mentre il resto dellaghiandola appare "spento", cioè non sicolora affatto; è un nodulo non dolente,facilmente spostabile, non aderente aipiani cutanei o profondi, solidale con latiroide.Le manifestazioni cliniche sonosovrapponibili a quelle del Morbo diBasedow, tuttavia predominano i segnilegati all’interessamento del cuore, contachiaritmie, aritmie sopraventricolari e lasofferenza miocardica.La terapia, inizialmente medica, è o radiometabolica o chirurgica e la guarigione,di solito è completa. Di recente nelle formedi adenoma tossico si sono ottenuti buonirisultati sottoponendo il nodulo adinfiltrazione con alcool (alcolizzazione)A volte anche nel gozzo plurinodularesi può osservare la formazione di uno opiù noduli iperfunzionanti e sganciati daregolazioni a feed-back. L’esordio, inquesto caso, è lento e si parla in generedi gozzi di vecchia data, dove all’esamescintigrafico la tiroide appare ipercaptantecon aree fredde interposte costituite danoduli cistici . Come per i precedenti casivi è incremento ormonale e, dunque,tachicardia, scompenso cardiaco, aritmie,astenia, e ipermetabolismo.Anche qui la terapia si avvale deltrattamento con 131I e di farmaci antitiroidei;deve essere considerata anche latiroidectomia chirurgica se i gozzi sono

IPOTIROIDISMO

voluminosi e se alcuni noduli sono risultatidisplastici o neoplastici.

Con questo termine facciamo riferimentoa quadri in cui vi è deficit della produzionedi ormoni tiroidei. L’ipotiroidismo puòessere primitivo, nel 90-95% dei casi, osecondario, cioè determinato da unainsufficiente stimolazione da partedell’ipofisi e/o dell’ipotalamo.L’ipotiroidismo tireoprivo può dipenderedalla agenesia (mancato sviluppo) totaleo parziale della tiroide, per sviluppoembrionale deficitario (cretinismo), peresempio nelle aree endemiche concarenza di iodio, oppure può essere unaconseguenza di processi infiammatori(tiroiditi suppurative, tiroidite di Hashimoto,tiroidite di Riedel).Nell’adulto, nelle nostre regioni, comparel’ipotiroidismo idiopatico dell’adulto omorbo di Gull.Questo ipotiroidismo idiopatico sicaratterizza per la presenza di anticorpiantitiroide di origine autoimmune

(frequente associazione con altri quadriautoimmunitari come l’anemiaperniciosa, il lupus eritematoso,l’epatite cronica, l’artrite reumatoide)e l’associazione con quadri diinsufficienza di altre ghiandoleendocrine (iposurrenalismo,ipogonadismo, ipoparatiroidismo).Dal punto di vista clinico questisoggetti, di sesso femminile, dopo i40-60 anni, diventano più svogliati,apatici, abulici, indifferenti; presentanomarcata astenia, particolare sensibilitàal freddo, manifestazioni neuropsichiche,instabilità dell’umore, torpore psichico,tendenza alla depressione, all’insonnia,alla depressione.La voce si fa roca e profonda, la parola èmonotona e biascicata, la facies è detta“mixedematosa” , la mimica è lenta, lacute secca, il sottocutaneo adiposo,infiltrato da una sostanza idrofila che tendepertanto a trattenere liquidi. I capellidiventano fragili, secchi ed opachi, gliocchi assumono un aspetto porcino,perché i globi oculari si infossano, la lingua

diventa edematosa (macroglossia). I pelipubici e ascellari non crescono, i muscolidiventano ipotonici; compare anemia,alterazioni del tubo gastroenterico constipsi. Compare un interessamentocardiaco perché anche il cuore si infiltradi mucopolisaccaridi. Di comune riscontroè la bradicardia (riduzione della frequenzacardiaca) e l’ipercolesterolemia .La diagnosi si avvale del riscontro di livellidi ormoni tiroidei ridotti con conseguenteaumento del TSH.Per la terapia al più presto occorresomministrare l-tiroxina e il trattamentosostitutivo va iniziato con dosaggi di 25-50 microgrammi/die e gradualmenteincrementato. Se l’ipotiroidismo è dallanascita e l’intervento terapeutico sostitutivonon è avvenuto per tempo, potremoosservare un quadro di nanismodisarmonico, con estremo cefalicosviluppato ed alterazioni della facies (nasolargo, bulbi oculari allargati con rimapalpebrale ristretta, bocca aperta,macroglossia, anomalie dello scheletro).Fig. 3

Nel prossimoarticoloaffronteremoil problema deiTUMORIDELLA TIROIDEFIGURA 3

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Il dolore è il sintomo che più frequentemente penetra la vita dell’uomo:spesso la malattia presenta questo segno come unica o principalecaratteristica. Il dolore da cancro interessa attualmente circa 10milioni di persone nel mondo, con intensità di grado moderato-severo in circa il 40-50% dei soggetti ed altamente severo nel25-30% dei casi. Spesso, il paziente affetto da patologiaoncologica avverte diversi tipi di dolore, che si presentano inmodo isolato oppure in associazione tra loro. Comunementevi è un dolore continuo, basale, al quale si associano, nellagiornata, tre o quattro episodi di dolore intenso che richiedenecessariamente un trattamento diverso da quello basale.In ogni modo, le variabili del dolore da cancro sono tali etante che sarà poi il singolo caso ad orientare il trattamentopiù adeguato, pur facendo preciso riferimento alle lineeguida e a canoni stabiliti. E’ indispensabile impostare unaprecisa strategia terapeutica per affrontare correttamenteil dolore nel paziente con tumore, cioè un programma alunga scadenza che comprenda una serie di interventiterapeutici ed assistenziali in continua evoluzione. Sicuramente,l’Organizzazione Mondiale della Sanità molto ha fattodiffondendo la scala di intervento farmacologico a tre gradini,che, diffusa più di venti anni fa, stenta tuttora ad esserecorrettamente applicata. Ciò è dovuto, in particolar modo, aproblemi organizzativi. Inoltre, la semplificazione della prescrizionedei farmaci stupefacenti, pur avendo portato ad un certo incrementodei consumi, colloca tuttora l’Italia tra gli ultimi paesi al mondoin fatto di utilizzo degli oppiacei a scopo terapeutico.Il dolore, nel cancro, si colora e si arricchisce di elementi negativi,delineando quella condizione che Cicely Saunders, fondatricedel movimento Hospice, definì magistralmente “dolore totale”,sommando, in queste due parole, aspetti fisici, psicologici, sociali,economici e religiosi. Pertanto, nonostante il dolore da cancro

Terapiadel doloreoncologico

di VINCENZO PALMIERI

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“Il doloreaffliggel’umanitàpiù della morte”Albert SchweitzerPremio Nobelper la Pace 1952

33PAGINA

non sempre possa essere completamenteeliminato, l’uso appropriato dei farmacidisponibili, può effettivamente alleviarlonella maggioranza dei pazienti. Studi sularghi strati di popolazioni affette da dolorehanno confermato questo, avvicinando al95% circa dei casi la quota di coloro chepotrebbero, se ben trattati, usare conprofitto i farmaci analgesici. Pertanto, neldolore da cancro, laterapia farmacologicarisulta il cardineimprescindibile per ilsuccesso terapeutico.I farmaci oppiaceiovviamentecostituiscono l’asseportante della terapia.Negli ultimi anni sonostati fatti passi moltoimportanti e sono statiimmessi sul mercato molti analgesici gravatida scarsi effetti collaterali. Tutto ciò hacontribuito anche a ridurre il fenomenodella cosiddetta “oppiofobia”, comune apazienti, familiari ed operatori sanitari.La scala OMS definisce bene i compiti diciascun farmaco e la modalità di interventoper ciascuno di loro. Si inizia con i farmaci

antiinfiammatori, e poi, passando per icosiddetti “adiuvanti” si arriva agli oppiacei,prima deboli e poi forti.L’uso di questi ultimi risulta importantepoiché essi, contrariamente a quanto sipossa immaginare, sono gravati da una,di gran lunga, minore quantità di effetticollaterali rispetto a tutti gli altri farmaciutilizzati. E sicuramente l’utilizzo di oppiacei

per via orale e per viatransdermica, ossia acerotto, ha contribuitoalla diffusione diquesta classe difarmaci.Ma una novitàimportantissima èrappresentatadall’ordinanza datata16 giugno 2009 epubblicata sulla

Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italianadel 20 giugno 2009. In essa il ministro dellavoro, della salute e delle politiche sociali,nelle more di una idonea revisionelegislativa, in pratica elimina, per almenododici mesi, l’obbligo di prescrizione, suricettario speciale, di quasi tutti i farmacioppiacei. Ciò sicuramente contribuirà alla

E’ indispensabile impostareuna precisa strategia terapeutica

per affrontare correttamenteil dolore nel paziente con tumore,

cioè un programma a lungascadenza che comprenda una serie

di interventi terapeutici edassistenziali in continua evoluzione

Il Saint Christophers Hospicefondato nel 1967 da Cicely Saunders (nel riquadro)

diffusione ulteriore dell’uso di tali farmaci nel doloreda cancro e soprattutto nelle fasi avanzate di malattia.Tuttavia, nonostante i molti farmaci a disposizione,per casi selezionati e per condizioni particolari, sirende necessario il ricorso a tecniche analgesicheparticolari, a volte gravate da ulteriori rischi legati allescadute condizioni dei pazienti. Non di meno, esserappresentano l’unico presidio utile a sedare alcunitipi di dolore resistenti ai farmaci. Tra queste tecnichefigurano i blocchi nervosi irreversibili, effettuati consostanze che riducono ildolore ma distruggono inparte o completamente lestrutture nervose. Tali blocchi,molto utilizzati circa 20 annifa, sono attualmente menofrequenti. Tra essi trovaancora un posto di rilevo ladistruzione nervosa delplesso celiaco nel cancro delpancreas. Negli ultimi tempiha trovato sicuramente unposto di rilievo, l’uso della pompa intraspinale. Sitratta di un sistema piuttosto complesso in cuil’analgesico viene portato a diretto contatto con lefibre spinali che conducono il dolore. In tal modo, laquantità di farmaco necessaria è molto ridotta e laqualità dell’analgesia risulta ottimale. Questa tecnica,ove necessario, viene utilizzata anche presso il nostrocentro di terapia del dolore. Il paziente è sottopostoad un breve ricovero ed è dimesso, qualora non visiano complicanze, il giorno dopo l’intervento.

Quest’ultimo è attuato in parte inanestesia locale ed in parte apaziente sedato. La durata totalemedia dell’impianto è di circa 2ore ma il paziente assume unaposizione operatoria alquantocomoda in modo da sopportarebene la fase operativa. L’ulteriorevantaggio della pompaintraspinale è rappresentato dalposizionamento completamentesottocutaneo del sistema. Laricarica con analgesici avviene,a seconda dei casi, con unacadenza che va da un minimo di20 giorni ad un massimo di 90giorni. Ciò rappresenta, per ilpaziente, una notevole conquistain termini di vita di relazione conmargini di libertà finorasconosciuti, visto che la strategiain questo caso gli fa risparmiareun congruo numero di dosi difarmaco da assumere durante al

giornatarispetto alperiodo pre-impianto. E’fondamentale unamaggiorecultura dellaterapia deldolore perfavorire untrattamento

più precoce, prima che un attesodecadimento fisico possa essereresponsabile anche di unfallimento terapeutico a scopoanalgesico: una migliorecondizione fisica consente dipraticare terapie più efficaci e diimpostare programmi ditrattamento antalgico megliotollerati dai pazienti.

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Scala analgesica a tre gradinidell’Organizzazione Mondiale della Sanità

Nel dolore da cancro la terapiafarmacologica risulta il cardineimprescindibile per il successoterapeutico. Negli ultimi anni

sono stati fatti passi moltoimportanti e sono stati immessi

sul mercato molti analgesicigravati da scarsi effetti collaterali

ottica russoocchiali lenti a contatto

protesi oculari apparecchi scientifici

via perasso, 8/12 - tel. e fax 0824 316626 - 82100 Benevento

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I neiI nei

di ANTONIA GALLUCCIO

I nevi sono raccolte intracutanee dimelanociti (cellule responsabili dellacolorazione della pelle) che si manifestanocon lesioni, in chiazza o nodulari, concontorni netti e relativamente stabili neltempo.I nevi, più comunemente chiamati neimelanocitari (o nevi nevocellulari), sonoraccolte intracutanee di melanociti checlinicamente si manifestano con lesioni inchiazza o nodulari a limiti netti erelativamente stabili nel tempo. Le celluleneviche possono dislocarsi in sedeintraepidermica (nevo giunzionale), dermo-epidermica (nevo composto) ointradermica (nevo dermico).I nei sono, nella maggior parte dei casiasintomatici e solo raramente vengonoavvertiti come "presenza" o notati per leloro dimensioni o in rapporto alla sede.L'aspetto clinico è polimorfo: se nedistinguono infatti numerose varietà.Scopo di ogni indagine diagnostica relativaai nevi è il cercare di individuare il piùprecocemente possibile la eventualeinsorgenza di un melanoma, tumoremaligno del neo.Il melanoma, è un tumore maligno chenasce dai melanociti.

Nei: la regola ABCDELa regola ABCDE aiuta (in parte) avalutare le condizioni dei nei eall'individuazione clinica del melanoma.Le cinque lettere che compongono lasigla identificano altrettante caratteristichetipiche dei nei:

Asimmetria dei neiUn primo campanello d'allarme è datodalla simmetria dei nei. Per valutarne lasimmetria, immaginiamo di dividere il neoa metà.Se le due metà del neo non sonoidentiche, il neo è asimmetrico. Inpresenza di nei con forma asimmetrica èbene effettuare un controllo da unospecialista: potremmo trovarci in presenzadi un neo atipico.

Bordi irregolari dei neiQuando il neo presenta dei bordi irregolario frastagliati, con aspetto a "cartageografica", siamo in presenza di un neoda non trascurare: anche in questo casopotrebbe trattarsi di un neo atipico.

Quei “difetti” della pelle da tenere sotto controllo

1 Asimmetria

2 Bordi

3 Colore

4 Dimensioni

5 Evoluzione

Colore dei neiI nei si presentano in differenti colorazioni:la loro pigmentazione dipendespecialmente dal colore della pelle delsoggetto. Il problema si manifesta quandosi assiste ad una variazione di colore neglistessi nei. In questo caso è consigliabileeffettuare un controllo.

Dimensioni dei neiUn neo viene definito "grande" quando lesue dimensioni sono superiori ai 5 centimetri.Tuttavia non è la dimensione in sè arappresentare un campanello d'allarme perla presenza di un melanoma. Nei grandi,simmetrici e dai bordi regolari, la cui formarimanga stabile nel tempo non devono infattidestare particolari preoccupazioni. Solo sela variazione di grandezza del neo si trovaassociata ad uno dei fattori di rischioprecedenti ci troviamo, con tutta probabilità,in presenza di un neo atipico, da sottoporrea controllo specialistico.

Evoluzione dei neiIl principale fattore di rischio è dunquerappresentato dall'evoluzione progressivadei nei, dal fatto che essi mutino nel tempouna o più delle caratteristiche enunciatein precedenza (simmetria, bordi, colore edimensioni).

Mappatura e analisi dei nei: ladermatoscopiaOggi è di grande aiuto la Microscopia adEpiluminescenza, chiamata anchedermatoscopia, una tecnica non invasivadi esame microscopico in vivo, in cui lasuperficie cutanea è illuminata da raggidi luce incidenti obliquamente.L'interposizione di una goccia di olio trala superficie cutanea in esame ed il vetrodel microscopio, permette di studiare lestrutture pigmentate dell'epidermide, dellagiunzione dermo-epidermica e del dermasuperficiale.Come sempre più spesso accade,soprattutto con le nuove tecnichediagnostiche non invasive, anche ladermatoscopia è opertoredipendente. E’ necessarioinfatti che l’immaginenevica “ingrandita” daldermatoscopio deveessere “valutata”dallo specialistaper decidere sequel nevo è daasportarechirurgicamenteo meno.E’ necessarioinoltre informarebene i lettori di InSalute al fine dieliminare alcuni“luoghi comuni”riguardanti i nei:• Non c’e’ alcunrischionell’asportarechirurgicamenteuna lesionepigmentata.• I nevi non vannomai “bruciati”.• E’ buona regolaeseguire sempre

foto A. Citrigno

esame istologico della lesione pigmentataasportata chirurgicamente.Nell'approccio ad un paziente affetto da neisi deve partire dal presupposto che quasitutti i nei possono potenzialmente degeneraree trasformarsi in un melanoma.Esistono dei nevi a maggiore probabilità ditrasformazione maligna (nei a rischio) e ciògiustifica l'asportazione chirurgica preventivadi tali lesioni. Si possono perciò asportare inei congeniti di piccole dimensioni, i neiacquisiti piani o papulosi in rapida crescita,i nei displasici, tutti i nei di aspetto morfologicoatipico, soprattutto se comparsi dopo i 30anni. È importante inoltre sensibilizzare lapopolazione con campagne di prevenzione,stimolandola ad un autocontrollo ed asottoporsi a visite dermatologiche discreening. Se la nostra cute è sede dinumerosi nei, è bene rivolgersi aldermatologo per creare una mappa completadella propria pelle, da controllare ogni 6-12mesi, e segnalargli casi di melanomi avutiin famiglia. Indicare eventuali nuove macchieo nei sospetti allo specialista.Inoltre sono in aumento gli italiani intollerantial sole: dal 2000 ad oggi il numero dei casiè raddoppiato, come hanno rilevato i datipresentati al congresso nazionale dellaSocietà Italiana di Dermatologia medicasvoltosi a Firenze dal 10 al 13 giugno.La diagnosi precoce può salvare la vita, enel caso di tumore alla pelle questo è undogma. I tumori maligni della pelle sono moltofrequenti: in Italia ogni anno si osservanocirca 135 nuovi casi ogni 100mila abitanti,complessivamente oltre 65mila nuovi malati.Il melanoma dà metastasi ed è poco sensibilealle chemio-radioterapie, con alto rischio dimortalità. Se diagnosticato nella sua faseiniziale il tasso di guarigione si aggira intornoal 95% dei casi. Nel 70% dei casi il melanomacompare sulla pelle sana mentre nel 30% deicasi insorge su un neo preesistente,localizzandosi più frequentemente negli artiinferiori nelle donne e sul torace nell'uomo.

1. Eseguire visita specialisticadermatologica possibilmente condermatoscopia.2. Applicare i prodotti di protezione solareprima di uscire, fin dal mattino, e rinnovarefrequentemente l’applicazione, inparticolare dopo ogni bagno prolungato.3. Per le prime esposizioni, non prenderepiù di tre quarti d’ora di sole al giorno (20minuti al sole intenso).

a) Oltre questo limite, i melanociti sonosaturi e non producono altra melanina.b) Dopo i primi giorni, si può aumentareprogressivamente la duratadell’esposizione, senza dimenticare diproteggersi.

4. Applicare il prodotto solare anchequando la pelle è già abbronzata,eventualmente riducendo gradatamenteil fattore di protezione. Anche le pelli confototipo scuro hanno bisogno di protezione:esse subiscono ugualmente gli effetti alungo termine diun’esposizione scorretta,come l’invecchiamentoprecoce della pelle.5. Evitare di esporsi tra leore 12 e le ore 16. In questomomento della giornata,l’irraggiamento solare èall’apice della sua intensità.6. Non esporre i bambinidi età inferiore ai 3 annidurante le ore diirraggiamento più intenso.Nelle ore di irraggiamentomeno forte, applicare unprodotto resistente con un

alto indice di protezione. La nostra pellemantiene traccia di tutti i raggi ricevutidurante l’infanzia: maggiore è la quantità,maggiore è il rischio di comparsa di tumoriin età adulta.7. Non dimenticare che i colpi di sole nonsi prendono solo sulla spiaggia. Qualunquesia l’attività all’aria aperta (un’escursionein bicicletta, una passeggiata, ecc…), èsempre opportuno proteggersi con untrattamento solare.8. Attenzione alle circostanze cheaumentano il rischio o riducono lapercezione del pericolo: altitudine, cieloleggermente nuvoloso, superfici riflettenti(neve, sabbia, acqua), vento fresco.9. Indossare cappello ed occhiali da solecon lenti omologate, in grado di filtrare gliUVA e gli UVB (etichetta CE). Proteggereinoltre i bambini con una maglietta asciutta:una maglietta bagnata lascia filtrare gli UV.10. Asciugarsi bene dopo ogni bagno.

L’effetto specchio dellegoccioline favorisce i colpidi sole e riduce l’efficacia deiprodotti di protezione anchese resistenti all’acqua.11. Bere molta acqua espesso. Il sole disidrata inprofondità il nostro corpo.Prestare particolareattenzione alle personeanziane, che hanno unasensazione di sete ridotta,ed ai bambini piccoli, chehanno più bisogno d’acquaed una termoregolazionemeno efficace.

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Regole per evitareche il sole diventi nemico

della nostra pelle

Uno tra gli eventi più drammatici della vitaquotidiana di tutti noi è certamente lacosiddetta morte improvvisa (MI), un eventonon prevedibile, che si verifica in unapparente stato di buona salute e checolpisce, in Italia, circa 60.000persone all’anno.Nel 75% dei casi la MI èdovuta ad un’aritmiaipercinetica, quale lafibrillazione ventricolare (VF)o la tachicardia ventricolare(VT), e le malattie cardiacherappresentano la causaprincipale di MI; in particolarela cardiopatia ischemica èritenuta responsabile di circail 65% dei casi di arresto cardiaco.Tale grave aritmia, caratterizzatageneralmente come caos elettricoall’interno del cuore, determina una paralisi

funzionale del muscolo cardiaco edetermina irrimediabilmente la morte senon intervengono interventi come ladefibrillazione cardiaca precoce.La defibrillazione elettrica rappresenta

l’unica terapia veramenteefficace per interrompere lafibrillazione ventricolare o latachicardia ventricolare senzapolso, ed è tutt’oggi ritenutainfatti il “Gold Standard” nellaterapia della FV o TV, nonchél’unico intervento capace diinfluenzare positivamente lasopravvivenza in caso di MI.I tempi d’intervento diventanoperò fondamentali, infatti dopo

dieci minuti la percentuale di successo èveramente molto bassa (0-2%). Anchel’incidenza di complicanze e lasopravvivenza in caso di arresto cardiaco

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Disponibilità di defibrillatorisemiautomatici in luoghi pubblici

di BRUNO VILLARI e GIOVANNI VETRONE

È importante?

FIGURA 1

è strettamente dipendente dal tempod’intervento; infatti, è ben noto che laprobabilità di sopravvivenza diminuisce del10% ogni minuto, e che dopo 4-5 minutidi anossia possono verificarsi danniirreversibili al cervello.I dispositivi in grado di erogare uno shockelettrico sono detti defibrillatori. Sidistinguono in esterni, quelli che eroganoshock appoggiando gli elettrodi sulla pelledel torace, ed interni, quelli che, conintervento chirurgico, vengono posizionatiall’interno del corpo.Tra i defibrillatori esterni esistono quellidetti semiautomatici (DAE) Fig. 1.Questo tipo di defibrillatore è costituito dauna batteria e un software di analisi, conalgoritmi propri, che è in connessione conil paziente attraverso le placche deldefibrillatore. Attraverso queste placche èpossibile inviare al cuore uno shockelettrico, utile a fermare le aritmie malignericonosciute automaticamente tramitesofisticati algoritmi Fig. 2.

Quando si eroga lo shock elettrico, laquantità di energia che raggiunge il cuoredipende da diversi fattori quali: l’impedenza,la quantità totale di energia rilasciata, ladurata, la forma delle onde. I defibrillatorimoderni usano sistemi ad onde e sistemidi analisi che modificano automaticamente

FIGURA 2

la quantità di energiaemessa o la duratadello shock dopo averanalizzatol’impedenza.Questi dispositivicaricanoautomaticamentel’energia e sono dettisemiautomaticiperché è l’operatoreche eroga la scaricaattraverso i comandi;inoltre, sono moltocompatti e quindiportatili, dotati anchedi altoparlante perdettare in manierachiara e semplice lemanovre daeffettuare. I DAE sononati per essere usatida personale nonmedico con un minimo dipreparazione e quindi sono estremamentesemplici nell’uso. A tal proposito una leggespecifica (legge 120 del 3 aprile 2001)consente l’uso di tali dispositivi, fino adallora considerato un atto medico e quindieffettuabile solo dapersonale sanitario,anche ad operatorinon medici.Poiché, come giàdetto, la rapiditàd’intervento èessenziale per salvarela vita al paziente,anche in Italia,seguendo l’esempiodei paesi del nordEuropa, sono staticreati i cosiddetti PAD(pubblic access todefibrillation): questisono dei punti posti in

luoghi pubblici dovel’affluenza dellepersone è molto alta(aeroporti, cinema,grandi magazziniecc.) ed è messo adisposizione deglioperatori unDefibrillatoreAutomatico (DAE)adeguatamentesegnalato Fig. 3.Attualmente ladisposizione dei PADin Italia è scarsa e unpò a macchia dileopardo, mal’importanza di unprogramma PAD èuniversalmentericonosciuta in quantosi tratta di unostrumento affidabile,

sicuro ed efficace. Naturalmentela creazione di una rete di emergenzadiventa più complicata e costosaall’aumentare della grandezza del progetto.Per realizzare un progetto PAD è necessariosensibilizzare tutte le strutture interessate

al problema della lottacontro la morteimprovvisa allo scopodi diffondere la culturadell’emergenza ecreare strutture ingrado di agireefficacemente sulterritorio. Speriamoquindi che la sensibilitàdelle varie istituzionilocali possa favorire ildiffondersi di questistrumenti essenzialiper strappare viteumane ad una mortealtrimenti inevitabile.

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I tempi d’intervento diventanofondamentali, infatti dopo dieciminuti la percentuale di successoè veramente molto bassa (0-2%).Anche l’incidenza di complicanze

e la sopravvivenza in caso diarresto cardiaco è strettamente

dipendente dal tempod’intervento; infatti, è ben notoche la probabilità di sopravvivenzadiminuisce del 10% ogni minuto,e che dopo 4-5 minuti di anossia

possono verificarsi danniirreversibili al cervello.

Poiché la rapidità d’intervento èessenziale per salvare la vita al

paziente, anche in Italia, seguendol’esempio dei paesi del nord Europa,sono stati creati i cosiddetti PAD(pubblic access to defibrillation):

questi sono dei punti posti in luoghipubblici dove l’affluenza delle

persone è molto alta (aeroporti,cinema, grandi magazzini ecc.) ed èmesso a disposizione degli operatoriun Defibrillatore Automatico (DAE)

adeguatamente segnalato

Fig. 3

L’emicrania con aura è una forma dicefalea primaria meno frequente rispettoalla controparte senz’aura. Colpisce circail 15-18% dei pazienti emicranici, inprevalenza soggetti di sesso femminile.La distribuzione della malattia per etàriconosce un picco tra la seconda e laterza decade di vita, con un esordio tipiconella seconda decade senza differenze disesso.Tuttavia, nella terza-quarta decade di vita,si assiste spesso ad una riduzionespontanea della frequenza delle crisisoprattutto nei soggetti di sesso maschile.L’emicrania con aura si caratterizza peruna ricorrenza di attacchi molto menoregolare rispetto alla forma senz’aura, conperiodi di remissione a volte molto lunghi(maggiore di 1 anno) e una frequenzamedia degli attacchi decisamente inferiore(nel 60% dei casi meno di 1 attacco almese). Non è, tuttavia, raro che gli attacchisi raggruppino in un breve periodoripetendosi a brevissima distanza di tempo(24-48 ore), per poi riprendere il ritmousuale. Benché nella maggior parte deicasi (84% degli uomini e 70% delle donne)questa emicrania si presenti in formaisolata, in uno stesso soggetto possonocoesistere emicrania con e senz’aura ecomparire o addirittura sostituirsi alle crisidi emicrania aure emicraniche non seguiteda cefalea, soprattutto nei pazienti meno

giovani. La coesistenza delle due formedi emicrania in uno stesso pazientecostituisce oggetto di dibattito sulla lorointerdipendenza o autonomia patogeneticae clinica.Il ruolo giocato dai fattori scatenanti èmeno chiaro rispetto a quanto osservatonella forma senz’aura. Tra i fattorifavorenti, un ruolo importantesembra essere svoltosoprattutto da stresspsichico, sforzi fisiciintensi, stimolazionevisiva (luce naturalee artificiale) etraumi cranicilievi.I soggetti conemicrania conaura,analogamentea quelli conemicraniasenz’aura,possono riferiresintomipremonitori,antecedenti dialcune ore fino a2-3 giornil’insorgenzadell’attacco,come fatica,

Età che hai...emicrania che trovi:l’adulto / PARTE 2

di GERARDO CASUCCI

difficoltà di concentrazione, visione menonitida, fastidio per luci o rumori, pallore,sbadigli, alterazione del tono dell’umore,in variacombinazione fra loroma tendenzialmentecostanti in uno stessosoggetto.Il momento diinsorgenzadell’attacco èvariabile e nonesistono oraripreferenziali diinsorgenza. L’auracostituisce l’elementocaratteristico dell’attacco e in oltre l’80%

dei casi è costituita da disturbivisivi.

Questi ultimi possonoessere rappresentati

da sintomi siapositivi chenegativi e nellamaggior partedei soggettipresentano unadistribuzioneemianopsicache iniziando

dal centrodel

campo visivo si sposta verso la periferiae viceversa.La tipologia dell’aura è relativamente

costante nello stessopaziente, ma puòassumere connotatimolto diversi da unsoggetto all’altro. Isintomi visivi positivisono rappresentatiprincipalmente daspots, flash luminosio semplici immaginigeometriche chescintillano e menofrequentemente da

scotomi scintillanti denominati “spettri difortificazione”, caratteristicamente di formasemicircolare “a ferro di cavallo” ma chepossono anche manifestarsi come lineea “zig-zag”.I sintomi visivi negativi sono più rari ecostituiti da scotomi negativi spesso damacchie cieche a forma di quadranti. Nelleforme più gravi può manifestarsi unaperdita parziale o totale della vista. Menofrequentemente i soggetti possono riferireuna scomposizione o una distorsione delleimmagini, quest’ultimo fenomeno è notocome “sindrome di Alice nel paese dellemeraviglie”.Oltre ai disturbi visivi, l’aura emicranicapuò essere costituita da un’ampia varietàdi sintomi neurologici focali cheaccompagnano o più spesso seguono ildeficit visivo e che suggeriscono come ilprocesso che ha generato l’aura possa inalcuni casi estendersi anche al di fuoridella corteccia visiva. Le auresomatosensoriali sono rappresentate dasensazioni di scarsa sensibilità o alteratasensibilità (tipo puntura di spilli),prevalentemente avvertite in regionemano-bocca (odita-lingua), dallo stesso

lato del disturbo visivo e dal latoopposto al dolore cranico. Anche

Tra i fattori favorenti,un ruolo importante sembraessere svolto soprattutto dastress psichico, sforzi fisiciintensi, stimolazione visiva(luce naturale e artificiale)

e traumi cranici lievi.

phmassimilianovolpe

alterazioni del linguaggio (come disartriao afasia transitorie) possono associarsial disturbo visivo e spesso risultano didifficile inquadramento diagnostico. Inbase ai nuovi criteri diagnostici i deficitmotori non costituiscono una modalità diespressione tipica dell’aura emicranica evanno considerati in prima battuta indicatividi un’altra forma di emicrania ovverol’emicrania emiplegica, nelle sue variantifamiliare o sporadica.La durata dell’aura è compresa, perdefinizione, tra i 5 e i 60 minuti, anche semediamente i deficitneurologiciregrediscono in 20-30minuti.Al termine dell’auraemicranica, comparela fase dolorosadell’attacco. Il suoesordio può verificarsigià nel corso dell’aura,senza alcun intervallotemporale dalla finedell’aura o a distanzadi alcuni minuti, macomunque non oltre i 60 minuti. La fasedolorosa che segue l’aura, può presentareo meno caratteristiche emicraniche (auratipica con cefalea emicranica; aura tipicacon cefalea non emicranica).La durata della fase dolorosa émediamente più breve di quantoriscontrato nell’emicrania senz’aura,risultando inferiore a 4 ore in un quartodei casi (rispetto all’8,5% dei casi diemicrania senz’aura).La localizzazione del dolore è unilateralenel 55% dei casi e nel 50% il dolore èpulsante. L’intensità del dolore vienegiudicata mediamente inferiore a quantosperimentato durante gli attacchi diemicrania senz’aura. Tuttavia, il vissutodi forte preoccupazione e timore checaratterizza la fase dell’aura è seguito dal

sollievo provato per la scomparsa deipreoccupanti sintomi dell’aura conconseguente migliore sopportazione deldolore.Più comunemente, nei pazienti chepresentano “aura tipica con cefaleaemicranica”, il dolore può, con l’avanzaredegli anni, perdere le caratteristicheemicraniche o sparire completamente,mentre la sintomatologia dell’aura puòpersistere. Si configura, pertanto, unsottotipo di emicrania individuato da precisicriteri diagnostici e identificato come “aura

tipica senza cefalea”.Alcuni individui, speciedi sesso maschile,possono presentareunicamente questotipo di sintomatologiafin dall’esordio e,poiché spesso si trattadi soggetti in etàavanzata, diventaparticolarmenteimportante effettuareuna corretta diagnosidifferenziale per

escludere patologie organiche, in primisattacchi ischemici transitori.Un sottotipo di emicrania con aura èrappresentato dall’emicrania emiplegicafamiliare, in cui l’aura include un deficitmotorio, completamente reversibile, edove almeno un parente di primo o disecondo grado presenta lo stesso disturbo.L’aura comporta un deficit motorio inassociazione ad almeno uno tra i seguentisintomi, completamente reversibili: sintomivisivi; sintomi sensitivi; disturbi dellinguaggio di tipo disfasico.Catalogare correttamente un’auraemicranica consente al paziente di evitarea se stesso e alle persone care un vissutoangosciante e un ricorso smodato einappropriato a esami diagnostici econsultazioni mediche.

L’aura costituiscel’elemento

caratteristicodell’attacco

e in oltre l’80%dei casi è costituitada disturbi visivi

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Salute e sicurezzasul lavoroLa percezione dei fattori di rischio

di DALILA BEATRICE

Gli incidenti sui luoghi di lavoro costituiscono unpreoccupante fenomeno economico-sociale che risultaessere una delle più importanti cause di morte per lepersone in età lavorativa.Nonostante la promulgazione di numerose leggi mirate adincrementare la sicurezza sui luoghi di lavoro, il fenomenonon sembra registrare sostanziali diminuzioni.Una recente indagine diffusa dall’ISTAT nel dicembre 2008(Indagine Forze Lavoro riferita al II trimestre 2007) si èoccupata di stimare anche la percezione soggettiva, oltrealla rilevazione degli infortuni effettivamente verificatisi sullavoro.Per svolgere l’indagine suddetta è stato elaborato unmodulo ad hoc per la stima della percezione soggettiva

all’esposizione ai fattori di rischio.I fattori di rischio sono

stati raggruppati indue distintecategorie: fisici epsicologici. Iprimi sono statiraggruppati inquattro aree:1. l’esposizionea polveri, gas,esalazioni, fumi,sostanzechimiche;2. l’esposizionea rumorieccessivi ovibrazioni;3. l’as-sunzione diposture

dannose, spostamenti dicarichi pesanti o movimentiche si ripercuotononegativamente sulla salute;4. l’esposizione ad ungenerico rischio diinfortunio.Tra quelli che, invece,possono comprometterel’equilibrio psicologico sonostati rilevati in particolare ilcarico di lavoro eccessivo,fenomeni di prepotenza odiscriminazione, minacce oviolenze fisiche.Da questa indagine sievidenzia come ben il 44%degli occupati (oltre 10

Il 44% deglioccupati (oltre 10milioni) percepisce

la presenza dialmeno un fattoredi rischio per lasalute, sia per

quanto riguarda lasalute fisica che perciò che concerne

l’equilibriopsicologico

milioni) percepisca la presenza di almeno un fattore dirischio per la salute, sia per quanto riguarda la salutefisica che per ciò che concerne l’equilibrio psicologico.Per quanto riguarda i fattori di rischio di tipo fisico, lapercezione maggiore si ha da parte dei lavoratori deisettori delle costruzioni (63,4%), dell’agricoltura (54,3%),dei trasporti (48,3%) e della sanità (45,5%); è il casodi notare come nelle attività manifatturiere lapercezione del rischio sia leggermente inferiore(44,7%).Da non trascurare poi i fattori di tipo psicologico,che sono stati percepiti dal 26% dei lavoratori nelsettore della sanità, dal 24,6% nel settore dei trasportie dal 23% nel settore della pubblica amministrazione;come era prevedibile, le lavoratrici percepisconoin misura maggiore il rischio dovuto a fenomenidi prepotenza e discriminazione (5,4% contro il4,1% degli uomini). Per quanto riguarda le minaccee le violenze fisiche, non si evidenziano sostanzialidifferenze di percezione tra i lavoratori dei duediversi sessi.I risultati di questa indagine mostranochiaramente come i lavoratori siano spesso“coscienti” della presenza di fattori di rischiosui luoghi di lavoro, anche se ciò contrastamolte volte con l’effettivo comportamento dellavoratore nei riguardi delle norme di sicurezza;infatti, molti incidenti sui luoghi di lavoro nonsono dovuti alla mancanza delle attrezzatureper la sicurezza e/o dei piani della sicurezza,ma al mancato rispetto da parte dei lavoratoridelle relative norme.Risulta pertanto importante svolgereun’azione sinergica di informazione eformazione presso i lavoratori per indurli arispettare “volontariamente” tutte le normedi sicurezza sul luogo di lavoro, e per laloro salute e per evitare problemi all’aziendaper la quale lavorano.Alla luce di tutto questo, è da chiedersi:sono le leggi ad essere insufficienti o èinsufficiente il loro rispetto?

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I lavoratori sono spesso “coscienti” della presenza di fattori di rischiosui luoghi di lavoro, anche se ciò contrasta molte volte con l’effettivocomportamento del lavoratore nei riguardi delle norme di sicurezza

L’approccio multidisciplinare prevede il reclutamento di pazienti affetti da sovrappesocon BMI > 40 con patologie associate cardiorespiratorie, metaboliche e funzionali.Questa organizzazione iniziata circa 20 anni fa come sperimentazione voluta dai professoriNicolò Scuderi - Ordinario della cattedra di Chirurgia Plastica dell’Università La Sapienzadi Roma - e Franco Rengo - Ordinario della cattedra di Geriatria dell’Università FedericoII di Napoli - si è consolidata nel corso degli anni ed a seguito diconvegni scientifici organizzati presso l’istituto, quando moltepersonalità scientifiche presenti appartenenti a vari ateneie presidi ospedalieri campani e nazionali oltre a validi

professionisti del territoriobeneventano hannodefinito, appunto una retedi collaborazioni pertutorare il paziente graveobeso in un percorso chelo sostenesse ad affrontarei vari steps del programmadi riabilitazione clinicochirurgicomorfofunzionale emetabolico.Attualmenteil servizio

ha all’attivo una casistica di: 1494 pz nelperiodo 2000-2007, di cui 900 donnee 594 uomini con età media di 42 anni,

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Approcciomultidisciplinareall’obesità grave

di MICHELINA STELLA SCIOLI

Presso l’Istituto Scientifico di Telese Terme Fondazione Salvatore Maugeriè stata messa a punto con successo una Unità Operativa Complessa diChirurgia Plastica diretta dal dott. Giovanni Di Caprio, che ha organizzato,in team con colleghi medici e psicologi regionali e nazionali, una retepolispecialistica per affrontare il grave problema della grossa obesità diinteresse chirurgico.

La condivisione delprogramma proposto di reteall’interno della Maugeri in

convenzione ha vistointeragire nutrizionisti,

psichiatri,chirurghibariatrici,

chirurghi plastici,cardiologi, pneumologi edesperti del mondo sociale

nel campo della nutrizione

193 gli interventi bariatrici e 103 gliinterventi plastico-ricostruttivi mediantedermolipectomie addome-cosce-bracciaeffettuati.La condivisione del programma propostodi rete all’interno della Maugeri inconvenzione ha visto, quindi, interagirenutrizionisti, psichiatri, chirurghibariatrici,chirurghi plastici, cardiologi, pneumologied esperti del mondo sociale nel campodella nutrizione. L’aspetto interessante edinnovativo voluto da me che mi occupodell’U.O.S. per la grossa obesitànell’ambito della chirurgia plastica delcentro di Telese Terme è stato anchequello di coinvolgere i pazienti con corsisperimentali di tipo cognitivo-comportamentale oltre che a sessioniparallele con laboratori sulle emozioni;inoltre, grazie alla collaborazione di tecnicie delle fisioterapiste della riabilitazionededicate si è potuto organizzarel’esecuzione di esami impedenziometrici,holter kcalorici e sessioni di FKTcomprendenti cicli di linfodrenaggi manualie con LPG oltre che terapie fisiche e corsidi ginnastica finalizzati al recuperopoliarticolare ed alla ripresa del dispendioenergetico fondamentali per la perdita delpeso.L’approccio pragmatico sui planning clinicie chirurgici oltre alle attività pratiche svolteper i pazienti ha reso molto interessanteed interattivo il percorso con follow-up a5 anni con consolidamento dei risultatiottenuti.A rendere, poi, ancora più moderni iprogrammi proposti dalla Unità di ChirurgiaPlastica è il coinvolgimento dei pazientiaffetti da questa grave epidemia del IIImillennio anche a corsi sperimentalieducativi sull’alimentazione chesettimanalmente vengono tenuti nellastruttura in cui si decidono gli steps perogni singolo paziente inserito nelprogramma di recupero.

La rete proposta prevededue percorsi:

1 ricoveri convenzionatiper grossi obesi BMI(indice di massacorporea) > 40 di circa30 gg. (massimo 60 gg);2 day-hospitalconvenzionati per grossiobesi BMI (indice dimassa corporea) > 40,con 33 accessi aperti per4 volte alla settimana efino ad un massimo di 5gg alla settimana (con inizio attività alle ore

08.30 e fine alle ore15.30).

I ricoveri sonofinalizzati all'inquadramento edall'inserimento dei pazienti obesigravi in planning

clinico/metabolici e chirurgicibariatrici e plastico-

ricostruttivi.

Durante il ricoveroordinario e nel d-hil paziente verràsottoposto a:• esami routinariematochimici eormonali;• studio metabolicomedianteimpedenziometria-holter kcal-calorimetriaindiretta;

• indaginistrumentali

pneumologiche-cardiologiche;• visite specialistichepneumologiche-

cardiologiche-neurologiche-reumatologico/fisiatriche;• corsi di rieducazionealimentare sperimentalecon incontri di gruppo conapproccio di tipocognitivo-comportamentale;• regime ipocaloricocontrollato a 1000 kcalricco in fibre + regimidietetici metabolicamentepersonalizzati;• attività fisica seguita dafisioterapiste/ispecializzate/i per circa2 ore/day;• studio ed inserimentoin planning chirurgico

bariatrico e plastico-ricostruttivo.

Alla dimissione:• prescrizione dietoterapicametabolicamente personalizzata;• prescrizione fisioterapica (esercizicardiofitness - potenziamento distrettualefinalizzato ad interventi plastico-ricostruttivi- terapia fisica-programmi di linfodrenaggiomediante LPG);• prescrizione di eventuali interventibariatrici da farsi presso le sedi accreditate;• prescrizione di eventuali interventiplastico-ricostruttivi realizzati all’internodella struttura di Telese Terme;• prescrizione psicoterapia da farsi pressole sedi accreditate.Interessante, in conclusione, quantosia importante creare e sostenere unarete polispecialistica intorno al grandeobeso e quanto organizzare unpercorso di steps in cui allestire unatrama di supporto psicoterapico su cuisviluppare i programmi alimentari,fisioterapici e chirurgici bariatrici eplastico-ricostruttivi.

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A rendere ancora piùmoderni i programmiproposti dalla Unità diChirurgia Plastica è ilcoinvolgimento dei

pazienti affetti da questagrave epidemia del IIImillennio anche a corsisperimentali educativisull’alimentazione che

settimanalmente vengonotenuti nella struttura incui si decidono gli stepsper ogni singolo pazienteinserito nel programma

di recupero.

Il mediconon incontrail malato...PS

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bensì la sua malattiadi ROBERTO PERROTTI

Nell’invitarmi a collaborare alla sua nuova rivista, il direttore mi ha chiesto se intendessioccuparmi del distacco emotivo di alcuni medici nei riguardi della malattia. Ho accoltocon piacere la richiesta-provocazione.Il dato preso in assoluto non credo corrisponda a verità, benché rispecchi un sentirecomune che il direttore di certo ha colto.L’argomento attraversa il tema della sofferenza passando per quello dell’Ordine Medicoe dei suoi Statuti Scientifici.Fornirò alcune ipotesi che possano spiegare il sopravvivere di tale sentimento.In culture ed epoche precedenti la malattia era inserita in un ordine simbolico nel qualelo scambio sociale si arricchiva di senso e la guarigione si risolvevain uno spazio in cui il gruppo ricopriva un ruolo decisivo.Oggi lo sguardo medico spesso non incontra il malato, bensì lasua malattia, concentrandosi non tanto sulla sua biografia quantosulla sua patologia.Il paziente, in simili condizioni, sarà ridotto a una congerieoggettiva di segni e di sintomi, divenendo, suo malgrado,semplice informatore dello stato del proprio corpo, che puòaiutare a migliorare a patto che si identifichi con il DiscorsoMedico.La malattia, di cui il paziente è portatore, incardinandosinelle categorie dello Statuto Scientifico, rischia diallontanarsi da ciò che realmente prova l’interessatoe produce paradossalmente un doppio sentire, siassisterà così ad un racconto sulla “malattia delmalato” e ad un altro sulla “malattia del medico”,e le narrazioni di sicuro non coincideranno.

Sebbene il medico sia impegnato adoperare a favore del malato, tuttavia devemantenere la sua relazione con l’IstituzioneMedica e pochi possono pensare di uscireindenni da tale relazione, siano essi medicio ammalati.La relazione in esame lasciasoggettivamente divisi, perché ognunoviene sedotto dai risultati terapeutici poidinanzi ad essi però si ferma nel silenzio,“opporre ragione alla ragion medica” èoperazione difficile.A questo punto nascerà di nuovo unsentire doppio: un “discorso del paziente”ed un “discorso del medico”.Può accadere che il “discorso del medico”,trascurando il corpo del malato edinteressandosi soprattutto dell’organismo,induca il paziente a percepirsi come undato esteriore, un fatto accidentale, dovei sintomi dello squilibrio si sono trasformatiin segni di una malattia non coincidenticon gli altri pezzi della sua vita ma solocon i criteri di un’ universo patologico.L’attenzione in questo caso sarà rivoltanon alla persona ammalata ma alla suaalterazione, che diverrà riproducibile perla scienza.Se lo sguardo medesimo invece supereràla rigidità clinica, la malattia sarà guardatanella sua polisemantica, si scorgeràqualcosa che la compensa, chel’arricchisce, emergerà il dolore del malato,il suo corpo di sofferenza che interroga,che chiede di essere placato al di làdell’aspetto di organismo biologico.Ciò che il direttore indicava come distaccoemotivo potrebbe risolversi in una diversitàdi ottiche, in un contrasto di sguardi.

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Perchè i medicisono così pocopsicologi?

di NICOLETTA COCCO

La scienza avanza a passi da gigante ma, di fronte a malattie e dolore, restano le angoscee le debolezze dei pazienti. Non sempre prese nella giusta considerazione da chi cura.La malattia, il timore in attesa dei risultati, rendono pazienti e familiari vulnerabili. Ogniparola, ogni gesto del medico acquista risonanza profonda. Per chi soffre, la malattia èunica. Per chi visita, spesso, normale.Il rapporto medico-paziente non si fonda più, come un tempo, sull’autorità quasi magicadi chi conosce le cure, ma sulla capacità di capire chi ha davanti, di responsabilizzarloe coinvolgerlo nelle terapie.La disponibilità del medico non è solo innata, ci sono corsi che la insegnano. L’universitàin passato non ha puntato sulle capacità relazionali dei medici, maha trasmesso soprattutto nozioni. Il nuovo ordinamentouniversitario italiano impone ai nuovi medici 80 ore diComunicazione e Relazione, valutate anche all’esamedi stato per l’abilitazione professionale.Ma chi è a contatto con ansie e dolori, per non farsenetravolgere, spesso ostenta distacco. Pensiamo adesempio ai medici e al personale paramedico deireparti di Oncologia, Terapia Intensiva o aidipartimenti di Psichiatria: temono, lasciandosicoinvolgere, di assorbire tutto il dolore e l’ansiadi pazienti e familiari.Rapportarsi spesso con la morte causa angoscia

a chiunque, medicicompresi.

Chiediamoloal medicodi famiglia

a cura di PASQUALE GRIMALDI

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Mi chiamo Luisa, ho 40 anni e da 15faccio il vaccino antinfluenzale, ognianno con ottimi risultati. Caro dottorevorrei qualche informazione in più inmerito alla nuova influenza suina:quante dosi dovrò fare e dove? Questovaccino sostituisce quello che faccioogni anno oppure devo farli entrambi?La ringrazio e spero in una suarisposta.

Gentile Signora Luisa,l’influenza A/H1N1 (detta anche influenzasuina) è un’infezione acuta dell’apparatorespiratorio che si manifesta con lasintomatologia classica dell’influenzastagionale: febbre, malessere generale,tosse, mal di gola, stanchezza, doloridiffusi, con esordio rapido ed improvvisoe con la possibile presenza anche didisturbi gastroenterici. Proprio in questigiorni, il ministero del Welfare ha resonoto che saranno circa 8,5 milioni le dosidi vaccino contro l’influenza A messe a

disposizione per l’avvio della campagnache inizierà il 15 novembre prossimo.Nella prima fase verranno vaccinati glioperatori sanitari e le categorie a rischio:medici di medicina generale, pediatri,personale delle Asl, operatori della Postee delle telecomunicazioni. La secondafase della campagna scatterà a partiredal 31 gennaio 2010 con 16 milioni didosi a disposizione.Il vaccino contro l’influenza A non saràvenduto in farmacia, ma saràsomministrato dai medici di medicinagenerale, pediatri e i medici competenti.Nei prossimi giorni il ministero invieràuna circolare nella quale saranno indicatii gruppi primari che si sottoporranno alvaccino. In particolare, in base a quantosi apprende, verranno vaccinati i soggettiaffetti da malattie croniche alle vierespiratorie e cardiovascolari, i diabeticie le donne in gravidanza. Nelle secondafase, che inizierà il 31 gennaio, verrannovaccinati tutti i soggetti dai 6 mesi ai 27anni. Secondo le previsioni verrà copertocirca il 40% delle popolazione totale. Ilvaccino verrà somministrato in due dosi(alla prima iniezione seguirà, dopo unmese, il richiamo) e conterrà unadiuvante, ossia una sostanza che lo

INFLUENZA A/H1N1:COME E QUANDO

VACCINARSI

PREV

ENZI

ON

E

rende più efficace.Per quanto riguarda la sua secondadomanda, la risposta è positiva, nel sensoche dovrà regolarmente sottoporsi allavaccinazione antinfluenzale come ha fattonegli ultimi 15 anni; a tal proposito lecomunico che il Ministero ha decisol’aumento del 20% dell’offerta attiva perla vaccinazione antinfluenzale stagionaleclassica, estendendola a una popolazionepiù ampia rispetto alle categorie previstenegli anni precedenti.Per ulteriori informazioni è necessarioattendere le prossime circolari ministeriali.Distinti saluti.

Mi chiamo Franco, ho 62 anni, sonoun assiduo lettore della rivista INSALUTE e colgo l’occasione peresprimervi tutta la mia gratitudine perla vostra iniziativa: è bello leggerecome i nostri medici, cioè quelli diBenevento e della nostra Provincia,affrontano e trattano le varie patologie.Vi scrivo per porgere ai vostri espertiun quesito che può sembrare banale,ma per me non lo è: soffro di unasudorazione eccessiva delle mani edei piedi (d’estate e d’inverno). Comerisolvere il problema?Gentile Signor Franco,rapide e speriamo chiare risposte per lei.La sudorazione è un fenomeno naturalenecessario per la regolazione dellatemperatura corporea: la secrezione delsudore è mediata attraverso stimolinervosi di una parte del nostro sistemanervoso vegetativo (il cosiddetto sistemanervoso simpatico). In alcuni individui

però, che rappresentano circa l’1% dellapopolazione, questo sistema lavora adun livello molto più elevato di quellonecessario per mantenere unatemperatura corporea costante: questodisturbo viene definito iperidrosi.Il suo quesito, pertanto, non è affatto“banale”, ed è anche fonte di disagiosociale. La sudorazione eccessiva allemani, in particolare, è la condizione piùfastidiosa tra tutte le forme di iperidrosi.Le mani sono molto più esposte di ognialtra parte del corpo e svolgono un ruolomolto importante nella vita professionale,in tutte le attività pratiche di ogni giornoe nella vita sociale. Molti individui conquesto disturbo sono addiritturacondizionati nella scelta della loroprofessione data la difficoltà cheincontrano nel maneggiare materialisensibili all’umidità (carta, etc.), perl’imbarazzo quando devono dare la manoetc. Non so Lei, ma alcuni pazientiarrivano al punto di evitare del tutto icontatti sociali.L’iperidrosi da Lei descritta sembrerebbeprimaria essenziale distrettuale di tipopalmo-plantare e, quandoescluse altre causesistemicheinternistiche, èquasi

QUANDOLA SUDORAZIONE

È ECCESSIVA

costantemente relegata allo STRESSPSICOLOGICO: in seguito a questo esisteun iperricezione di un mediatore dellostesso stress psciologico (acetilcolina) cheva a stimolare delle ghiandole particolari(gh. sudoripare eccrine) a iperprodurresudore. Se confermata questa diagnosi, laterapia elettiva per il Suo problema, peraffinità, sicurezza ed effetti (parliamo didati scientifici), è la tossina botulinica, laquale a dispetto del suo nome (che fapensare a gravi malattie) è ad oggi unfarmaco sicuro nelle mani di personaleesperto, oltrechè essere approvato dalMinistero della Salute anche per questoproblema.Il trattamento dell’iperidrosi, comunque, siavvale di diverse metodiche. Nei casi diiperidrosi secondaria la terapia deve esserefinalizzata a risolvere la condizionepatologica causale. La Terapia sintomatica,invece, trova indicazione nei pazienti coniperidrosi essenziale e le metodicheclassiche di trattamento sono le seguenti:Antitraspiranti, Ionoforesi, Farmaci,Psicoterapia, Tossina botulinica e nei casipiù gravi la terapia Chirurgica(simpaticectomia percutanea osimpaticectomia toracoscopia). Cisarebbero, inoltre, altre terapie, come lamedicina alternativa (omeopatia, massaggi,agopuntura e fitoterapia) e l’ipnosi, di difficilevalutazione in quanto manca una casisticaspecifica. Spero di aver chiarito qualchesuo dubbio, raccomandandole sempre ecomunque la visita dermatologica per ognitipo di ulteriore chiarimento e per lavalutazione della terapia più appropriataper la risoluzione del suo fastidiosoproblema. Cari saluti

Sono universalmentesuggerite dalle AutoritàSanitarie le seguenti misuredi prevenzione che tengonoanche conto che il virusA/H1N1, emesso dalcontagiato con tosse,starnuti, secrezionirespiratorie può resistereall’esterno su tavole, porte,maniglie, superfici per 2 oreo più:

1. Coprire il naso e la bocca

con un fazzoletto quando si

starnutisce; dopo l’uso gettarlo

nei rifiuti;

2. Lavare spesso

accuratamente le mani con

acqua e sapone o con

detergenti a base di soluzione

alcolica specialmente dopo

aver tossito o starnutito;

3. Evitare di toccarsi il naso, la

bocca, gli occhi;

4. Se ci si ammala rimanere a

casa isolati evitando contatti

con ambienti frequentati da

persone;

5. Evitare accuratamente

contatti con persone ammalate,

con persone che abbiano avuto

contatti con persone ammalate

o che provengano da paesi

dove la malattia si sia già

manifestata in modo

abbastanza esteso.

Inviate i vostri quesitial direttore

direttore.insalute@emimedia.it

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SicurezzaalimentareIN

FORM

AZIO

NE

di DANILA CARLUCCI

Gli enormi cambiamenti che hanno interessato il sistema alimentare, caratterizzato non più dauno stretto rapporto tra produzione e consumo, ma nel quale gioca un ruolo fondamentale laconservazione degli alimenti, pongono oggi nuovi problemi e punti critici da risolvere per garantirela sicurezza alimentare. E l’Europa si sta attrezzando per rispondere alle paure dei consumatori,mettendo in campo una serie di strutture e di metodologie che garantiscano la sicurezza deglialimenti “dalla fattoria alla tavola”.Merci in viaggio, scambi commerciali, prodotti esotici provenienti da paesi in cui la legislazionealimentare e agricola non è necessariamente stringente come quella europea. Ma anche,ristorazione di massa e grandi catene di supermercati con distribuzione dei prodotti su grandidistanze. E infine, largo uso di prodotti conservati, che devono essere mantenuti all’interno dellacatena del freddo e che un black out può mettere a rischio.Ebbene, la sicurezza alimentare può essere garantita solo da pratiche adeguate di produzionee manipolazione degli alimenti, che nel loro insieme costituiscono una serie di misure di prevenzionee controllo dei rischi. Se queste misure non sono applicate correttamente, gli alimenti contaminatida diversi agenti, di natura fisica, chimica e microbiologica, possono causare una serie di patologieche in qualche caso si rivelano anche letali.Da questo numero di IN SALUTE avviamo una rubrica sulla “Sicurezza alimentare”, a cura delladott.ssa Danila Carlucci. Cerchiamo con questa iniziativa di monitorare la qualità dei prodottialimentari e di guidare i consumatori verso una scelta consapevole degli alimenti da acquistaree quindi fornire loro alcuni suggerimenti per la giusta conservazione dei prodotti stessi.

D’estate aumenta la voglia di mangiare“crudo”, per la piacevole sensazione difresco che ci regala un piatto crudo o pernon impegnarci in preparazioni cherichiedono l’uso del forno o ancora perchéoggi “crudo” è di moda, tant’è che anchei nostri ristoranti propongono carpacci di

pesce, frutti di mare crudi ma ancheimprobabili sushi e sashimi.Ma se vogliamo preparare una pietanzadi pesce crudo in casa prima di tuttocompriamo pesce fresco.Per fare questo occorre fare attenzionead alcuni segnali che il pesce ci manda.

Crudo in sicurezza

Innanzitutto dobbiamo sentire l’odore chedeve essere delicato e deve ricordare ilprofumo del mare.Le branchie devono essere di un colorerosso vivo o porpora ricoperte da unleggero strato di muco trasparente.Osservare gli occhi di un pesce è sempreimportante: quando è pescato da pocotempo abbiamo l’impressione che ci stiaguardando. L'occhio infatti deve esserevivo, limpido e sporgente (convesso), conla pupilla nera e la cornea trasparente.Nel pesce che non è più fresco, l’occhioappare smorto, appiattito o addiritturainfossato nell’orbita con la cornea opacae la pupilla grigia. Nel pesce congelatopoi la pupilla non è più scura, ma diventaun punto bianco come il latte.La consistenza dei muscoli, deve esseresoda ed elastica. Se si preme con un ditoa metà del corpo, non deve rimanerel’impronta, ma questo oggi è più difficileda fare, visto che davanti ai banchi dellepescherie c’è il cordone di sicurezza. Nelpesce fresco la pelle è tesa, brillante, concolori vivaci con squame aderenti al corpo.Non si deve comprare se la carne èflaccida e la pelle opaca o smorta.Finalmente il nostro pesce fresco è sultavolo.Mia zia Olga ritiene che le alici marinate

siano sicure grazie al trattamento con illimone o l’aceto, ma non è così, soprattuttose il prodotto è stato conservato otrasportato male, se non era freschissimoal momento dell’acquisto o se provenivada zone a rischio di infestioni di parassiti.Nel caso delle alici il problema è legatosoprattutto alle larve di Anisakis, piccolivermi biancastri, visibili ad occhio nudo,che dai visceri migrano nelle massemuscolari.Il parassita viene distrutto dalla cottura odal congelamento per 24 ore.Acquistate le alici le evisceriamo e laviamoaccuratamente e poi le teniamo permezz’ora a temperatura ambiente, primadi procedere alla marinatura, perché seci sono i parassiti, in questo modo sonopiù facilmente evidenziabili.Una norma del 1992 fa obbligo ai ristoratoriche intendono preparare pesce crudo disottoporlo a congelamento per 24 ore edi accompagnare le preparazioni con unaattestazione che indichi il trattamento dicongelamento.Tutto ciò perché l’Anisakis può provocaresindromi allergiche fino a gastroenteritipiù o meno gravi.Attenzione va posta anche nell’acquistodel tonno. Il tonno, come gli altri pesci acarni rosse, contiene una quotaconsiderevole di istidina che, al diminuiredella freschezza e per la proliferazione dibatteri a temperatura ambiente, sitrasforma in istamina, responsabile della“sindrome sgombroide” che provocapomfi, orticaria fino a difficoltàrespiratorie. Quindi al momento

dell’acquisto scegliamo tonnoesposto sul ghiaccio che ci

garantisce una temperaturaprossima a 6°C e portiamolo

a casa velocementeper riporlo nel

frigo.

61PAGINA

Il punt di vistaPiù di ogni altro settore della pubblicaamministrazione, la Sanità rappresentaquello di maggiore interesse per lacollettività.Una considerazione, questa, che puòapparire sì scontata, ma che, invece, èdestinata ad assumere un ruolo cardinesoprattutto in una visione prospettica chevede all’orizzonte una fase evolutivaimperniata sui concetti di federalismoamministrativo e fiscale.La sanità è già oggi il misuratore principedella qualità della vita nonché l’elementodistintivo della qualità della pubblicaamministrazione che gestisce il servizio.La sanità muove l’economia, la sanitàmuove interessi materiali e immateriali,la sanità come centro di decisioni e di

potere. Tuttoquesto ed

altro

ancora è la sanità.E’ giusto che la politica si occupi dellasanità, impegni tutta se stessa per trovarela formula migliore per garantire alterritorio qualità di servizi elevata a bassoimpatto economico.Non è giusto quanto la politica “occupa”la sanità, tenta di farne un forziere politicoe adotta criteri e metodi per soddisfarele esigenze della partitocrazia.Una sanità fatta di meritocrazia, dipianificazione e controllo. Così dovrebbeessere lastricato il percorso su cui farcamminare e crescere l’idea di una sanitàdi tutti e per tutti.Tanto più cresce una sanità pubblica,tanto più è stimolata quella privata amigliorare i propri servizi.La politica deve misurare il consensosulla qualità dei servizi e non sul governodelle esigenze e delle difficoltà.La prospettiva di una sanità gestita inversione regionalista deve ispirarsi aquesti valori, poiché è prossima laimpossibilità di ricorrere a compensazionistatali per recuperare disfunzioni esforamenti dei tetti di spese accumulatia livello regionale.

La sfida del federalismo non può cheessere affrontata con le armi della

qualità della pubblicaamministrazione.

Bisognerà mettere in campopolitiche di attrazione d’area

per recuperare migliaia dicervelli che la Campania

e il Sud producono e chepoi vanno al servizio di

di NICOLA BOCCALONE

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Fel

ice

Pres

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altri e lontani sistemi sanitari.Una spinta a questa impostazionepotrebbe essere data dalla introduzionedi un processo di riduzione fino allainibizione di ricorrere a sistemi sanitaridiversi dall’ambito regionale diappartenenza.Non sembra fuori posto una ipotesi delgenere che potrebbe trovare deroghesolo per casi di estrema rarità.Si determinerebbe così una sorta di statodi necessità a dover puntare ad unasanità di qualità, che sappia restituire alcittadino l’impegno che il sistema pubblicorichiede sotto forma di contribuzionefiscale.Quando la qualità del servizio sarà poiaccompagnata da efficienza, efficacia edeconomicità, vorrà dire che la politica sisarà affrancata dalla partitocrazia peraver accettato e vinto la sfida dellamodernità nel rispetto delle regoledemocratiche misurate sul rispetto delcittadino.Se poi la sanità diventerà punto diriferimento e di arrivo di tutti i percorsigestiti dalla pubblica amministrazione,che vanno dal sapere alla formazione,dall’edilizia di settore alla ricercascientifica fino ai sistemi di mobilità, alloravorrà dire che la sfida è stata vinta e leragioni del territorio hanno prevalso sullemediocrità, facendo della meritocrazia lapropria testa d’ariete.Questo scenario, ineludibile prospettiva,dovrà essere l’insieme in cui far crescereun sistema compiuto di servizi in cui lasanità si esalti e ripaghi tutti gli sforzi deitanti magnifici operatori di settore che,con determinazione e coscienti delledifficoltà di sistema, hanno deciso dicontinuare a credere nel Sud, vintidall’amore per le proprie radici.Questo vale anche per questameravigliosa e coraggiosa iniziativaeditoriale.

Russare è solo un sintomo

Gentilissimo dott. Califano, sono unamoglie disperata! Mio marito ha 40anni e quando dorme russaparecchio; ha provato susuggerimento del medico di famigliavari prodotti, dagli spray anti-russamento ai cerotti nasali. Questiprodotti su di lui non hanno sortitoalcun effetto! Cosa ci suggerisce? Laringrazio e spero che mi risponda.Michela da San Giorgio del Sannio(BN)

Gentile signora Michela, suo marito soffredi una "OSAS" ("Obstructive SleepApnea Syndrome: sindrome da apnea

ostruttiva del sonno") di cui il russamentoè solo un sintomo, e, come tale, spessoè un utile segnale.Oltre che un inquadramento a caricodelle alte vie aereo-digestive, compresauna rinofaringofibroscopia che va adevidenziare eventuali punti di riduzionedel calibro delle alte vie aereo-digestive,è sicuramente da eseguire unaPolisonnografia, per valutare i fenomeni,soprattutto di apnea,che si verificanodurante il sonno per quantizzarli.La successiva scelta terapeuticadipenderà dai risultati complessivi di taliindagini, dal momento che alcuni casimigliorano già con un calo di peso (èquesto che le suggerisco come primoprovvedimento, se suo marito è insovrappeso!) o con terapia medica,laddove altri casi necessitano diprocedure più impegnative, talvoltaanche di tipo chirurgico.Dott. Luigi Califano - otorinolaringoiatra

Conflitti familiari

Mi chiamo Luca, ho 33 anni e dasempre sono in conflitto con i mieigenitori. Sto per sposarmi e vorreitanto pacificarmi con loro. Da doveiniziare? Spero in una risposta e colgol’occasione per congratularmi con lavostra rivista.

La pacificazione con i genitori é un duraricerca che prosegue anche dopo la loromorte. La relazione con i genitori ed ilmatrimonio sono due eventi di un unicoprocesso che andrebbe vissuto senzapaura e senza illusioni.

Dott. Roberto Perrotti - psicologo

?

!

L’espertorisponde

Questa rubrica è destinata ai lettori

che desiderano rivolgersi ai nostri

Specialisti per esporre le loro

domande, i propri dubbi su

determinate patologie e sulle

problematiche ad esse correlate.

Per ogni quesito scrivere a

In Salute - Edizioni Emimedia

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