a.      Format SupervisiFORMAT SUPERVISI INJEKSI INTRAVENAHari/Tanggal :………………. Supervisor :……………….Yang disupervisi:………………. Ruangan :……………….

Aspek Penilaian

Parameter BobotDilakukan Keteran

ganYa TidakPersiapan

Pelaksanaan

A. Menyiapkan Alat Steril1. Kapas Steril2. Bak Injeksi3. Spuit sesuai kebutuhan

B. Menyiapkan Alat Non Steril1. Sarung tangan2. Alkohol 70%3. Pengalas 4. Bengkok5. Alat Tulis6. Buku Injeksi7. Jam tangan dengan detikan

C. Menyiapkan Bahan-bahanObat

D. Menyiapkan Pasien1. Memberi penjelasan kepada pasien tentang

prosedur yang akan dilakukan.2. Mengatur posisi pasien yang nyaman.

Pelaksanaan Injeksi Intravena:1. Cuci tangan kemudian menggunakan sarung

tangan. 2. Memasukkan obat dalam spuit.3. Pastikan infus dalam keadaan menetes lancar

tidak ada tanda-tanda phlebitis, kemudian klem atau pengatur tetesan dimatikan.

4. Membersihkan dengan desinfektan berupa alkohol 70% pada daerah yang akan didesinfeksi.5. Obat dimasukkan.6. Lihat ekspresi wajah pasien.

7. Pengatur tetesan dibuka kembali, kemudian tetesan diatur sesuai dengan kebutuhan yang sudah ditentukan.8. Pasien dirapikan, alat-alat dibereskan.9. Melepas sarung tangan dan cuci tangan.

10. Mencatat dan memberi tanda pada format pemberian injeksi dan buku injeksi.Sikap perawat pada waktu injeksi:1. Komunikasi2. Kerjasama

111

1111111

3

2

1

3

32

3

322

112

113

3. Tanggung jawab4. Kewaspadaan

Evaluasi:1. Mengevaluasi lokasi penyuntikan dan

kelancaran tetesan.2. Mengevaluasi kenyamanan posisi.3. Mengobservasi kemungkinan phlebitis

3

2

13

Total Nilai 40

Kriteria:Baik : Jika Nilai 35-40Cukup : 30-34Kurang : <30

Koordinator fungsional Ruangan

(.............................................)