İnme Hastalarına Yaklaşım ve TedaviProf. Dr. Nazire AfşarMarmara Üniversitesi HastanesiNöroloji AD

Konuşma Planı

İskemik inme:

Acil yaklaşım – acil tedavi: tromboliz

Destek tedavisi

Hemorajik inme

Genel yaklaşım

Akut İskemik İnmeye Yaklaşım

GirişAİİ’de yaklaşım değişikliği:

İnme ünitelerinin mortalite-morbidite üzerine etkisi

Trombolitik tedavinin Aİİ hiperakut fazında tek tedavi olarak onay alması

Yeni teknolojiler ile inme etyoloji ve mekanizmalarının daha iyi tanımlanması

Aİİ acil yaklaşım gerektirir, “zaman beyindir”AHA, Stroke 2007

Acil Tanı ve Tedavi

Hastane öncesi dönemde inmenin belirtilerinin

tanınması,

“beyin krizine” kalp krizine verilen önemin

verilmesi

Hastaların ancak akut inmeyi tedavi edebilecek

bir merkeze ulaştırılması

* Klas IAHA, Stroke 2007

Acil Tanı ve Tedavi

ÖyküFizik muayeneNM ve NIH skoru

İnme şiddeti ve tedaviye yanıt hakkında bilgi verebilir

Tanısal testlerSistemik patolojileri ve tedaviyi etkileyebilecek parametreleri saptar

Laboratuar tetkikleri

Tam kan sayımı

özellikle trombosit sayısı

Koagülopatiler: PT, INR, aPTT

Antikoagülan tx alan hastada veya

ciddi KC hastalığında özellikle

önemli

Laboratuar tetkikleri

Elektrolitler

Böbrek ve karaciğer FT’leri

Kan şekeri

Hipoglisemi fokal bulguya neden olabilir

Hiperglisemi prognozu kötü etkileyebilir

Tetkikler

EKGatrial fibrilasyon

Ciddi aritmiler

İskemi bulguları

Monitorizasyon önerilir

Kardiak enzimler (ESO’da yok, AHA’da var)

Tetkikler

O2 satürasyonu:Non-invaziv monitorizasyon

Hipoksi yok ise tromboliz öncesinde artere girilmemeli

Zaman önemliBilinen hastalık veya ilaç kullanımı yoksa sonuçlar beklenmeyebilir...

AHA, Stroke 2007

Acil Tanı ve Tedavi: sonuç

Acil protokol çerçevesinde değerlendirilir *

Acile gelişin 60 dakikası içinde bitirilir

İnme skalası (NIHSS) kullanılmalı

Belirli sayıda kan tetkiki yapılmalı

Klas I

AHA, Stroke 2007

Görüntüleme: BTTromboliz adaylarında BT 25 dak.da sonlanmalı, en geç 20 dak.da ise yorumlanmalı

Multi-modal BT: kontrastsız BT dışında:

Perfüzyon BT:

2 ayrı teknik CBV veya serebral kan akımı ile MTT

İskemik koru gösterebilir

Görüntüleme: BT

BT anjiyografi

İntra ve ekstrakranial arterler görüntülenir

Avantajı: hızlı ve konvansiyonel BT’lerle

yapılabilir

Dezavantajı: kontrast madde kullanımı

Multi-modal MRİ:Morfolojik görüntülemeye (T1, T2),Difüzyon ve perfüzyon ağırlıklı MRIGradient EKOMR anjiyografi (MRA):

intra- / ekstra-kranial darlık / tıkanma,çapı 3 mm’den büyük olan anevrizmaları belirleyebilir

Görüntüleme: MRİ

Akut iskemik inmede Görüntüleme: İlk 3 st dışında

MRI avantajı:

Akut/kronik ayrımı

Sessiz multipl infarkt –

mekanizma konusunda

fikir verebilir

Küçük lezyonları (kortikal,

subkortikal, post fossa)

gösterme

MRI dezavantajı:

Pahallı

Klostrofobi

Kardiak pacemaker (AHA, Stroke 2007)

Akut iskemik inmede Görüntüleme: Sonuç

Spesifik tedavi öncesi görüntüleme gerekli, çoğu zaman

BT yeterlidir

Görüntüleme bu konuda deneyimli kişilerce

değerlendirilmeli *

Multimodal BT ve MRI tanıda ek bilgi sağlayarak

yardımcı olabilir * Klas I

<3 st gelen hastada zaman vasküler görütüleme için

zaman kaybedilmemeli * Klas III

AHA, Stroke 2007

Tromboliz

Akut iskemik inmede Akut iskemik inmede perfperfüüzyonunzyonun tekrar satekrar sağğlanmaslanmasıı, , esas tedavi stratejisidir. esas tedavi stratejisidir.

Beyin kan akBeyin kan akıımmıınnıı tekrar satekrar sağğlamaklamakİİskemik hasarskemik hasarıı azaltmakazaltmak

NNöörolojik dizabiliteyi srolojik dizabiliteyi sıınnıırlamakrlamak

Trombolitik tedavinin amacTrombolitik tedavinin amacıı

NINDS çalışmasıTedavi grubunda MRA %11-13,

RRA % 32-55

Tedavi grubunda semptomatik İSK, 10 kat fazla (%6.4),

Ancak 3 ay sonunda mortalite 2 grupta farklı değil.

NNT=7

1995, NJEM

Kesin Kontrendikasyonlar• Son 3 ayda inme ya da ciddi kafa

travması

• İntraserebral hematom öyküsü

• AV malformasyon ve anevrizma/SAK öyküsü

• Tedaviye rağmen SKB >185 mmHg veya DKB >110 mmHg

• Kan basıncını gereken sınıra çekmek için agresif tedavi ihtiyacı

• Hızlı düzelen nörolojik defisit, minör defisit (NIH<4 (afazi ve hemianopsi hariç) izole/hafif defisit: tek ataksi, tek duysal, tek dizartri, hafif güçsüzlük), koma

• NIH>25

• Son 3 ayda geçirilmiş MI

• Diyabet ve geçirilmiş inme öyküsü• SAK düşündüren bulgular

• Son 14 günde majör cerrahi

• Son 21 günde GİS / GÜS kanaması

• İnme başlangıcında nöbet

• Son 7 günde erişilemez yerde arteriyel girişim

• aPTT yüksekliği (x1.5 N)

• PT >15 sn, INR >1.3• Trombosit <100.000/mm3

• KŞ > 400 mg/dl veya < 50 mg/dl

• BT’de MCA alanının 1/3’ünü aşan infarkt bulguları (erken indirekt infarkt bulguları, erken hipodensite, kitle etkisi)

• >80 yaş

Uygun Hasta Seçimi

AB’de ve ülkemizde ruhsat:NIH < 25

NIH<4, hızlı düzelen nörolojik defisit, minör defisit (afazi ve hemianopsi hariç) izole/hafif defisit: tek ataksi, tek duysal, tek dizartri, hafif güçsüzlük)

Koma

Diyabet + geçirilmiş inme öyküsü

Yaş < 80

Acilde:Kan basıncı ölçülürGerekiyorsa NG ve mesane sondası, rt-PA uygulamadan önce takılır0.9 mg/kg Actylise, % 10’u bolus, kalanı 1 saat infüzyon ile verilirTedavi süresince KB’ı 15 dak. aralarla ölçülür

Tedavi Uygulaması

Kan Basıncı İzlemi

Tedavi süresince KB’ı 15 dak. aralarla ölçülüruygulama sonrası 2 saat: 15 dk.da birsonraki 6 saat: 30 dk.da bir24 saat sonuna kadar: saatte bir ölçüm yapılır

KB ≥ 185/110 mmHg olursa tedavi edilir

Yoğun Bakım: Tedavi Sonrası İzlem

• Sistemik kanama izlemi

• Nörolojik muayene: 2 saat süreyle 15 dak., 6 saat süreyle saatte, 24 saat sonuna kadar 4 saatte bir

• Bilinç (NIHSS 1. item)

• Motor defisit (NIHSS 5. ve 6. item)

• 2.saatin sonunda NIH değerlendirmesi yapılır

Yoğun Bakım: Tedavi Sonrası İzlem

Hasta monitöre bağlanarak vital parametreleri saatlik izlenirİlk 24 saat ASA / Klopidogrel/ Heparin verilmezVenöz-arteriyel girişim, tedaviden itibaren 24 saat boyunca kısıtlanmalıdır.

DVT profilaksisi için mümkünse pnömatik kompresyon aleti uygulanır

Yoğun Bakım: Tedavi Sonrası İzlem

● Nörolojik açıdan kötüleşme olursa

● İnfüzyon durdurulur

● Kontrastsız kranyal BT istenir

● Sistemik kanama gelişirse

● 3 U taze dondurulmuş plazma

● 1-2 U eritrosit süspansiyonu hazırlatılır

Komplikasyonlar

En sık görülen ve korkulan:

Masif intraserebral kanama

Hemorajik transformasyon

Herhangi bir alanda majör

kanama

Minör kanamalar

Akut İskemik İnme Destek Tedaviler

Destek Tedaviler

Hastanın başı 30 derece olacak şekilde yatırılmalıHastanın övolemik olması sağlanmalı

İzotonik NaCl: 1-2cc/kg/saatDextrozlu sıvılar asla verilmemeli

Oral alım kesilmeliBulantı/ kusma önlenmeliGerekiyorsa NG ve mesane sondası takılmalı

Destek Tedaviler

Solunum Hava yolu açık tutulmalı

Aspirasyon önlenmeli

SDS<20 SaO2>%92-95

Kalp Kardiyak riskli hasta tanınmalı

(Kalp hızı <60, >100/dakika)

ilk 24 saat kardiak monitorizasyon gerekmektedir

AHA, Stroke 2007

Inme ve HT: neden ?

Etkileyen nedenler:Önceden var olan HTnöro-endokrin sistemlerin aktivasyonuHastanede yatma stresiİnfarkt lokalizasyonuİnme tipiİnme şiddetiArtmış IKB’a yanıt olarak yüksek KB

Myers 1981; Yatsu 1985; Britton 1986; Olson 1992; Harper 1994; VMyers 1981; Yatsu 1985; Britton 1986; Olson 1992; Harper 1994; Vemmos 2004; Spengos 2006emmos 2004; Spengos 2006

İnme ve HT

Ancak:

Doğal seyir sırasında, KB çoğunlukla saatler veya günler içinde kendiliğinden normalize olur

KB’nın agresif tedavisi perfüzyon basıncını düşürüp infarktın genişlemesine neden olabilir

Britton 1986; Carlberg 1991; Broderick 1993; Vemmos 2004Britton 1986; Carlberg 1991; Broderick 1993; Vemmos 2004

Powers 1993; Spengos 2006Powers 1993; Spengos 2006

İskeminin erken evresinde serebral otoregülasyon bozulur, CBF doğru-dan ve pasif olarak ortalama KB’a bağlıdır

Kronik HT’da bu şema daha yüksek KB seviyelerine kayar

İnme ve HT

HT: İnme Prognozuna Etkisi

IST çalışması:KB ve prognoz arasında U-şekilli ilişki

SKB > 180 mmHg

SKB < 120 mmHg

En az ölüm/bağımlılık SKB: 140 – 179mmHg ortalama 150 mmHg

14 günde ölüm 6.ay ölüm/bağımlılık

HT: İnme Prognozuna EtkisiIST çalışması:

150 mmHg üzerinde her 10

mmHg artış için %3.8, her 10

mmHg azalma için ise %17.9

erken ölüm oranında artma

var

14 günde inme rekürrens

oranı her 10 mmHg artış için

%4.2 daha fazla

HT: İnme Prognozuna Etkisi

INWEST çalışması (Intravenous Nimodipine West European Trial):

Hızlı kan basıncı düşürülmesi ile ölüm ve ağır defisit oranları yüksek

Serebral kan akımının düşmesine kollateral dolaşım yetersizliği

Cerebrovasc dis 1994; stroke 2000; j intern med 2004

Acile başvuru KB:155 – 220 mmHg70 – 100 mmHg

Sınırları altında kalanhastaların 90 gündeölüm oranı dahaYüksekİlk 24 saatte

kaçınılması gereken birKB alt sınırı var?

Stead, Neurology 2005

HT: İnme Prognozuna Etkisi

Çok merkezli çalışma, ilk 24 saatte DKB’ında %25’ten fazla düşüş 5.günde daha ağır bir defisit ile ilişkili

Bu fark kullanılan ilaçlar, başlangıç KB düzeyi ve inme tipi ile ilişkili bulunmamış

Sabit değer önerisi yerine bazal değere göre tedavi önerilmiş

Ann Emerg Med. 2003

HT: İnme Prognozuna Etkisi

Çalışmaların güvenilir ve karşılaştırılabilir olması için:

KB ölçüm şekli önemli

24 saat monitorizasyon ve nabız basıncı

Tek ölçüm vs sürekli ölçüm vs 10 dakikalık monitorizasyon

Akut iskemik inme sonrasında rekanalizasyon ve KB

Mattle et al. Stroke. 2005;36:264-269

Trombolitik tedavi verilen hastada

rekanalizasyon olursa SKB düşüşü daha

belirgin

Rekanalizasyon yok ise SKB yüksek seyrediyor

Ancak KB düşürülme hızı dikkat edilmesi

gereken nokta

Devam eden akut dönem antihipertansif tedavi çalışmaları

CHHIPS Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke

Sistolik KB>160 mm Hg olan hipertansif 1650 hastaSistolik KB<140 mm Hg olan hipotansif 400 hasta

Lisinopril, labetalol veya plasebo

Fenilefrin veya plasebo

ENOSEfficacy of Nitric Oxide in Stroke

Akut inmeli 5000 hasta

Transdermal gliseril trinitrat

COSSACS Continue Or Stop post Stroke Antihypertensives Collaborative Study

Hemorajik ve iskemik inmeli 2900 hasta

İlk 24 s ve takip eden 2 hafta içinde mevcut antihipertansif ilacına devam veya stop (2010 ESC)

ENOS

Çeşitli ajanlar çelişkili sonuç vermiş durumda:

B-bloker ve KK antagonistleri negatif sonuçverdi

ARB (candesartan - ACCESS): ciddi hipertansif, mortalite – morbidite düşmüş

ENOS: Nitrik oksit çalışması: akut evrede, 7 gün tedavi, sürmekte

CHHIPSCHHIPS: ‘Control of Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke’Pilot çalışmaLabetolol vs lisinopril Hipotansif hastada ise fenilefrin infüzyonuDoz titrasyonu yapıldı ve her iki ajanında güvenilir olduğu görüldü.179 hastada olduğu için daha geniş çalışma gerekir

Potter, Lancet Neurol 2009; 8: 48–56

COSSACS

COSSACS : ‘The Continue Or Stop post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study’Hastaların %40’ı hastaneye geldiğinde tedavi altındaİlk 24 saatte hastanın ilaçlarını devam edip etmeme çalışması: hemorajik ve iskemik inmeli 2900 hastaESC: 2010’da sunulacak

Kan Basıncı - ÖzetKan Basıncı

Hipotansiyon (SKB<100 mmHg, DKB<70 mm)

nedeni araştırılıp önlenmeli *

Ek bilgi oluncaya kadar dikkatli yaklaşım

Tromboliz adayı:

SKB < 185 mmHg

DKB < 110 mmHgAHA, Stroke 2007

Destek Tedaviler

Kan Basıncı

Tromboliz adayı olmayan hasta:

Genel konsensus SKB >220 mmHg veya OKB

>120mmHg olmadıkça tx verilmemeli

KB düşürme hızı ilk 24 st. %15’ten fazla

olmamalı* Klas I

AHA, Stroke 2007

Kan Basıncı - Özet

Kullanılan ajanlar:İlk tercih beta-bloker: esmolol

Her zaman kontrolde yetmiyor, o nedenle NG’den ACE inhibitörleri kullanılabilir

Zorunlu olmadıkça nitratlardan kaçınmak gerekir (intrakranial basınç artışı)

Destek Tedaviler

Kan Şekeri

<140 mg/dl’de tutulmalı, KŞ >140 - 185 mg/dl ise insülin tx (İV/sc) gerekmektedir *

KlasII

Vücut Isısı < 37.5°C’de tutulmalı, hipotermi tedavisi konusunda yeterli bilgi yok

AHA, Stroke 2007

İntraserebral Kanama

İSK: Sık Nedenler

Derin kanamaHipertansiyonİskemik inme hemorajik transformasyonuKanama bozuklukları

N. Afşar

EtyolojiEtyoloji

Derin kanamalarda en Derin kanamalarda en öönemli ve snemli ve sıık neden k neden

hipertansiyonhipertansiyon

Kronik HT: Kronik HT:

MikroMikro--anevrizmaanevrizma

damar (100 damar (100 –– 400 400 μμm m ççapapıında) duvarnda) duvarıında nda

lipohyalinozis veya nekroza neden olurlipohyalinozis veya nekroza neden olur

Ritter Neurology 2005; Ruiz-Sandoval Stroke 2006; Jackson JNNP 2006

İSK: Sık Nedenler

Lobar kanamaAmiloid anjiyopatiKanama bozukluklarıİlaçlar Vasküler malformayonlarTümörHİPERTANSİYON

N. Afşar

EtyolojiEtyoloji

Lobar kanamalarda baLobar kanamalarda başşllııca neden ca neden CAA (baCAA (bağığımsmsıız risk faktz risk faktöörrüü))Ancak: Ancak:

lobar kanamalarda da HT etken lobar kanamalarda da HT etken olabilirolabilirDerin kanamalarda vaskDerin kanamalarda vasküüler ler anomali olabiliranomali olabilir

Ritter Neurology 2005; Ruiz-Sandoval Stroke 2006; Jackson JNNP 2006

Etiyoloji

2 kohort çalışması (ARIC ve CHS):263 000 kişi-yıl (takip ort 13.5 yıl, kanamaya kadar ort 8 yıl), 135 İSKYaşIrk (siyah > beyaz)HTDüşük LDL ve düşük TG

Sturgeon, Stroke. 2007;38:2718-2725

Klinik Seyir

%20 – 40 hastada ilk saatlerde klinik kötüleşme görülür

Hematom volümünde artış ve orta hat şifti

Varfarin kullanımı daha geç dönemde volüm artışına yol açıyor

Flibotte, NEUROLOGY 2004;63:1059–1064

N. Afşar

Klinik SeyirKlinik Seyir

Zaman penceresi: ilk saatlerZaman penceresi: ilk saatler

Erken BT Erken BT ççekimi kanama ekimi kanama volvolüüm artm artışış olasolasııllığıığınnııarttarttıırrııyoryor

6 saatten sonra 6 saatten sonra ççekilen BT: ekilen BT: ancak %5 volancak %5 volüüm artm artışıışı varvar

Kazui, Stroke 1996; Fujii, J Neurosurgery 1994

Kanama Etrafında penumbra?

Son yıllarda peri-hematomal penumbrakonusunda çelişkili yayınlar (SPECT, DWI,

PWI)

Bir çalışmada iskemik değişiklik lehine

olabilecek düşük ADC değerleri bildirildi

PET: CBF azalmış ancak OEF’da artış yerine

azalma görülmüşHerweh, Stroke 2007;38; 2941–2947

N. Afşar

Penumbra: SonuPenumbra: Sonuçç

Perihematomal:Perihematomal:

iskemik penumbra deiskemik penumbra değğil, il,

““primer metabolik depresyonprimer metabolik depresyon””

serebrovasküler reaktivite

ve oto-regülasyon intakt

Farmakolojik KB düşürülmesi ile bir etkilenim söz konusu değil

N. Afşar

Kan BasKan Basııncncıı: d: düüzenlenmesizenlenmesi

KKıılavuzlar:lavuzlar:AHA AHA –– 2007, ESO (EUSI) 2007, ESO (EUSI) –– 20062006RCT RCT ççalalışışmalara dayalmalara dayalıı dedeğğililKB yKB yüüksekliksekliğği hematom genii hematom genişşlemesi ile ilgili lemesi ile ilgili olabilirolabilirVVööllüüm artm artışıışı ise kise kööttüü prognoz ile iliprognoz ile ilişşkilikiliHHıızlzlıı KB dKB düüşşmesi olasmesi olasıı iskemik alaniskemik alanııgenigenişşletebilirletebilir

N. Afşar

KB: Beklenen KB: Beklenen ÇÇalalışışmalarmalar

ATACH:ATACH: akut akut İİSKSK’’da antihipertansif tx: pilot da antihipertansif tx: pilot ççalalışışmasmasıı: :

KB 3 dKB 3 düüzeyde dzeyde düüşşüürrüülecek:lecek:IV nicardipine, 18IV nicardipine, 18--24 st24 st

Etkinlik Etkinlik –– emniyet:emniyet:24.saatte vol24.saatte volüüm artm artışıışı

3.ayda BI ve mRS3.ayda BI ve mRS

N. Afşar

KB: Beklenen KB: Beklenen ÇÇalalışışmalarmalar

INTERACTINTERACT: : İİSKSK’’da agresif KB da agresif KB ddüüşşüürrüülmesi lmesi ççalalışışmasmasıı::

2 SKB 2 SKB öçüöçümmüü: > 150 ve < 220 mmHg, ilk 6 : > 150 ve < 220 mmHg, ilk 6 saattesaatteÖÖllüüm ve disabilitede azalma dem ve disabilitede azalma değğerlendirmesierlendirmesiAHA 2008AHA 2008’’dede pilot pilot ççalalışışma sonucu: KB ma sonucu: KB ddüüşşüürrüülmesi emniyetli, INTERACT 2 lmesi emniyetli, INTERACT 2 randomize etmeye barandomize etmeye başşladladıı

N. Afşar

Kan BasKan Basııncncıı: : ÖÖzetzet

MAP %15 azalmasMAP %15 azalmasıı CBF azalmasCBF azalmasııyapmyapmııyoryor

Prospektif bir Prospektif bir ççalalışışma: ilk 6 saatte KBma: ilk 6 saatte KB’’nnıın n 160/90160/90’’a da düüşşüürrüülmesi daha iyi prognoz lmesi daha iyi prognoz eeğğilimiilimi

CPP > 60 mmHg CPP > 60 mmHg üüzerinde tutulmaszerinde tutulmasııyararlyararlıı

Qureshi J Intensive Care Med, 2005; Broderick Stroke, AHA 2007

N. Afşar

DVT / PTE PROFLAKSDVT / PTE PROFLAKSİİSSİİ

Kompresyon Kompresyon ççoraborabıı, intermittant , intermittant pnpnöömatik kompresyon: ilk gmatik kompresyon: ilk güünden nden babaşşlanmallanmalıı (d(düüşşüük kank kanııt dt düüzeyi)zeyi)

YYüüksek riskli hastada sc UFH veya ksek riskli hastada sc UFH veya LMWH baLMWH başşlanabilirlanabilir

8.ACCP kılavuzu: Chest 2008; Kelly-Stroke-2003

N. Afşar

DVT / PTE PROFLAKSDVT / PTE PROFLAKSİİSSİİ

KullanKullanıılan ajana glan ajana gööre aPTT veya antire aPTT veya anti--FXa takip edilmelidirFXa takip edilmelidir

NNöörolojik olarak stabil hastada LMWH 2. rolojik olarak stabil hastada LMWH 2. ggüünde bande başşlanabilirlanabilir

İİnferior vena cava filtresinferior vena cava filtresi

8.ACCP kılavuzu: Chest 2008; Kelly-Stroke-2003