27.09.2012

1

Giriş

Her sene 795 000 kişide inme meydana gelir.

Tü ölü d l i d ü ü ü d d Tüm ölüm nedenleri arasında üçüncü sıradadır. 

Giriş Detection: İnme bulgularının hızla tanınması

Dispatch: Acil sisteminin aktive edilip, hastaya ulaşmasının sağlanması

Delivery: Hastanın hastaneye transportu

D U bi i k i i i h t l d t i j Door: Uygun bir inme merkezi için hastanın alanda triajının yapılması

Data: Acil serviste triaj ve değerlendirme

Decision: Tedavinin seçimi

Drug: Fibrinolitik tedavi

Disposition: İnme ünitesi yada yoğun bakıma hastanın transferi

İnme Bulguları• İnmelerin hemen çoğu evde meydana gelir ve

hastaların yarısından fazlası EMS’i kullanır.

• Halk inme konusunda yeterli bilgiye sahip Halk inme konusunda yeterli bilgiye sahip

değildir.

• Sağlık yardımı istemelerini geciktirir

• Mortalite ve morbidite artar.

112 ve Hastaların Transferi Hastane öncesi alanda iki önemli basamak vardır:

112 komuta merkez çalışanları

Ambulans ile hastayı transfer eden paramedikler

Hastane öncesinde kullanılabilecek inme değerlendirme araçları:

Cincinnati Hastane Öncesi İnme Skalası

Duyarlılık: %59, Seçicilik: %89

Los Angeles Hastane Öncesi İnme Skalası

Duyarlılık: %93, Seçicilik: %97

27.09.2012

2

.

Kidwell C S et al. Stroke 2000;31:71-76

Copyright © American Heart Association

112 ve Hastaların Transferi

Paramediklere standart inme eğitimi verilmiş ve 

inmeyi tanımadaki duyarlılıkları %61 ile %66.

İnme değerlendirme araçlarından birisinin eğitimi 

verildikten sonra %86‐%97. 

Hastane Öncesi Yönetim ve Triaj

Semptomaların başlangıç zamanın belirlenmesi

En uygun merkeze hızla transfer edilmesi

Solunum problemleri olabileceği ve hipoksemi de iskemik beyin hasarını t ğ i iartıracağı için:

Oks sat <%94 veya bakılamıyorsa

Kan basıncı <90 mmHg altında olmamalı

Aile bireylerinden birisinin hasta ile götürülmesi

Hastanenin daha önceden bilgilendirilmesi

Direkt olarak bir inme merkezine götürülemesi

Acil Servis Yönetimi ‘Beyin Zamandır’

İnme şüphesi olan hastaların değerlendirilmesi acil servis 

baş r s ndan sonraki 10 dakika içinde ap lmal d rbaşvurusundan sonraki 10 dakika içinde yapılmalıdır. 

Kardiyopulmoner değerlendirme

Güvenlik çemberi

Kan örneklerinin alınması, kan şekeri

EKG

Goals for management of patients with suspected stroke.

Jauch E C et al. Circulation 2010;122:S818-S828

Copyright © American Heart Association

Geeganage C, Bath PMW. Interventions for deliberately altering blood pressure in acute

stroke. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD000039. DOI:

10.1002/14651858.CD000039.pub2. (2009 Update)

Hasta: Bir hafta içinde iskemik yada hemorajik inmesi gelişen hastalar

Uygulama: Kan basıncının düşürülmesi

K l t Pl b Karşılaştırma: Plasebo

Sonuç: Bir ay sonra veya takip sonunda ölüm, kan basıncının azalma miktarı

12 çalışma bulunmuş (603 hasta ilaç grubunda, 550 hasta plasebo grubunda)

27.09.2012

3

Fibrinolitik Tedavi

27.09.2012

4

Time to treatment with intravenous alteplase and outcomein stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS,

NINDS, and EPITHET trials. Lees KR, Bluhmki E, Kummer RV, et al. Lancet. 2010 May 15;375(9727):1695-703.

Hasta: Akut iskemik stroke

Uygulama: Fibrinolitik tedavi

Karşılaştırma: Plasebo

Sonuç: 3 ay sonraki Modifiye Rankin Skoru ve intrakranyal hemoraji

Fibrinolitik Tedavi Komplikasyonları

Semptomatik intrakraniyal kanama %5.2

Orolingual anjiyoödem %1.5

Major sistemik kanama %0.4

27.09.2012

5

Glisemik Kontrol

Hiperglisemi inmeli hastalarda kötü sonuçla 

ilişkilidir

Kan şekeri >185 mg/dl ise insülin kullanılabilir

≤185 mg/dl ise insülin kullanımı tartışmalı

Bellolio MF, Gilmore RM, Stead LG. Insulin for glycaemic control in acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic

Reviews 2011, Issue 9. Art. No.: CD005346. DOI: 10.1002/14651858.CD005346.pub3. (2011 Update)

Hasta: Akut iskemik inme

Uygulama: 4-7.5 mmol/L

Karşılaştırma: Kontrol

Sonuç: Takip sonunda bağımlılık ve ölüm

Isı Kontrolü Artmış vücut ısı kötü prognoz ile ilişkilidir. 

Vücut ısısı >37.5°C ise düşürülmeli.

İnmeli hastalarda profilaktik hipotermi Class IIb. p p

Oral verilmeden önce bir bardak su verilerek 30 sn beklenilmeli ve hasta 

rahat yutabiliyorsa oral verilmelidir. 

Nöbet geçirmeyen hastalarda profilaktik olarak antikonvülzan 

verilmesine gerek yoktur ancak nöbet geçirmiş ise antikonvülzan 

başlanmalıdır. 

Sandercock PAG, Counsell C, Kamal AK. Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews

2008, Issue 4. Art. No.: CD000024. DOI: 10.1002/14651858.CD000024.pub3. (2009 Update)

Hasta: Akut inmeli hastalar

Uygulama: İlk iki haftada antikoagülan başlanması Unfraksiyone heparin, LMWH, trombin inhibitörleri, oral

antikoagülanlar

Karşılaştırma: Plasebo

Sonuç: Ölüm

Sandercock PAG, Counsell C, Kamal AK. Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews

2008, Issue 4. Art. No.: CD000024. DOI: 10.1002/14651858.CD000024.pub3. (2009 Update)

Tüm nedenlerden ölüm için 11 çalışma, 22776 hasta OR:1.05; 95% confidence interval (CI) 0.98 to 1.12

Ölüm ve bağımlılık için 8 çalışma 22125 hasta OR:0.99; 95% CI 0.93 to 1.04;

Rekürren stroke için OR:0.76; 95% CI 0.65 to 0.88

İntkranyal kanama OR:2.55; 95% CI 1.95 to 3.33

Pulmoner emboli OR:0.60; 95% CI 0.44 to 0.81

27.09.2012

6

Berge E, Sandercock PAG. Anticoagulants versus antiplatelet agents for acute ischaemic

stroke. CochraneDatabase of SystematicReviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD003242. DOI:

10.1002/14651858.CD003242. (2011 Update)

Hasta: Akut inmeli hastalar

Uygulama: Antikoagülan/antikoagülan+aspirinyg g / g p

Karşılaştırma: Aspirin

Sonuç: Ölüm, bağılmlılık, Pulmoner emboli, rekürren inme, intrakranyal kanama

27.09.2012

7

Sandercock PAG, Counsell C, Gubitz GJ, Tseng MC. Antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of

Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD000029. DOI: 10.1002/14651858.CD000029.pub2. (2009 Update)

Hasta: Akut iskemik inme

Uygulama: Antiplatelet tedavi (İlk 14 günde, meta-analize alınan çalışmaların %94’ünde ilk 48 saatte başlanmış) alınan çalışmaların %94 ünde ilk 48 saatte başlanmış).

Karşılaştırma: Plasebo

Sonuç: Ölüm ve bağımlılık, rekürren iskemik stroke, intrakranyal hemoraji

27.09.2012

8

Den Hertog HM, van der Worp HB, Tseng MC, Dippel DWJ. Cooling therapy for acute stroke. Cochrane Database of

Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD001247. DOI: 10.1002/14651858.CD001247.pub2. (2009 Update)

Hasta: Akut stroke

U l Tü ü d d b i ğ t l Uygulama: Tüm vücudun yada beynin soğutulması

Karşılaştırma: Plasebo

Sonuç: Ölüm, bağımlılık (Modifiye Rankin Skoru≥3)

Sandercock PAG, Soane T. Corticosteroids for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue

9. Art. No.: CD000064. DOI: 10.1002/14651858.CD000064.pub2. (2011 Update)

Hasta: Akut iskemik inme

Uygulama: Kortikosteroidler

Karşılaştırma: plasebo

Sonuç: Bir aylık ölüm