Innovazione Terapeutica ed aspettiregolatori: a chi l’ultima parola?

Il punto di vista del clinico

Sergio HarariU.O. di PneumologiaOspedale San GiuseppeMilano Bologna, 10 giugno 2011

I finanziamenti assegnati alla

Sanità Pubblica sono

sostenibili?

Crisi economica e conseguente

minor crescita

Invecchiamento della popolazione

Aumento dei prezzi delle cure

sanitarie

La Repubblica tutela la salute come fondamentale la salute come fondamentale

diritto dell'individuo e interesse della collettivitàdiritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti

Art. 32 Art. 32

Costituzione Italiana

(22.XII.1947)

Scenario sanitario Scenario sanitario internazionaleinternazionale

Sviluppo tecnologicoTrasformazione della società

– Comparsa di nuove malattie – Informazione del paziente– Invecchiamento della popolazione

Evoluzione dell’assistenza– Appropriatezza ed equità dell’offerta

Paradosso della medicinaParadosso della medicina

• Lo sviluppo della scienza in campo medico:Lo sviluppo della scienza in campo medico:– non riducenon riduce i bisognii bisogni di assistenza sanitaria (per di assistenza sanitaria (per

effetto del miglioramento nei livelli di salute della effetto del miglioramento nei livelli di salute della popolazione), popolazione),

– ma aumentama aumenta la domandala domanda di servizi (per effetto di servizi (per effetto della crescita della gamma di bisogni ai quali il della crescita della gamma di bisogni ai quali il settore è in grado di offrire una risposta).settore è in grado di offrire una risposta).

Informazione dei pazienti• Il paziente è sempre più un “sophysticated consumer” che vuole

essere reso partecipe delle decisioni che lo riguardano (Morrison et al, 1994).

• Pretende prestazioni che spesso la medicina non può garantire:– Per motivi scientifici (es: guarigione di alcuni tipi di tumori)– Per motivi epidemiologici (es: EBM, appropriatezza)– Per motivi economici ed organizzativi (es: liste d’attesa, priorità)

• E’ confuso perche’ le regioni definiscono le priorita’ sanitarie con criteri diversi l’una dall’altra

• La relazione medico-paziente sta cambiando:– Insoddisfazione verso la sanità (medicine alternative)– Rifiuto dei trattamenti “obbligatori” (es: vaccinazioni)

Il progresso della tecnologia non è dettomigliori il rapporto medico/paziente

Fonte: www.istat.itFonte: www.istat.it

Invecchiamento della popolazioneInvecchiamento della popolazione

Popolazione ≥65 anni: Popolazione ≥65 anni: proiezione al 2050, Italiaproiezione al 2050, Italia

Fonte: www.istat.itFonte: www.istat.it

Anno 2000: 10,4 Anno 2000: 10,4 milionimilioni

Anno 2050: 18,0 Anno 2050: 18,0 milionimilioni

Futuro “possibile” della medicina

equilibrio tra innovazione, aumento dei costi, scarsità di risorse, istanze di solidarietà e difficoltà di applicarle

avvicinamento delle prestazioni offerte alle esigenze del cittadino-utente attraverso la competizione tra erogatori di prestazioni

salute come risorsa e non come spesa

Nuove tecnologie

• Biologia molecolare – La conoscenza del genoma permette di:

• comprendere il processo biologico che porta alla malattia• sviluppare nuovi approcci diagnostici e terapeutici• spostamento da una medicina preventivo-curativa ad una

medicina predittiva-preventiva-curativa.• Tecnologia dell’informazione

– Aumento della velocità di comunicazione• Possibile aumento dell’efficienza

– Aumento dell’informazione della popolazione• Possibile aumento della domanda sanitaria (appropriatezza?)• Possibile aumento dei costi assistenziali

Morrison et al, 1994, Frati, 1997

A partire dall’inizio degli anni ’80, nel mondo medico si è innescato un processo di innovazione tecnologica continuo e inarrestabile

Le peculiarità delle nuove tecnologie richiedono le professionalità giuste per utilizzare in modo competente e proficuo i nuovi mezzi disponibili sul mercato

Innovazione tecnologicaInnovazione tecnologica

E’ fondamentale che le

prestazioni siano erogate:

- al paziente giusto

- al momento giusto

- per la giusta indicazione

- per il periodo appropriato

- nel posto giusto

Chi controlla che tutto questo sia fatto?Finché non ci sarà questo controllo, non ci

sarà governo clinico

Quanto costa?

Quanto costa quell’esame?

Quanto costa quella cura?

E’ una domanda che in Italia si è postararamente (fino a poco tempo fa) ma nonè così in tutto il mondo

Esiste un problema di incompatibilità tra diritti e risorse che rischia di “scoppiare” in mano al medico

Costo-opportunitàCosto-opportunità

In economia, quando si valuta unaIn economia, quando si valuta una scelta (es: scelta (es: soddisfacimento del soddisfacimento del bisogno xbisogno x), ), non si considera non si considera semplicemente il suo costo, ma il suo costo-semplicemente il suo costo, ma il suo costo-opportunità.opportunità.

Con tale dizione si intende il costo del sacrificio Con tale dizione si intende il costo del sacrificio (rinuncia) conseguente all’aver deciso di (rinuncia) conseguente all’aver deciso di utilizzare le risorse per soddisfare tale bisogno utilizzare le risorse per soddisfare tale bisogno piuttosto che il piuttosto che il bisogno ybisogno y..

Sviluppo clinico del Farmaco

Vantaggio terapeutico aggiunto

angioTC TORACE

Nuove tecnologie radiologiche:- sensibili, poco invasive

- aumento degli esami diagnostici

- aumento dei costi

- eccesso diagnostico?Medicina difensiva?

Studi sull’usodella TC toracea bassa dose I risultati deiprimi studi sonodiscordantiL’eccesso di spesain esami di screening riduce le spese di cura?

Martedì 20 MAGGIO 2011 Forum QS. Scrive il Corriere della Sera: “Il medico è solo tra supertecnologie e tagli”. Che ne pensate?

Medici “soli nelle corsie ospedaliere a decidere quando negare cure troppo costose” e che si trovano a “decidere del destino dei loro malati abbandonati dal vuoto di una politica che riduce le risorse ma non dice cosa fare”. Questo il grido d'allarme di Sergio Harari, apparso lo scorso 17 maggio sul Corriere della Sera. Abbiamo chiesto un commento a: Maurizio Benato (Fnomceo), Nino Cartabellotta (Gimbe), Ivan Cavicchi (Sociologo), Massimo Cozza (Cgil Medici), Roberto Lala (Sumai), Giuseppe Mele (Fimp), Carlo Nozzoli (Fadoi) e Costantino Troise (Anaao Assomed). Di' la tua scrivendo a: quotidianosanita@hcom.it

Il rischio zero in medicina non esiste

La medicina non è una scienza immune da rischi, neanche quando si utilizzano le tecnologie più sofisticate

Se i cittadini comprenderanno questo, il rapporto tra medico e paziente potrà tornare ad essere un’alleanza

Mi fermo o tento una nuova linea chemioterapica?

Tratto questo paziente?

Non tratto questo paziente?

Le cure sono troppo costose?

Intubo il paziente?

Non intubo il paziente?

Troppe poche chances

Il lavoro del medico, soprattutto nei casi difficili,è un lavoro di squadra.

Sarà possibile con tempi sempre più stretti, medici “a gettone” e lavoro a distanza?

La vita ha un prezzo

Sarà ancora possibile garantire un sistema pubblico gratuito e con alti standard assistenziali quale è ora

disponibile in Europa?

Sarà ancora possibile garantire tutto a tutti?

Si dovranno forse operare delle scelte

• Le tecnologie biomedicheLe tecnologie biomediche possono conferire grandi benefici alla salutebenefici alla salute, ma possono rappresentare metà dell’incremento dei costi della Sanitàdell’incremento dei costi della Sanità.

• Coloro che occupano un ruolo decisionale nella Sanità affrontano il compito difficile di utilizzare le opportunità create dalle tecnologie biomediche, allo stesso tempo assicurandosi che il sistema sanitario resti sostenibile ed equoresti sostenibile ed equo. In aggiunta a questa sfidaIn aggiunta a questa sfida ci sono talvolta le pressioni conflittuali e le esigenze dei pazienti (chi paga le tasse), del personale sanitario, dei produttori di nuove tecnologie e di una gamma di altri gruppi di pressionegruppi di pressione.

Codice deontologico Dic. 2006 (art. 6)

Il medico agisce secondo il principio

dell’efficacia delle cure, nel rispetto

dell’autonomia della persona, tenendo

conto dell’uso appropriato delle risorse

I sistemi di controllo di qualità (Iso 9000 e sue varianti, Jci, altri) sono inefficaci nel valutare l’appropriatezza delle indicazioni alle procedure

I sistemi qualità sono condizione necessaria ma non sufficiente al miglioramento Obiettivi di risultato con valutazione della qualità delle prestazioni

P. Micossi Sole 24 ore 17/6/2008

G. Padovani Il diritto negato 02/2008

“In sanità non esistono “amministratori esperti”, esiste soltanto la possibilità di una cooperazione organica tra chi gestisce il sistema e chi, come il medico, è l’unico a conoscere quali sono le prestazioni superflue e quelle utili….Soltanto l’assunzione da parte dei medici di maggiori responsabilità nell’ambito delle decisioni di natura economica renderà istituzioni così pesanti e difficili da innovare come ospedali e ASL, capaci di liberarsi da antichi difetti e di affrontare le nuove problematiche”.

La Sanità deve rispondere anche a logiche economiche

La medicina vede aumentare l’offerta di innovazione e

tecnologia e la richiesta di

salute

Divaricazione tra sanità e

medicina

Le due logiche, in parte

contrapposte,

si scaricano sul medico

Deve nascere una nuova “alleanza” medico-paziente basata su nuove

conoscenze anche umanistiche e non solo tecniche

Esiste una “questione medica”

Il carico di lavoro sempre maggiore fa perdere qualità nel rapporto umano e

nell’attenzione al paziente

Non si può pensare allamedicina solo come allo

sviluppo di nuove tecnologie

dimenticando il fattore umano