YAYASAN FENDIDII(AN DAYANG SUMBI

INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL,tPlflFlsrirh@ lAA-fWW6bsile kt

Nornor'. 7ffiA.47.O2fiektoraUltonasfflillil17Lanp. : 7(tujuhlberkasHal : Hdl $dekd ffdrdsua Baru prugnm Sarftnra

10 Agustus 2017

lnstitut Tekndogt Nasiondgai mahmisun ku lnslilul

{Har-ry.Sauffias$ramenffistan &i sebqaimahmism lnsfitutTekndogiNmiond densn ketentuan sebagaiberkut:

1.

2. dan uangHhru en

3.

nas ac.id / prb.ibnas.ac. ld)

s@

{ men&ffiran

4' @i cdon mahmima yang ti&lr mer&Mran tki sampo densn bn6 f0 ngrrdrp 20lI dnphrkan6[Etm.5. heligiwq Etru dqn dak&nakan

6. dklfi oleh sduruh mahmlsum bau.

. Pnyan turs'ryan *bjar dt turrutrum tiwi WBpIj + SKf ; ZA &u$us _ 9 @WrMr Ztl t. fesf

Balesa hwrsEpt) : Zl-iSMt*tsZOfit ftnWrnbtbnKtM/ATMBNt . A4-n*pHnlr;r rur7. Pslfldhhil 18*an dmt*ai8. ltrrr.siere oe8rehlerrt*

Ternbusan Yth. :

1. nddkan Dayangsumbi2.0. FtraD*qn Fakrdho4. Ptra Ketua Frosam stud Juruffin5. Psa K@aBho

I_)

Dr [nam Asdrurl lr., HT

$EE{T'ENWT

ur6 Kd.ilt Vf,Srt (tl(taRp.l70.N,-tclr

1a

UPP (Uag paBenbanoarTddbiaya beumtcrmasrxrCq*tan. n Rp,fm.000,_

dflekuhn sec* ordine @t dflakukan d Tden ENI ahu ATtt BNI d sduruh lndoneeia.

a. HdetuiATil Bilt.. .-i

,

IgSq; Kode ttenao#ah g/J2torhl uiitrt) ; Contdr : 9til2tl1.xmo

Gdon Mahml*nai.o, rill.i_Isrii uau kuthh ufituk [ens, oerh menpbu0tan

No. Pro5&r$td UqgltuddrTfrry ff,$fi,

(r(v]ts

u(uhderSeldo

.ntrfftUf,rgl(ddt

DPPu&1

ToHBryi1

3 Tekn& Kimia 2.0m.0mr4

4.000.0(x),- 20 sks fi5.@,- 6.375.0m,- 12.500.mll6Etit ?.ffi,tI00,- 3.0m.000,- 18ele 375.0m,- 5.875.000,- 12.500.0005 Tdcni& &om*ka 2.000.0m,- 3.{00.000,- 17 dre ffi.0@,- 5.735.0m,- 1e500.000 ,8.235.000,-

f,ro,tE

Ho- ProgmSfud Urmgt{t&frr@ slfrl

$mr)16

Uqm,rs* .Inrd*tll8!Sttddt

DPPrrFl Tdd3hr.1

7

ITeknk Mcein 2.ffi.oe,- ,r.g(,{r.g{ro,- 18d<s 2?0.000,- 6.{m0{m- 15.m0.m0 21.180.w0,-

2.m.000,- 3.gm.0q),- 18 *Eg 6.355.0@,- 21.355.m0,-tdfim sgl , nrn nftft 3.ffi.000,- 18 *s10 T*nikLhSwEst 6.{&.0m,. 1S.&0.m0 21.400.m0,-

r.rf, ,-uw,- 3.m.0m,- 18*s 945^000,- 6.ffi-offi,- 1S.m0.000 21.S3.000,-

lle. Prognm$s Uuryl&fidrrq GnG)thng ltufiJr Vrihb.t flXflt

{p !A-O0,-/sttuaq

Pr&J8[ldoJunldt

U$!rKtddtMPrfsl Ttr

BKttlg11 esilektw 2 n0f! ofMl tToh

{gdlt6S.0mr 6.540.0m,- t5^w0.00012 Desain lrf*im 21.S10.000,-

13l.r ru.uvur- 900.0@,- 7.350.0m,- 15.000.000 u.s0.000,-rAx5t 4.370.0m,- t9 drs 8:m.0m,- 7.200.offi,- 15.m0.00014 Desdn KorrrrftasiViwaf 22.200.flt0,-{.(fltr,uur,- 4.'1i().000,- lE sks m.0@,- 7.040.0m,- t5.@0.m0 n-Ma.000,-

YAYASAN PENDIDII(AN DAYANG SUMtsI

INSTITUT TEKNOTOGT NASIONAI,.[. Hfl ]qfi $Eq8$h. 23 Mffif {0{t{,?@s : +f,{1-72lztr5hs +te'ze'm2E0

S$cb: ,crd:

PENGUMUMANNO : 452/A.25/BA/ltena sNt l2OL7

TentangRevisi Test Bahasa Inggris Bagi Mahasiswa Angkatan 2017

Kepada seluruh mahasiswa ltenas angkatan 2017 diharuskan untuk mengikuti test Kemampuan

Berbahasa Inggris melalui Englistr hoficiency Test (EPT) yang dilaksanakan oleh Lab. Bahasa

ltenas, pada:

Sesuai dengan Surat Keputusan Rsktor Itenas No. 1274{.07/Rektorat/ItenasNl20l7, bagi

mereka yang mendapat nilai EFII setara dengan Toefl 475 atau lebitU dinyatakan lulus mata

kuliah Bahasa Inggris I dengan nilai A.

Bagi mereka yang dinyatakan lulus dengarr nilai A maka uaug kuliah variable unhrk mata

kuiiah Bahasa Inggris i dapat digunakan untuk sks mata kuliah lain pada semgster II dengan

jurnlah sks yang sama. Sedingkan biaya pelaksanaan EPT dibebankan kepada biaya praktikurn

mata kuliah Bahasa Inggris I. . , ':

Alas perhatiannya" kami ucapkan tprima kasih.

Bandung, 7 Juoi 2017Wakil Rektor

Tembusaq Yth l1. Rektor2. Para Dekan3" ParaKetuaProdi4. Kepala Lab. Batrasa Inggris

Hari/tanesal Waktu Jurusan Tempat

Kamis,24 Agustus 2017

08.00-r0.00 Teknik EtektroTeknik MesinTeknik KimiaInformatika

Gedung Serba Guna (GSG)

10.30-12.30 Teknik IndustriTeknik GeomatikaDesain Komunikasi Visual

r3.00-15.00 ArsitekturPerencanaan Wlayah & KotaTeknik LiingkunganDesainProdu

Jumat,25 Agustus 2017

08.00-10.00 Sistem InformasiTeknik SipilDesain Interior

I

Meilinda Nurbanasarl, S.T., M.T' Ph.D.

YAYASAT'I PENDIDIKAN OAYANG SUMBI

INSTITUT TEKNOLOGI NASIONALJalanPKtlHasanMustapario.23Bandung40124hdonasia- Phore; +62!2ti?1.i5: Ea\: a'Z.tZ7ZO2g92

Webske: htrp://ww. itena s.ac. id ; E-mail- =!i_94je,l.<n!)

!i.]!

Nomcr ; 237 /F.O3/Rektorat/lten astlil/1gL7

Perihal : Pencegahan Penyebaran Penyakit Thalasernia

13 Maret 2017

l(cpada yant terhormatBapak/lbu Orang TualWall

Mahaiswa Baru ltenas Angkatan 2O17

di tempat

Pertama-tama kami mengucapkan selarnat atas diterimanya putra/putri Bapak/lbu sebagai

mahasiswa baru di ltenas. Semoga keberhasilan mereka dalam seleksi rnahasiswa ltenas segera diikutidengan keberhasilan rnereka rnengikuti proses pembelajaran di ltenas.

Pada kesempatan ini kami ingin menyampaikan pula kepedulian berbagai kalangan ffiasyarakat

terhadap penderitaan yang disebabkan oleh penyebaran Thalasernia. Thalasemia adalah penyakit

kelainan darah yang diturunkan oleh kedua orang tua yang membawa gen/sifat Thalasemia. Karena

itu perlu sekali dihindarkan perkawinan dari dua orang pembawa gen/sifat Thalasernia. Kewaspadaan

tersebut dapat dilakukan apabila sedini mungkin melakukan pemeriksaan darah pada setaap orang

sebeium mereka menginjak jenjang perkawinan.

INSTITUTTEXNOIOGI NASIONAI (milAS) bersama-sama dengan ROTARYINTERNATIOilIAT DISTRICT

:Ilfil INDONESIA dan YAYASAI{ THAIASEMIA INDONESIA serta dukungan dari Falang Merah

lndonesia Medlcal Center, Perhimpunan Orang Tua Penderita Thalasemia Indonesia dan Komite

Bandung Sehat (Kombat) merasa berkewajiban untuk bersama-sonia masyerakat melekukanpencegahan berkembangnya penyakit tersebut dengan cara melakukan pencegahan sedini mungkin.

Berkenaan dengan hal itu, lnstitut Teknolcgi Nasional MEWAJIBKAN SETIAP MAHASISWA BARU

(ANGKATAN 2017} UNruK MELAKUKAT{ PEMERIKSAAN DARAH, YANG AKAN OruUSANATAN OI"EH

PMI pada tanggal 24-25 Agustus 2017.

Meskipun biaya pemeriksaan tersebut cukup tinggi (Rp5ffi.000; per orang), namun dengan subsidi

dari PMI Medicol Centre sebesar RP235.@0; rnaka setiap mahasiswa hanya diwalibkan membayar

Rp255.0fi!; (Dua Fatus Enam Puluh Llma Ribu Rupiah) kepada PM[pihak penyelenggara.

Apabila putera-puteri kita ternyata menjadi pembawa genlsifat Thalasemia, putera-puteri kita tetap

rtenj8di orang yang norma! kesehatannye, mamuh merEl€ tanu behwe kelel( ffiercl(e p€flu meEiilih

teman hidupnya orcng yang tidak menjadi pembawa gen juga agar kebahagiaan mereka tidak

lerkurang karena keturunannya menderita penyakit yang belum dapat disembuhkan tersebut.Kami sangat berharap kiranya Bapaly'lbu Orang TuaAA/ali mahasiswa baru kami dapat memahami hal

ini dan dapat mendukung upaya yang mulia inl dan semoga penyakit tersebut dapat ditiadakan

dengan upaya seperti itu. Amin.

tenasSektor,

Teknoloqi Uasiars

YAYASAN PENDIDII(AN DAYANG SUMBI

INSTITUT TEKNOTOGT NASIONAL'n. H(H lgffi rAd$s ilo. ?3 41124 Td4on : +{2 -n-727n15Fffi. +fi2-z2-7fi2&2

t&h#: ,ard: oa.s

Nomor : 01481F.03/RektoraUltenas/il/2017Hal : Pemberitahuan

Yth.

Mahasiswa Angkatan 2017lnstitut Teknologi Nasional

Bandung..

16 Februari2017

$a&afiat $agailarh7 Sofiaqat Wanqa ?tones

Dalam rangka kegiatan penerimaan Mahasiswa Angkatan 2017, dengan ini kami infonnreikan bahwa terdapatlima kegiatan yang waii0 dikuti oleh seluruh Mahasiswa Angkatan 20i7, yaitu :

1. S-idang Terbuka Senat ltenas dalam' rangka penerimaan Mahasiswa Angkalan ZAfi , yangdiselenggamkan pada :

Hari / tanggal : Sabtu, 26 Agustus 2017Waktu : 08,00 WIB (mahasiswa diharapkan sudah ada di Ruang GSG pukul 07,45)Tempat : Gedung Serba Guna ttenasPakaian : - Pria : kemeia putih, celana abu-abu (bukan jeans)

- Wanita : kemeja putih, rok abu-abu (bukan jeans)- Jaket Almamater harap dibawa

2. Ceramah UrnumHari / tanggal : Sabtu, 26 Agustus 2017Waktu : 10.30 - 12,00 WtBTempat : Gedung Serba Guna ltenas

3. Pertemuan dengan Pimpinan jurusan masing-masingHari / tanggal : Sabtu, 26 Agustus 2017Waktu : 13.00 - 14.30 WtBTempat :

4. Pelaksanaan Progfaq Persiapan Belajar di Perguruan (P2BPI) tanggal 28 Agustus - 9 September20f 7Pembukaan : Senin, 28 Agustus 201 7 pkl 06.00 (marrasis wa diharapkan sudah ada di Ruang GSG pukut 07.4i)

Seluruh mahasiswa baru tidak diperkenankan merqikuti segala bentuk kegiatan OpSpEKKegiatan pembelajaran (kuliah, praktikum/studio, responsi, asistensi) dimu'iaipada tanggal

Terima kasih atas perhatiannya.

&. I * Rektor,

(+) I ffi,reknorosi'esf.:,j'

Program Studi Ruang Frogram Studi Ruang Program Studi RuangTeknik Elektro 20203 Sistem lnformasi 23c4l Teknik Lingkungan 9301Teknik Mesin 21101 Arsitektur 17301

17305

Desain lnterior 19101

Teknik lndustri 14301 Teknik €;ipil 12305 Desain Produk 1201Teknik Kimia 19',112 Teknik Geomatika 14204 Desain Kom. Visual 19203lnformatika 2301 Perencanaan Wilayah & Kota 16101

Dr.lmam Aschuri. lr.. MT.

YAYASAN PENDIDIT(AN DAYANG SUMEI

INSTITLTT TEKNOTSGT }IIASTONALJ. Pl(E )lffit 4fr6@ $do. ?3 ht*s€ ]m124, Tdefon : +62-22-T272?1$ F8t +62-Zz-7?0n&?

lfled #: snd:r ,aejd

Nomor :

Hal :

0 1 49 /F. O3/RektoraUltenm/ )U2017Undangan Pertemuan

16 Februari2017

Yrh.

Para Orang TuaMahasiswa Angkatan 2017

diTempat,

Dengan honnat,

Bersama ini kami seluruh (ftenas) mengucapkan selamai ataskeberhasilan putrdputri lbu inenladi rnanisiswa ltenas.Dalam rangkaian kegiatan pimpinan ltenas beserta jajarannyaakan rnengadakan pertemuan dengan para orang tua

Kami mengharapkan kehadiran Bapak/lbu pada pertemuan tersebut yang rencananya dilaksanakan pada :

Hari/ tanggal1) Waktu

AcaraTempat

2) Waktu

AcaraTempat

Sabtu, 26 Agustus 201713.00 - 14.30 WtBPertemuan dengan Pirnpinan lnstitut dan jajarannyaGedung Serba Guna (GSC)14.30 - 16.00 wtBPertemuan dengan Pirnpinan Jurusan dan jajarannya

Program Studi Ruang Program Studi Ruang Program Studi RuangTeknik Elektro 20203 Sistem lnformasi 2304 Teknik Lingkungan 9301Teknik Mesin 21101 Arsitektur 17341

17305

Desain lnterior 19101

Teknik lndustri 14301 Te(nik Sipil 12305 Desain Prcduk 1201Teknik Kimia 19112 Teknik Geomatika 18204. Desain Kom. Visual 19203lnformatika 2301 Perern@naan Wlayah & Kota 16101

Kegiata h, praktikum/studio, responsi, asistensi Semester Ganjilll1ltlo'l8 dimulai padatanggal

Terima kasih atas perhatiannya,

ReKor,

tf*Llnstitut Toknelqrpi Neala nal*

Pr. lmam Aschuri. lr., MT.

-\"

Bncnr,m Dnxann TElru SBnELUM DIInxDATAFIGANI

Sunnr PennvATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. apabila saya mengundurkan diri atau diterima di Perguruan Tinggi Negeri JalurParalel / Ujian Saringan Masuk (USM) Lokal / Program Ekstension / Ujian SeleksiMahasiswa Baru selain SNMPTN dan SBMPTN atau diterima di Politeknik maupunPerguruan Tinggi Swasta, maka saya tidak akan meminta kembali uang yang telahdibayarkan ketika mendaftar sehagai mahasiswa angkatan 2017.

2. apabila saya diterima di Perguruan Tinggi Negeri melalui jalur SNMPTN (SeleksiNasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri) atau SBMPTN (Seleksi Bersama MasukPerguruan Tinggi Negeri) maka saya bersedia uang yang telah dibayarkan dipotongbiaya administrasi sebesar Rp. 1,0@.000,- (Satu Juta Rupiah) dan pengajuanpermohonan pengembalian uang dengan bukti-bukti akan saya lakukan paling lambattanggal 10 Aoustus 2017.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepengetahuan dan persetujuan orangtua/walisaya.

Bandung

Menyatakan mengetahui, menyetujui, serta turutmenjamin pelaksanaan pemyataan janji mahasiswa ini.

Orang tuaAtVali mahasiswa yang bersangkutan,

Sete/ah ditempel meteraidan ditandM fotokopi sebanyak I (satu) lembar,

Serahkan asli dan satu lembarfotokopi kepada petugas pendaftaran.

Anda akan menerima satu lembar fotokopi setelah diperiksa oleh petugas pendaftaran.

takan,

Nama Calon Mahasiswa

Alamat:

Nomor Ujian Saringan Masuk

NM

Kota Kode Pos Telepon

Nama jelas :

ENDIDIKAN DAYANG SUMBI

KNOLOGI NASIONALandung 40124, Telepon : 022-7272215 Fax: 022-7202892

b site : http://www,itenas.ac,id

Sunnr PnnTwATAANtentang :

Norrna-Norrna Masyarakat Akademik

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa baru lnstitut Teknologi Nasional Angkatan 2017 ;

NamaNomor Uiian Saringan Masuk

Alamat di Bandung :

Alamat Orang Tua / Wali

Nomor lnduk Mahasiswa (NlM)

berjanjiakan :

L Memenuhi semua kewajiban saya di bidang akademik, administrasi, serta biaya pendidikan, sesuai

dengan yang telah ditentukan oleh Pimpinan Yayasan dan Pimpinan lnstitut Teknologi Nasional ;

Tidak melakukan hal-hal yang mengganggu ketenangan belajar dan bekerja di kampus ;

Tidak membawa senjata api, senjata tajam, dan sejenisnya ;

Tidak menggunakan dan atau menyebarkan obat-obatan terlarang/narkotika ;

Tidak melakukan perbuatan yang dapal mencemarkan nama baik lnstitut Teknologi Nasional ;

Tidak melakukan tindak pidana, pelanggaran norma susila, norma sosial dan kesopanan, baik di

dalam maupun di luar kampus ;

Tidak melanggar Peraturan Akademik yang ditetapkan oleh Pimpinan lnstitut Teknologi Nasional ;

Bersedia menerima sanksi apapun yang dijatuhkan oleh Pimpinan lnstitut Teknologl Nasional dan

atau Pimpinan Fakultas, bila ternyata saya melanggar janjisaya ini.

Demikian surat pernyataan lni saya buat dan saya tandatangani dalam keadaaan sadar dan sehatjasmani maupun rohani saya, dan tanpa tekanan atau paksaan dari siapapun juga, serta sebagai

mahasiswa baru yang sekarang sudah menjadi bagian dari sivitas akademika lnstitut Teknologi Nasional,

saya sadar dan rela turut menjaga dan melaksanakan ketertiban dan kewibawaan lnstitut Teknologi

Nasional.

Bandung

Menyatakan mengetahui, menyetujui, serta tu rut

menjamin pelaksanaan pernyataan janji mahasiswa ini,

Orang tuaAtVali mahasiswa yang bersangkulan,

Yang menyatakan,

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8,

Sefe/ah ditempelmeteraidan fotokopi sebanyak 1 (satu) lembar,

Serahkan asli Repada petugas pendaftaran.

Anda akan menerima kembali 1 (satu) lembar fotokopi setelah diperiksa oleh petugas pendaftaran.

Nama jelas :

YAYASAN PENDIDIKAN DAYANG SUMBI

INSTITUT TEKNOLOGI NASIONALJl. PKH. Hasan Mustapa No, 23 Bandung 40'124, Telepon'. +62-22-7272215 Fax: +62'22'7202892

Web site : http://www,itenas.ac.id

Sunar: PnnmvarAAN

tentang :

Batas Waktu Studi Mahasiswa Angkatan 2O17

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa baru lnstitut Teknologi NasionalAngkatan 2017:

NamaNomor Ujian Saringan Masuk

Alamat di Bandung

Alamat Orang Tua / Wali

Nomor lnduk Mahasiswa (NlM)

Setelah membaca Surat Keputusan Rektor lnstitut Teknologi Nasional Nomor :

160/N,07.04/RektoraUltenas/Vl/2013 tentang Peraturan Akademik, dengan penuh kesadaran dan rasa

tanggung jawab menyatakan sebagai mahasiswa lnstitut Teknologi Nasional :

1. Akan mentaati semua peraturan berikut sanksi yang berlaku di lnstitut Teknologi Nasional, serta

dengan penuh kesungguhan dan kejujuran akan berusaha mencapai prestasi akademik sebaik-

baiknya.

2. Dalam jangka waktu 2 (dua) tahun terpakai sejak diterima sebagai mahasiswa lnstitut Teknologi

Nasional, sanggup lulus maiakuliah tingkat satu dan dua minimal 45 (empat puluh lima) sks

dengan lP > 2,00.

3. Dalam jangka waktu 7 (tujuh) tahun terpakai sejak diterima sbagai mahasiswa lnstitut Teknologi

Nasional, sanggup lulus program Sarjana yaitu lulus semua matakuliah dari tingkat satu sampai

dengan tingkat empat dengan lP i 2,CrO. i

4. Bersedia menerima sanksi akademik, yaitu tidak diperkenankan melanjutkan studi di lnstitul

Teknologi Nasional, jika ketentuan pada butir 1, 2, dan 3 tidak dapat saya penuhi.

Pemyataan ini saya tandatangani di atas meterai sebesar Rp. 6.000,- (Enam ribu rupiah) dengan

diketahuioleh orang tua/wali saya, dan saya menyadari akan kekuatan hukumnya.

Bandung

Menyatakan mengetahui, menyetujui, sefta tutut

menjamin pelaksanaan pemyataan janji mahasiswa ini.

Orang tuaMali mahasiswa yang bersangkutan,

Yang menyatakan,

Sefe/ah ditempelmateraidan fatokopisebanyak I (satu) lembar.

Serahkan as/i + safu lembar fotokopi kepada Petugas Pendaftaran

Anda akan menerima kembali satu lembarfotohopi sefe/ah dtpenksa Pefugas Pendaftaran

Nama jelas :

YAYASAN PENDIDIKAN DAYANG SUMBI

INSTITUT TEKNOLO GI NASIONALJl, PKH, Hasan Mustapa No. 23 Bandung 40124, Telepon : +62-22-7272215 Fax: +62-22-7202892

Web site : http tltrwr.iten as. ac.id

Sunlr PnnmraraAN

tentang:

Ijazah SIVIA/Sederajat dan Surat Tanda Kelulusan (STK)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa baru lnstitut Teknologi Nasional Angkatan 2017 :

NamaNomor Ujian Saringan Masuk

Alamat di Bandung

Alamat Orang Tua / Wali

Nomor lnduk Mahasiswa (NtM)

Dengan ini saya menyatakan :

1. Saya berjanji akan memperlihatkan STTB/ljazah SMA/sederajat asli dan Surat Tanda Kelulusan (STK)asli atas nama saya serta menyerahkan futokopi STK dan fotokopi ijazah SMA/sederajat saya yangtelah dilegalisasi oleh Kepala Sekolah asal SMI/sederajat saya, selambat-lambatnya tanggal2l Aoustus 2017.

2. Apabila setelah pengumuman hasil Ujian Nasional (UN), ternyata saya tidak lulus UN - 2017 nakasava harus menuniukkan Surat Tidak Lulus UN - ?017 pada ltenas sebelum tanggal 25 Aoustus

?0L7.Saya akan menerima pengembatian Uang Sumbangan Pengembangan Pendidikan, Uang KuliahTetap (UKT), Uang Kuliah Variabel (UKV) , Uang Praktikum/Studio yang telah saya bayarkan tanpadipotong.

3. Apabila saya tidak bisa memenuhi butir 1 atau butir 2, maka Hak saya untuk menjadi mahasiswa ltenasangkatan 2017 dinyatakan hilang / batal dan saya tidak akan meminta kembali semua pembayaranyang telah saya bayarkan pada ltenas.

Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani di atas meterai sebesar Rp. 6.000,- (Enam Ribu Rupiah)dengan diketahuioleh orang tua/wali saya, dan saya menyadari akan kekuatan hukumnya.

Menyatakan mengetahui, menyetujui, sefta turutmenjamin pelaksanaan pemyataan janji mahasiswa ini.Orang tuaMali mahasiswa yang bersangkutan,

Bandung

Yang menyatakan,

Sete/ah ditempel meterai dan fotokopi sebanyak 1 (satu) lembar.Senhkan asli kepada petugas pendaftaran

Anda akan menerima kembali 1 (satu) lembar fotokopi setelah dipeiksa oleh petugas pendaftaran

Nama jelas :