Alba Palacios QuirozCtedra de Nefrologa

Instituto del Rin San Martn N de cama: 13Fecha: Jueves 11 de Junio de 2015.

1. Datos de filiacin

Nombre: NNEdad: 51 aos Sexo: MasculinoRaza: MestizoReside: GuayaquilOcupacin: Vendedor en pticaFecha de ingreso: 26 de mayo de 2014Tiempo en dilisis: 1 ao

2. Motivo de ingresoAnasarca, disnea de mnimos esfuerzos, astenia. 3. Evolucin de la enfermedad

Paciente masculino de 51 aos de edad con antecedentes de DM2 hace 7 aos y amputacin del segundo dedo del pie derecho, que present cuadro clnico de aproximadamente tres semanas de evolucin que se caracteriz por: disnea de medianos esfuerzos que progres a lo largo de las semanas a mnimos esfuerzos. Concomitantemente present edema de miembros inferiores, que persista durante todo el da y que fue lentamente progresando hasta anasarca, por lo que decide acudir a consulta privada, donde es derivado al hospital Teodoro Maldonado Carbo, donde es diagnosticado con enfermedad renal crnica definitiva con necesidad de tratamiento sustitutivo de la funcin renal. Se coloca catter vascular de corta vida en hemitrax izquierdo, y se empieza el tratamiento de hemodilisis, mejorando el estado clnico del paciente. Se intenta realizar la colocacin de fstula arteriovenosa en brazos izquierdo primero, y luego derecho, sin xito, por lo que el paciente mantiene la modalidad de catter. A lo largo del ltimo ao, el paciente refiere cuadros de mareos y sncope pre y post dilisis, en nmero de 2 y 5 respectivamente. Tambin refiere picos hipertensivos asintomticos durante la sesin de dilisis en varias ocasiones. Hace una semana, el paciente refiri presentar escalofros durante la sesin, por lo que se decide realizar un hemocultivo y retrocultivo (punta del catter) y dar antibioticoterapia profilctica. Los resultados confirmaron una infeccin por Staphylococcus aureus, que fue correctamente resuelta y ya no presenta sntomas. Actualmente el paciente se encuentra en buen estado general, compensado, gracias a que maneja adecuadamente su cuadro clnico rigindose al tratamiento y asistiendo a sus tres sesiones de dilisis los das martes, jueves y sbado.

4. Antecedentes patolgicos personales

Hipertensin: S diagnosticado hace 5 aos, controlado con losartn de 100 mg. Diabetes: S, hace 7 aos, controlado con antidiabticos orales. Actualmente con insulina. Antecedentes quirrgicos: S, clavo intramedular por fractura de tercio medio de la difisis del radio derecho hace 22 aos. Amputacin de segundo dedo del pie derecho hace 7 aos. Fstula arteriovenosa en ambos miembros superiores no viables hace 1 ao. Antecedentes traumatolgicos: Fractura de tercio medio de la difisis del radio derecho hace 22 aos.

5. Antecedentes patolgicos familiaresMadre: Fallecida posterior a eclampsia.Padre: Hipertenso.Hermanos:Diabticos (2/6)

6. Inspeccin General

Estamos frente a un paciente de sexo masculino que descansa en posicin semisentada activa electiva, con edad cronolgica que corresponde a la biolgica, normosmico, que aparenta tener sus facultades mentales en buen estado, orientado en tiempo y espacio y que coopera con el interrogatorio, reactivo, afebril, eupneico y normohidratado. Lo que ms llama la atencin es su piel color terrosa y palidez del lecho ungueal.

7. Inspeccin regional

Crneo: Normoceflico Cara:Facies plida terrosa. Cejas:Conservadas Cuello:No hay latido carotdeo, ingurgitacin yugular, ni masas. Trax: Simtrico. Presencia de catter central. Abdomen:Ligeramente deprimido. No se observan masas ni circulacin colateral. Piel: Palidez terrosa Extremidades:i. Superiores: Cicatrices de fstulas en ambos miembros.ii. Inferiores: No edema. Manchas hipercrmicas en ambos miembros. Mun en el segundo dedo del pie derecho.

8. Signos vitalesAl ingresarAl momento de inspeccin

Pulso:70lpm75lpm

Frecuencia Respiratoria:20rpm20rpm

Frecuencia Cardiaca:140/90mmHg190/100mmHg

Temperatura (C):37C37C

9. Aparato afectoAparato Urinario y Cardiovascular.

10. Examen FuncionalRenal:Auscultacin: no se escuchan soplos en flancos.Cardiovascular:Palpacin: choque de la punta en quinto espacio intercostal, lnea medio clavicular. Pulsos positivos en extremidades. No hay signos de fallo de bomba.Auscultacin: Rs Cs: R1 y R2 en cuatro focos, normofonticos, rtmicos, sin soplos.Cs Ps: buena entrada de aire bilateral.Diagnstico sindrmico: sobrecarga de volumen.Diagnstico diferencial: enfermedad renal crnica, insuficiencia cardiaca congestiva, crisis hipertensiva.Diagnstico definitivo: enfermedad renal crnica definitiva con necesidad de tratamiento sustitutivo (hemodilisis) secundaria a nefropata diabtica.