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Insuffisance mitraleProthèses valvulaires
DCEM 2
Anatomie de la valve mitrale
Insuffisance mitrale
• Conséquence de la perte d’étanchéité de l’orifice mitral, elle se caractérise par un reflux anormal de sang du ventricule gauche dans l’oreillette gauche pendant la systole.
• Valvulopathie actuellement la plus fréquente après la sténose aortique.
Conditions de charge du VG dans les fuites chroniques
0
50
100
150
200
250
300
350
Stress TD St S max Stress TS
NormalIMIA
Wisenbaugh et al. JACC. 1984; 3: 916
Physiopathologie de l’IM
Etiologie de l’IM
• Im organique.– Dégénérative ou dystrophique.– Infectieuse.– Rhumatismale.– Ischémique– Autres: congénitale, CMO,
calcification de l’anneau, myxome, lupus, traumatique.
• Im fonctionnelle: maladie du ventricule
Mécanismes de l’IM
IM fonctionnelle
Endocardite mitrale
Circonstances de découverte
• Examen systématique.
• Signes fonctionnels tardifs.– Asthénie– Dyspnée d’effort ou de décubitus– Palpitations
• Complications : IVG, AC/FA, embolies.
Examen clinique• Palpation
– Choc de pointe en place ou dévié en bas et en dehors en cas de dilatation VG.
– Parfois frémissement systolique.
• Auscultation– Souffle holosystolique, apexien, en jet de vapeur,
ne se renforçant pas après les diastoles longues.– Irradie classiquement dans l’aisselle, mais dans
les atteintes de la petite valve a une irradiation ascendante vers la base.
– En cas de fuite volumineuse : B3 roulant, EB2 au foyer pulmonaire témoignant d’une HTAP.
Insuffisance mitrale
volumineuse
Electrocardiogramme
• Normal en cas de petite fuite.
• SAG et ou troubles du rythme auriculaire: ESA, FA dans les fuites chroniques.
• HVG diastolique.
Echocardiogramme
• ETT et ETO.• Confirme le diagnostic porté cliniquement.• Quantifie le volume de la fuite.• Apprécie le mécanisme, précise l’étiologie
et apprécie les possibilités de chirurgie conservatrice
• Apprécie le retentissement: VG, OG, pressions pulmonaires.
• Recherche des lésions associées.
Exploration hémodynamique
• Le cathétérisme droit – gauche est actuellement rarement pratiqué.
• La ventriculographie permet une évaluation qualitative de la fuite et apprécie les volumes et la fonction VG.
• La coronarographie fait partie du bilan pré-opératoire après 50 ans, en cas d’angor ou de facteurs de risque.
Hémodynamique de l’IM
Histoire naturelle de l’insuffisance mitrale chronique
• 229 patients vus entre 1980 et 1989.
• Im avec une éversion valvulaire.
• 143 opérés.• Mortalité dans le
groupe médical: 6.3% an, 4.1% an en CF 1 et 2
Ling et al. NEJM. 1996;335: 1417
Facteurs influençant l’évolution post-opératoire de l’ IM
• Stade de la cardiopathie– Classe fonctionnelle– Retentissement OG: taille, FA– Retentissement VG: FE, DTS
• Age
• Coronaropathie associée
• Modalités de la chirurgie
Influence des symptômes
Tribouilloy et al. Circulation 1999; 99: 400
Influence pronostique de la FE VG
Enriquez-sarano. Circulation. 1994; 90: 830
Influence du type de chirurgie
Tribouilloy et al. Circulation. 1999; 99: 400
Bénéfice de la chirurgie précoce
Tribouilloy et al. Circulation. 1999; 99: 400
Chirurgie mitrale conservatrice
Possibilités de plastie suivant l’étiologie
Faisabilité Limites
Dégénérative 95% Anneau calcifié
Excès de tissu
Rhumatismale 70% Calcification valvulaire
Sténose par rigidité des feuillets
Infectieuse 70% Mutilations étendues
Ischémique 95% Rupture aigue de pilier
IM aiguë
• OAP souvent révélateur.• SS d’intensité variable. B3 et RD de débit.• Radiologiquent : stase veineuse contrastant
avec un cœur de volume normal.• Pas d’HVG ou d’ HAG.• Echo. VG non dilaté , hyperkinétique. Précise
l’étiologie: EI, rupture de cordages, rupture de pilier.
• Hémodynamique: onde V géante
Hémodynamique de l’IM aiguë
Indications opératoires dans l’insuffisance mitrale
• Patients symptomatiques.• FEVG < 60%• DTS VG > 45 mm• Fibrillation auriculaire.• HTAP > 50 mmHg au repos ou > 60mmHg
à l’effort.• IM volumineuse et forte probabilité de
pouvoir réaliser un geste conservateur: influence des lésions,de l’expérience de l’équipe chirurgicale et de l’âge.
Prolapsus valvulaire mitral
• Bombement systolique d’une partie de la valve mitrale en arrière du plan de l’anneau, responsable ou non d’une fuite de volume variable.
• Valves myxoïdes, redondantes.
• ECG: troubles de la repolarisation en D2,D3,VF; hyperexcitabilité ventriculaire.
• Risque d’EI.
Prothèses valvulaires
• Prothèses mécaniques.
• Prothèses biologiques ou bio prothèses.
• Homogreffes.
• Autogreffe pulmonaire ( intervention de Ross)
Prothèses mécaniques
Valve à bille
Valve à double ailettes
Valve à disque
Bio prothèses
Carpentier péricardique
Bio prothèse porcine
Homogreffe aortique
Autogreffe pulmonaire
Avantages et inconvénients
• Prothèses mécaniques.– Durabilité.– Nécessité d’une anticoagulation.
• Bioprothèses.– Pas d’anticoagulation.– Dégénérescence inéluctable favorisée par
le jeune âge, la position mitrale, l’insuffisance rénale.
Eléments du choix
• Age du patient.• Co-morbidités conditionnant l’espérance
de survie.• Vice valvulaire à corriger.• Contre-indications aux anticoagulants.• Indications aux anticoagulants (FA). • Choix du patient.• Décision au cas par cas
Surveillance précoce
• Anticoagulation.– Débutée dans la période post-opératoire: HNF ou
HBPM.– Relais dans les premiers jours par les AVK.– Intensité: INR 2 à 3 en position aortique, 3 à 4.5
en position mitrale
• Echo doppler de référence: ETT ( et ETO si prothèse mitrale).Détermination du gradient transprothétique et de la surface. Recherche d’une régurgitation intra ou para prothétique
Surveillance tardive• Anamnèse. Symptômes, température,
AIT.• Auscultation: Audition des bruits
d’ouverture et éclat des bruits de fermeture. SS en cas de prothèse aortique.
• Electrocardiogramme.• Radio cinéma de valve.• Surveillance échographique.• Surveillance anticoagulation.• Prévention de l’EI
Complications
• Complications thromboemboliques.• Complications hémorragiques.• Endocardite infectieuse.• Désinsertion.• Dégénérescence des prothèses
biologiques.• Hémolyse
Complications thromboemboliques
• Les plus fréquentes .• ATE touchent dans 80 % des cas le SNC.• Facteurs favorisants: Prothèses mécaniques,
position mitrale, âge, FA ou dilatation de l’OG, grossesse, anticoagulation insuffisante ou mal surveillée.
• Thromboses de prothèses occlusives ou non à toujours évoquer en cas d’apparition de signes d’insuffisance cardiaque ou d’ATE.
Thrombose de prothèse
Complications hémorragiques
• Liées à l’anticoagulation.
• Fréquentes.– H mortelle: 0.5 % an-pt.– H sévère : 2 à 3 % an-pt.– H mineure: 5 à 10 % an- pt.
• Facteurs favorisants : âge, intensité de l’anticoagulation, mauvaise surveillance.
Endocardite sur prothèse
Désinsertion
• Présence d’une régurgitation.• Diagnostic clinique: SD en position aortique,
SS en position mitrale.• Siège para prothétique au Doppler.• D’origine mécanique ou infectieuse.• Source possible d’hémolyse: apparition d’une
anémie normo ou macrocytaire, régénérative, intra vasculaire (↑ bilirubine libre, LDH ++) avec un effondrement de l’haptoglobine et la présence de schyzocytes.
• Bascule au Radio cinéma uniquement en cas de désinsertion majeure
Dysfonction primaire