Insuficiencia Hepática Aguda

DR. WALTER JARA PIeADO;* DR. JORGE CARVAJAL ZÁRATE;*

DR. VÍCTOR JIMÉNEZ BRENES;* DR. CARLOS ARGUEDAS CHAVERRI*

Resumen

Se presentan 10 casos de insuficiencia

hepática aguda por necrosis masiva del hí­

gado, 7 debidos a hepatitis viral y 3 a ex­

posición al anestésico helotano. La edad

sobre los 45 años significó un mal dato

pronóstico. En el laboratorio, la pérdida

de la síntesis de protrombina fue el dato

más importante en cuanto a evolución y

pronóstico y no los niveles de transamina·

semia. En nuestras manos fracasó el tra­

tamiento esteroidal y creemos que se de­

ben intentar otros métodos terapéuticos,

como la exsanguíneo-transfusión, perfusión

de hígado heterólogo y plasféresis, para

tratar de sacar adelante estos pacientes.

No fue posible hacer diferencia histo­

lógica precisa al microscopio de luz, entre

la hepatitis viral y halotánica y llamó la

atención que los hígados más pequeños

correspondieron a necrosis producida por

hepatitis infecciosa.

Introducción

Según Lepare (13 ) se denomina así:a un síndrome desarrollado en las prime­

ras 8 semanas del ataque de una enferme­dad hepática, en una persona previamentesana, caracterizada por necrosis hepáticamasiva y manifestada por reducción del ta­maño del hígado, ictericia progresiva, mar­cada elevación de enzimas en suelo, consi­derable prolongación del tiempo de pro-

* Servicios de Medicina Interna y AnatomíaPatológica, Hospital México, Caja Costarri­cense de Seguro Social.Instructores de Medicina y Patología. Facul­tad de Medicina, Universidad de Costa Rica.

10 Act. Méd. Cost. 20-1, 10 - 17, 1977

trombina, tendencia hemorrágica, severoscambios mentales que progresan rápidamen­te al estupor y al coma".

Son varias las causas que pueden llevara una necrosis masiva del hígado, destacán­dose dentro de ellas; la infección viral ybacteriana, el empleo de drogas y la insu­ficiencia vascular debida a shock e insufi­ciencia cardíaca. (1-3-4-13) .

En nuestro medio, las causas más fre­cuentes de necrosis hepática masiva y porende, de la insuficiencia hepática aguda,son la infección viral y el anestésico halota­no. Es nuestro propósito mostrar 10 casosde insuficiencia hepática aguda, todos fa­llecidos, en cuya etiología mediaron ambosfactores. Creemos que nuestra actitud debecambiar, ya que la experiencia mundial de­muestra hoy día un sinnúmero de actitudesterapéuticas, tomando como metódicas al­gunas de ellas, pueden ofrecerle al enfermouna salida ante una entidad tan grave comola presente. (1-2-5-10.15-16-17-19-23).

Material y métodos

Se revisaron entre el 19 de setiembre de1969 y el 31 de agosto de 1873, 1605 au­topsias, encontrándose dentro de ellas 10casos de necrosis masiva del hígado, lo querepresenta un porcentaje de 0.62%, contrael 0.15% informado por otros autores.(4).

Dentro de los parámetros que se ana·lizaron estuvo la edad, sexo, presunta etio­logía, condición o enfermedad coexistente.

Se analizó la presencia de fiebre y díasde evolución según el agente; en el labo­ratorio: bilirrubinemia, transaminasemia,colesterolemia, fosfatasa alcalina, protrom­binemia, leucograma y glicemia; asimismo,complicaciones frecuentes al momento demorir y tratamiento de la insuficiencia he­pática. Del hígado se analizó el peso y loshallazgos al microscopio de luz.

CUADRO 1

NQ Pte. Edad Sexo Presunta Etiol Condición o enf. pre-existente

1 3 meses M. B.L* Síndrome de Down2 21 años M. S.R. Ninguna3 21 años F. S.B. Embarazo4 23 años F. B.I. Ninguna5 23 años F. LB. Oligofrenia, focomelia6 24 años F. LB. Tiroiditis crónica7 33 años F. S.B. Ninguna8 36 años M. Balotano Ninguna9 46 años F. Balotano Carcinoma cérvix, hepatitis

10 61 años M. Balotano Bepatitis

H.I. Hepatitis infecciosa (Incubación corta)S.H. Suero hemólogo (Incubación prolongada)

CUADRO 2

ETIOLOGIA DE ENFERMEDADBEPATICA POR GRUPO DE EDADES

infecciosa; entre los 21 y 40 años hubo 7casos, 3 por hepatitis infecciosa, 3 por sue­ro homólogo y un caso por haltano; entrelos 40 y los 61 años, dos casos debidos ahalotano. (Cuadro NQ 3).

Resultados

La edad fluctuó entre 3 meses y 61años; la mitad de los pacientes estaban enla tercera década; 4 masculinos y 6 feme­ninos; en cuanto a la presunta etiología sepudo encontrar en 4 que la causa era hepa­titis infecciosa (incubación corta), en 3 porsuero homólogo (incubación prolongada)y en 3 existió el antecedente de anestesiacon halotano. En cuanto a condición o en­fermedad coexistente, destacaron un síndro­me de Down, una oligofrenia, una tiroiditiscrónica, un embarazo, un carcinoma de cér­vix y dos de los pacientes que recibieronhalotano tuvieron hepatitis previa reciente.(Cuadro NQ 2).

Se agrupó la etiología de la enferme­dad hepática por grupos de edades; entrelos O a 20 años sólo un caso de hepatitis

NQ total enEdad cada grupo H.1.

0-20 1 1

21-40 7 3

41-60 2 O

S.H.

O

3

O

Halotano

O

1

2

CUADRO 3

FIEBRE Y EVOLUCION SEGUN EL AGENTE

H.1. S.H. Halotano

NQ Pte.

123456789

10

Días Ob.

11

113

Días Fieb.

o

111

Días Ob.

177

2

Días Fieb.

O5

O

Días ob.

31226

Días Fieb.

O53

Jara W .• Insuficiencia Hepática 11

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7.5-

444.

6-11

180-

2400

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800

170-

394

127

5.4-

8.5

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49

8200

-290

0035

-151

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OG

O

16-2

6.6

16-3

711

6-13

4090

-400

230-

314

170

9.8-

32.8

5.7

92-1

8.5

2037

00-9

900

62-6

7

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15.4

7.5-

31.6

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382

228

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CUADRO 6

COMPLICACIONES FRECUENTESAL MOMENTO DE MORIR

El . análisis efectuado entre días de ob­servación y fiebre nos mostró que en la he­patitis infecciosa la fiebre, aunque presente,no es un dato muy importante; sin embar­go, fueron los pacientes que sobrevivieronmenos tiempo; tuvo iguales característi­cas en la hepatitis por suero homólogo; sinembargo, estos pacientes tuvieron más díasde sobrevida, siendo la hepatitis por halo­tano en la que se observó más días de so­brevida y la fiebre fue más persistente.

Los días de evolución según el agente,entre e! inicio de los síntomas y la muerte,para la hepatitis infecciosa osciló entre 8y 24 días, para la hepatitis por suero homó­logo entre 10 y 45 días y por halotanoentre 6 y 26 días. (Cuadro N~ 4).

CUADRO 4

OlAS DE EVOLUCIONSEGUN EL AGENTE

1

2

34

5678

910

o8'"xXXXXXXXXX

X

X

X

XX

X

XX

XX

N° Paciente

1

2

34567

8

910

H.1.

24

8

915

H.S.

4510

Halotano gestivo; 2 insuficiencia cardíaca y 3 infec­ción pulmonar (bronconeumonía). (Cua­dro N~ 6).

En cuanto al tratamiento, los 10 siguie­ron el tratamiento clásico (hidratación,neomicina y régimen con 20 gramos de pro­teínas). A los 10 se les aplicó terapia este­roidal en dosis irregulares y un caso unaexsanguíneo.transfusión. (Cuadro N~ 7).

CUADRO 7

TRATAMIENTO DEINSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA

Prom. días 14Exsanguíneo-

N° paciente Clásico Esteroides transfusión

En e! laboratorio se estudiaron por gru-Xpos separados los producidos por hepatitis 1 X

infecciosa, suero homólogo y halotano, des- 2 X Xtacando que la necrosis producida por halo-

3 X Xtano fue la que elevó más la transaminasaglutámico-pirúvica, tanto en e! momento 4 X Xde! diagósitco como en el premortem; Ha- 5 X Xmó la atención que las glicemias al ingreso 6 X X Xfueron generalmente bajas y la protrombi-nemia en general reflejó el estadía de la 7 X Xenfermedad. (Cuadro N~ 5). 8 X X

Las complicaciones en el momento de 9 X Xla muerte fueron las siguientes: los 10 es- 10 X Xtaban en coma; 5 presentaron sangrado di-

Jara W. - Insuficiencia Hepática 13

CUADRO 8

Comentario

PESO DEL HIGADO EN LAAUTOPSIA SEGUN AGENTE

Por su importancia, analizaremos en pri­mer lugar las causas etiológicas de nuestros10 pacientes fallecidos.

De ellos, 7 tuvieron como causa la he­patitis viral y 3 el anestésico halotano.

En el período comprendido entre 1969­1973, nuestro Hospital iÍlternó 111 casos dehepatitis viral, de los cuales fallecieron 7,lo que da una letalidad de 6.30%, letali­dad que es muy alta si comparamos con lasiguiente estadística referida por Andersony Vellar (3): Barker en 1945, 0,18%;Natving en 1950, 0.53%; Kalk en 1957,

Siempre se ha sostenido como un hechoque la hepatitis por suero homólogo ( deincubación prolongada) ( 13-19) es muchomás grave que la hepatitis infecciosa (incu­bación corta). En nuestro material, desdeel p~nto de vista estadístico, no hubo dife­renCIa.

Lepare (13) cree que un hospital de500 camas tiene una o dos muertes anualespor insuficiencia hepática aguda debida ahepatitis viral.

En países como Noruega, Dinamarca ySuecia, Anderson y Vel1ar (3) citan <¡ueexisten 50 casos de hepatitis por 100.000habitantes todos los años, o sea, que enCosta Rica con una población de dos millo­nes de habitantes, es posible que haya cadaaño mil casos de hepatitis viral. Si tomamosla mortalidad del 0.6% de Anderson "<¡uees la más alta", debería haber en Costa Rica6 a 7 muertes al año producidas por hepa­titis viral; creemos que esto se ajusta a larealidad, ya que en 4 años hubo 7 muertesdebidas a hepatitis viral solamente en elHospital México.

Desde que apareció el halotano comoanestésico, llamó la atención sobre la aso­ciación del síndrome ictérico y la insufi­ciencia -hepática; '(18-21). En el año 1967,Babior y Davidson (4), informaron deltrabajo de 34 hospitales entre 1959-1962,10 que se llamó el National Halothane Study,que revisó 71 necrosis hepáticas masivaspostoperatorias, las cuales fueron divididasen dos grupos, ya que presentaron diferen­cias clínicas e históligos. Cincuenta y seiscasos fueron clasificados como debida a in­suficiencia vascular (shock o insuficienciacardíaca congestiva severa), de ellos sóloel 20% tenían ictericia. En la histología

0.20%; Anderson en 1967, 0.60%. En1973, Lepare (13) informa de una morta­lidad total por hepatitis entre 0.04% al0.40%; sin embargo, en 622 pacientes porél estudiados, 15 tuvieron evolución fulmi­nante, o sea, el 2.5%. Quizá la alta letali­dad en nuestro material y 10 referido porLepare, se daba a que son análisis de ma­terial hospitalario y no a estudio epidemio­lógico en la comunidad.

Si analizamos la mortalidad en hepatitisfluminante bajo los 15 años, es de 65.8%,mientras que si la analizamos sobre los 45años, esta mortalidad llega al 95 %. (13).

106513751470

8502040

s. H. Halotano

1000

NQ paciente H.I.

1 129234 5005 6006 1000789

10

El peso del hígado estuvo dentro delímites normales (1200-1500 gramos) endos casos de adultos y en el del niño;otro caso el peso estuvo muy aumentado(2040 gramos) y en el 60% hubo dismi­nución importante; en la mitad de estosúltimos pesó mucho menos de 1.000 gramos.(Cuadro N9 8).

En 7 casos hubo necrosis masiva total yen otro necrosis también muy extensa, peroa focos múltiples. Los otros dos casos co­rresponden a hepatitis aguda que tambiéntiene necrosis celular aislada, los cuales sonun niño desnutrido de 3 meses de edad,con diarrea infecciosa y brocaneumonía, unadulto de 61 años con cuadro clínico de he­patitis viral que se operó y anestesió conhalotano.

14 Act. Méd. Costo 20-1 - 1977

1'\5 lesiones fueron extensas y severas, perolas células hepáticas y los cordones celula­res fueron mejor preservados que aquellasnecrosis debidas a drogas o virus. Los 15pacientes restantes que tuvieron necrosis nofueron debidos a trastornos vascular; 3 tu­vieron hepatitis viral postcirugía y 12 notuvieron causa previa de enfermedad hepá­tica, progresaron con fiebre, ictericia y co­ma y la muerte sobrevino en la primera se­mana de los síntomas. La necrosis era in­distinguible de la producida por hepatitisviral y los 12 habían recibido anestesia tem­prana con halotano; concluyó el estudioque aunque es sugerente que la drogasea la causa de la lesión, no está probado.Trey y co15. (23) piensan que la condiciónes rara y que la necrosis por halotano en elmaterial de autopsia es de 0.35%. Kilony cols. (12) señalan que existen diferenciasentre ambas entidades (necrosis por halo­tano vs. vascular), tanto al microscopio deluz como al electrónico, en que la necrosises más extensa e indistinguible de la pro­ducida por hepatitis viral y la mitocondriamuestra daño segmentario del interior dela membrana en la producida por halo­tano.

Dordal (6) en doble estudio a un mis­mo paciente que fue anestesiado dos vecescon halotano, demostró en la primera pre­sencia de granulomas con histiocitos epite­lioides centrales y células gigantes mono­nucleadas, así como abundantes cuerpos eo­sinofílicos y en la segunda, necrosis masivadel hígado.

Sin embargo, la pregunta es si el halo­tano produce hepatopatía por sí mismo. Es·ta interrogante está planteada desde 1960por Klatsking (11). En 1966 se realizóuna evaluación de 850.000 casos anestesia­dos por halotano, la mortalidad fue de1.87% contra 1.93% de mortalidad totalpor otros anestésicos (22).

Jiménez y cols. (9) efectuaron un es­tudio sobre ratas albinas con doble ciego,con inyección de halotano intraperitonealy encontraron que a mayor exposición, máshallazgos de necrosis había al microscopiode luz y a la ultraestructura; se encontraronlas mitocondrias edematosas, con pérdidasegmentaria de crestas, de granulación delretículo endoplásmico rugoso y vacuolas an­tufágicas. Concluyen que la demostraciónde anticuerpos antimitocondriales, eosino·filia y el síndrome clínico de hepatitis, su-

gieren que la causa de las lesiones es poruna reacción de hipersensibilidad; o sea,que el halotano "per ser", es capaz de darlesión hepática y más aún si tiene hepato­patía previa, o se repite su aplicación, comosucedió en dos de nuestros casos que teníanhepatitis cercana y que se anestesiaron conhalotano, cuyas fórmulas blancas mostraroneosinofilia.

Creemos que algunos elementos puedenser útiles para el diagnóstico diferencial en­tre la necrosis post-hepatítica y post-halo­tánica, como son el antecedente de la expo­sición al halotano, la fiebre y la eosinofilia.

En cuanto a la evolución, todos llegaronal coma hepático y en estos últimos 30 añosseguimos sumidos en el misterio de su pa­togenia, ya que no hemos hecho progresoalguno y todo se basa en teorías poco con­vincentes.

En el análisis de los exámenes de labo­ratorio destacaron los hechos siguientes: lacaída del complejo de la protrombina siem­pre significó un pronóstico muy reservadoy para Katz (10) es el dato de mayor im­portancia en la evolución. La transamina­semia no nos permitió hacer pronóstico, puesigual murió el de 157 Uso como el de4.000 unidades, no existe hepatitis rival otóxica con transaminasemia normal y lo quesucede es que un número importante de oca­siones tomamos entre la evolución "la coladel padecimiento"; sin embargo, pese a loantes dicho, todo paciente con una transa­minasa glutámico-pirúvica sobre 3.000 uni·dades debe ser observado en forma estricta.

El sangramiento digestivo fue otra ex­presión común (50% de los casos) lo queestá de acuerdo a la pérdida del complejoprotrombínico y no a la terapia esteroidalcomo han sugerido algunos autores. (16).

Es importante anotar que en la opiniónde la mayoría de los autores, se hace énfa­sis en que la hepatitis por suero homólogo(incubación prolongada), es más grave quela hepatitis infecciosa (incubación corta);(13) .

Lepore ( 15) demostró en un estudiopostmortem que usando técnica de inmuno­fluorescencia, había Antígeno Australia entodos los tejidos estudiados (hígado, cere­bro, pulmón, ovario, bazo y riñones); elloscreen que la hepatitis fulminante es una en-

Jara W. - Insuficiencia Hepática 15

fermedad sistémica con múltiple participa­ción orgánica.

En el año 1952, Héctor Ducci trató ysalvó un paciente con esteroides; posteriora él, Katz y col. (10) los han continuadoempleando (estos mismos). Pese al éxitopor ellos demostrado, no ha podido ser co­rroborado por otros autores, lo que ha traí­do a controversia el tratamiento esteroidal.

En neustros casos, todos recibieron dosisvariables de hidrocortisona, que oscilan en­tre 400 y 2.000 mgrs. por día, no siguiendoel esquema propuesto por Katz (10), locual no permite obtener conclusiones.

Sólo un paciente recibió el beneficio dela exsanguíneo-transfusión, con fracaso. Laexperiencia de este método ha sido buenapara Trey y cols. (23) Y para Berger y cols.(5).

En otros, el reporte ha sido variable(Lepare (14); la perfusión con un hígadoheterólogo o hígado homólogo a través decirculación cruzada, no ha dado los resulta­dos apetecidos, pero muchos autores creenque los métodos no han recibido la suficien­te experiencia. (1-2-7-8) .

En los últimos tiempos el empleo deplasmaféresis con cambio total de plas­ma, pareciera ser por fin un buen camino;Lepare y cols. (14-15), Abouna y cols.( 1), ya que es un método sencillo y queretiraría de la circulación el "algo" queunido a las proteínas plasmáticas es causan­te del problema. Otro avance importante hasido el empleo de plasma hiperinmune, quetendría la ventaja de inutilizar complejossolubles antígeno Australia - anticuerpos enlas manifestaciones extrahepáticas de la he·patitis por suero homólogo. Lepare (13)cree que debe ser empleado en forma ruti­naria. De todas maneras; la mortalidad dela insuficiencia hepática aguda sobre los45 años es muy alta cuando es producidapor hepatitis viral y la mortalidad total porhalotano, independientemente de la edad,llega según algunos autores, al 98% de loscasos.

CONCLUSIONES

]) Se presentaron 10 casos de insuficienciahepática aguda por necrosis masiva delhígado, 7 debidos a hepatitis viral, 3por halotano; se analiza su clínica, evo­lución y tratamiento.

16 Act. Méd. Costo 20-1 - 1977

2) La edad sobre 45 años significa un da­to mal pronóstico.

3) De los casos de laboratorio, la pérdidade la síntesis de la protombina signifi­có el peor pronóstico y no los niveles detransaminasemia.

4) En nuestras manos fracasó el tratamien­to esteroidal, reconociendo que no fueseguido en el orden propuesto por Katz.Debido a la mortalidad en nuestros pa­cientes (100%), creemos que métodoscomo la exsanguíneo-transfusión, la plas­maféresis y la perfusión de hígado he­terólogo u homólogo, dehen de intentar­se en el afán de sacar adelante estos pa­cientes, que la gran mayoría fallecen enla tercera década.

5) En base a la revisión efectuada es facti­ble que el halotano "per ser", es capazde producir insuficiencia hepática agu­da y por ninguna condición, pacientecon una hepatopatía previa o reciente,deben recibir anestesia con él y muchomenos aquel paciente que ya en exposi­ción previa, haya presentado reacciónde hipersensibilidad. (20).

6) No fue posible hacer diferencia histo­lógica precisa al microscopio de luz entrehepatitis viral y halotánica y nos llamóla atención que los hígados más peque­ños correspondieron a los producidospor hepatitis infecciosa.

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