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PRESENTA: CRISTEL SANDOVAL VILLAR
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA VERACRUZ
E.E.: FISIOPATOLOGÍA SISTÉMICA
¿Qué es la insuficiencia hepática?
Es la consecuencia más grave de la enfermedad hepática.
Indica la existencia de daño hepatocelular o hepatocirculatorio, acompañado de alteraciones morfológicas: necrosis hepática masiva, enf. hepática crónica, disfunción hepática…
MeSH (Medical Subject Headings) “Liver Failure”
“Incapacidad severa del hígado para realizar sus funciones metabólicas normales, según lo evidenciado por la ictericia grave y niveles séricos anormales de amoníaco, bilirrubina, fosfatasa alcalina, aspartato aminotransferasa, lactato deshidrogenasa, y la relación albúmina / globulina”.
Diccionario Médico Blakiston’s Gould, 4ª ed. Término introducido en: 1993.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/68017093
Edna Strauss W: Palliative Medicine , 1st ed. CAP 84: Insuficiencia hepática.
El hígado posee una
gran reserva funcional,
por lo que se requiere un daño severo
80% para que se
traduzca en alteración de
las pruebas de función
hepática.
Insuficiencia Hepática: ETIOLOGÍA
Bernal W, Wendon J. Acute Liver Failure. N Engl J Med. 2013; 369: 2525-2526.
Síntomas y signos de INSUFICIENCIA HEPÁTICA
IctericiaAscitis-edemasEncefalopatía hepáticaAlteraciones cutáneas y endocrinasCompromiso del estado generalAlteracriones circulatorias y de la
coagulaciónHipoalbuminemia Síndrome hepatorrenal
La ENFERMEDAD HEPÁTICA puede ser:
Mandana K, et al. Enfermedad del hígado. En: McPhee S, Hammer G. Fisiopatología de la enfermedad: Una introdución a la medicina clínica. 6ª ed. México: McGraw-Hill; 2011. p. 373
Aguda o crónica
Focal o difusa
Leve o grave
Reversible o
irreversible
La mayoría de los casos de enfermedad aguda del hígado (p. ej., causada por hepatitis viral) son leves y con síntomas inespecíficos.
En otros casos, los síntomas y signos son tan graves como para requerir atención médica.
Es posible que haya afección de toda la gama de funciones del hígado, o solo de algunas (p. ej., en lesiones hepáticas por ciertos fármacos).
Mandana K, et al. Enfermedad del hígado. En: McPhee S, Hammer G. Fisiopatología de la enfermedad: Una introdución a la medicina clínica. 6ª ed. México: McGraw-Hill; 2011. p. 373
Enfermedad hepática AGUDA
En algunas ocasiones, las causas de lesión hepática aguda sucede de una manera tan abrumadora que se origina la muerte masiva de células del hígado.
Este Sx de insuficiencia hepática fulminante conlleva una mortalidad alta; sin embargo, si el paciente sobrevive, la función del hígado vuelve a la normalidad sin dejar evidencia residual de la enfermedad hepática.
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Enfermedad hepática CRÓNICA (cirrosis)
Es la consecuencia de la lesión hepática progresiva.
Causas:
Hepatitis crónicas que no se resuelven de modo espontáneo
Episodios repetidos de lesión hepática aguda (p. ej., en
alcoholismo)
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Características de la cirrosis
El hígado disminuye de tamaño, se torna duro y nodular; muestra función alterada y decremento de las reservas debido a un descenso de la cantidad de tejido hepático funcionante.
La física del flujo sanguíneo se altera (hipertensión portal).
Como resultado, la sangre NO pasa por el hígado, fenómeno denominado: derivación (cortocircuito) portosistémica.
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ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL HÍGADO
ANATOMÍA, HISTOLOGÍA Y BIOLOGÍA CELULAR
Mandana K, et al. Enfermedad del hígado. En: McPhee S, Hammer G. Fisiopatología de la enfermedad: Una introdución a la medicina clínica. 6ª ed. México: McGraw-Hill; 2011. p. 375-378
El hígado está localizado en el cuadrante superior derecho del abdomen, en el espacio peritoneal, por debajo del lado derecho del diafragma y bajo la parrilla costal.
Anatómicamente, el hígado se divide en 2 lóbulos predominantes (derecho e izquierdo).
Funcionalmente se diferencia mediante el flujo sanguíneo portal en 4 sectores, los cuales se subdividen en 8 segmentos.
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Peso: 1.4 kg aprox. (adulto); cubierto por cápsula fibrosa.
Recibe cerca del 25% del gasto cardíaco (1.5 L x min), por medio de dos fuentes: flujo venoso (vena porta) y flujo arterial (arteria hepática). Estos vasos convergen dentro del hígado y el flujo sanguíneo combinado sale por medio de las venas centrales.
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Conceptos de organización hepáticaEl parénquima hepático está organizado en
placas de hepatocitos dentro de una jaula de células de sostén (células reticuloendoteliales).
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La red de células reticuloendoteliales comprende diversos tipos de células, las más importantes son:
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Células endoteliales: constituyen las paredes de los sinusoides.
Células de Kupffer (macrófagos especializados): están fijas en el espacio sinusoidal.Células estrelladas (lipocitos): almacenan grasa, participan en el metabolismo de la vit. A; se encuentran entre los hepatocitos y las células endoteliales.
HepatocitosTienen actividades
diferentes de acuerdo a la región de su membrana plasmática (superficie apical, basolateral y dominio lateral).
La disfunción de hepatocitos puede comprender interrupción del flujo de bilis (colestasis), con preservación relativa de otras funciones.
Mandana K, et al. Enfermedad del hígado. En: McPhee S, Hammer G. Fisiopatología de la enfermedad: Una introdución a la medicina clínica. 6ª ed. México: McGraw-Hill; 2011. p. 375-378
1. METABOLISMO DE ENERGÍA E INTERCONVERSIÓN DE SUSTRATO A. Metabolismo de carbohidratos B. Metabolismo de proteínas C. Metabolismo de lípidos
2. SÍNTESIS Y SECRECIÓN DE PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
Mandana K, et al. Enfermedad del hígado. En: McPhee S, Hammer G. Fisiopatología de la enfermedad: Una introdución a la medicina clínica. 6ª ed. México: McGraw-Hill; 2011. p. 378-384
Fisiología hepática normal
3. FUNCIONES DE SOLUBILIZACIÓN, TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO A. Circulación enterohepática de ácidos biliares B. Metabolismo y excreción de fármacos C. Fases de la biotransformación D. Función de la apolipoproteína en la solubilización y
el transporte de lípidos. E. Función en la producción de proteínas de unión
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Fisiología hepática normal
4. FUNCIONES PROTECTORAS Y DE DEPURACIÓN A. Funciones fagocíticas y endocíticas de las células de
Kupffer B. Funciones endocíticas de los hepatocitos C. Metabolismo del amoniaco D. Síntesis de glutación por los hepatocitos
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Fisiología hepática normal
La aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) séricas, son mediciones de las concentraciones de enzimas por lo general situadas dentro de los hepatocitos (su presencia en suero es signo de necrosis).
Mandana K, et al. Enfermedad del hígado. En: McPhee S, Hammer G. Fisiopatología de la enfermedad: Una introdución a la medicina clínica. 6ª ed. México: McGraw-Hill; 2011. p. 378-384
Pruebas de función hepática
Otras muestras de función hepática más directas: albúmina, factores de coagulación (PT) y bilirrubina.
Mandana K, et al. Enfermedad del hígado. En: McPhee S, Hammer G. Fisiopatología de la enfermedad: Una introdución a la medicina clínica. 6ª ed. México: McGraw-Hill; 2011. p. 384-390
TIPOS DE DISFUNCIÓN DEL HÍGADO
• Mecanismo de
enfermedad de hígado,
principalmente en lesión
aguda.Disfunción de
hepatocitos
• Algunas consecuencias
de la enfermedad hepática, en
especial de la cirrosis.
Hipertensión portal • Hepatocitos
en diferentes zonas del ácino (z. 1, 2 y 3).Fisiopatologí
a de la zonificación
funcional
1. GENERACIÓN DE ENERGÍA E INTERCONVERSIÓN DE SUSTRATO REDUCIDAS A. Metabolismo de carbohidratos:
La enfermedad hepática grave puede producir hipoglucemia o hiperglucemia.
B. Metabolismo de proteínas: Cualquier alteración del metabolismo de proteína en el híago
genera el síndrome de encefalopatía hepática. C. Metabolismo de lípidos:
Las alteraciones del metabolismo de lípidos en el hígado pueden causar síndromes de acumulación de grasa dentro del hígado en etapas tempranas de la evolución de lesión hepática.
Mandana K, et al. Enfermedad del hígado. En: McPhee S, Hammer G. Fisiopatología de la enfermedad: Una introdución a la medicina clínica. 6ª ed. México: McGraw-Hill; 2011. p. 384-390
Manifestaciones de la disfunción hepática
2. PÉRDIDA DE LAS FUNCIONES DE SOLUBILIZACIÓN Y ALMACENAMIENTO A. Secreción alterada de bilis:
Colestasis (fracaso para secretar bilis), lo que da lugar a malabsorción y estados de deficiencia.
B. Destoxificación de fármacos alterada: Fenómeno de inducción de enzima. La presencia en el
torrente sanguíneo de cualquiera de la clase grande de medicamentos desactivados por enzimas de fase I incrementa la actividad de estas enzimas en el hígado (p. ej. causa etanol, sobre anticonvulsivos).
Las reacciones de fase I a menudo convierten compuestos relativamente benignos en compuestos tóxcicos.
Mandana K, et al. Enfermedad del hígado. En: McPhee S, Hammer G. Fisiopatología de la enfermedad: Una introdución a la medicina clínica. 6ª ed. México: McGraw-Hill; 2011. p. 384-390
Manifestaciones de la disfunción hepática
2. PÉRDIDA DE LAS FUNCIONES DE SOLUBILIZACIÓN Y ALMACENAMIENTO C. Dinámica de lipoproteína y dislipidemias:
La falta de un receptor de LDL funcional por defecto genético suscita hipercolesterolemia familiar y, por lo tanto, aterosclerosis y arteriopatía coronaria aceleradas.
En las enfermedades hepáticas adquiridas, el colesterol sérico se encuentra alto en la obstrucción de las vías biliares como resultado de bloqueo de la excreción de colesterol en la bilis; y está disminuido en la cirrosis alcohólica grave, en la cual la malabsorción de grasa impide el ingreso de colesterol.
Mandana K, et al. Enfermedad del hígado. En: McPhee S, Hammer G. Fisiopatología de la enfermedad: Una introdución a la medicina clínica. 6ª ed. México: McGraw-Hill; 2011. p. 384-390
Manifestaciones de la disfunción hepática
3. SÍNTESIS Y SECRECIÓN DISMINUIDAS DE PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
La importancia clínica de la síntesis y secreción de proteínas por el hígado se deriva de la amplia gama de funciones de estas proteínas.
Por ejemplo, puesto que la albúmina es el principal contribuidor a la presión oncótica plasmática, la hipoalbuminemia se presenta con formación notoria de edema.
Otras proteínas importantes sintetizadas y secretadas por el hígado son factores de coagulación y proteínas de unión a hormona.
Mandana K, et al. Enfermedad del hígado. En: McPhee S, Hammer G. Fisiopatología de la enfermedad: Una introdución a la medicina clínica. 6ª ed. México: McGraw-Hill; 2011. p. 384-390
Manifestaciones de la disfunción hepática
4. PÉRDIDA DE LAS FUNCIONES PROTECTORAS Y DE DEPURACIÓN A. Depuración de bacterias y endotoxinas:
Pérdida de la capacidad de depuración de bacterias por las células de Kupffer como resultado de derivación portosistémica.
B. Metabolismo alterado de amoniaco: El deterioro de la capacidad del hígado para destoxificar
amoniaco hacia urea conduce a encefalopatía hepática. C. Depuración alterada de hormona:
La depuración de hormona esteroidea está reducida, la fracción que pasa por circulación enterohepática está alterada, y hay aumento de la conversión enzimática de andrógenos en estrógenos.
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Manifestaciones de la disfunción hepática
5. EQUILIBRIO DE SODIO Y AGUA Anormalidades y complicaciones renales:
Con mayor frecuencia: retención de sodio y dificultad para excretar agua.
No hay lesión renal intrínseca, las anormalidades son funcionales.
Mandana K, et al. Enfermedad del hígado. En: McPhee S, Hammer G. Fisiopatología de la enfermedad: Una introdución a la medicina clínica. 6ª ed. México: McGraw-Hill; 2011. p. 384-390
Manifestaciones de la disfunción hepática
