Insuficienta aortica

Definire:

Insuficienta aortica este determinata de inchiderea inadecvata a valvelor aortice.

Poate fi indusa de afectiuni ale valveloraortice, ale inelului aortei si aortei ascendente (cauza in crestere in ultimele decade).

Ea face ca o parte a fluxului sanguin din aorta sa revina in VS in diastola.

Insuficienta aortica poate fi acuta sau cronica

Raspandirea ecografiei Doppler, metoda sensibila in detectarea regurgitarilor valvulare,

a crescut descoperirea leziunilor aortice la persoane asimptomatice.

Exista notiunea de insuficienta aortica normala

este detectata numai prin examen eco Doppler;

valvele aortice si aorta sunt normale;

este determinata de mici neregularitati normale ale marginilor libere ale valvelor, care fac ca acestea sa nu se inchida perfect in diastola;

Etiologia insuficientei aortice croniceAfectiuni primare ale valvelor aortice

1. Reumatismul articular produce ingrosarea, fibrozarea si retractarea

cuspelor cu sau fara fuzionarea comisurilor; daca se produce si fuzionarea comisurilor,

insuficientei aortice i se asociaza stenoza aortica (asociere frecventa)

marginea libera a valvei este retractata si neregulata, producandu-se apozitia inadecvata a cuspelor in diastola si un jet de regurgitare, de obicei central in VS

insuficienta aortica reumatismala este rar izolata, putandu-se asocia cu leziuni reumatismale mitrale.

Afectiuni primare ale valvelor aortice

2. Bicuspidia aortei

cea mai frecventa malformatie congenitala a valvelor aortice.

mai frecvent se complica cu stenoza aortica sau cu asocierea stenoza + insuficienta aortica

13% din bicuspidiile aortice sunt complicate cu regurgitari aortice pure : - in urma unei E.I.

- prin prolapsul valvelor

3. Calcificarea valvelor aortice determina mai frecvent stenoza aortica

in 75% din cazuri poate asocia si grade diferite (de obicei usoare) de regurgitare aortica.

Afectiuni primare ale valvelor aortice

4. Endocardita infectioasa

cea mai frecventa cauza de IA acuta daca IA acuta este tolerata si nu necesita

tratament chirurgical de urgenta, aceasta evolueaza spre regurgitare aortica cronica

produce regurgitare aortica prin:- distrugerea si ruptura cuspelor

- formarea vegetatiilor

Afectiuni ale aortei ascendente

1. Sindromul Marfan :

dilatarea radacinii aortei diametrului aortei la nivelul jonctiunii sinotubulare (cu rol in tractiunea cuspelor), determinand separarea cuspelor si absenta coaptarii centrale

prin necroza cistica mediala a peretelui aortei ce favorizeaza formarea anevrismelor


2. Disectia aortei si disectia anevrismelor aortice determinate de leziunile de ateroscleroza si de necroza cistica mediala.Disectia aortei in portiunea proximala daca afecteaza puntea comisurala slabeste suportul valvelor

3. HTA asociata cu ectazia anuloaortica, se coreleaza mai bine cu varsta decat cu cresterea valorilor TA.


4.Aortita sifilitica afecteaza :

-portiunea proximala a segmentului tubular

5.Spondilita ankilopoietica afecteaza :

-partea sinusala

-partea proximala a segmentului tubular

-valvele aortice

-portiunea bazala aSIV

-valva mitrala anterioara

Consecintele anatomopatologice ale regurgitarii aortice cronice sunt dilatarea si hipertrofia VS, ulterior a AS si a aortei

Dilatarea VS atinge cele mai mari dimensiuni,intalnite numai in cardiomiopatiile dilatative

Fibrele musculare sunt alungite si hipertrofiate, masa ventriculara ajungand la valori ce le depasesc uneori pe cele din stenoza aortica

Fiziopatologia insuficientei aortice cronice

Mecanismele compensatorii ale VS ca raspuns la suprasarcina cronica de volum( diastolica):

1.Cresterea volumului telediastolic al VS(VTD);

2.Cresterea compliantei care determinamentinearea in limite normale a relatieipresiune-volum telediastolic al VS;

3.Hipertrofia excentrica si concentricaa VS;

Curba presiune-volum TDVSA. NormalaB. I.A.cr. usoaramedieC. I.A.cr. severa compensataD. I.A.cr. severa decompensata

Fiziopatologia insuficientei aortice croniceFunctia sistolica a VS

Mecanismele compensatorii ale cresterii postsarcinii :

-hipertrofia compensatorie

-cresterea presarcinii (legea Frank Starling)

-cresterea contractiei miocardice

Aceste mecanisme compensatorii fac ca majoritatea pacientilor cu I.A.cr. saramana asimptomatici zeci de ani.

Depasirea mecanismelorcompensatorii postsarcina FE VS.

Fiziopatologia I.A.cr-Functia sistolica a VS

Parametrii de evaluare a riscului:

1.dimensiunile telesistolice

2.FE

3.simptomatologia

ANAMNEZA

Asimptomatica o lunga perioada de timp

Primele semne pot fi atipice: transpiratie excesiva, palpitatii, cefalee pulsatila, disconfort toracic (batai puternice ale cordului)

Stadiul simptomatic: dilatarea progresiva a VS cu aparitia disfunctiei miocardice :

- dispnee progresiva: efort, repaus cu ortopnee, dispnee

paroxistica nocturna, EPA

- angina nocturna - scade Fc, creste diastola, creste volumul regurgitant, scade presiunea de perfuzie coronariana

- palpitatii dureroase (ESV) creste V bataie postextrasistolic,

impact puternic al cordului de peretele toracic

- sincopa - rara

INSPECTIA

Etiologia: sdr Marfan, spondilita anchilozanta, PAR Hiperpulsatilitate arteriala:

- carotide-dans arterial

- semnul Alfred de Musset miscarile capului ritmate de bataile arteriale

- hipus papilar- mioza in sistola, midriaza in diastola

- semnul Quincke- alternarea culorii rosii si a palorii la

nivelul unghiiilor, ritmata de pulsul arterial

Pulsatii arteriale exagerate apar si in:- PCA

- fistula AV

pierderea distensibilitatii arteriale

PALPAREA

Socul apexian: -amplu, deplasat inferior si lateral

Pulsul: celer et altus- amplu, cu ascensiune si coborare rapida- puls Corrigan - perioada de ejectie - alungita

PULSUL

Puls bisferiens

- primul vf protosistolic (coresp maximului SS de

insotire), al 2-lea vf telesistolic

- perioada de ejectie-alungita

TENSIUNEA ARTERIALA

TA diferentiale: TAs, TAd cu persistenta zg. Korotkoff pana la 0, chiar daca TAd rar este

AUSCULTATIA

Z1 - diminuat / absent - inchiderea prematura a VM, PR lung

Z2-variabil - Diminuat/absent - VAo remaniate, imobile

Intarit- IAo luetica, boli ce afecteaza radacina Ao

Dedublare paradoxala - alungirea sistolei VS

P2 intarit (HTP) - IAo acuta

Z3- creste dimensiunea VS si PTDVS (I Ao ac si cr)

- semn de alterare a functiei VS = util in identificarea pacientilor

cu regurgitare Ao severa, candidati la tratamentul chirurgical

INSUFICIENTA AORTICA ACUTA SI CRONICA

PARTICULARITATI CLINICE IN INSUFICIENTA AORTICA ACUTA

Simptome: colaps hemodinamic bruscdispnee severa, ortopnee, DPN, EPA

Scenarii in functie de etiologie: - durere toracica, paravertebrala, brusca, intensa

- febra cu agravarea brusca a starii generale

- traumatism

Auscultatia: Z1- diminuat / absentP2- intarit (HTP)

Z3

SD mai scurt, de intensitate mai joasa

SS de insotire prin cresterea debitului

Austin Flint- absent (inchidere prematura a VM)

Pulmonar: raluri de staza

ELECTROCARDIOGRAMA

Normala (IAo usoara, moderata) Ax QRS la stanga Q in DI, aVL, V3-V6 (fortarea initiala); r mic V1-V3 HVS tip supraincarcare diastolica QRS de amplitudine

mare, unde T inalte, pozitive; T negative, ST subdenivelat

TCIV apar tarziu, asociate cu disfunctia de VS BRS incomplet (30%) BRS complet rar - de obicei asociat cu boala aortica PR lung ECG nu este un factor de predictie pentru severitatea

insuficientei aortice

RADIOLOGIA

VS marit - in fct de durata si severitatea IAo si statusulfunctiei VS

Anomalie AS (in absenta IC sugereaza asocierea cu boalamitrala)

Dilatarea Ao asc Dilatarea crosei - buton Ao ascensionat, marit (adancirea

golfului cardiac) - sugereaza boli ale inelului aortic

Dilatarea Ao descendente - dilatarea anevrismala severa a Ao-Marfan, ectazie anulo-aortica

Calcificari: Vao - asocierea cu stenoza aortica

peretele Ao asc aortita sifilitica (semn nespecific- apar siin b. degenerative)

I Ao acuta- semnele radiologice ale IVS (EPA)

Ecocardiografia

Rol esential in managementul pac cu IAo

Diagnostic

Etiologie

Cuantificare

Morfologia valvei

Dimensiunea aortei

VS dimensiuni si functie

PAP

URMARIREA IN EVOLUTIE A PACIENTULUI CU IA CRONICA

Detectarea debutului simptomelor Evaluarea obiectiva a modificarii dimensiunilor si functiei

VS

Caracterul stabil sau rapid progresiv al leziunii regurgitante

Pacientii asimptomatici cu IA usoara/moderata , dilatatie VS minima sau absenta si functie sistolica VS normala necesita revaluare clinica anuala si reevaluare ecocardiografica la 2-3 ani ( mai repede daca apar simptomele)

TRATAMENTUL INSUFICIENTEI AORTICE ACUTE

Interventie chirurgicala precoce !

Tratament medical suportiv pana la momentulinterventiei chirurgicale:

NitroprusiatDopaminaDobutamina

Balonul de contrapulsatie aortica este contraindicat !Betablocantele utilizate cu prudenta sau deloc ! (exceptie disectia de aorta)

TRATAMENTUL INSUFICIENTEI AORTICE CRONICE

REGIMUL DE EFORT:

Pacientii asimptomatici cu functie sistolicaVS normala pot participa la orice activitatezilnica, inclusiv la forme usoare de exercitiu fizicsi chiar competitii sportive

De evitat exercitiul izometric.Anterior participarii la activitati sportive-test de

efort


MEDICAL:

AGENTI VASODILATATORI:

DTDVS vol regurgit.

POSTSARCINA masa VS

STRESUL PARIETAL mentin FEVS


Ce folosim ?Blocante de calciu (Nifedipina SR, Felodipina) In IA severa la pacienti asimptomatici a permis intarzierea

momentului operator prin intarzierea aparitiei simptomelor si a

disfunctiei de VS

Postoperator creste supravietuirea si amelioreaza dimensiunile si functia VS (Nifedipina vs Digoxin - NEJM 1994)

IECA ( Enalapril, Quinapril) Regresia dilatarii ventriculare si scaderea masei VS fara efect

semnificativ asupra fractiei de ejectie


Efectele terapiei vasodilatatoare nu suntcunoscute la pacientii fara HTA si/sau cu dim. VS normale (nu se recomanda)

Nu a fost evaluat efectul terapiei vasodilatatoarepe termen lung la pacientii simptomatici cu functie sistolica pastrata vs. chirurgie (preferabilchirurgie)

INDICATIA DE INLOCUIRE VALVULARA IN INSUFICIENTA AORTICA

LA PACIENTII CU IA CRONICA IZOLATA INLOCUIREA VALVULARA SE IMPUNE NUMAI DACA IA E SEVERA

DACA PACIENTII CU IA USOARA PREZINTA SIMPTOME/DISFUNCTIE DE VS SE VOR AVEA IN VEDERE

ALTE CAUZE POSIBILE( CI, HTA, CMP)

INDICATIA DE INLOCUIRE VALVULARA IN INSUFICIENTA AORTICA CRONICA SEVERA

CLASA I Pacienti simptomatici cu functie sistolica VS normala(

FEVS de repaus >50%) NYHA III-IV Angor pectoris clas II-IV CC +/_ CI NYHA II cu crestere progresiva a dim. VS sau declin progresiv al

functiei sistolice VS ( in limite normale) in repaus sau la efort

Pacienti simptomatici cu disfunctie de VS NYHA II-IV si disfunctie sistolica usoara/moderata VS in repus( FEVS=25-

49%)

Pacienti asimptomatici cu disfunctie sistolica de VS(FEVS< 50% in repaus)

Pacienti care vor fii supusi unor interventii chirurgicale pe coronare, aorta sau alte valve

INDICATIA DE INLOCUIRE VALVULARA IN INSUFICIENTA AORTICA CRONICA SEVERA

CLASA IIa NYHA II cu FEVS 50% la repaus si dimensiuni VS respectiv FEVS

stabile la determinari succesive si toleranta la efort stabila

Pacienti asimptomatici cu FEVS 50% dar cu VS sever dilatat( DTDVS > 75mm sau DTSVS > 55mm)

CLASA IIb Pacienti cu disfunctie severa de VS (FE50% in repaus si dilatare

progresiva moderat severa de VS ( DTDVS=70-75 sau DTSVS=50-55)

Pacienti asimptomatici cu FEVS > 50% in repaus dar cu declinul FE in cursul testului de effort cu radionuclizi/ testului ecocardiograficde stress

Documents

Insuficienta aortica