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Ciclo Formativo 2012-2013 Cuidados Paliativos
ASPECTOS PRÁCTICOS EN EL USO DE OPIOIDES:
INTERACCIÓN CON OTROS OPIOIDES:
El desarrollo de nuevos agonistas opioides puros, permite en la actualidad su
uso en combinación, estrategia que facilita reducir los efectos secundarios
asociados al incremento de dosis en un solo fármaco y potencia el efecto
analgésico sinérgico. Tabla 1.
INTERACCIONES ENTRE INTERACCIONES ENTRE
OPIOIDESOPIOIDES
Tabla 1
INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS:
La polifarmacia es uno de los factores más frecuentemente implicados
en la yatrogenia derivada de los tratamientos farmacológicos.
Ciclo Formativo 2012-2013 Cuidados Paliativos
Los opioides, al igual que el resto de fármacos, tienen sus
particularidades no sólo en su interacción con cada organismo, sino también en
la que se produce con otros fármacos.
En los pacientes en tratamiento paliativo es frecuente la coexistencia de
diferentes medicamentos que, en ocasiones, facilitarán y potenciarán efectos
que consideramos contribuyen al control de síntomas y, en otras, serán fuente
de efectos secundarios y yatrogenia. Ambas circunstancias debemos
conocerlas, siendo imprescindible para ello saber qué fármacos se están
administrando en cada momento, con qué objetivos se administran y qué
efectos se están consiguiendo.
Tabla 2
DOSIFICACIÓN Y EQUIANALGESIA:
La dosificación siempre ha de ser individualizada. Se debe iniciar siempre
“titulando”, con la menor dosis eficaz, facilitando siempre una pauta clara de
“dosis extra” que permita cubrir el dolor de los periodos inter-dosis, explicitando
la dosificación, procedimiento de uso, repetición, etc. Los fármacos de
liberación inmediata son los que hay que utilizar en el proceso de titulación.
Ciclo Formativo 2012-2013 Cuidados Paliativos
A partir de aquí, es recomendable utilizar la equivalencia con el cloruro mórfico
como “estándar de oro” y, a partir de su equivalencia con el resto, elegir el/los
fármacos que mejor cumplan los objetivos terapéuticos que se hayan
establecido.
Reproducimos a modo de orientación unas “tablas equianalgésicas”. Son útiles
y sirven de orientación, sin embargo, la mejor tabla es la que uno mismo realiza
adquiriendo conocimiento y manejo de los fármacos.
TABLA EQUIANALGESIATABLA EQUIANALGESIA
/3
/1,5
x1
/3
-----
-----
/60
/1,5
-----
-----
-----
-----
-----
-----
/2
x1
x1,5
x0,5
-----
-----
/30
/7,5
/20
no disponible
no disponible
no disponible
25
1
x1
x2
x3
x1,5
x5
x10-20
/12
/3
/8
/10
no disponible
x60
no disponible
no disponible
Morfina O
Morfina SC
Morfina IV
Oxicodona O
Hidromorfina
Metadona O
Meperidina O
Meperidina SC,EV
Codeína O
Propoxifeno O
Propoxifeno EV
Buprenorfina SL
Buprenorfina EV
Nalbufina SC,EV
MORFINA IVMORFINA SCMORFINA O
Ciclo Formativo 2012-2013 Cuidados Paliativos
/2
/2
/3 *
/3*
/3*
/3*
/2 ó /3
40 mg
40 mg
60 mg/día
40-60 mg/día
80-100 mg/día
120 mg/día
10 mg
20 mg
Oxycodona O 20 mg
Tramadol O 160 mg
Fentanilo TC 25 ug/h
Buprenorfina TC 35 ug/h
Buprenorfina TC 52,5 ug/h
Buprenorfina TC 70 ug/h
Fentanilo 100 ug***
Hidromorfona O 4 mg****
MORFINA SCMORFINA O****
* El efecto persiste una vez retirado el parche.
** Variabilidad interindividual.
*** Equivalencia relativa para administración transmucosa
**** Multiplicar por 5 los miligramos de la presentación:
Jurnista 16 mg= 80 mg de morfina
Tablas 3 Y 4
Tabla 5 : EQUIVALENCIAS TAPENTADOL
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NICIO RÁPIDO CON MORFINA:
� Bolos de 2 mg intravenosos cada 5 minutos hasta reducción de
intensidad del dolor a </= 3 (EVA 0-10)
� Dosis necesaria x 6= dosis intravenosa/día
� Dosis intravenosa por día x 3 = dosis oral
TITULACIÓN CON MORFINA LIBERACIÓN NORMAL (MFN):
� 5-10 mg/4-6-8 horas (dependiendo del nivel analgésico del que se
proceda y la situación clínica del paciente). Según características de
intensidad y evolución del dolor, (interrupción del sueño por dolor, por
ejemplo), se puede doblar la dosis nocturna.
� Haloperidol 7-15 gotas/noche x 3 días (1 gota=0,1mg).
� Dosis extra (DE): equivalente a 1/6 de dosis diaria, aproximadamente, no
obstante, individualizar. Más ajustado a la realidad clínica es incrementar
en función de las “dosis extra” requeridas.
� Una vez obtenida la dosis con la que el dolor ha sido controlado, dividir
por 2 para pasar a morfina liberación controlada (MLC), a administrar
cada 12 h.
TITULACIÓN CON OXICODONA LIBERACIÓN NORMAL (ON):
� Oxynorm 5-10 mg cada 6- 8 horas (dependiendo del nivel analgésico del
que se proceda y la situación clínica del paciente). Según situación clínica
(interrupción del sueño por dolor, por ejemplo, se puede doblar la dosis
nocturna).
� Haloperidol 7-15 gotas/noche x 3 días (1 gota=0,1mg).
Ciclo Formativo 2012-2013 Cuidados Paliativos
� Dosis extra (DE): equivalente a 1/6 de dosis diaria, aproximadamente, no
obstante, individualizar. Más ajustado a la realidad clínica es incrementar
en función de las dosis extra requeridas.
� Una vez obtenida la dosis con la que el dolor ha sido controlado, dividir
por 2 para pasar a oxicodona de liberación controlada (OLC), a
administrar cada 12 h.
INICIO HIDROMORFONA (JURNISTA):
� Iniciar titulación con cloruro mórfico MFN y/u Oxicodona ON siguiendo las
instrucciones previas señaladas.
� Una vez obtenida la dosis con la que el dolor ha sido controlado, calcular
según la equivalencia:
� 1 mg de Jurnista= 5 mg de morfina
� 1 mg de Jurnista= 2,5 mg de oxicodona
� Seleccionar la presentación de Jurnista que corresponda (4, 8,16 o 32 mg).
� Para paso desde otros tratamientos opioides ya iniciados elegir el fármaco en
función de la equivalencia:
� 1 mg de Jurnista= 5 mg de morfina (u opioide equivalente)
� 1 mg de Jurnista= 2,5 mg de oxicodona
� 8 mg de Jurnista= 25 ug/h de fentanilo trasndérmico
� 8 mg de Jurnista= 35 ug/h de buprenorfina transdérmica
INCIO FENTANILO (FNTL) TRANSDÉRMICO:
� NUNCA PARA AJUSTE RÁPIDO DE ANALGESIA .
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� Iniciar titulación con cloruro mórfico MFN y/u Oxicodona ON.
� Dosis extra: FNTL transmucoso (el más frecuente 400 ug). MFN u ON,
en torno a equivalente de ½ dosificación del parche.
� MFN a FNTL: equivalencia 10 mg :100 ug.
� Dos vías de cálculo:
� Calculada MFN diaria, convertir a FNTL, dividir por 24 y seleccionar el
parche cuya dosis sea más próxima al resultado.
� Un parche de 25 ug/h equivale a, aproximadamente, 60 mg de cloruro
mórfico/día. Si en la titulación con CLORURO MÓRFICO (MFN) hemos
alcanzado como dosis eficaz para el control del dolor, por ejemplo 30
mg, el parche de elección de fentanilo sería el de 12 ug (o la mitad del
de 25 ug).
� Dado que el parche tarda, aproximadamente 12 horas en adquirir niveles
eficaces, hay que mantener MFN u ON durante 12 horas. En el caso de
preparados de liberación sostenido, hay que hacer coincidir la
administración del que será último comprimido con la aplicación del
parche.
� Dada la variabilidad interpersonal, por un lado, y- en especial en cuidados
paliativos- las situaciones clínicas de deterioro, por otro, es aconsejable
realizar siempre rotaciones “a la baja” pautando adecuadamente la
dosificación extra que cubra una hipotética infradosificación inicial,
siendo este procedimiento más seguro pues reduce el riesgo de efectos
secundarios.
� Tras 48 horas si precisa más de 3 Dosis Extra, incrementar dosificación.
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INICIO BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA:
� NUNCA PARA AJUSTE RÁPIDO DE ANALGESIA .
� Iniciar titulación con cloruro mórfico MFN. No hay mucha experiencia con
otros fármacos.
� Un parche de 35 ug/h equivale, aproximadamente, a 60 mg de cloruro
mórfico/día. Conocida la dosificación de cloruro mórfico necesaria para
controlar del dolor, elegir la presentación más próxima al cálculo.
� Hay que tener en cuenta las mismas recomendaciones que señalamos para
fentanilo transdérmico respecto al periodo de 12 horas necesario hasta
alcanzar la actividad analgésica y la dosificación extra.
¡NO OLVIDAR LOS LAXANTES!
CCRRIITTEERRIIOOSS DDEE FFAALLLLOO DDEE UUNN OOPPIIOOIIDDEE
Somnolencia y/o enlentecimiento psicomotor sin fall o cognitivo.
Neurotoxicidad opioide (delirium, mioclonias, hiper algesia); y/o
Toxicidad digestiva (nauseas, vómitos, íleo paralít ico); y/o
Toxicidad dermatológica: diaforesis; y/o
Insuficiencia respiratoria / edema pulmonar
También se define como fallo primario cuando no hay mejoría de la intensidad del dolor (reducción del 50% o
más de la EVA), sin aparición de toxicidad atribuib le al opioide tras un incremento del 100% de la dos is (3
incrementos de dosis del 33%), en un tiempo no supe rior a los 5 días para la Morfina y Fentanilo, y 15 días
para la Metadona
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IINNDDIICCAACCIIOONNEESS PPAARRAA SSUUPPRRIIMMIIRR LLAA MMEEDDIICCAACCIIÓÓNN::
� Falta de eficacia analgésica suficiente para justificar el mantenimiento del
tratamiento.
� Resolución de la causa que provocó el dolor.
� Petición del paciente.
� Presencia de efectos secundarios insoportables.
MMOODDOO DDEE SSUUPPRREESSIIÓÓNN DDEE LLOOSS OOPPIIOOIIDDEESS::
� Cuanto mayor sea el tiempo que el paciente lleve en tratamiento con el
opioide, más lenta ha de ser la suspensión del mismo.
� El descenso recomendado está entre un 20-50% semanal de la dosis
prescrita.
� Los comprimidos de liberación controlada NO SE PUEDEN PARTIR. Habrá
que ir convirtiendo estas presentaciones en las de liberación inmediata.
� Proporcionar apoyo psicológico si se cree necesario.
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DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO:
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