Embed Size (px)
Citation preview
1
Điều trị thay thế thận liên tụcContinuous Renal Replacement Therapy(CRRT)
Điều trị thay thế thận liên tụcContinuous Renal Replacement Therapy(CRRT)
BsBs. . ĐặĐặng Thanh Tung Thanh Tuấấn n ((dịdịch)ch)
[email protected]@gmail.com
CRRT CRRT là gìlà gìCRRT CRRT là gìlà gì�� BiBiệện n phápháp thp thẩẩm m tátách liên ch liên tụtục trên BN bc trên BN bệệnh nh nnặặng ng tạtại ICUi ICU
CRRT CRRT là là phương phương phápháp thp thẩẩm m tátách theo con đch theo con đườường ng sinh sinh lý lý hơnhơn, , chchậậm trong m trong 2424 gigiờờ, , gigiốống như thng như thậận. n.
�� CRRT CRRT khákhác vc vớới IHD như thi IHD như thế nàế nàooChChậậmm, , liên liên tụtụcc, , gigiốống như thng như thậận tn tự ự nhiên so vnhiên so vớới i nhanhnhanh
��TạTại sao CRRT i sao CRRT lạlại ci cầần n ở ở khoa ICUkhoa ICUBBệệnh nhân nh nhân bị bị rrốối i loạloạn huyn huyếết đt độộng ng họhọcc
2
IHD vs CRRTIHD vs CRRTIHD vs CRRTIHD vs CRRT
�� Trong khi IHD rTrong khi IHD rấất quan t quan trọtrọng đng đốối vi vớới BN suy i BN suy ththậận n mãmãn giai đn giai đoạoạn cun cuốối nhưng i nhưng là là chchốống ng chỉ chỉ đđịịnhnh đđốối vi vớới BN ICU i BN ICU bị bị suy thsuy thậận cn cấấp do mp do mộột t bbệệnh nh lý khálý khác.c.
�� IHD đIHD đượược thc thựực hic hiệện n 33--4 4 llầần trong tun trong tuầần n để để llấấy y dịdịch dư trong ch dư trong 2 2 ngàngàyy. . MMỗỗi li lầần thn thựực hic hiệện trong n trong vòvòng ng 33--44 gigiờờ..
�� CRRT CRRT là là titiếến n trìtrình thnh thựực hic hiệện n chchậậm m và nhẹ và nhẹ nhànhàngng có tácó tác c dụdụng lng lấấy y dịdịch ch và cávà các chc chấất urea.t urea.
BiBiếến chn chứứng ng chíchính nh củcủa IHDa IHDBiBiếến chn chứứng ng chíchính nh củcủa IHDa IHD
��BiBiếến chn chứứng ng củcủa IHD:a IHD:
Hạ Hạ HuyHuyếết t ááp hp hệ ệ ththốống ng ((ddẫẫn n đếđến suy đa n suy đa cơ quan)cơ quan)
LoạLoạn n nhịnhịp timp tim
GiảGiảm oxy m oxy mámáuu
XuXuấất huyt huyếếtt
NhiNhiễễm m trùtrùngng
3
BiBiếến chn chứứng ng chíchính nh củcủa IHDa IHDBiBiếến chn chứứng ng chíchính nh củcủa IHDa IHD
��BiBiếến chn chứứng ng củcủa IHD:a IHD:
BiBiếến chn chứứng khi ng khi chíchích catheter ch catheter ((ví dụ tràví dụ tràn n khí màkhí màng phng phổổi)i)
Co giCo giậậtt//HHộội chi chứứng mng mấất quân t quân bìbìnhnh
PhảPhản n ứứng gây sng gây sốốt hot hoặặc c tátán huyn huyếếtt
ChChậậm m phụphục hc hồồi chi chứức năng thc năng thậận n ((do thido thiếếu u mámáu u cụcục bc bộộ))
Quá tảQuá tải i dịdịch gich giữữa a cácác đc đợợt đit điềều u trị trị (ARDS)(ARDS)
Chỉ Chỉ đđịịnh RRT trong bnh RRT trong bệệnh nhân nnh nhân nặặngngChỉ Chỉ đđịịnh RRT trong bnh RRT trong bệệnh nhân nnh nhân nặặngng
�� ThiThiểểu niu niệệu u ((nnướước tic tiểểu u < < 200200 mlml//1212gigiờờ))
�� Vô niVô niệệu u ((nnướước tic tiểểu u <<5050 mlml//1212gigiờờ))
�� Tăng Kali Tăng Kali mámáu u ((KK++>>66..55mmolmmol//l l và và đang tăng)đang tăng)
�� Toan Toan mámáu nu nặặng (pH<ng (pH<77..11))
�� Tăng urea Tăng urea mámáu u ((ureaurea>>3030mmolmmol//l hol hoặặc creat c creat >>300300umol/l)umol/l)
�� Phù Phù phphổổi ci cấấpp
�� BBệệnh nh lý nãlý não do tăng urea o do tăng urea mámáuu
4
Chỉ Chỉ đđịịnh RRT trong bnh RRT trong bệệnh nhân nnh nhân nặặngngChỉ Chỉ đđịịnh RRT trong bnh RRT trong bệệnh nhân nnh nhân nặặngng
�� Viêm Viêm màmàng ng ngoàngoài tim do tăng urea i tim do tăng urea mámáuu
�� BBệệnh nh lý lý cơ hocơ hoặặc bc bệệnh thnh thầần kinh do tăng urea n kinh do tăng urea mámáuu
�� RRốối i loạloạn Natri n Natri mámáu nu nặặng ng ((NaNa++>>160160 hohoặặc c <<115115mmol/l)mmol/l)
�� Tăng thân nhiTăng thân nhiệệtt
�� Quá Quá liliềều thuu thuốốc c (Lithium,Vancomycin,Procainamide etc.)(Lithium,Vancomycin,Procainamide etc.)
�� Phù toàPhù toàn thânn thân
�� TruyTruyềền n mámáu u và cávà các c sảsản phn phẩẩm m mámáu nhiu nhiềều lu lầần n hohoặặc liên c liên tụtụcc
TạTại sao i sao làlàm CRRT m CRRT —— MụMục tiêu đic tiêu điềều u trịtrịTạTại sao i sao làlàm CRRT m CRRT —— MụMục tiêu đic tiêu điềều u trịtrị
�� GiảGiảm rm rốối i loạloạn huyn huyếết đt độộng nhng nhằằm dm dự phòự phòng thing thiếếu u ttướưới i mámáu thu thứ pháứ phátt
KiKiểểm m soásoát tht thể tíể tích ch dịdịch ch chíchính nh xáxácc//điđiềều u chỉchỉnh nh thíthích hch hợợp ngay p ngay ĐĐảảm m bảbảo creatinine clearanceo creatinine clearance
�� LLấấy y cácác đc độộc chc chấất ureat ureaKiKiểểm m soásoát mt mộột t cácách hich hiệệu u quả quả urea urea mámáuu, , hạ hạ phosphate phosphate mámáuu, , tăng kali tăng kali mámáuu
�� RRốối i loạloạn toann toan--kikiềềmmKiKiểểm m soásoát nhanh t nhanh tìtình nh trạtrạng toan chuyng toan chuyểển n hóhóaa
5
TạTại sao i sao làlàm CRRT m CRRT —— MụMục tiêu đic tiêu điềều u trịtrịTạTại sao i sao làlàm CRRT m CRRT —— MụMục tiêu đic tiêu điềều u trịtrị
�� KiKiểểm m soásoát t cácác chc chấất đit điệện n giảgiảii//dịdịch thch thẩẩm m tátách theo ch theo thàthành phnh phầần gin giốống như trong ng như trong mámáuu
�� Cho Cho phéphép cung cp cung cấấp chp chấất dinh dt dinh dưỡưỡng hng hỗ ỗ trtrợợ
�� XXử trí ử trí nhinhiễễm khum khuẩẩn huyn huyếếtt//màmàng ng lọlọc cytokin trong c cytokin trong mámáuu
�� An An toàtoàn vn vớới bi bệệnh nhân chnh nhân chấấn thương đn thương đầầuu
�� Có lẽ Có lẽ thuthuậận ln lợợi hơn trong i hơn trong phụphục hc hồồi chi chứức năng c năng ththậậnn
�� CảCải thii thiệện hn hỗ ỗ trtrợ ợ dinh ddinh dưỡưỡng ng ((cho ăn protein cho ăn protein toàtoàn n phphầần)n)
LLợợi đii điểểm m củcủa CRRT a CRRT LLợợi đii điểểm m củcủa CRRT a CRRT
�� Mặc Mặc dù tỉ dù tỉ llệ ệ ttử ử vong do suy thvong do suy thậận cn cấấp p còcòn caon cao, , nhưng CRRT trnhưng CRRT trở thàở thành binh biệện n phápháp đp đượược c chọchọn n để để điđiềều u trị trị suy thsuy thậận cn cấấp p ở ở bbệệnh nhân bnh nhân bệệnh nnh nặặng. ng.
�� ThThờời đii điểểm m chỉ chỉ đđịịnh ban đnh ban đầầu CRRT u CRRT có có ththể cảể cải i thithiệện n tỉ tỉ llệ ệ ssốống ng còcònn
�� BBệệnh nhân snh nhân sốống ng ((không không có có suy thsuy thậận n mãmãnn) ) hhồồi i phụphục c hoàhoàn n toàtoàn chn chứức năng thc năng thậận.n.
�� CRRT CRRT có có nhinhiềều lu lợợi đii điểểm:m:ỔỔn đn địịnh huynh huyếết đt độộng ng họhọcc
LLấấy y dịdịch ch và và chchấất tan rt tan rấất tt tốốtt
LọLọc cytokine c cytokine và và ngăn ngngăn ngửửa nhia nhiễễm khum khuẩẩn huyn huyếếtt
6
Nguyên tNguyên tắắc c củcủa CRRTa CRRTNguyên tNguyên tắắc c củcủa CRRTa CRRT
��LLấấy chy chấất tant tan
�� KhuKhuếếch ch tátánn
�� ĐốĐối lưui lưu
KhuKhuếếch ch tátán n -- DiffusionDiffusionKhuKhuếếch ch tátán n -- DiffusionDiffusion
Diffusion: Di chuyển chất tan từ nơi nồng độ cao sang nơi nồng độ thấp.
7
Diffusion trong HemodialysisDiffusion trong HemodialysisDiffusion trong HemodialysisDiffusion trong Hemodialysis
Dialysate Out
Dialysate In
Blood In
Blood Out
to waste
(from patient)
(to patient)
HIGH CONCLOW CONC
ĐốĐối lưu i lưu -- ConvectionConvection ĐốĐối lưu i lưu -- ConvectionConvection
Convection: Di chuyển chất tan theo dòng di chuyển nướ“solvent drag”, qua màng bán thấm.
8
Convection trong HemofiltrationConvection trong HemofiltrationConvection trong HemofiltrationConvection trong Hemofiltration
Blood In
Blood Out
to waste(from patient)
(to patient)
HIGH PRESSLOW PRESS
Replacement.Replacement.SolutionSolution
HemodiafiltrationHemodiafiltrationHemodiafiltrationHemodiafiltration
��Thanh Thanh thảthải theo khui theo khuếếch ch tátán n ((hemodialysishemodialysis) + ) + thanh thanh thảthải theo đi theo đốối i lưu (hemofiltration) lưu (hemofiltration)
��SSử dụử dụng ng dịdịch thch thẩẩm m tátách bên ngăn ch bên ngăn dịdịch ch củcủa a màmàng ng lọlọc c và và dung dung dịdịch thay thch thay thế ế truytruyềền n vàvào ngăn o ngăn mámáu u củcủa a màmàng ng lọlọc.c.
9
Diffusion Diffusion và và Convection trong Convection trong HemodiafiltrationHemodiafiltrationDiffusion Diffusion và và Convection trong Convection trong HemodiafiltrationHemodiafiltration
ReplacementReplacementSolutionSolution
DialysateDialysateSolutionSolution
Blood In
Blood Out
to waste
(from patient)
(to patient)
HIGH PRESSLOW PRESS
HIGH CONCLOW CONC
Tiếp cận mạch máuArterio-Venous (AV)
• Thuận lợi– Không cần bơm máu
– Không cần tìm bọt khí, hệ thống kiểm soát đơn giản
• Bất lợi
– Vấn đề catheter động mạch như thiếu máu nuôi, thuyên tắc khí, chảy máu và giả phình mạch (pseudoaneurysm)
– Tốc độ máu không ổn đị[email protected]
10
Tiếp cận mạch máuVeno-Venous (VV)
• Thuận lợi– Không bị biến chứng từ chích ĐM
– Bơm máu – cho lưu lượng máu tốt hơn
• Bất lợi– Biến chứng – cần có bơm máu và hệ thống an toàn
• Buồng bẫy khí đường máu về
• Bộ phận dò tìm khí, khóa tự động đường về và ngừng bơm máu
• Theo dõi áp lực và báo động
– Thuyên tắc khí và chảy máu đe dọa tính mạng vẫn có thể xảy ra
Cấu tạo của Hemofilter
blood inblood in
blood out
dialysatein
dialysateout
Outside the Fiber (effluent)
Inside the Fiber (blood)
Cross Section
hollow fiber membrane
11
HemofilterHemofilterHemofilterHemofilter
Blood
Flow
Dialysate
Polycarbonate
Polyurethane
CáCác phương thc phương thứức CRRTc CRRTCáCác phương thc phương thứức CRRTc CRRT
SSlow low ccontinuous ontinuous uultraltraffiltration iltration (SCUF)(SCUF)
CContinuous ontinuous aarteriorteriovvenous enous hhemofiltration emofiltration (CAVH)(CAVH)
CContinuous ontinuous vvenoenovvenous enous hhemofiltration emofiltration (CVVH)(CVVH)
CContinuous ontinuous aarteriorteriovvenous enous hhemoemoddialysis ialysis (CAVHD)(CAVHD)
CContinuous ontinuous vvenoenovvenous enous hhemoemoddialysis ialysis (CVVHD)(CVVHD)
CContinuous ontinuous aarteriorteriovvenous enous hhemoemoddiaiaffiltration iltration (CAVHDF)(CAVHDF)
CContinuous ontinuous vvenoenovvenous enous hhemoemoddiaiaffiltration iltration (CVVHDF)(CVVHDF)
12
Measuring device
Filtrate
Định nghĩaSCUF
Slow Continuous
Ultra-Filtration
• Arterio-venous hoặc veno-venous
• Đối lưu tốc độ chậm
• Lưu lượng dịch thải < 5 ml/min (< 3 l/ngày)
• Không cần dịch thay thế
• Thời gian điều trị ít hơn 1 ngày
13
SCUFSCUFSCUFSCUF��CáCách vch vậận n hàhànhnh
ÁÁp p dụdụng ng ááp lp lựực xuyên c xuyên màmàng đng đốối vi vớới i hemofilter hemofilter có có títính thnh thấấm caom cao tạtạo ra siêu o ra siêu lọlọc. c.
Không cKhông cầần n dịdịch thay thch thay thế ế trong SCUF btrong SCUF bởởi i vì vì ttốốc đc độ ộ siêu siêu lọlọc tuyc tuyệệt đt đốối gi gầần n sását vt vớới nhu ci nhu cầầu lu lấấy y dịdịch ch củcủa a bbệệnh nhân. nh nhân.
Như vNhư vậậyy, , SCUF SCUF chỉ dàchỉ dành cho nh cho rlrlấấy y dịdịch dư ch dư ở ở BN BN quá quá tảtải i dịdịch.ch.
��Chỉ Chỉ đđịịnhnhQuá tảQuá tải i dịdịchch
Replace-ment fluid
Measuring device
Filtrate
Định nghĩaCAVH
Continuous-Arterio-Venous
Hemofiltration
• Chu trình Arterio-venous
• Màng lọc tính thấm cao
• Tốc độ siêu lọc ~ 6 ml/min ( 9-12 l/ngày)
• Cần MAP > 50 mmHg (Flow = 50-90 ml/min)
• Cần dịch thay thế
14
Replace-ment fluid
Measuring device
Filtrate
Định nghĩaCVVH
Continuous-Veno-Venous
Haemofiltration
• Chu trình Veno-venous
• Màng lọc có tính thấm cao
• Tốc độ siêu lọc > 10ml/min ( > 15 l/ngày)
• Cần ít nhất 1 bơm máu (Flow > 50 ml/min)
• Cần dịch thay thế[email protected]
15
CVVHCVVHCVVHCVVH�� CáCách vch vậận n hàhànhnh
MàMàng ng lọlọc c có tícó tính thnh thấấm cao m cao để để llấấy y dịdịch bch bằằng siêu ng siêu lọlọc c và và llấấy y chchấất tan bt tan bằằng đng đốối lưui lưu. . TTốốc đc độ ộ siêu siêu lọlọc tuyc tuyệệt đt đốối i ((11--33 LL//hh) ) llớớn hơn nhin hơn nhiềều so vu so vớới nhu i nhu ccầầu lu lấấy y dịdịch dư ch dư và và ccầần n bù lạbù lại bi bằằng ng dịdịch thay thch thay thế để ế để ddự ự phòphòng ng giảgiảm thm thể tíể tích. ch. Dung Dung dịdịch thay thch thay thếế có có ththể ể truytruyềền n vàvào đo đườường đng độộng ng mạmạch ch ((prepre--dilutiondilution)), , hohoặặc đc đườường ng tĩtĩnh nh mạmạch ch ((postpost--dilutiondilution) ) hohoặặc c đđồồng thng thờời (prei (pre--/post/post-- dilution mode)dilution mode)
�� Chỉ Chỉ đđịịnhnhQuá tảQuá tải i dịdịchchSuy tim Suy tim ứ ứ huyhuyếếttSuy thSuy thậận cn cấấppHHộội chi chứứng ng vùvùi li lấấppNhiNhiễễm khum khuẩẩn huyn huyếếtt
Dialysate
Measuring device
Filtrate
Định nghĩaCVVHD
Continuous-Veno-Venous Haemo-Dialysis
• Màng lọc có tính thấm cao
• Tốc độ siêu lọc ~ 0
• Không cần dịch thay thế
• Cần ít nhất 1 bơm máu và 1 bơm dịch thẩm tách (Dialysate) 10-30 ml/min
16
CVVHDCVVHDCVVHDCVVHD
�� CáCách vch vậận n hàhànhnhLưu lLưu lượượng ng mámáu đi đu đi đốối chii chiềều vu vớới dialysatei dialysate trong trong hemofilter gihemofilter giốống như trong hemodialysisng như trong hemodialysis, , chchấất tan t tan di chuydi chuyểển qua n qua màmàng theo sng theo sự ự khukhuếếch ch tátán. n.
Chỉ có Chỉ có ttốốc đc độ ộ siêu siêu lọlọc tc tốối thii thiểểu u theo nhu ctheo nhu cầầu lu lấấy y dịdịch ch củcủa ba bệệnh nhân. nh nhân.
CũCũng vng vậậy, y, ssự ự llấấy chy chấất tan bt tan bằằng đng đốối lưu i lưu cũcũng tng tốối i thithiểểu u và và không ckhông cầần n dịdịch thay thch thay thếế..
�� Chỉ Chỉ đđịịnhnhSuy thSuy thậận cn cấấppLactic acidosisLactic acidosis
17
Dialysate
Replace- ment fluid
Measuring device
Filtrate
Định nghĩaCAVHDF
Continuous Arterio-Venous Haemo-Dia-Filtration
• Màng lọc tính thấm cao
• Tốc độ siêu lọc > 6 ml/min
( 9-12 l/ngày)
• 1 bơm cho dịch thẩm tách (dialysate) 10-30 ml/min
• Cần dịch thay thế
Dialysat
Filtrate + Dialysate
Replace-ment fluid
Dialysate
Định nghĩaCVVHDF
Continuous Veno-Venous Haemo-Diafiltration
• Màng lọc có tính thấm cao
• Tốc độ siêu lọc > 10 ml/min
(14-24 l/ngày)
• 1 bơm máu (50 -150 ml/phút)
• Bơm dịch thay thế (10-30 ml/ph) và bơm Dialysate (10-30 ml/ph)
• Bơm dịch thải
18
CVVHDFCVVHDFCVVHDFCVVHDF�� CáCách vch vậận n hàhànhnh
ThThẩẩm m tátách ch và và siêu siêu lọlọc c xảxảy ra đy ra đồồng thng thờời i trong CVVHDFtrong CVVHDF, , ttốốc đc độ ộ siêu siêu lọlọc c quá quá mmứức cc cầần ln lấấy y dịdịch dư. ch dư. Trong CVVHTrong CVVH, , ccầần duy n duy trì trì ththể tíể tích ch mámáu bu bệệnh nhân đnh nhân đầầy y đđủ ủ bbằằng ng cácách truych truyềền n dịdịch thay thch thay thếế, , bbằằng phương ng phương phápháp p sau sau màmàng ng lọlọc c (post(post--dilution mode)dilution mode)..CVVHDF cung cCVVHDF cung cấấp hip hiệệu u quả và quả và tăng thanh tăng thanh thảthải i chchấất t tan tan có trọcó trọng lng lượượng phân tng phân tử nhỏ và ử nhỏ và trung trung bìbình.nh.
�� Chỉ Chỉ đđịịnhnhQuá tảQuá tải i dịdịchchSuy tim Suy tim ứ ứ huyhuyếết t Suy thSuy thậận cn cấấppNhiNhiễễm khum khuẩẩn huyn huyếếttHHộội chi chứứng ng vùvùi li lấấpp
19
Thay huyThay huyếết tương TPEt tương TPETherapeutic Plasma ExchangeTherapeutic Plasma ExchangeThay huyThay huyếết tương TPEt tương TPETherapeutic Plasma ExchangeTherapeutic Plasma Exchange
�� CáCách vch vậận n hàhànhnh Trong chTrong chế ế đđộ ộ thay huythay huyếết tươngt tương, , màmàng ng lọlọc c sẽ tásẽ tách ch mámáu u toàtoàn phn phầần n thàthành huynh huyếết tương t tương và thàvà thành phnh phầần n ttế bàế bàoo, , huyhuyếết tương t tương bị bị llấấy ra y ra và và thay ththay thế ế bbằằng ng huyhuyếết tương tươi đông t tương tươi đông lạlạnh honh hoặặc dung c dung dịdịch thay ch thay ththế ế huyhuyếết tương (albumine)t tương (albumine)
�� Chỉ Chỉ đđịịnhnhSuy ganSuy ganBBệệnh tnh tự ự mimiễễnnTăng cholesterol Tăng cholesterol mámáuuỨỨc chc chế ế mimiễễn n dịdịchchNgNgộ ộ đđộộc thuc thuốốcc
“Continuous Renal Replacement Therapy”
Lợi ích của CRRT
- Dung nạp trên lâm sàng rất tốt (huyết động học)
- Khả năng lọc máu rất tốt trên nhiều kích cỡ phân tử (phân tử nhỏ và lớn)
- Điều chỉnh rối loạn toan kiềm tối ưu (đệm bicarbonate)
- Phù hợp sinh học rất tốt, không hoặc rát ít tác động gây phản ứng viêm (biocompability)
20
Lợi ích
• Lấy từ từ thể tích dịch dư và các chất thải độc hại
• Tính hiệu quả: – Các phân tử từ nhỏ đến lớn
– Thể tích dịch
• Linh hoạt
Daily IHD
CRRT
BUN (mg/dl)
Days
20
40
60
80
100
120
3 4 5 6 721
0
21
DịDịch thay thch thay thếế/Dialysate/DialysateDịDịch thay thch thay thếế/Dialysate/Dialysate
DịDịch thay thch thay thếếDịDịch thay thch thay thếế
��Pha Pha loãloãng trng trướước bơm (Pre dilution)c bơm (Pre dilution)
��Pha Pha loãloãng sau bơm (Post dilution)ng sau bơm (Post dilution)
��Pha Pha loãloãng trng trướước c và và sau bơm (Pre and sau bơm (Pre and post dilution)post dilution)
22
Dịch thay thế
• Pha loãng trước bơm (Predilution)– Hiệu quả bị giảm
• Pha loãng sau bơm (Postdilution)– Tốc độ siêu lọc < 25 L/ngày hoặc < 20% tốc độ bơm máu (BFR)
23
Dịch thay thế tự pha tại khoaDịch thay thế tự pha tại khoaDịch thay thế tự pha tại khoaDịch thay thế tự pha tại khoa
Thaønh phaàn Soá löôïng (ml)
Ion Noàng ñoä * (mmol/l)
Nöớc caát 436 Na+ 136- 142 NaCl 17,4% 20.5 K+ 1,9-2,1 KaCl 10% 1,5 Cl- 95-111 Dextro 10% 10 NaHCO3 4,2% 35 HCO3
- 28-32 pH 7,6-8 Toång V 500 ml Osmolarity 265 -285 *: soá ño thöïc teá qua nhieåu laàn pha dòch Ca2+, Mg2+ : pha rieâng baèng dung dòch calcigluconate 10%, Magnesulfate 15% TTM
Dd thay thế chuẩn Hemosol BDd thay thế chuẩn Hemosol B00Dd thay thế chuẩn Hemosol BDd thay thế chuẩn Hemosol B00
��được sản xuất gồm được sản xuất gồm 1 1 túi túi 5 5 lít có lít có 2 2 ngăn: ngăn:
��ngăn A gồm: thể tích ngăn A gồm: thể tích 250 250 ml có chứa ml có chứa CaClCaCl22..22HH22O O 55,,145 145 gam, MgClgam, MgCl22..66HH22O O 22,,033 033 gam và lactic acid gam và lactic acid 55,,4 4 gamgam ; ;
��ngăn B gồm: thể tích ngăn B gồm: thể tích 4750 4750 ml có chứa ml có chứa NaCl NaCl 66,,45 45 gam và NaHCOgam và NaHCO3 13 1,,09 09 gam. gam.
��Trước khi sử dụng sẽ bẻ đầu nối thông Trước khi sử dụng sẽ bẻ đầu nối thông giữa giữa 2 2 ngăn cho dung dịch từ ngăn A ngăn cho dung dịch từ ngăn A chảy sang ngăn B và lắc đều trong chảy sang ngăn B và lắc đều trong 5 5 ––10 10 phút. phút.
24
Thành phần các dung dịch thay thế Thành phần các dung dịch thay thế sử dụng trong lọc máu liên tụcsử dụng trong lọc máu liên tụcThành phần các dung dịch thay thế Thành phần các dung dịch thay thế sử dụng trong lọc máu liên tụcsử dụng trong lọc máu liên tục
Thành phần Lactated Ringer
Dịch tự pha tại khoa
Hemosol B0
Đơn vị
Na+ 131 136-142 140 mmol/L
K+ 5 2-4 0 mmol/L
Ca2+ 2 0 1,75 mmol/L
Mg2+ 0 0 0,5 mmol/L
Cl- 111 95-111 109,5 mmol/L
Lactate 29 0 3 mmol/L
Bicarbonate 0 28-32 32 mmol/L
Osmolarity 287 265-285 280 mosmol/L
ChọChọn ln lựựa cha chốống đôngng đông
�� Heparin chuHeparin chuẩẩnn
�� Heparin Heparin ngoàngoài cơ thi cơ thể ể ((trung trung hòhòa = Protamine)a = Protamine)
�� Low Molecular Weight Heparin (LMWH)Low Molecular Weight Heparin (LMWH)
�� Citrate Citrate ((ngoàngoài cơ thi cơ thểể))
�� ProstacyclinProstacyclin
�� Nafomostat mesilateNafomostat mesilate
�� ĐuĐuổổi bi bằằng nng nướước muc muốối (Salinei (Saline-- Flush)Flush)
25
ĐiĐiềều mong muu mong muốốnn
�� VVậận n hàhành nh 2424 gigiờờ//ngàngày không y không bị bị đông đông màmàngng
�� ĐờĐời si sốống ng màmàng tng tốối đai đa
�� TráTránh nguy cơ nh nguy cơ chảchảy y mámáuu
�� GiảGiảm thim thiểểu u tátác đc độộng chng chốống đôngng đông
�� Duy Duy trì trì didiệện n títích bch bề ề mmặặt t màmàngng
�� VVậận n hàhành đơn nh đơn giảgiảnn
Heparin chuHeparin chuẩẩnn
��ChChế ế đđộ ộ thông ththông thườường trong CRRTng trong CRRT ::MMồồi i dịdịch (ch (5000 5000 UI/L)UI/L)
Heparin liHeparin liềều ban đu ban đầầu (Bolus): u (Bolus): 5 5 –– 8 8 UI/kg UI/kg
TruyTruyềền Heparin duy n Heparin duy trìtrì: : 55 –– 1212 UIUI//kgkg//gigiờờ
☯☯ACT sau ACT sau màmàngng: : điđiềều u chỉchỉnh tnh tốốc đc độ ộ heparin duy heparin duy trì trì ACT giACT giữữa a 11..55 -- 22..00 llầần.n.
☯☯180180-- 240240 giây bgiây bằằng pp Hemochronng pp Hemochron
26
Heparin chuHeparin chuẩẩnn
�� ThuThuậận ln lợợii
�� DDễ ễ ththựực hic hiệệnn
�� PP thPP thườường ng dùdùngng
�� Giá Giá rẻrẻ
�� BBấất lt lợợii
�� Khả Khả năng duy năng duy trì trì màmàng ng lọlọcc
�� Đôi khi gây Đôi khi gây giảgiảm m titiểểu cu cầầuu
�� Nguy cơ xuNguy cơ xuấất huyt huyếết t cho bcho bệệnh nhânnh nhân
Heparin liHeparin liềều thu thấấppHeparin liHeparin liềều thu thấấpp
1.1. MMồồi i dịdịch cho hemofilterch cho hemofilter//dialyzer vdialyzer vớới i 00..99% % NSS NSS 11--22 lílít + heparin t + heparin 22,,500500--1010,,000 000 unit unit
2.2. Heparin liHeparin liềều tu tấấn côngn công11,,000000--22,,000000 unit qua unit qua đđườường ng mámáu đu độộng ng mạmạch ch
3.3. Duy Duy trì trì heparin heparin 200200--800800 uiui//gigiờ ờ ((33--12 12 ui/kg)ui/kg)
4.4. Theo Theo dõdõi PTT trong đi PTT trong đườường dây ng dây mámáu đu độộng ng mạmạch ch và tĩvà tĩnh nh mạmạch mch mỗỗi i 66 gigiờờ
27
Heparin liHeparin liềều thu thấấppHeparin liHeparin liềều thu thấấpp
�� PTT PTT ở ở đđườường dây ng dây mámáu ĐM (aPTT) = u ĐM (aPTT) = 4040--45 45 ss
�� PTT PTT ở ở đđườường dây ng dây mámáu TM u TM ((vPTTvPTT) = ) = > > 6565 s s ((11..55--22 llầần chn chứứng)ng)
�� NNếếu aPTT u aPTT > > 4545 s s giảgiảm heparin m heparin 100100 unitunit//gigiờờ
�� NNếếu vPTT u vPTT < < 6565 s s và và aPTT aPTT < < 4545 s tăng s tăng heparin heparin 100100 unitunit//gigiờờ
�� NNếếu aPTT u aPTT < < 4040 s tăng heparin s tăng heparin 200200 unitunit//gigiờờ
Saline flushSaline flushSaline flushSaline flush
1.1. MMồồi i dịdịch hemofilter/dialyzerch hemofilter/dialyzer•• 00..99% % NS NS 11 lílít + heparin t + heparin 22,,500500--55,,000 000 unit unit
•• LàLàm m sạsạch heparin bch heparin bằằng ng 00..99% % NS NS 11 lílít t
2.2. ĐuĐuổổi i 00..99% % NS NS 100100--200200 ml mml mỗỗi i 3030 phúphút t
3.3. Coi chCoi chừừng thuyên tng thuyên tắắc c khí khí !!!!
28
CITRATECITRATECITRATECITRATE
��Citrate Citrate có tácó tác c dụdụng chng chốống đông bng đông bằằng ng cácách ch ggắắn kn kếết t ((chelatechelate) ) vvớới Calcium .i Calcium .
��Sơ đSơ đồồ :CVVHD:CVVHD
FilterCatheter
Access
Catheter
Return
Ultrafiltrate
Anticoagulant4% trisodium citrate
(~ 170 ml/hr)
PredilutionSubstitution
Fluid
DialysateNa 117, K 4 , Mg 1,5
Cl 122,5 mEq/lDextrose 2,5 %
Zero alkaliZero calcium( 1000 ml/h)
SeparateCentral
line
Calcium1mEq/10 ml(~ 40 ml/hr )
Post [email protected]
CáCác c càcài đi đặặt trong CRRTt trong CRRT
11/ / Suy thSuy thậận cn cấấp p + + BN không tăng BN không tăng dị hódị hóa: a:
CVVH (DF)CVVH (DF)
�� TTốốc đc độ ộ bơm bơm mámáu: u: 150 150 -- 250 250 ml/mn.ml/mn.
�� TTốốc đc độ dịộ dịch thch thẩẩm m tátách: ch: 1000 1000 -- 1500 1500 ml/h.ml/h.
�� TTốốc đc độ dịộ dịch thay thch thay thế ế : : 500 500 -- 1000 1000 ml/h.ml/h.
29
2 2 ) ) Suy thSuy thậận cn cấấp p + + BN tăng BN tăng dị hódị hóa : CVVH (DF)a : CVVH (DF)
�� TTốốc đc độ ộ bơm bơm mámáu u : : 200 200 -- 300 300 ml/mn.ml/mn.�� TTốốc đc độ dịộ dịch thch thẩẩm m tátáchch: : 1500 1500 -- 3500 3500 ml/h.ml/h.�� TTốốc đc độ dịộ dịch thay thch thay thế ế : : 1000 1000 -- 3000 3000 ml/h.ml/h.�� Tỉ Tỉ llệ ệ đđầầy đy đủ ủ gigiữữa Pre a Pre và và Post dilution (Post dilution (4040//6060% )% )
CáCác c càcài đi đặặt trong CRRTt trong CRRT
3 3 ) ) NhiNhiễễm khum khuẩẩn huyn huyếếtt, , ARDS vARDS vớới suy đa i suy đa cơ quan: CVVHcơ quan: CVVH
�� TTốốc đc độ ộ bơm bơm mámáu u : : 200 200 -- 400 400 ml/mn.ml/mn.�� TTốốc đc độ dịộ dịch thay thch thay thế ế : : 3000 3000 -- 7000 7000 ml/h.ml/h.�� Tỉ Tỉ llệ ệ đđầầy đy đủ ủ gigiữữa Pre a Pre và và Post dilution > Post dilution > 40 40 / / 6060%%
CáCác c càcài đi đặặt trong CRRTt trong CRRT
30
44) ) HHộội chi chứứng ng vùvùi li lấấp: CVVHp: CVVH
�� TTốốc đc độ ộ bơm bơm mámáu u : : 200 200 -- 300 300 ml/mn.ml/mn.
�� TTốốc đc độ dịộ dịch thay thch thay thế ế : : 1000 1000 -- 4000 4000 ml/h.ml/h.
�� HiHiệệu u quả quả ttốốt do st do sự ự đđốối lưu thanh i lưu thanh thảthải Myoglobin i Myoglobin (MW: (MW: 17800 17800 Da ) Da )
CáCác c càcài đi đặặt trong CRRTt trong CRRT
55)) Suy tim Suy tim ứ ứ huyhuyếết t ((quá tảquá tải i dịdịch hoch hoặặc c phùphù): ): SCUF SCUF hohoặặc CVVHc CVVH
�� TTốốc đc độ ộ bơm bơm mámáu u : : 150 150 -- 250 250 ml/mn.ml/mn.
�� DịDịch ch thảthải hoi hoặặc tc tốốc đc độ dịộ dịch thay thch thay thế ế : : 100 100 -- 2000 2000 ml/hml/h
((phụ phụ thuthuộộc mc mứức đc độ ộ suy tim suy tim và và mmứức đc độ phùộ phù).).
CáCác c càcài đi đặặt trong CRRTt trong CRRT
31
�� TTấất t cả càcả cài đi đặặt trên t trên có có ththể ể điđiềều u chỉchỉnh nh tùtùy y tìtình nh trạtrạng bng bệệnh nhân.nh nhân.
�� VVớới i màmàng Aquamax ng Aquamax 11..22 không bao gikhông bao giờ càờ cài ti tốốc c đđộ ộ bơm bơm mámáu du dướưới i 150 150 ml ml //phúphútt ngoạngoại tri trừ ừ trong trong SCUF.SCUF.
�� VVớới Aquamax i Aquamax 22..00: : 200 200 ml ml //phúphút (mini)t (mini)..
�� VVớới i PrePre--Dilution Dilution : : càcài đi đặặt tt tốốc đc độ dịộ dịch thay thch thay thế ế 15001500 mlml//phúphút ( mini ).t ( mini ).
CáCác c càcài đi đặặt trong CRRTt trong CRRT
