INTERNKONTROLL I PLEIE- OG OMSORG GILDESKÅL KOMMUNE omsorgstjenestene og forskrift og veileder om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. I tillegg til kommunens egne føringer

INTERNKONTROLL I PLEIE- OG OMSORG

GILDESKÅL KOMMUNE

FORVALTNINGSREVISJONSPROSJEKT

Mars 2009

Internkontroll Pleie og Omsorg Gildeskål kommune

Salten kommunerevisjon IKS 2

FORORD Forvaltningsrevisjon er en pålagt oppgave for revisor i henhold til kommunelovens § 77 nr. 4. Formålet med forvaltningsrevisjon er å utføre systematiske undersøkelser av den kommunale tjenesteproduksjon, myndighetsutøvelse og økonomiske forvaltning, herunder se på muligheter til forbedringer, eventuelt påpeke svakheter og mangler. Kontrollutvalget i Gildeskål kommune har bedt Salten kommunerevisjon IKS undersøke om kommunen har et internkontrollsystem innen pleie – og omsorgsektoren som bidrar til å sikre at tjenesten drives i tråd med helse- og sosiallovgivningen. Denne rapporten oppsummerer resultatene fra undersøkelsen. Bodø, den 03.03.2009 Arne Willy Hillestad oppdragsansvarlig revisor

Svein Erik Moholt forvaltningsrevisor



Innholdsfortegnelse:

0. SAMMENDRAG ............................................................................... 4

1. INNLEDNING ................................................................................... 6

2. PROBLEMSTILLINGER, DEFINISJONER OG AVGRENSNINGER ........... 6

2.1 Problemstillinger ...................................................................................... 6

2.3 Definisjoner og avgrensninger ................................................................. 7

2.3.1 Definisjoner ........................................................................................................... 7

2.3.2 Avgrensninger ....................................................................................................... 7

3. METODE OG GJENNOMFØRING ...................................................... 7

4. REVISJONSKRITERIER ....................................................................... 8

4.1 Internkontrollforskriften .......................................................................... 8

4.1.1 Formål ................................................................................................................... 8

4.1.2 Innholdet i internkontrollen ................................................................................. 9

5. FAKTA OG VURDERINGER ............................................................. 10

5.1 Hvordan dokumenterer og gjennomfører kommunen sitt internkontrollsystem i omsorgstjenesten? ............................................ 10

6. KONKLUSJON ................................................................................ 28

7. ANBEFALINGER ............................................................................. 29

8. RÅDMANNENS KOMMENTAR ....................................................... 30

VEDLEGG NR 1 – Rådmannens uttalelse ……………………………………………………………………….. 31



0. SAMMENDRAG Salten kommunerevisjon IKS har i denne undersøkelsen forsøkt å kartlegge og vurdere internkontrollsystemet for pleie og omsorgstjenesten i Gildeskål kommune. Internkontroll beskrives som systematiske tiltak som sikrer at aktiviteten i en virksomhet planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav i fastsatt lov og forskrift. Hensikten er å sikre kvalitet i helsetjenesten. I undersøkelsen har vi benyttet to problemstillinger: 1. Hvordan dokumenterer kommunen sitt internkontrollsystem i omsorgstjenesten? Vi har vurdert skriftlige prosedyrer, dokumentasjon av kvalitetssikringsrutiner, og sett dette opp mot hva et slikt system bør og skal inneholde, jf. forskrift og veiledning til denne 2. Fungerer internkontrollen i praksis? Det er gjennomført en test av kommunens praksis (to utvalgte tjenesteenheter) i forhold til de enkelte delelementer i internkontrollforskriften. Innsamlingen av data baserer seg på intervju av leder for omsorgstjenesten, enhetsleder for en sykehjemsavdeling, enhetsleder for en hjemmetjenesteavdeling samt hovedverneombud. I tillegg er HMS- perm og annen skriftlig dokumentasjon gjennomgått. Av omfangsmessige årsaker er undersøkelsen avgrenset til å se på oppfølging i forhold til internkontrollforskriften, og fokuserer ikke på kvalitet på ytelser direkte til brukere. Vi har tatt for oss pleie og omsorgssektorens dokumentasjon når det gjelder internkontroll, og har spesielt sett på om de grunnleggende elementene for internkontroll ifølge forskriften, er oppfylt. Vi har vurdert om tjenesten har dokumenter som beskriver hovedoppgaver, mål og organisering, om ansatte har tilgang til aktuelle lover og forskrifter og om det sørges for opplæring og oppdatering slik at ansatte har nødvendig kompetanse. Videre har vi sett på om arbeidstakernes medvirkning blir ivaretatt, om det innhentes brukererfaringer, og om ledelsen har utarbeidet oversikter over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller lovbrudd. Undersøkelsen har avdekt at HMS- permen ikke er ferdig og at omorganisering i tjenesten har medført at dette er blitt utsatt. Mye av dokumentasjonen er likevel på plass, bl a en ny overordnet plan for HMS. I forhold til mangler, må det nevnes at det ikke fremgår at det skal gjennomføres opplæring i lov og forskriftssamlinger. Det fremgår ikke av HMS- håndboka at det skal gjøres bruk av erfaringer eller tilbakemeldinger fra tjenestemottakere/pårørende. Håndboka har heller ikke noe rutine for regelmessig systemrevisjon og gjennomgang av virksomhetens internkontroll. Det er et av internkontrollforskriftens må krav til dokumentasjon. Når det gjelder hvordan internkontrollen fungerer i praksis, mener vi den ikke fungerer optimalt. Det er ikke kvalitetssikret at personalet er i stand til å finne fram til lover og



forskrifter på internett, det foreligger ikke opplæringsplan, kompetansekartlegging eller utarbeidet oversikt over gjennomført opplæring. Det er en svakhet at det ikke gjennomføres brukerundersøkelser. For flere av disse forholdene pågår det arbeid for å få det på plass. Det er slik vi ser det også en svakhet at det i deler av tjenesten ikke gjøres bruk av avviksregistrering i forbedringsarbeidet. Dette mener vi tjenesten bør ha oppmerksomhet omkring. På denne bakgrunn er det revisjonens anbefaling at det legges vekt på å få ferdigstilt HMS- systemet så snart som mulig. I dette ligger det som vi har vist til potensial for forbedring både i forhold til systemets dokumentasjon og funksjon i praksis. Rådmannen har i sin kommentar gjort rede for det videre arbeidet med internkontrollsystemet.



1. INNLEDNING Kontrollutvalget i Gildeskål kommune ønsker kartlagt og vurdert hvordan kommunen følger opp de formelle krav til internkontroll innen Pleie- og omsorgstjenesten. Helsetjenesten ble i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten fra og med 1.1.1994 pålagt å etablere system for internkontroll. I Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten (1996-2000) ble det med utgangspunkt i denne bestemmelsen, satt som mål at alle som yter helsetjenester skal ha etablert internkontrollsystem/kvalitetssystem for hele virksomheten innen år 2000. Kvalitet i omsorgstjenestene er et område som det fra sentrale myndigheter er høyt prioritert å sikre. Derfor er det laget en rekke dokumenter som skal veilede kommunene i dette arbeidet. Spesielt gjelder dette forskrift og veileder om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og forskrift og veileder om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. I tillegg til kommunens egne føringer på området er det spesielt forskrift og veileder om internkontroll som legges til grunn for de vurderinger som gjøres i denne forvaltningsrevisjonen. Boka ”Kvalitetsstyring i pleie og omsorg1”, har også vært et viktig bidrag i arbeidet med denne rapporten.

2. PROBLEMSTILLINGER, DEFINISJONER OG AVGRENSNINGER

2.1 Problemstillinger På bakgrunn av kontrollutvalgets bestilling har vi utledet følgende problemstillinger:

1. Hvordan dokumenterer kommunen sitt internkontrollsystem i omsorgstjenesten? Vurdere skriftlige prosedyrer, dokumentasjon på rutiner rundt kvalitetssikring, og se dette opp mot hva et slikt system bør og skal inneholde, jf forskrift og veiledning til denne.

2. Fungerer internkontrollen i praksis? Teste kommunens praksis (to utvalgte tjenesteenheter) i forhold til de enkelte elementene i internkontrollforskriften.

Problemstillingene går noe over i hverandre, da dokumentasjon og praksis henger tett sammen.

1 Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen, Kommuneforlaget.



2.3 Definisjoner og avgrensninger 2.3.1 Definisjoner I boka ”Kvalitetsstyring i pleie og omsorg2”, gis følgende definisjon på internkontroll for helsesektoren: ”Hensikten med internkontroll er å bidra til faglig forsvarlige helsetjenester. Et internkontrollsystem er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til krav som følger av lover og forskrifter”. 2.3.2 Avgrensninger Mens kvalitet betegner de tjenestene som blir levert direkte til brukerne, er altså internkontroll et verktøy for å oppnå god kvalitet og rettes mot virksomhetens indre styring og organisering. Denne forvaltningsrevisjonen har valgt å kun undersøke sistnevnte, og gjennomgår kommunens internkontrollsystem på et overordnet nivå, og vurderer det opp mot internkontrollforskriften. Av omfangsmessige årsaker ser vi derfor ikke på kvaliteten på de konkrete tjenestetilbud til brukere. Gjennomgangen i rapporten er strukturert etter Veileder for internkontroll i sosial- og helsetjenesten og suppleres av må- krav til dokumentasjon fastsatt i den generelle internkontrollforskriften.

3. METODE OG GJENNOMFØRING Undersøkelsen er gjennomført i henhold til Norges kommunerevisorforbunds Standard for forvaltningsrevisjon RSK 001. Innsamlingen av data baserer seg på intervju av leder for omsorgstjenesten, enhetsleder for en sykehjemsavdeling, enhetsleder for en hjemmetjenesteavdeling samt hovedverneombud. Tjenestens HMS- perm og annen dokumentasjon er gjennomgått. I faktabeskrivelsen i rapporten kommenteres det at forhold kan være dokumentert eller udokumentert. At vi kommenterer at forhold er udokumentert betyr ikke nødvendigvis at dokumentasjon ikke foreligger, men at vi ikke har sett den eller etterspurt den. To enheter er tilfeldig utvalgt for å belyse praksis i kommunen. En avdeling på sykehjem, og en avdeling fra hjemmetjenesten.




Formålet med intervjuene av representantene fra enhetene har ikke vært å gi et representativt samlet syn fra ansatte, men å få frem kunnskap om rutiner og praksis i omsorgstjenesten.

4. REVISJONSKRITERIER Revisjonskriteriene er en samlebetegnelse på de krav og forventninger som kan stilles til den funksjon, aktivitet eller prosedyre som er gjenstand for forvaltningsrevisjon. Kriteriene holdt sammen med faktagrunnlaget danner basis for de analyser og vurderinger som foretas, og de konklusjoner som trekkes i en forvaltningsrevisjon. Aktuelle kilder for utledning av revisjonskriterier er lover, forskrifter, retningslinjer, vedtak, avtaler og anerkjent teori. I denne undersøkelsen har vi lagt til grunn:

- Kommunehelsetjenesteloven - Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid (internkontrollforskriften) - Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten - Veileder til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten - Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten - St meld nr 45 (2002-2003) om bedre kvalitet i de kommunale pleie- og

omsorgstjenestene - Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen,

Kommuneforlaget

4.1 Internkontrollforskriften 4.1.1 Formål I forhold til internkontroll spesifikt er det internkontrollforskriften3 som regulerer aktiviteten, og det er grunnelementene i forskriften denne undersøkelsen måles opp mot. Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester og at sosial- og helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene. I denne forskriften betyr internkontroll systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

3 Forskriften trådte i kraft 1. januar 2003



Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

I tillegg skal internkontrollen ”dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse.” Og dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig.

Internkontroll omfatter kommuneadministrasjonens styring og ledelse av helsetjenesten, samt de områdene der kommunen yter helsetjenester. Som regel vil det gjelde ved helsestasjon, i skolehelsetjenesten, i jordmortjenesten, i hjemmesykepleien, ved kommunale sykehjem og boformer for heldøgns omsorg og pleie og i kommunalt drevne legepraksiser og fysioterapipraksiser. 4.1.2 Innholdet i internkontrollen Forskriften fastsetter ikke en detaljert standardmal for hvordan internkontrollen i den enkelte virksomhet skal se ut, men beskriver hvilke funksjoner internkontrollen skal ivareta. Virksomhetene stilles langt på vei fritt til å bestemme hvilke prosedyrer og andre administrative tiltak internkontrollen skal omfatte. Det er likevel noen grunnleggende elementer som må være på plass for at virksomheten skal ha tilstrekkelig internkontroll:

A) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt,

B) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten,

C) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,

D) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes,

E) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten,

F) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,

G) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen (dette punkt omtales ikke selvstendig men er integrert i de andre områdene),

H) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.



Det er disse elementene som legges til grunn for undersøkelsen og en nærmere utredning av hvert enkelt punkt gis fortløpende under behandlingen av problemstillingene. Faktabeskrivelsen følger hvert enkelt av punktene.

5. FAKTA OG VURDERINGER For å undersøke hvorvidt internkontrollen i en virksomhet er tilfredsstillende kan man ”……… sjekke om virksomheten har bygd opp en passende dokumentasjon med overordnede hovedområder som oppgaver og mål for virksomheten, organisasjonskart, fullmakter, regelverk, ansattes kompetanse, medvirkning, planer, prosedyrebeskrivelser, sjekklister osv. En kan videre undersøke hvordan tiltak, hendelser, effekter og avvik registreres og rapporteres.”4

5.1 Hvordan dokumenterer og gjennomfører kommunen sitt internkontrollsystem i omsorgstjenesten?

Her tar vi opp de to problemstillingene, og måler fakta opp mot internkontrollforskriftens krav.:

1. Hvordan dokumenterer kommunen sitt internkontrollsystem? Dokumentasjon er et virkemiddel som bidrar til at internkontrollen fungerer. Stikkord for god dokumentasjon er tilgjengelighet og oppdatering. Dokumentasjon består både av styrende dokumenter og resultatdokumenter.

2. Fungerer internkontrollen i praksis? Se på to utvalgte tjenesteenheter i forhold til de enkelte delementer i forskriften

Vi vil altså se på både praksis og dokumentasjon i forhold til de enkelte delelementer i internkontrollforskriften:




A Beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.

I veileder til Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, fremgår det at:

”Virksomhetens hovedoppgaver innen sosial- og/eller helsetjenesten skal avklares. Dersom virksomheten er oppdelt i flere deltjenester, avdelinger eller lignende, bør hovedoppgavene til hver av disse være spesifisert. Målet for tjenestene, eventuelt også for deltjenestene, mv bør fastsettes. Det samme gjelder målene for planlagte forbedringstiltak. Det skal foreligge en oversikt over hvordan tjenestene og eventuelt deltjenestene er organisert. Denne oversikten bør vise lederstrukturen, og hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt. Eksempler på aktuelle dokumenter:

• Organisasjonskart

• Delegasjonsreglement

• Funksjonsbeskrivelser

• Oversikt over ansatte

• Planer

• Budsjett”

I Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid (internkontrollforskriften), fremgår følgende:

Må krav til dokumentasjon: o Fastsette mål for helse, miljø og sikkerhet o Ha oversikt over virksomhetens organisasjon, herunder hvordan ansvar, oppgaver og

myndighet for arbeidet med helse, miljø og sikkerhet er fordelt

A - FAKTA: HMS- PERM: Tilbakemeldinger fra møte med leder for omsorgstjenesten, leder for institusjonen og hovedverneombud: Det gis uttrykk for at kommunens HMS system er nokså ferskt og nyutviklet, og overordnet HMS- planverk for hele kommunen ble vedtatt i 2007. Permen ikke ferdig enda, det jobbes løpende med å fylle inn i den. Det er en felles perm på vaktrommet på institusjonen (felles for teamene på Gildeskål bo- og servicesenter) og en på hjemmetjenesten på Sandhornøy. Det er også en egen informasjonsperm hvor arbeidstakerne kan finne informasjonsoppslag som har vært gitt. Hvis ansatte har vært borte kan det finnes der i ettertid.



Det skal også lages en egen kvalitetssirkel-perm som skal stå på vaktrommet. Enheten er nyorganisert med nytilsatte enhetsledere fra i mai. Det er et opplegg på gang med lederopplæring med både hospitering og kurs. Det legges i forbindelse med dette opp til at avdelingene i institusjonen skal jobbe mer i lag for å være mer kjent med hverandre. Før var de tre avdelingene i pleien nærmest ”egne verdener”. Det skal være mer en avdeling selv om det er tre team. De to enhetene som ivaretar hjemmetjenesten skal ha et felles kvalitetssirkelarbeid.

BESKRIVELSE AV VIRKSOMHETENS HOVEDOPPGAVER I HMS- permen finnes det en god beskrivelse av de ulike elementene i omsorgstjenesten. I tillegg ligger serviceerklæringene for hhv: Gildeskål Bo- og servicesenter (omsorgsleiligheter, psykiatri- og aldersboliger, samt en for institusjonstjenesten), Åpen omsorg (hjemmesykepleie) og Åpen omsorg (hjemmehjelp). Disse er utformet som fine brosjyrer som sier noe om målsetting for tjenestene og hva brukerne kan forvente med mer.

Mål Mål for tjenesten fremgår av dokumentene nevnt ovenfor.

MÅL FOR FORBEDRINGSARBEIDET I permen er kapittel 1 – Formål helse miljø sikkerhet. I dette inngår det:

Hva og hvorfor internkontroll Målsettinger for HMS Overordnet planverk for hms, vedtatt i kommunestyret 16. Mars 2007 Kommunens mål med hms Beskrivelse av internkontrollsystemet Den enkelte virksomhets målsetting med arbeidet

ORGANISERING Permen inneholder organisasjonskart samt at HMS- planen sier en del om organisering av tjenesten. Det vises til flere planer og hvor de kan finnes. Virksomhetsplan 2007-08 (1 side) ligger vedlagt i permen.

LEDERSTRUKTUR Kapittel 3 omhandler alt av delegasjoner: kommunens delegasjonsreglement, delegering fra rådmann til virksomhetsleder og fra virksomhetsleder til avdelingsleder. I kapittel 4 finnes en oversikt over alle funksjons/stillingsbeskrivelser som enten er vedtatt eller er under utarbeidelse. Det fremgår også hvordan vernesoner er inndelt og ledes. HMS- permen inneholder ikke en oversikt over ansatte, men dette finnes i en egen perm sammen med turnusoversikt (dokumentert).



A - VURDERING Kommunen har et HMS- system som ikke er ferdig, og som det derfor arbeides med å utvikle. Men det foreligger en overordnet HMS- plan for kommunen som ble vedtatt i 2007. Det er laget svært gode og brukervennlige serviceerklæringer for de enkelte tjenestene. I forhold til kravene under punkt A, må dokumentasjonen sies å være på plass. Det fremgår oversikt over virksomhetens organisasjon og ansvars- og myndighetsfordeling. Mål for HMS arbeidet fremgår.

B Sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten.


”Ledere og øvrige medarbeidere skal ha tilgang til de deler av sosial- og helselovgivningen som gjelder for virksomheten eller virksomhetens ansatte. Regelverket kan være tilgjengelig elektronisk eller i papirformat. I tillegg til selve lov- og forskriftstekstene, bør aktuelle rundskriv, veiledninger og lignende finnes tilgjengelig. Under dette punktet bør det gjøres en vurdering av hvilke myndighetskrav som er relevante for virksomheten.

Eksempler på tiltak:

• Gi medarbeidere tilgang til elektroniske

regelverkssamlinger

• Opplæring av medarbeiderne i å bruke tilgjengelige regelverkssamlinger

Eksempler på dokumenter:

• Lov- og forskriftssamlinger

• Rundskriv

• Veiledere

• Faglige retningslinjer

Når det gjelder hvilke dokumenter som skal inngå i systemet, står virksomhetene fritt utover minstekravet som er lover og forskrifter. Forarbeider til loven og ulike lærebøker i aktuelle rettsområder kan være eksempler på hva som kan føyes til.”

B – FAKTA HMS- PERM

Tilgang Det fremgår av HMS- håndboka kap 20 hvilke lov- og forskriftssamlinger som er relevant for virksomheten. De lover og forskrifter man mener er relevant, står i hylla ved HMS- permen.



I følge leder for omsorgstjenesten hadde de tidligere HMS- permer på hver enhet, men man gikk over til å ha en felles perm (for alle 5 teamene på institusjonen) som står på vaktrommet. Hjemmetjenesten på Sandhornøy har egen. Erfaringen var at det var en for stor utfordring å oppdatere mange permer.

Opplæring Det fremgår ikke av dokumentasjonen at det skal gjennomføres opplæring i aktuelle lover og forskrifter. I følge leder for omsorgstjenesten er ikke kompetanse, opplærings- og karriereplan utarbeidet, men kommunens kompetansestrategi er vedlagt. Hun gir uttrykk for at kompetanseplan skal utarbeides etter at medarbeidersamtaler er gjennomført høsten 2008. Alle lederne har i følge henne 40 timers kurset i HMS.

UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Institusjon Tilbakemeldinger fra møte med leder for omsorgstjenesten, leder for institusjonen og hovedverneombud: Tilgang til lov- og forskriftssamlinger er i hovedsak elektronisk. Enkelte lover er tatt ut og finnes i papirutgave. Når det gjelder opplæring mener leder for omsorgstjenesten at de ansatte kjenner godt til HMS- permen. Men det gjennomføres ikke noe systematisk eller regelmessig opplæring eller gjennomgang i forhold til de fast ansatte. Med nye vikarer er det et skjema man går igjennom og registrerer hvilken opplæring de får. Der gis det orientering om hvor man finner materialet. Det gis ikke systematisert opplæring i å finne fram i lov- og forskriftssamlinger på internett. Hjemmetjenesten Tilbakemeldinger fra møte med leder for omsorgstj. og leder for Åpen omsorg øyene: Man har egen HMS-perm ved enheten. Det er totalt 7 ansatte der. Personalet bruker data og søker i lov- og forskriftssamlinger på internett. Men det gis ikke systematisert opplæring i å finne fram i lov- og forskriftssamlinger på internett. I forhold til opplæring i HMS-systemet blir arbeidstakerne ved Sanhornøy eldresenter invitert til opplæringsmøter på Inndyr. I følge enhetslederen er det ikke så ofte man har tid



til å delta på disse møtene. Men enhetsleder informerer om nye ting i personalmøtene hos dem. I følge leder for omsorgstjenesten får alle enhetslederne det samme materialet og skal jobbe med det i sin avdeling. Enhetslederen gir uttrykk for at man ikke blir utelatt fra å få informasjon selv om man er desentralisert. Hun føler at systemet er i ferd med å falle på plass etter omorganiseringen. At det bl a er bedre informasjonsflyt enn det var tidligere. Hun hadde før omorganiseringen sin avdelingsleder på Inndyr, og da ble det ofte litt svikt i informasjonstilgangen. Men nå er hun selv der og blir informert direkte. Før var det en organisering med teamledere uten personalansvar. Men nå er det en enhetsleder lokalt som har personalansvaret. B - VURDERING Det fremgår av HMS- permen hvilke lov- og forskriftssamlinger som er relevant for virksomheten, men ikke at det skal gjennomføres opplæring i disse. Når tjenesten til en viss grad baserer seg på at lover og forskrifter skal finnes elektronisk, bør det gjennomføres opplæring i hvor dette finnes. Tjenesten er liten og det kan sies at tilgang til regelverkssamlinger ivaretas uten at det er behov for elektroniske samlinger. Det er bare to HMS- permer som skal oppdateres. Det er en svakhet at det ikke foreligger kompetansekartlegging og opplæringsplan.



C Sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll.


”Virksomheten skal sørge for at medarbeiderne har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter til å utføre sine oppgaver. Dette forutsetter at virksomheten kartlegger kompetansebehov og rekrutterer personell med nødvendig kompetanse samt sørger for at alle medarbeidere får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning. Ressursbehovet kan tydeliggjøres gjennom opplæringsplaner og opplæringsbudsjett. Kommunehelseloven § 6-2 inneholder bestemmelser om videre- og etterutdanning. Sosialtjenesteloven har i § 2-3 bestemmelser om opplæring av sosialtjenestens personell. Dette gjelder alle personellgrupper, også de som er «ufaglærte» for eksempel støttekontakter, avlastere, assistenter og vikarer. Disse bestemmelsene kan med fordel ses i sammenheng med dette punktet i forskriften.

Eksempler på tiltak Eksempler på dokumenter

• Kurs • Funksjonsbeskrivelser

• Veiledning • Ansettelsesavtaler

• Etter- og videreutdanning • Kompetanseoversikter (CV)

• Mentorordninger • Kartleggingsskjema for kompetansebehov

• Opplæringsplaner

• Oversikter over gjennomførte

opplæringstiltak og deltakere”

C - FAKTA HMS- PERM

I følge virksomhetsleder er det ikke utarbeidet en egen opplæringsplan for pleie- og omsorgssektoren. I et notat fra virksomhetsleder fremgår det at omsorgstjenesten er i gang med kompetansekartlegging og utarbeidelse av kompetanseplan. Innen april 2009 skal det være gjennomført kartlegging og analyse av kompetansebehovet og utarbeidet en oppfølgingsplan for kompetansehevende tiltak. Permen har ikke oversikt over gjennomførte opplæringstiltak, men leder for tjenesten har registrert gjennomførte kurs i egen perm. I Overordnet planverk for HMS, framgår det i forhold til opplæring (ang arbeidsgivers rolle at):

o Sørge for at arbeidstakerne får den opplæring og instruksjon som er nødvendig i arbeidet



I HMS- permen Kapittel 5 – Prosedyrer, finnes følgende dokumenter; - Retningslinje for deltakelse på kurs, annen opplæring og tjenestereiser som

dekkes av fellesutgifter. - Sjekkliste ved opplæring av nytilsatte og vikarer.

I håndbokas kapittel 4 – Funsksjons/stillingsbeskrivelser, finnes en oversikt over hvilke stillinger som har funksjonsbeskrivelse, og om de er vedtatt eller under utarbeidelse. Det ligger flere ferdige stillingsbeskrivelser (for de mest sentrale stillingene) og noen som er under utarbeiding.

UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Felles for institusjon/hjemmetjenesten: Tilbakemeldinger fra møter med leder for omsorgstjenesten, leder for institusjonen, hovedverneombud og leder for Åpen omsorg øyene: For to medarbeidere i tjenesten (en fra hvert tjenestested) er det dokumentert hvilken opplæring de har fått. Dette jobbes det med å få på plass for alle ansatte (skal være gjort innen februar). Nye assistenter gjennomfører i følge leder for omsorgstjenesten en opplæringsrunde, samt tre opplæringsvakter eller flere hvis det er behov for det. Det er dokumentert bruk av sjekkliste for opplæring av nytilsatte og vikarer. Gjennom medarbeidersamtalene har det vært tatt opp hva den enkelte ønsker opplæring på. Det skal lages en oppsummering av det for å se hva som er mest aktuelt. Det jobbes det med å lage en opplæringsplan, men den er ikke ferdig enda. Dokumentasjon for gjennomførte kurs med deltakere settes inn i en perm. På den måten foreligger en samlet dokumentasjon for gjennomført opplæring. Leder for omsorgstjenesten har dokumentasjonen. Det er ikke utarbeidet oversikter ut fra denne dokumentasjonen. Hjemmetjenesten: tjenesten har to sykepleiere og etter egen oppfatning har de derfor høy kompetanse og er privilegert. En tredje person er også under utdanning for å bli sykepleier.

C - VURDERING Det må sies å være et forbedringspotensial i forhold til at tjenesten ikke har opplæringsplan. Arbeidet med kompetansekartlegging er i gang. Det gis uttrykk for at disse forholdene skal på plass. Det er positivt. Men foreløpig er ikke krav om opplæring ivaretatt i HMS- permen. I dokumentet Overordnet planverk for HMS (som ligger inne i permen), er også opplæring generelt lite omtalt, utover en kort henvisning til arbeidsgivers rolle. HMS- permen har på plass en del stillingsbeskrivelser. Det er positivt at medarbeidersamtalene har vært brukt aktivt til å ta opp spørsmålet om kompetanseutvikling. Leder for tjenesten har dokumentert gjennomførte kurs og deltakere, men det er ikke utarbeidet oversikter på bakgrunn av dette.



D Sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes.


”Medarbeidernes engasjement og deltakelse i prosesser bør motiveres og belønnes, tilbakemeldinger bør tas på alvor, påpekt svikt bør korrigeres og forslag til forbedringer bør følges opp gjennom konkrete tiltak.

Eksempler på tiltak Eksempler på dokumenter

• Arbeidsgrupper • Skriftlig arbeidsgiverpolitikk med angivelse av hva som

• Kvalitetssirkler forventes av arbeidstakere og ledere

• Medarbeidersamtaler • Rutiner for problemanalyser og problemløsning

• Forslagskasser • Handlingsplaner

• Avviksbehandling

• Forbedringsarbeid”

D - FAKTA HMS- PERM I HMS- permens kapittel 6 – Informasjonsflyt i virksomheten, fremgår det at det skal gjennomføres følgende møter: - personalmøte månedlig, - møte med tillitsvalgte, - avdelingsledermøter (hver onsdag), - teammøter, - pleiemøter. Det skal føres referat fra møtene som skal distribueres til deltakerne. Det skal sendes ut informasjon om planlagte møtetidspunkt en gang hvert halvår. I permen ligger møteplan for andre halvår 2008. I permens kaptittel 15 – Introduksjon av nytilsatte, ligger en Prosedyre for oppfølging inklusive evaluering. I denne fremgår det at det skal gjennomføres oppfølgingssamtaler etter 2 ½ og 5 måneder, samt at arbeidstaker skal avgi sin vurdering etter 4 ½. Permen har skjema for gjennomføring av disse oppfølgingene. Det foreligger mal for medarbeider-samtale og forberedelsesskjema til medarbeidersamtale. Det var gjennomført en stor evaluering i 2006 i forbindelse med omorganisering av virksomheten. Da framkom det etter deres oppfatning mange forhold som ikke var i orden. Det har det vært jobbet med å rette på frem til nå. Det har derfor ikke vært noe mer medarbeiderundersøkelser siden da. Leder for tjenesten ser for seg å gjøre en ny undersøkelse om en viss tid, men mener det er for tidlig nå.



UNDERSØKTE TJENESTEENHETER I følge leder for omsorgstjenesten er medarbeidersamtaler nå gjennomført i hele tjenesten (dokumentert). Gjennomføring av avdelingsledermøter er dokumentert ved referat. Institusjon: Tilbakemeldinger fra møte med leder for omsorgstjenesten, leder for institusjonen og hovedverneombud: Kvalitetssirkel er nylig startet opp og skal gjennomføres hver 14. Dag (de to første møtene er dokumentert). I møtene behandles bl a avviksmeldinger. Nye prosedyrer tas opp i personalmøtet, slik at de er kjent, og at det gis mulighet til å komme med innspill i forhold til innholdet. Gjennomføring av personalmøte og pleiermøter er dokumentert ved referat. Det finnes forslagskasse der medarbeiderne kan komme med forslag til forbedringer. Det har ikke medført så mange innspill, men det er kommet noen som også er tatt opp videre. Det gis uttrykk for at oppfølgingssamtalene med nytilsatte gjennomføres (udokumentert). Avdelingsleder for institusjonen fremhever prosjekt arbeidsglede som er et prosjekt for å redusere sykefravær og utvikle arbeidsmiljøet i positiv retning. I dette deltar medarbeiderne med forslag for å bedre arbeidsglede. Hjemmetjeneste: Tilbakemeldinger fra møte med leder for omsorgstj. og leder for Åpen omsorg øyene: Det gjennomføres personalmøter(dokumentert ved referat) hvor det tas opp faglige tema. Fagtema overlates ikke bare til uformelle møter. Det gis uttrykk for at det gjennomføres personalmøter en gang i måneden, og så er det pleiermøter når det oppstår behov. Det oppgis at det lages referat fra møtene. Enhetsleder mener de ansatte selv også tar initiativ til å ta opp faglige spørsmål. Ansatte har i medarbeidersamtaler gitt uttrykk for at det er godt å kunne få tatt opp og avklart faglige spørsmål ved behov. Hun mener de er svært flink til å si i fra når ting må avklares nærmere. Medarbeidersamtaler har ikke vært praktisert tidligere, men de har begynt med det nå (udokumentert), når de nye avdelingslederne kom på plass og fikk opplæring i det. Betjeningen satte i følge enhetsleder stor pris på det, så det er en praksis de vil holde fast ved. Det skal være gjort innen 1. mai hvert år. De to hjemmetjenestebasene skal ha en felles kvalitetssirkel. De skal jobbe sammen og dra nytte av hverandre sine erfaringer. Dette er foreløpig ikke kommet i gang.



Det gis uttrykk for at oppfølgingssamtalene med nytilsatte gjennomføres (dokumentert).

D - VURDERING Etter revisjonens oppfatning er hensynet til ivaretakelse av medbestemmelse og medvirkning fra medarbeidere rimelig godt understreket i HMS- håndboken. I enhetene fremgår det at det gjennomføres fagmøter av ulik art, og det må også sies å ha foregått en styring av dette hensynet i det siste. Medarbeidersamtaler er gjennomført og skal gjennomføres fremover. Noe som ikke er gjort like systematisk tidligere. Og oppstarten nå med kvalitetssirkler må også antas å styrke tjenesten. Det gjennomføres også personal- og pleiermøter.

E Gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten.


”Virksomheten skal skaffe seg innsikt i hva tjenestemottakere, pasienter og pårørende mener om de tilbud og tjenester som ytes. Dette kan gjøres på flere måter. Eksempler på tiltak: Eksempler på aktuelle dokumenter:

• Brukerundersøkelser i egen regi ved • Rutiner for innhenting og bruk av enkle spørreskjema og «postkasse» brukererfaringer

• Brukerundersøkelser i andres regi • Rapporter fra kartlegginger eller

• Pårørende og brukerpanel undersøkelser om brukererfaringer

• Ombudsordninger

• Systematisering av innholdet i klager

Erfaringene fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende bør brukes aktivt til forbedring av de deler av virksomheten som ikke fungerer godt nok. Brukererfaringene bør ses i sammenheng med annen kunnskap virksomheten har om de aktuelle områdene.”

E - FAKTA HMS- PERM HMS- permen har ingen referanser i forhold til at tjenesten skal gjøre bruk av erfaringer eller tilbakemeldinger fra pasienter/tjenestemottakere/pårørende.



UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Institusjon: Tilbakemeldinger fra møte med leder for omsorgstjenesten, avd. leder for institusjonen og hovedverneombud: Det er gjennomført undersøkelse i forhold til ny matordning. I følge avd. leder kom det noen tilbakemeldinger. Det er ikke mye klager, men klagene blir tatt på alvor. Tjenesten innkaller pårørende til samtale (dokumentert). Det sendes aldri bare skriftlig svar. Man legger vekt på å være i dialog og få frem hva pårørende ser som løsning. Det understrekes at de vektlegger å være i god dialog og forsøker å gi en best mulig løpende tilrettelegging for den enkelte tjenestemottaker. Innspill fra brukerne søkes ivaretatt på den måten. Skriftlige klager arkiveres i sak/arkiv systemet. Det lages notat av muntlige klager (dokumentert) og det som kommer per e-post tas ut og scannes inn i arkivsystemet. Tjenesten skal nå i gang med å lage brukerundersøkelser, og da skal man bruke skjema fra KS - Bedre kommune. Da får man et kvalitetssikret opplegg som er brukt andre steder i landet. De har ikke hatt det til nå. Ved innleggelse gjennomføres også et klargjøringsmøte der forhold tas opp (dokumentert). Hjemmetjeneste: Tilbakemeldinger fra møte med leder for omsorgstj. og leder for Åpen omsorg øyene: Avdelingsleder mener de har et svært nært og godt forhold til brukerne sine. Det er lett å fange opp behovene og iverksette tiltak. De tar opp spørsmål fortløpende og har ikke noe spesielle rutiner for å fange opp innspill. Brukerne i hjemmetjenesten klarer i hovedsak å gi tilbakemeldinger selv. Det er ikke i så stor grad pårørende som er involvert, som i institusjonen. Tilbakemeldinger fra brukerne lagres i cardexen (udokumentert). Tjenesten har ikke hatt en systematikk for brukerundersøkelser. Den brukerundersøkelsen som er nevnt ovenfor skal også gjennomføres for hjemmetjenesten. Det er gjennomført en brukerundersøkelse som gikk gjennom Psykisk helse (udokumentert). Det gis uttrykk for å ikke forekomme klager ved denne hjemmetjenesteavdelingen. Men det forekommer at folk har spørsmål og ønsker å ta opp forhold. Og de har et inntrykk at folk tør å ta opp aktuelle forhold. Det er ikke det det står på. De opplyser at det heller ikke noen



som får avslag på søknader om hjemmehjelp. Terskelen for å få hjemmehjelp her, oppgis å være mye lavere enn eksempelvis i Bodø. Trygghetsalarmer fås her med en gang. E - VURDERING Det må sies å være en svakhet med HMS- håndboka at det ikke er en rutine på at man skal gjennomføre regelmessige brukerundersøkelser. Det er ikke til nå gjennomført spørreundersøkelser for hele tjenesten rettet mot brukerne. Selv om forholdene er små og de etter egen oppfatning har god kontakt, vil en anonym brukerundersøkelse kunne bidra til å få frem signaler som ellers ikke blir gitt i direkte kontakt med tjenesten. Det må sies å være en svakhet at de ikke har hatt slike undersøkelser, men positivt at det nå gis uttrykk for at det skal gjøres. Det er også positivt at de tar sikte på å bruke et kvalitetssikret skjema til dette. Vurdert ut fra tilbakemeldingene fra tjenesten selv, tar de tilbakemeldinger fra brukerne på stort alvor. Og de legger vekt på å være i direkte dialog og ikke bare gi skriftlige svar. Det fremstår derfor som at innspill fra brukere håndteres på en god måte.

F Skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.


”Virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Målet for kartleggingen er å:

• finne fram til områder der svikt kan inntre oftere enn akseptabelt

• finne fram til områder der svikt kan få alvorlige eller uheldige følger for klienter, pasienter eller andre

• hindre at svikt skjer.

Eksempler på tiltak: Eksempler på aktuelle dokumenter:

• Risiko- og sårbarhetsanalyser. • Rutine for avdekking av områder i

• Etablere ordninger for registrering av feil virksomheten hvor det er fare for svikt

og uønskede hendelser • Rutine for risiko- og sårbarhetsanalyse

• Bruk av avviksmeldinger i for- • Rapporter fra risiko- og sårbarhetsanalyser

bedringsarbeidet • Sjekklister

• Systemer for håndtering av tilbakemeldinger fra brukere”




Må krav til dokumentasjon: o Kartlegge farer og problemer og på denne bakgrunn vurdere risiko, samt utarbeide

tilhørende planer og tiltak for å redusere risikoforholdene o Iverksette rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av krav

fastsatt i eller i medhold av helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen

F - FAKTA HMS- PERM I Overordnet planverk for helse- miljø og sikkerhetsarbeidet (som ligger i permen) gjøres det rede for hva som menes med risiko. Det fremgår også at det skal gjennomføres vernerunde og påfølgende risikovurderinger. HMS- håndboka har et Kapittel 9 Kontrollrutiner/vernerunder. Det er eget skjema for kartlegging av ulike forhold, samt oppfølgingsskjema for gjennomføring av tiltak. Av Plan for helsemessig og sosial beredskap (fra 2006) går det frem at det er utarbeidet risiko- og sårbarhetsanalyser for virksomheten helse, sosial og omsorg (dokumentert). Når det gjelder risiko- og sårbarhetsanalyser nevner leder for omsorgstjenesten at det ble satt fokus på temaet gjennom den jobb Salten kommunerevisjon gjorde i forhold til å lage overordnet analyse i Gildeskål kommune i 2007. Det har etter egen oppfatning hatt betydning i forhold til fokus på temaet i tjenesten. Kapittel 10 i håndboka innholder Plan for helsemessig sosial beredskap (fra april 2006). Denne inneholder prosedyrer for en rekke potensielle uheldige hendelser. I håndbokas Kapittel 12 omhandler Avvik og avviksbehandling. Her ligger prosedyre for avviksbehandling og avviksskjema. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Institusjon: Tilbakemeldinger fra møte med leder for omsorgstjenesten, leder for institusjonen og hovedverneombud: Det er gjennomført og dokumentert risiko- og sårbarhetsanalyser og HMS- runde i 2007 og 2008. Det foreligger også handlingsplan for oppfølging i forhold til dette (dokumentert). Avviksmeldinger brukes aktivt i institusjonen. Det kan være opp til 2-3 per dag, og så kan det gå en uke til neste gang. Det oppgis å være varierende. Det var 61 avviksmeldinger i hele tjenesten i 2007 (med unntak av 2-3 var alle ved institusjonen). Avviksmeldinger tas opp og



diskuteres i personalmøtene. De mener å ha gode rutiner i forhold til hvordan avviksmeldinger skal håndteres, hvem det skal snakkes med og hvordan det skal håndteres. Hvis de ser behov for det, så lages det prosedyrer for å bedre på situasjonen. Eksempelvis hvis ikke dører låses til fastsatte tidspunkt, så skal det registreres avvik. Det gjøres også bruk av fall- skjema i tillegg til avviksskjema (dokumentert). Det brukes sjekklister i forhold til medisinering. Det er et eget system/kompendium, med kvittering for at medisin er gitt, og ikke tatt, lagt rett i dosettene osv (dokumentert). I forhold til det mener de det er gode rutiner. Avvik i medisinhåndtering registreres, og blir behandlet i kvalitetssirkel og refereres til i personalmøte. Det brukes også et oppfølgingssystem på nytilsatte med samtale etter 2,5 og 4,5 måneder(udokumentert). Denne oppfølgingen tilpasses etter hvilken kompetanse den enkelte har. Det er positivt at det gjøres bruk av sjekklister i forhold til opplæring av nytilsatte og vikarer. Det oppgis at det brukes diverse registreringslister på detaljnivået, som dagsprogram (dokumentert) og badelister og lignende. Det er lister med hvilke rom den enkelte har ansvar for. Hvis et rom ikke er ryddig er det mulig å se på listen hvem som har ansvaret for det. Personellmangel er et tema som de mener diskuteres i ledergruppa. Det har etter egen oppfatning svært lite sykefravær. Det angis å ha vært nedgang i sykefraværet. Det mener de indikerer at det er en god situasjon i tjenesten. Vernerunde på institusjonen samt handlingsplan og risikovurdering er gjennomført (dokumentert). Kjøkkensjefen er brannvakt på institusjonen og han går brannvernrunder/omvisning med nytilsatte og ferievikarer. Han følger med på at rømningsveier ikke blokkeres og gjennomfører brannøvelser. Nattvaktene går brannrunder. Det er en egen logg for utløste brannalarmer (dokumentert). Hjemmetjenesten: Tilbakemeldinger fra møte med leder for omsorgstj. og leder for Åpen omsorg øyene: For hjemmetjenesten er det laget en risikovurdering i forhold til å ferdes ute på glatte veier og i forhold til hva som kan skje i forbindelse med bilkjøring (dokumentert). De har også tatt opp problemstillingen i forhold til vold, og potensielle uønskede hendelser. En person i tjenesten deltok på kurs i temaet. Det foreligger ikke risikovurdering i forhold til det temaet. Det skal gjennomføres kurs mer spesifikt rettet mot hjemmetjenesten om dette. De mener å ha registrert at brukerne har endret seg. De kommer tidligere ut fra psykiatrien. For ett og et



halvt år siden ble det gjort et arbeid i forbindelse med Rett hjem – kampanjen, i regi av Arbeidstilsynet. Da ble det laget skjema som er i bruk (udokumentert). I avdelingen mener de at det tas opp utfordringer løpende og at de finner løsninger på dem. De gir uttrykk for å ikke ha avvik, og mener å være heldig slik sett. Det har etter eget utsagn ikke vært behov for det. Det har ved denne hjemmetjenesteavdelingen ikke vært registrert avvik verken i år eller i fjor. Bortsett fra i forhold til drosjesituasjonen. I medisin- cardexen (registreringssystem for medisinuttak) har det vært avviksregistreringer (udokumentert), for der har det skjedd feil. Men det er et eget system i tillegg til det øvrige avvikssystemet. De ansatte oppgis å ikke ha vært utsatt for noen hendelser. Dette gir man også uttrykk for å ha tatt opp i forbindelse med arbeidstilsynet i deres kartlegging. De bruker arbeidskartleggingsskjema (dokumentert) for å kartlegge utfordringer i det enkelte hjem. Dette brukes når de får nye tjenestemottakere. Spesielt i tilfeller der folk kommer hjem fra sykehuset eller der livssituasjonen har endret seg. Vernerunde for denne avdelingen samt handlingsplan og risikovurdering er gjennomført (dokumentert). De oppgir å ha både cardex og IPLOS5 som registrerer tjenestemottakerne (bruk ikke dokumentert). I Iplos registreres tjenestemottakernes behov for hjelp (funksjonsnivået). Det brukes både dagslister og ukelister som oversikt over gjøremålene (dokumentert). Så det blir dokumentert hvem som har hatt besøk (og hvem som ikke var hjemme). F - VURDERING HMS- håndboka har rutiner for å finne frem til områder hvor det kan være fare for svikt eller mangler. Virksomheten er gjennomgått med tanke på mulige uønskede hendelser, og prosedyrer er utarbeidet for hvordan slike skal håndteres. Det ligger inne skjema for avviksmelding og prosedyre for behandling av dem, og det er registreringsskjema for vernerunder samt oppfølging. Det finnes også sjekklister i forhold til en rekke forhold, bl a gjennomført opplæring. Dokumentasjonen må derfor sies å være godt tilrettelagt for å forebygge fare for svikt og uønskede hendelser. I institusjonen fremgår det at de bruker avviksmeldinger aktivt. Det kan være flere avviksmeldinger daglig. Vi registrerer at de i den undersøkte hjemmetjenesteenheten mener at det (over tid) ikke har forekommet situasjoner som kvalifiserer som avvik. Etter vårt syn er det et forhold det kan være grunn til å ha oppmerksomhet omkring. Mens avviksmeldinger brukes aktivt i

5 IPLOS – individbasert pleie- og omsorgssystem, er et nasjonalt registreringssystem.



forbedringsarbeidet i institusjonen, er det ”aldri” noe å melde fra hjemmetjenesten. Etter revisjonens oppfatning er det lite sannsynlig. I både institusjonen og den undersøkte hjemmetjenesteavdelingen er det gjennomført risikovurdering og laget handlingsplan i forhold til det. Det er tilfredsstillende. I den undersøkte hjemmetjenesten brukes også arbeidskartleggingsskjema. Det må antas å være et viktig tiltak for å forebygge svikt. Det gjennomføres og dokumenteres bruk av sjekkliste for opplæring av nyansatte. Det gjennomføres og dokumenteres også vernerunder. Brannalarmer dokumenteres med brannlogg. Totalt sett må det sies å gjennomføres mange tiltak for å forebygge svikt eller brudd på regelverk i tjenesten.

H Foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.


”Foregående punkt omfattet tiltak for å sikre at krav til tjenestene gitt i sosial- og helselovgivningen, blir overholdt. Dette punktet har fokus på ledelsens ansvar og oppgaver når det gjelder oppfølging og kontroll med egen virksomhet. Det innebærer blant annet at den øverste ledelsen må ha tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra og hva som bør forbedres, og at ledelsen setter i verk nødvendige forbedringstiltak ved behov. Virkemidler for systematisk overvåkning og gjennomgang av drift og resultater kan være intern rapportering, muntlig eller skriftlig, eller mer systematiske gjennomganger som f eks interne revisjoner. Eksempler på tiltak: Eksempler på aktuelle dokumenter

• Ledermøter • Rutine for regelmessig gjennomgang av

• Inspeksjonsrunder virksomheten og dokumentasjon av resultatene

• Systemrevisjoner • Sjekkliste for intern virksomhetsgjennomgang”


Må krav til dokumentasjon: o Foreta systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at

den fungerer som forutsatt



H - FAKTA Det fremgår ikke av HMS- håndboka at det skal gjennomføres egne inspeksjonsrunder eller systemrevisjoner, eller at det er rutiner for regelmessig gjennomgang av virksomhetens internkontroll. Tilbakemeldinger fra møte med leder for omsorgstjenesten, leder for institusjonen og hovedverneombud: Ledermøter gjennomføres regelmessig (dokumentert ved referat). Leder for tjenesten mener HMS- håndboka og kvalitet på tjenesten diskuteres i ledermøter med rådmannen, og at det der tas opp ulike forhold i avdelingen. Hun oppgir at den også settes på dagsorden gjennom tilsyn fra bl a fylkesmannen/Helsetilsynet, revisjonen og Arbeidstilsynet. Ellers mener de det gjøres vurdering av status og utfordringer videre i forbindelse med årsmelding hvert år. De mener det er oversiktelige forhold i en liten kommune som Gildeskål, og at det derfor er andre utfordringer enn i en by. Det opplyses at det er gjennomført vernerunde i 2008 (dokumentert). Da brukes sjekkliste som alle får utdelt ca 14 dager i forkant. Resultatene fra runden oppgis å tas opp i ledermøtet. Leder for omsorgstjenesten gir uttrykk for at det har vært et lite vakuum i forhold til å få på plass organisasjonen i forbindelse med omorganiseringen, og at arbeidet med HMS-systemet derfor har blitt nedprioritert. H – VURDERING HMS- håndboka må sies å ha en svakhet i forhold til at det ikke er fastsatt rutiner for systemrevisjon og regelmessig gjennomgang av virksomhetens internkontroll. Det fremgår dermed ikke av dokumentasjonen at må kravet på dette området skal oppfylles. Og når rutinen mangler vil det være en risiko for at systemet ikke oppdateres etter hvert som tida går. Systemet blir dermed også personavhengig. I og med at systemet ikke er ferdig utarbeidet, og det pågår et arbeid med det, kan de neppe antas å ha kommet inn i en praksis i forhold til ”systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen”. Det er derfor viktig at arbeidet med HMS- systemet igjen gis prioritet og ferdigstilles.



6. KONKLUSJON Vi har i denne undersøkelsen sett på to forhold når det gjelder internkontroll: 1. Hvordan kommunen dokumenterer sitt internkontrollsystem innen omsorgssektoren. Kommunens HMS-system har vært under utarbeidelse siden 2006, og er enda ikke ferdigstilt, i betydningen av å være komplett. Leder for tjenesten oppfatter heller ikke selv at systemet er ferdig. Dette har etter eget utsagn vært utsatt i forbindelse med interne omorganiseringer. Permen inneholder bl a relativt ny overordnet plan for HMS, det gjøres greie for hva og hvorfor internkontroll, det er fastsatt målsettinger og det er laget gode og brukervennlige serviceerklæringer for de enkelte tjenestene. Det fremgår også at arbeidstakerne skal medvirke i utviklingsarbeidet. Det fremgår av HMS- permen hvilke lov- og forskriftssamlinger som er relevant tjenesten, men ikke at det skal gjennomføres opplæring i disse. Det fremgår ikke av HMS- håndboka at det skal gjøres bruk av erfaringer eller tilbakemeldinger fra tjenestemottakere/pårørende. Håndboka har heller ikke noe rutine for regelmessig systemrevisjon og gjennomgang av virksomhetens internkontroll. Det er et av internkontrollforskriftens må- krav til dokumentasjon. 2. Det andre forholdet vi har sett på er hvordan internkontrollen fungerer i praksis. Når det gjelder praksisen i tjenesten slik den er registrert, mener vi at internkontrollen ikke er helt tilfredsstillende. I forhold til opplæring i lov- og forskriftssamlinger bør det kvalitetssikres at personalet er i stand til å oppdatere seg og finne frem i det de trenger på internett. Etter revisjonens vurdering er det en svakhet at man ikke har på plass opplæringsplan og kompetansekartlegging. Det er ikke laget en oversikt over gjennomført opplæring i tjenesten. Uten en samlet oversikt er det også vanskelig å ta stilling til om tjenesten gjennomfører nødvendige opplæringstiltak. Medvirkning fra arbeidstakerne må sies å være styrket siden det nå er gjennomført medarbeidersamtaler samt at det er satt i gang arbeid med kvalitetssirkler. Det er en svakhet at det ikke gjennomføres brukerundersøkelser. Dette gis det uttrykk for skal på plass. Det fremstår som en litt variabel praksis i forhold til bruk av avviksmeldinger. Det brukes aktivt på institusjonen men ikke i hjemmetjenesten. Dette mener vi tjenesten bør ha oppmerksomhet omkring. Det er også gjennomført risiko og sårbarhetsvurderinger og



vernerunder, samt oppfølging av det. Totalt sett må det sies å gjennomføres mange tiltak for å forebygge svikt eller brudd på regelverk i tjenesten. Helhetlig sett må det sies at pleie- og omsorgstjenesten i Gildeskål kommune har et internkontrollsystem som ikke er ferdig, og som har en del mangler. Dette er i stor grad forhold som de oppgir å være i ferd med å rette opp.

7. ANBEFALINGER Ut fra de funn vi har gjort vil vi anbefale å sette fokus på/følge opp følgende punkter spesielt: Etter revisjonens oppfatning bør omsorgstjenesten legge vekt på å få ferdigstilt HMS-

systemet så snart som mulig. I rapporten er det vist til svakheter i HMS- systemets dokumentasjon som bør

forbedres. I rapporten er det vist til svakheter i HMS- systemets funksjon, som bør forbedres.

Dette dreier seg bl a om at avviksmeldinger ikke brukes i deler av tjenesten, manglende opplæringsplan og manglende bruk av brukerundersøkelser

Det anbefales fra revisjonens side at administrasjonen setter tidsfrister for arbeidet med rutineendringer og utarbeidelse og forbedring av dokumentasjon.



8. RÅDMANNENS KOMMENTAR I sin kommentar til rapporten informerer rådmannen om det videre arbeidet kommunen planlegger i forhold til internkontrollsystemet innen pleie- og omsorg. Vi tar innspillet til orientering. Rådmannens kommentar finnes i sin helhet i vedlegg nr 1.



Vedlegg 1 – rådmannens kommentar Som det påpekes fra revisjonen er flere ting på plass, men systemet har mangler .

Virksomheten vil prioritere arbeidet med å få på plass et HMS system innen 01.06.09.

Virksomhetsleder er ansvarlig for at HMS systemet kommer på plass. Avdelingslederne og

HMS koordinator skal være pådrivere og sørge for delaktighet fra medarbeiderne for å sikre

et eierforhold til virksomhetens HMS system.

Virksomheten vil ta utgangspunkt i det systemet som eksisterer, og videreføre det som er bra

samt få på plass et bedre system der vi har mangler og forbedringspotensiale.

Områder som er omtalt i rapporten vil ha særlig fokus, det gjelder dokumentasjon av rutiner

for regelmessig systemrevisjon og gjennomgang av virksomhetens internkontroll og

opplæring av ansatte i HMS.

Systemet for avvikshåndtering og kvalitetsarbeid som er utarbeidet i deler av virksomheten

skal gjennomføres i hele virksomheten

Kompetansekartlegging innen virksomheten skal være gjennomført innen april 2009, og det

vil gi en oversikt over kompetanse og gjennomført opplæring. Resultatet tas videre inn i

kompetanse og opplæringsplan.

Det skal også gjennomføres en brukerundersøkelse ved å benytte KS undersøkelse ”Bedre

kommune”, det vil gjøre virksomheten i stand til å gjøre bruk av erfaringer og

tilbakemeldinger fra tjenestemottakere/pårørende for å videreutvikle tjenester med god

kvalitet.

Når det gjelder oppfølgingssamtaler med nytilsatte gjennomføres dette. Dokumentasjon fra

gjennomføring av slike samtaler er sendt Salten kommunerevisjon.

Documents

INTERNKONTROLL I PLEIE- OG OMSORG GILDESKÅL KOMMUNE omsorgstjenestene og forskrift og veileder om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. I tillegg til kommunens egne føringer