Internos: Ludmila Chaves Izzo Arajo Disciplina de
Ginecologia
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Caso clnico Paciente MSS, 46 anos, natural e procedente de
Salvador, farmacutica bioqumica. QP: Cansao h dois meses
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Caso clnico HMA: Paciente relata que, h dois meses, vem
cursando com fadiga, indisposio e irritabilidade associado a
insnia. Queixa-se tambm de ondas de calor que so frequentes durante
a noite e que a paciente associa a insnia e a irritabilidade.
Refere diminuio da libido que atribui ganho ponderal. Quando
questionada a respeito do ciclo menstrual, refere que h dois meses
chegou a apresentar sangramento vaginal abundante por 15 dias que
cessou espontaneamente. No voltou a menstruar.
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Caso clnico IS: Sente muita angstia. Tem palpitaes frequentes.
AG e AO: Menarca aos 13 anos, coitarca aos 18 anos. Ciclos
menstruais regulares, de 28 dias, durando 5 dias. Paciente G3P3A0,
trs partos cesreos, RN< 4 kg. Refere passado de pr-eclampsia no
primeiro parto. Puerprio sem intercorrncias. AP: portadora de
hipoteireoidismo tratado e controlado com levotiroxina. Relata
problemas na vescula. AF: Avs diabticos, me hipertensa e portadora
de osteoporose.
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Caso clnico Exame fsico: Paciente BEG, LOTE, afebril,
hidratada, mucosas normocrmicas, PR: 100 bpm, TA: 130x90 mmHg.
Tireide aumentada de volume, de consistncia fibro- elstica, sem
ndulos. ACV: bulhas rtmicas, hiperfonticas, em dois tempos, sem
sopros. Restante do exame segmentar sem alteraes.
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Caso clnico Solicitados exames: LH12.4 FSH42.8 Estradiol
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Lista de problemas e SD 1) Alteraes de humor 2) Queda da libido
3) Irregularidade menstrual 4) Ganho de peso 5) Fogachos 6) Insnia
7) FSH e LH alterados 8) Osteopenia Sndrome climtrica!
O ciclo menstrual normal Menstruao: um sangramento genital de
origem intra-uterina, peridico e temporrio na mulher, que se
manifesta a cada ms, que se inicia com a menarca e termina com a
menopausa. A durao do fluxo menstrual de 21 a 35 dias, com mdia de
28 dias. A sua durao de 2 a 6 dias, com uma perda sanguinea de 20 a
60 mL. Fases do ciclo ovarianoFases do ciclo uterino Folicular e
lteaProliferativa, secretora e menstrual Segundo o tratado de
ginecologia (Berek & Novac,2008)
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Estrgeno e progesterona GNRH FSH e LH
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Primeiro dia do ciclo Fase folicular Fase lteaMenstruao
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CLIMATRIO o perodo fisiolgico que se inicia desde os primeiros
indcios de falha ovariana, mesmo que os ciclos continuem regulares
ou at ovulatrios, e termina na senectude (senilidade). Esta, por
definio, se inicia aos 65 anos de idade.
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Perimenopausa: o perodo que compreende os anos que precedem a
menopausa, j na presena de distrbios da durao do ciclo menstrual e
os doze meses que se seguem aps o trmino das menstruaes. Menopausa:
definida como a ltima menstruao devido falncia ovariana (aps 1 ano
do seu trmino)
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Idade mdia: 51 anos Precoce: antes dos 40 anos Tardia: aps os
55 anos Como identificar a falncia ovariana precoce? diagnosticada
laboratorialmente pelo achado de 2 dosagens de FSH, espaadas por 30
dias, com valores superiores a 40mUI/ml SOGIMIG, 4 ed, 2007
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Ps-menopausa: o perodo que se inicia com a menopausa e se
estende at o final da vida. incidncia de osteoporose e DCV
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PERIMENOPAUSA Incio entre os 39 e 51 anos (95%) Trmino com a
instalao da menopausa (cerca de 2 a 8 anos depois, mdia de 5 anos)
Sintomas discretos. O mais importante: irregularidade menstrual
(50%) Principal DD: CA de endomtrio (10%) Principal achado desta
fase: tecido proliferativo ciclos anovulatrios CA de endomtrio:
deve ser excludo atravs da anlise histopatolgica. Exame de eleio:
HISTEROSCOPIA COM BIPSIA Aps excluso, tratar o sangramento: TERAPIA
HORMONAL
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MENOPAUSA Sinaliza apenas o fim da funo ovulatria (reprodutiva)
Principal estrognio produzido: estrona Alteraes no estrognio maior
parte da morbidade Andrognios: principais hormnios produzidos pelos
ovrios (androstenediona e testosterona)
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Progesterona: no h produo favorece hiperplasia endometrial e CA
de endomtrio. Mamas? Gonadotrofinas se elevam feedback suavizado
FSH 10-20 vezes maiores LH 3 vezes (meia vida mais curta) Pico: 1 a
3 anos aps ltimo perodo menstrual AUSNCIA DE MENSTRUAO + NVEIS
ELEVADOS DE FSH E LH DIAGNSTICO DE FALNCIA OVARIANA
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Trmino das menstruaes 51 anos (mdia) Diagnstico retrospectivo
Confirmao precoce dosagens hormonais Definio clnico-laboratorial
Rubores ou fogachos e teste de supresso com progestgeno amenorria +
inibina e, principalmente, FSH (maior 35-40 UI/L)
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PS-MENOPAUSA Ovrio: produo hormonal discreta (androstenediona e
testosterona) No h produo de estrognio e progesterona
gonadotrofinas elevados inicialmente Clnica decorrente da queda de
estrognio: - Amenorria prolongada - Alteraes vasomotoras ALTERAES
PRECOCES
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ALTERAES EM LONGO PRAZO - Alteraes atrficas espessura do
epitlio vaginal e estreitamento do canal vaginal secrees vaginais
tecido subepitelial conectivo pH vaginal ( 5) Perda do enrugamento
vaginal Perda da elasticidade
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Sintomas vaginais ressecamento, dispaurenia e infeces urinrias
e vaginais recorrentes Estruturas do trato urinrio so afetadas
Atrofia vaginal: da libido e ausncia de lubrificao adequada
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SNC - Dificuldade de concentrao - Diminuio da cognio - Perda de
memria recente DCV - Principal causa de morte - Aterosclerose X
Estrognio
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Osteoporose - Doena ssea mais prevalente no idoso -
Multifatorial - Pico de massa ssea: 30 anos - Menacme: equilbrio
entre formao e destruio - Aps a menopausa: aumento da taxa de perda
ssea - Fraturas: 50% das mulheres na ps-menopausa
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Diagnstico Clnico: fratura atraumtica ou trauma menor
Densitometria ssea - Coluna lombar L2-L4 e trocanter femoral
DENSITOMETRIA SSEA Escore T > -1 NORMAL Escore T entre -1 e -2,5
OSTEOPENIA Escore T < -2,5 OSTEOPOROSE
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Marcadores de formao ssea: - Fosfatase alcalina total e frao
ssea (atividade dos osteoblastos) - Osteocalcina (produo pelos
osteoblastos) - Peptdeo pr-colgeno tipo I - N-telopeptdeo srico e
urinrio
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Marcadores da reabsoro ssea: - Hidroxiprolina urinria de 24
horas - Relao de HPR/creatinina urinria de jejum - Calciria - Relao
Ca/creatinina urinria de jejum - Fosfatase cida trtaro-resistente -
Piridolina e deoxipiridolina
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Propedutica do climatrio Intensificar as precaues em relao ao
sedentarismo, controle da PA e glicemia, tratamento da DLP,
tireoidopatias, interrupo do tabagismo, tratamento da obesidade e
investigar histria familiar de doenas crnicas e neoplasias Preveno
do CA de colo uterino e mama, alm da avaliao endometrial
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Terapia do Climatrio Indicaes - Alteraes vasomotoras: FOGACHOS
TRH: resoluo dos sintomas em alguns dias Utilizar pelo menor tempo
possvel (menos de 5 anos) e suspenso gradual Clonidina
Antidepressivos (venlafaxina e paroxetina) Gabapentina Velaraprida
Fitoestrgenos derivados da soja (no comprovado)
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Alteraes atrficas: alvio dos sintomas TRH: melhora em cerca de
1 ms Recuperao total do epitlio: 6 meses a 1 ano Acompanhamento
psicolgico Melhora dos sintomas urinrios Diminuio brusca da libido
(andrognio) *Tibolona
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Alteraes de humor - A melhora dos sintomas vasomotores com a
TRE influencia diretamente na melhora das alteraes do humor - A TRH
no deve ser prescrita com objetivo de tratar distrbios
depressivos
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Osteoporose - Profilaxia primria - Preveno de fraturas Adaptao
da residncia Melhora da viso Atividade fsica, dieta Interrupo do
tabagismo e drogas Tratamento medicamentoso TRH
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Efeitos Adversos e Contra-Indicaes Hiperplasia endometrial
Cncer de endomtrio Reposio sem progestgeno: risco 4 a 7 vezes maior
Seguimento endometrial anual: bipsia ou US TV Espessura menor que
5mm afasta
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TRE Relao com o CA de mama no to clara Estudos controversos
Atualmente: TRE no altera de forma significativa a incidncia
Histria familiar e pessoal no contra-indicao absoluta Casos
individualizados Associao com progestgeno no oferece benefcio
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Doena da vescula biliar ( 2 vezes) DCV - Primeiros estudos: 50%
no risco - Estudos experimentais (WHI): aumento Contra-indicado em
hepatopatas Uso intermitente: hemorragia cclica Dor mamria e
alterao fibrocstica da mama Reteno hdrica e ganho ponderal
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Controvrsias HERS (Heart Estrogen/Progestin Replacement study)
N= 2.763 Seguimento: 4,1 anos Idade mdia 67 anos com DCV Objetivo:
verificar a proteo e diminuio do risco de infarto em usurios de TRH
Dois grupos: 1- 0,625 mg/dia de estrognio e 2,5mg/dia de acetato de
medroxiprogesterona 2- Placebo
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O HERS demonstrou: - THR no fator protetor para DCV - Ocorreram
172 eventos fatais no grupo tratado e 176 no grupo placebo Concluso
aps o estudo: No inicie a reposio, mas tambm no interrompa a j
iniciada
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Crticas ao HERS: - As pacientes do estudo j apresentavam DCV:
confuso de resultados - A progesterona pode diminuir os efeitos
benficos dos estrgenos: confuso sobre o responsvel pelos efeitos CV
adversos - No avaliou outras variveis: Ca de mama e AVE
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WHI (Womens Health Initiative) N= 27.000 ps-menopusicas
Objetivo: avaliar, em estudo duplo cego comparativo controlado com
placebo, os efeitos da TRH sobre o risco de infarto do miocrdio e
de Ca de mama de forma prospectiva e aleatorizada Secundrios: AVE,
EP, Ca colo-retal e fratura de bacia
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As pacientes foram divididas em 2 grupos: 1- Pacientes
histerectomizadas N= 10.739 Controle = 5.310 (0,625mg/dia de ECE)
Placebo = 5.429 Resultados: de AVE de 39% no controle e de 23% nos
casos de Ca de mama no controle (p=0.6). Foram 26 casos em 10.000
contra 33 em 10.000 no placebo na incidncia de fraturas No houve
diferena na incidncia de Ca colorretal e DCV
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2- Pacientes no histerectomizadas N= 16.608 Idade mdia 63 anos
TRH combinada = 8.506 Placebo = 8.102 * Teve acompanhamento
interrompido aps 5,2 anos de seguimento mdio (previsto 8,5 anos)
pela incidncia de Ca invasivo de mama ter ultrapassado os limites
pr-estabelecidos
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Resultados
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Crticas ao WHI - Idade avanada das pacientes, muitas com 20
anos ou mais de menopausa (fatores de aterosclerose j associados) -
Os hormnios utilizados foram os mesmos para todas as pacientes bem
como as dosagens - Atualmente: dosagens menores com 0,3mg de
estrognios conjugados ou 1mg de estrognio natural (estradiol) e
progesteronas com menos efeitos colaterais
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- No grupo de histerectomizadas (reposio s com estrgenos) no
houve aumento dos ndices de Ca de mama - Idade mdia 63 anos, IMC
mdio 28,5 (quase obesas), 1/3 hipertensas e metade fumantes grupo
doente, no sendo caracterstico das mulheres que iniciam TRH no
perodo prximo ao de sua instalao
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FEBRASGO recomenda: No devem ser interrompidos os tratamentos j
iniciados; Pacientes com a formulao do estudo devem conversar com
seus mdicos; As pacientes com risco familiar de Ca de mama, tm que
ser investigadas individualmente para estabelecer risco e
benefcios
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Referncias Clinicians Guide To Prevention And treatment Of
Osteoporosis, 2008 Ministrio da Sade Climatrio Tratados de
Ginecologia: - 3 ed. 2000. Halbe - 13 ed. 2002. Novak - Febrasgo,
2000. Rotinas em ginecologia Fernando Freitas, 5 ed., 2006 Consenso
sobre TH na menopausa Sobrac, 2004 Speroff, Leon in Endocrinologia
ginecolgica clnica e infertilidade