INTERPRETASI KASUS

Nama: An. B

Umur: 7 tahun

Anamnesa

Keluhan Utama: kedua amandel sakit terutama saat menelan sejak 2 hari yang lalu.

Dari keluhan utama adanya kemungkinan suatu proses peradangan pada kedua amandel atau di daerah sekitar amandel pasien tersebut yang menyebabkan pasien mengeluh sakit pada terutama saat menelan.

Riwayat Penyakit Sekarang: pasien menjadi kurang nafsu makan karena sakit menelan, napas berbau ketika berbicara, mengalami demam.

Dari RPS menunjukkan bahwa akibat dari kedua amandel pasien sakit adalah penurunan nafsu makan dan juga napas berbau di sertai demam. Disini menguatkan bahwa kemungkinan pasien tersebut mengalami suatu proses radang yang di akibatkan dari mikroorganisme.

Riwayat Penyakit Dahulu: riwayat amandel sejak 3 tahun yang lalu, dan sering kambuh-kambuhan, dalam setahun sekali kambuh.

Disini menjelaskan RPD dari pasien bahwa sebelumnya pasien pernah mengalami hal yang sama dan sering kambuh. Berarti keluhan yang di alami sekarang merupakan kekambuhan dari penyakit dahulu pasien.

Riwayat Pemberian Obat: setiap kambuh dibawa ke puskesmas dan diberi antibiotika.

Disini menjelaskan RPO tentang pengobatan apa saja yang sudah dilakukan untuk megobati keluhan dari pasien.

Hipotesa 1

1. Tonsilitis Akut

- Virus- Bakteri

Membranosa- Difteri- Angina Plaut Vincent- Penyakit kelainan darah

Kronik

Berdasarkan keluhan utama, rps, dan rpd, saya mengambila hipotesa tonsilitis karena dari keluhan utama kedua amandel sakit dimana nama medis dari amandel adalah tonsil. Jika terjadi peradangan di daerah tonsil dinamakan tonsilitis. Hipotesa ini juga sesuai dengan

rps yang disampaikan oleh ibu pasien yaitu sakit menelan dan pasien mengalami demam. Kemudian hal ini juga sesuai dengan rpd dari pasien yang mempunyai riwayat tonsilitis 3 tahun yang lalu dan sering kambuh-kambuhan.

2. Faringitis akut Virus Bakteri Fungal

Selain tonsilitis, faringitis juga mempunyai gejala yang mirip dengan tonsilitis yaitu sakit menelan. Disini bisa saja pasien mengalami peradangan pada tonsil maupun faring karena letak mereka berdekatan.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: compos mentis, sakit sedang.

Keluhan yang dirasakan belum menyebabkan penurunan kesadaran tetapi sudah mengganguu dari aktivitas pasien yaitu penurunan nafsu makan.

Tanda vital: TD 110/70 mmHg, Nadi 90x/menit, RR 18x/menit, Suhu 38,80C, BB 18 kg.

Diperiksa untuk melihat apakah kelainan keadaan sistemik akibat dari keluhannya, semuanya dalam batas normal kecuali suhunya yang meningkat di akibat adanya proses peradangan pada tubuh pasien. Dari sini kita bisa mencoret tonsilitis difteri karena pada tonsilitis difteri ditemukan nadi melambat.

Status Generalis:

Kepala: normocephali.

Dinilai untuk melihat adakah kelainan di kepala yang menyebabkan keluhan pasien atau kelainan yang disebabkan dari keluhan pasien, pada pemeriksaan kepala tidak ditemukan kelainan.

Mata: anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor.

Tujuan dan hasil sama seperti pemeriksaan diatas.

Mulut: carries (-), stomatitis (-).

Diperiksa untuk menilai apakah keluhan pasien disebabkan dari mulut, disini napas berbau pasien bukan disebabkan oleh carries dan disini juga bisa mencoret angina plaut vincent karena pada angina plaut vincent akan ditemukan stomatitis.

Leher:- Inspeksi: limfadenopati dextra et sinistra.- Palpasi: nyeri tekan (+).

Pada pemeriksaan leher ditemukan pembesaran kelenjar getah bening yang menandakan bahwa memang ada suatu reaksi peradangan di sekitar kelenjar getah bening tersebut. Thorax:

- Denyut jantung regular, tidak ada bising jantung.- Pulmo: suara dasar vesikuler, retraksi intercostae (-), wheezing (-).

Dari pemeriksaan ini menunjukkan belum ada komplikasi sistemik ke jantung maupun paru dari keluhan pasien. Selain nadi, kita juga bisa mencoret tonsilitis difteri pada pemeriksaan thorax karena pada tonsilitis difteri ditemukan keluhan pada jantung maupun paru.

Abdomen:- Inspeksi: supel- Auskultasi: bunyi usus normal- Palpasi: tidak ada hepatosplenomegali, nyeri tekan (-)

Dari pemeriksaan ini belum ditemukan komplikasi sistemik ke abdomen dan disini kita bisa mencoret penyakit kelainan darah karena pada pasien dengan riwayat kelainan darah didapatkan hepatosplenomegali.

Ekstremitas: dapat bergerak bebas, tidak ada tanda radang, udem (-), cyanosis (-).

Dari pemeriksaan ekstremitas belum ditemukan gangguan sistemik dari keluhan pasien.

Status Lokalis:

Telinga ADS:- Inspeksi: bentuk normal, serumen (-).- Palpasi: nyeri tragus (-), nyeri tekan mastoid (-).- Otoskopi: membran timpani utuh, reflex cahaya (+).

Pada pemeriksaan telinga diperiksa untuk melihat komplikasi dari keluhan pasien. Pada pasien ini, belum di temukan komplikasi di telinga.

Hidung: rhinoskopi anterior: deviasi spetum (-), concha inferior dan media hipertrofi (-), kongesti konka (-), membran mukosa tidak hiperemi.

Pada pemeriksaan hidung di periksa untuk melihat komplikasi dari keluhan pasien. Pada pasien ini, belum di temukan komplikasi di hidung.

Faring:- kotor (-)- Mukosa faring: hiperemi (-), granulasi (-), eksudat putih (-).- Tonsil dextra et sinistra: hiperemis, T3-T3, permukaan mukosa tidak rata, kripta

melebar, detritus (+).

Pada pemeriksaan faring tidak di temukan tanda peradangan pada faring, berarti kita bisa mencoret hipotesa tentang faringitis akut dan juga disini bisa mencoret tonsilitis membranosa karena pada tonsilitis membranosa akan ditemukan gambaran pseudomembran

pada daerah faring. Pada pemeriksaan tonsil, ditemukan tanda peradangan kronis dari tonsil dimana ukuran tonsil T3-T3 berarti tonsil menempati 50-75% orofaring.

Hipotesa 2Dari pemeriksaan fisik yang sudah dilakukan, hipotesa saya menjadi lebih spesifik yaitu:1. Tonsilitis akut

Virus Bakteri

2. Tonsilitis Kronis

Pemeriksaan Laboratorium

Leukosit: 16.000/mm3

Pada pemeriksaan leukosit menunjukkan adanya leukositosis dimana ini menandakan bahwa adanya suatu reaksi peradangan yang disebabkan oleh bakteri di dalam tubuh pasien.

Swab tenggorok: Streptococcus β hemoliticus grup A.

Dilakukan swab tenggorok untuk mencari penyebab dari keluhan pasien dan untuk penatalaksanaan medika mentosa yang sesuai dengan agen penyebab agar pengobatan dapat adequate dan tidak terjadi resistensi dari kuman tersebut.

Diagnosis Kerja

Berdasarkan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan, kita dapat lebih memastikan diagnosa dari pasien adalah Tonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut ec Streptococcus β hemoliticus grup A. Pada pasien kita, mempunyai riwayat tonsilitis sejak 3 tahun yang lalu dan tetapi gejala yang dialami pasien baru dialami sejak 2 hari yang lalu.

Penatalaksanaan

Farmakologis- Antibiotika

Diberikan penicillin selama 10 hari p.o atau eritromisin jika pasien alergi terhadap penicillin.

- Simptomatik

Diberikan paracetamol untuk mengatasi demam dari pasien.

Non-farmakologis- Tonsilektomi

Dianjurkan untuk tonsilektomi karena dari ukuran tonsil pasien yang sudah membesar, ditakutkan jika tidak dilakukan tonsilektomi, tonsil bisa menutupi jalan napas dan jalan makan yang akan berakibat pada kondisi sistemik pasien dan juga pasien ini sering

mengalami kekambuhan akibat dari peradangan tonsil. Mencegah timbulnya komplikasi ke hidung maupun telinga.